jurispk-sgb V / Albers

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1 61 SGB V Zuzahlungen (Fassung vom , gültig ab ) Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht. Dokument wurde zuletzt aktualisiert am: Gliederung A. Basisinformationen I. Textgeschichte / Gesetzgebungsmaterialien II. Vorgängervorschriften III. Parallelvorschriften IV. Systematische Zusammenhänge V. Ausgewählte Literaturhinweise B. Auslegung der Norm I. Regelungsgehalt und Bedeutung der Norm II. Normzweck III. Tatbestandsmerkmale 1. Zuzahlungen nach Satz 1 2. Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen 3. Zuzahlungen für Heilmittel und häusliche Krankenpflege IV. Einzug der Zuzahlungen und Quittierungspflicht Rn. 1 Rn. 1 Rn. 6 Rn. 7 Rn. 8 Rn. 10 Rn. 11 Rn. 11 Rn. 12 Rn. 13 Rn. 13 Rn. 17 Rn. 20 Rn. 22 A. Basisinformationen I. Textgeschichte / Gesetzgebungsmaterialien 1 2 Das GKV-Modernisierungsgesetz vom hat m.w.v das Recht der Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen im SGB V grundlegend neu gestaltet und mit einer neuen Überschrift (Zuzahlungen, Belastungsgrenze) versehen. Die bis zum in der RVO verstreuten Bestimmungen zu Zuzahlungen und Befreiungen hiervon wurden erstmals durch das Gesundheitsreformgesetz vom m.w.v in einem eigenen Abschnitt unter der Überschrift Härtefalle ( 61, 62 SGB V) zusammenfasst. 1 BGBl I 2003, 2190; BT-Drs. 15/ BGBl I 1988,

2 Neben der Neustrukturierung der Regelungen wandelte das Gesundheitsreformgesetz die bis dahin im Ermessen der Krankenkassen stehende Entscheidung über eine Befreiung von den Zuzahlungen in einen Rechtsanspruch der Versicherten um. Ziel war es zu gewährleisten, dass alle Krankenkassen gleiche Maßstäbe anlegen und so zu verhindern, dass die Härtefallregelungen als Instrument des Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen eingesetzt werden SGB V in der bis geltenden Fassung legte fest, in welchen Fällen und unter welchen Voraussetzungen Versicherte von ihrer Pflicht zur Kostenbeteiligung vollständig zu befreien waren. Voraussetzung für eine vollständige Befreiung von Zuzahlungen war eine unzumutbare Belastung des Versicherten, die vorlag, wenn die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt eine bestimmte Einkommensgrenze nicht überschritten oder der Versicherte bestimmte Sozialleistungen (Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem BSHG oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge, Arbeitslosenhilfe, Ausbildungsförderung) bezog. Die Vorschrift war verfassungsgemäß. 4 Nach 62 SGB V war eine teilweise Befreiung möglich, wenn die dort normierten Belastungsgrenzen für die Zuzahlungen überschritten wurden SGB V a.f. wurde im Zeitraum seiner Geltung zwischen und mehrfach geändert. Diese Änderungen waren überwiegend redaktioneller Art und standen in Zusammenhang mit Änderungen leistungsrechtlicher Vorschriften, wenn diese die Zuzahlungspflicht der Versicherten auf neue Leistungen erstreckten (z.b. wurde Absatz 1 Nr. 1 durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz: vom m.w.v tatbestandlich um Hilfsmittel erweitert). Weitere redaktionelle Anpassungen erfolgten durch das 2. SGB III-Änderungsgesetz (Absatz 2 Nr. 2) sowie das Lebenspartnerschaftsgesetz vom , welches m.w.v auch das Einkommen des Lebenspartners und dessen Angehöriger in die Berechnungsvorschriften der Absätze 3 und 4 (a.f.) aufnahm. 5 Die Möglichkeit einer vollständigen Befreiung von Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetzes m.w.v abgeschafft SGB V n.f. regelt jetzt die Höhe der im Dritten Kapitel des SGB V vorgesehenen Zuzahlungen, während sich die Pflicht zur Zuzahlung dem Grunde nach weiterhin aus den Vorschriften ergibt, die den jeweiligen Leistungsanspruch begründen. Diese verweisen nun bezüglich der Zuzahlungshöhe auf 61 SGB V. II. Vorgängervorschriften 6 Bis zum Inkrafttreten des SGB V waren die für Zuzahlungen geltenden Härtefall-Regelungen den jeweiligen Leistungsnormen zugeordnet. Dies war 182 a Satz 3 RVO (a.f.) für Arznei-, Verbandund Heilmittel, 182 c Abs. 3 RVO (a.f.) für Zahnersatz, 184 a Abs. 2 Satz 4, 187 Abs. 5 Satz 2 RVO (a.f.) für Behandlungen in Kur- und Spezialeinrichtungen sowie 194 Abs. 1 Satz 3 3 BT-Drs. 11/2237, S Sächsisches LSG v L 1 KR 7/02 - # ; nachgehend: BSG v B 1 KR 2/03 BH. 5 BGBl I 1998, Gesetz zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: Lebenspartnerschaften (Lebenspartnerschaftsgesetz) vom ; BGBl I 2001, Zu dem bis geltenden Recht hatte das BSG ausgeführt, dass der Gesetzgeber von Verfassungs wegen nicht gehalten ist, sämtliche mit der Zuzahlungpflicht verbundenen Belastungen auszugleichen, BSG v RK 33/93 - SozR Nr. 3; BSG v B 1 KR 22/96 - SozR Nr. 8; BSG v B 1 KR 20/00 R - SozR Nr. 1. 2

3 RVO (a.f.) für Fahrkosten. Alle diese Regelungen waren als Kann-Leistungen ausgestaltet, die es den Krankenkassen ermöglichten, unterschiedliche Abstufungen (z.b. beim Zahnersatz) vorzusehen. III. Parallelvorschriften 7 Für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln regelt 40 Abs. 3 Satz 4 SGB XI, dass Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu den Kosten der Hilfsmittel (mit Ausnahme zum Verbrauch bestimmter Hilfsmittel) eine Zuzahlung von 10 Prozent, höchstens jedoch 25 je Hilfsmittel zu leisten haben. Zur Vermeidung von Härtefällen kann die Pflegekasse Versicherte in entsprechender Anwendung von 61, 62 SGB V von der Zuzahlung befreien ( 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI). Zwar ist die Befreiungsmöglichkeit dem Wortlaut der Norm zufolge als Ermessensentscheidung der Pflegekasse ausgestaltet, dies dürfte jedoch kaum praktische Bedeutung haben. Ist ein Versicherter von der Zahlung (weiterer) Zuzahlungen nach 62 SGB V befreit, muss er auch von den Zuzahlungen für technische Pflegehilfsmittel befreit werden. 8 Gem. 32 Abs. 1 und 2 SGB VI haben Personen, die stationäre Leistungen der medizinischen Rehabilitation oder sonstige stationäre Maßnahmen des Rentenversicherungsträger in Anspruch nehmen, längstens für 14 Tage eine kalendertägliche Zuzahlung entsprechend 40 Abs. 5 SGB V zu zahlen. IV. Systematische Zusammenhänge 8 9 Während 61 SGB V die Höhe der Zuzahlungen regelt, ergibt sich die Pflicht zur Leistung von Zuzahlungen weiterhin aus den einzelnen leistungsrechtlichen Normen selbst (z.b. 31 Abs. 3 Satz 1 und 3 SGB V für Arzneimittel), die bezüglich der Zuzahlungshöhe jeweils auf 61 SGB V verweisen und regelmäßig festlegen, dass Zuzahlungen nur von Versicherten zu leisten sind, die das 18. Lebensjahr vollendet haben; eine Ausnahme bildet insoweit lediglich 60 SGB V (Fahrtkosten). Entgegen dem Wortlaut der Gesetzesbegründung fasst 61 SGB V indes nicht alle, sondern lediglich den größten Teil der Bestimmungen über die Zuzahlungshöhe zusammen. Spezielle Regeln finden sich in 33 Abs. 2 Satz 5 letzter HS. SGB V, der die Zuzahlungen bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln begrenzt, in 39 Abs. 4 Satz 2, 40 Abs. 6 Satz 2 SGB V, die eine Anrechnung anderweitig geleisteter Zuzahlungen vorsehen sowie in 32 Abs. 2 Satz 3 SGB V für im Rahmen der ärztlichen Behandlung abgegebene Heilmittel. Den Einzug der Zuzahlungen regelt 43 b SGB V. Gemeinsam mit 62 SGB V bestimmt 61 SGB V Umfang und Grenze der Zuzahlungen bei Krankenbehandlung. Allerdings wird die finanzielle Beteiligung der Versicherten an den Kosten der Krankenbehandlung durch diese Vorschriften nicht abschließend geregelt. Über die Zuzahlungen im eigentlichen Sinne hinaus werden die Versicherten durch weitere Eigenbeteiligungen - etwa beim Zahnersatz ( 30 SGB V), den Kosten für reproduktionsmedizinische Maßnahmen ( 27 a Abs. 3 Satz 3 SGB V) und verschiedenen Festbetragsregelungen ( 35, 36 SGB V) in die finanzielle Verantwortung genommen. V. Ausgewählte Literaturhinweise 10 Kruse/Hänlein (Hrsg.), Das neue Krankenversicherungsrecht, 2004; 8 Leitherer in: KassKomm-SGB, SGB XI, 40 Rn

4 B. Auslegung der Norm I. Regelungsgehalt und Bedeutung der Norm SGB V normiert die Höhe der zu verschiedenen Leistungen der Krankenbehandlung von den Versicherten zu leistenden Zuzahlungen und differenziert hierbei zwischen verschiedenen Leistungsarten. Grundsätzlich werden nach neuem Recht Zuzahlungen i.h.v. 10 Prozent der Kosten bei allen Leistungen erhoben. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege sind zusätzlich 10 je Verordnung zu leisten, bei stationären Maßnahmen beträgt die Zuzahlung 10 je Kalendertag ( 61 Satz 2 SGB V). Für alle übrigen Leistungsarten legt 61 Satz 1 SGB V fest, dass die Zuzahlungen auch hier grundsätzlich 10 Prozent des Abgabepreises betragen, jedoch nicht weniger als 5 und nicht mehr als 10, wobei die Zuzahlung nicht höher sein darf als die Kosten des Mittels selbst. II. Normzweck SGB V in der neuen Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes fasst die Zuzahlungsregelungen zusammen und soll hierdurch der Rechtsklarheit dienen 9. Dadurch, dass in den einzelnen Zuzahlungsvorschriften auf 61 SGB V Bezug genommen wird, bedarf es dort keiner Angabe zur Zuzahlungshöhe mehr diese lässt sich nunmehr auf einen Blick 61 SGB V entnehmen. Darüber hinaus wurden die Zuzahlungen teilweise deutlich angehoben, neue Zuzahlungen eingeführt (z.b. die sog. Praxisgebühr, 28 Abs. 4 Satz 1 SGB V) und die Möglichkeit einer vollständigen Befreiung von Zuzahlungen m.w.v abgeschafft. All dies sind Maßnahmen, die unter dem Aspekt der Neuordnung der Finanzierung des Gesundheitswesens unter Einbindung aller relevanten Beteiligten 10 die Eigenverantwortung und das Kostenbewusstsein der Versicherten stärken sollten. Die Bundesregierung versprach sich mit diesen Änderungen eine Entlastung der gesetzlichen Krankenversicherung um 3,2 Mrd. jährlich 11. Ob sich die höheren Zuzahlungen tatsächlich in diesem Umfang auf die Leistungsinanspruchnahme der Versicherten auswirken werden, darf indes angezweifelt werden 12. III. Tatbestandsmerkmale Zuzahlungen nach Satz 1 Die Höhe der Zuzahlungen richtet sich grundsätzlich nach dem Abgabepreis und beträgt hiervon 10 Prozent. Als Abgabepreis gilt dabei der für die Kostentragung durch die Krankenkasse maßgebende Betrag. Hiervon zahlt der Versicherte bei einem Abgabepreis unter 5 die tatsächlichen Kosten des Mittels, bei einem Abgabepreis zwischen 5 und 50 eine Zuzahlung i.h.v. 5, bei einem Abgabepreis zwischen 50 und 100 eine Zuzahlung i.h.v. 10 Prozent des Abgabepreises und bei einem Abgabepreis ab 100 eine Zuzahlung i.h.v BT-Drs. 15/1525, S. 95, zu Nr. 39 ( 61). 10 BT-Drs. 15/1525, S BT-Drs. 15/1525, S Vgl. Baier in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, SGB V, 61 Rn. 3. 4

5 14 In den Anwendungsbereich von 61 Satz 1 SGB V fallen die folgenden Leistungen: Arznei- und Verbandmittel sowie durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses in die Arzneimittelversorgung einbezogene Medizinprodukte ( 31 Abs. 3 Satz 1 und 3 SGB V) Hilfsmittel ( 33 Abs. 2 Satz 5 SGB V) Soziotherapie ( 37 a Abs. 3 SGB V) Haushaltshilfe ( 38 Abs. 3 SGB V) Fahrkosten ( 60 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 Satz 2 SGB V) 15 Bei Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln ist die Zuzahlung zu jedem verordneten Mittel zu leisten, unabhängig davon, ob ein Rezept eine oder mehrere Verordnungen enthält. Die nach altem Recht je nach Packungsgröße bei 4, 4,50 bzw. 5 liegende Zuzahlung wurde in eine prozentuale Zuzahlung von 10 Prozent des Apothekenabgabenpreises umgewandelt und in der Höhe nahezu verdoppelt. Die Zuzahlungen zu Soziotherapie und Haushaltshilfe, die für jeden Kalendertag der Inanspruchnahme der Leistungen fällig werden, hat das GKV-Modernisierungsgesetz neu eingeführt. Erweitert wurden auch die Zuzahlungen für Hilfsmittel. Bis zum waren von den Versicherten Eigenbeteiligungen dann zu zahlen, wenn für bestimmte Hilfsmittel (z.b. Hörgeräte) Festbeträge festgelegt und diese geringer waren als die tatsächlichen Kosten des abgegebenen Hilfsmittels. Darüber hinaus waren Zuzahlungen (in Höhe von 20 Prozent) nur für Bandagen, Einlagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie zu zahlen. Über die Festbeträge hinaus ist nun zu jedem verordneten Hilfsmittel eine Zuzahlung (in Höhe von 10 Prozent; jedoch mindestens 5 und höchstens 10 ) zu leisten. Eine Sonderregelung gilt für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel, bei denen die Zuzahlung von grundsätzlich 10 Prozent pro Packung auf maximal 10 für den Monatsbedarf je Indikation begrenzt ist. 16 Eine leistungsrechtliche Änderung erfolgte im Bereich der Fahrkosten, die seit nur noch dann übernommen werden, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind ( 60 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Soweit hiernach eine Kostenbeteiligung der Krankenkasse überhaupt noch in Betracht kommt, richtet sich die finanzielle Eigenbeteiligung der Versicherten nach 61 Satz 1 SGB V und beträgt 10 Prozent der Fahrkosten, jedoch nicht weniger als 5 und nicht mehr als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen 17 Bei stationären Behandlungen sind Zuzahlungen pro Kalendertag zu leisten, wobei sowohl der Aufnahme- als auch der Entlassungstag unabhängig von der gesamten Dauer des stationären Aufenthalts mitzählen 13. Bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus oder in eine Rehabilitationseinrichtung wird die Zuzahlung indes nur einmal fällig. Die Zuzahlungspflicht nach 61 Satz 2 SGB V besteht für folgende stationäre Maßnahmen. Medizinische Vorsorgemaßnahmen ( 23 Abs. 6 Satz 1 SGB V) Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter ( 24 Abs. 3 Satz 1 SGB V) Krankenhausbehandlung für längstens 28 Tage ( 39 Abs. 4 SGB V) Medizinische Rehabilitation ( 40 Abs. 5 Satz 2 SGB V) Anschlussrehabilitation für längstens 28 Tage ( 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V) Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter ( 41 Abs. 3 SGB V) 13 BSG v B 1 KR 32/00 R - SozR Nr. 4. 5

6 18 Gegenüber dem bis geltenden Recht wurde die von den Versicherten zu leistende Zuzahlung von 9 auf nunmehr 10 pro Kalendertag angehoben. Zudem hat das GKV-Modernisierungsgesetz den Zeitraum, für den Zuzahlungen zu leisten sind, bei stationären Krankenhausaufenthalten sowie Anschlussrehabilitationen von 14 auf 28 Tage verdoppelt. 19 Durch die Verweisung in 28 Abs. 4 Satz 1 SGB V regelt 61 Satz 2 SGB V ebenfalls die Höhe der durch das GKV-Modernisierungsgesetz eingeführten Zuzahlung für die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher, zahnärztlicher oder psychotherapeutischer Behandlung (sog. Praxisgebühr ). Diese Zuzahlung beträgt für jede erste Inanspruchnahme im Kalendervierteljahr, die nicht auf Überweisung aus demselben Quartal erfolgt, 10. Sucht ein Versicherter in einem Quartal mehrere Ärzte ohne Überweisung oder neben Ärzten auch Zahnärzte auf, kann die Praxisgebühr von 10 in einem Quartal mehrfach anfallen. 3. Zuzahlungen für Heilmittel und häusliche Krankenpflege 20 Zum wurde die prozentuale Zuzahlung bei Heilmitteln von 15 Prozent auf 10 Prozent der Kosten allerdings ohne betragsmäßige Obergrenze gesenkt. Zusätzlich wurde ein weiterer Zuzahlungsbetrag von 10 pro Verordnung eines Heilmittels eingeführt. Da Heilmittel typischerweise in Serien (von z.b. 6 mal Krankengymnastik) verordnet werden, stellt die Verordnung einer solchen Serie jeweils eine Verordnung im Sinne der Zuzahlungsregelung dar. Bei Behandlungen mit preiswerten Heilmitteln (wie z.b. Elektrotherapie) oder beim Abbruch von Behandlungsserien kann es zu Situationen kommen, dass die Zuzahlungshöhe insgesamt über den Kosten des Mittels selbst liegt, was gem. 61 Satz 1 HS 2 SGB V ausgeschlossen sein soll. In einem solchen Fall sind evtl. vom Versicherten zuviel geleistete Zuzahlungen vom Heilmittelerbringer zu erstatten Neu eingeführt wurde auch die Zuzahlung für Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Höhe von 10 Prozent der Kosten, welche jedoch auf die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme im Kalenderjahr begrenzt ist. Auch hier gilt, dass jede Verordnung des Arztes über einen bestimmten Zeitraum (sei es eine Woche oder drei Monate) als eine Verordnung im Sinne der Zuzahlungsregelung anzusehen ist, für die ein zusätzlicher Betrag von 10 zuzuzahlen ist. IV. Einzug der Zuzahlungen und Quittierungspflicht Zuzahlungen sind gem. 43 b Abs. 1 SGB V grundsätzlich von den jeweiligen Leistungserbringern einzuziehen und mit deren Zahlungsanspruch gegenüber der Krankenkasse bzw. der Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung zu verrechnen. Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, geht die Einziehungspflicht auf die Krankenkasse über ( 43 b Abs. 1 Satz 2 SGB V). Eine besondere Regelung trifft 43 b Abs. 2 SGB V i.v.m. den Bundesmantelverträgen für die Einziehung der Praxisgebühr (vgl. die Kommentierung zu 43b SGB V Rn. 8). 61 Satz 4 SGB V stellt klar, dass die geleisteten Zuzahlungen von dem Einzugspflichtigen dem zuzahlungspflichtigen Versicherten gegenüber zu quittieren sind, ohne dass hierfür ein Vergütungsanspruch besteht. Soweit die Krankenkassen Zuzahlungen selbst einziehen, sind auch diese dem Versicherten gegenüber zur Quittierung verpflichtet. Die Quittierungspflicht ist für die Feststellung der Belastungsgrenzen nach 62 SGB V unerlässlich, so dass sie inhaltlich gewissen Mindestan- 14 Vgl. Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 11./ unter TOP 3; SGB LR, Leistungsrecht für Krankenkassen (Stand: ), a SGB V, S

7 forderungen genügen müssen, um den Krankenkasse eine Überprüfung zu ermöglichen. Zu fordern sind diesbezüglich Quittungen, aus denen Vor- und Zuname des Versicherten, Art der Leistung, Zuzahlungsbetrag, Datum der Abgabe und die abgebende Stelle hervorgehen. 7