Antragstellerin/Antragsteller (Familienname, Geburtsname) (Vorname) (Geburtsdatum) (Telefonnummer / -Adresse)

Transkript

1 Antrag auf Wohngeld Mietzuschuss Lastenzuschuss (für Eigentum) Falls bekannt, tragen Sie bitte hier Ihre Wohngeldnummer ein: Stadt Wedel Rathausplatz Wedel Ausgegeben am: Eingang bis: Eingegangen am: Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen: 1 Antragstellerin/Antragsteller (Familienname, Geburtsnam (Vornam (Geburtsdatum) (Telefonnummer / -Adress 2 Anschrift des Wohnraumes, auf den sich der Antrag bezieht: (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer) 3 Derzeitige Anschrift, wenn diese nicht mit der obigen übereinstimmt: Geben Sie bitte das Bankkonto an, auf welches das Wohngeld überwiesen werden soll: (BIC und IBAN sind in der Regel auf den Kontoauszügen ausgewiesen) Name des Kreditinstituts BIC IBAN 4 Kontoinhaberin/Kontoinhaber: Antragstellerin/Antragsteller Ehepartner oder ein anderes Haushaltsmitglied Vermieterin/Vermieter Name und Anschrift der Kontoinhaberin oder des Kontoinhabers, sofern es nicht die Antragstellerin oder der Antragsteller ist. 5 Wohnen Sie oder ein Haushaltsmitglied noch nicht länger als 12 Monate in Wedel? Wenn ja, bitte Namen und vorherige Anschrift angeben: 6 Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied noch in einer anderen Gemeinde/Stadt gemeldet? Wenn ja, bitte Namen und Anschrift angeben: Seite 1

2 Ich bin Hauptmieterin/Hauptmieter Untermieterin/Untermieter Eigentümerin/Eigentümer 7 Seit wann bewohnen Sie den Wohnraum, für den Sie Wohngeld beantragen? Tag Monat Jahr Höhe der Gesamtmiete Wie viel m² hat der Wohnraum? m² 8 Haben Sie einen Teil Ihres Wohnraumes untervermietet oder jemandem kostenlos überlassen? Wenn ja: wem, wie viele m² und für welchen Betrag? 9 Wird ein Teil des Wohnraumes ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt? Wenn ja, von wem und wie viele m²? Die Punkte 10 und 11 betreffen nur Eigentum. Mieter fahren bitte gleich mit Punkt 12 fort. 10 Haben Sie eine Garage oder einen Garagenstellplatz? Wenn ja, haben Sie die Garage/den Garagenstellplatz an jemand anderen vermietet? Wenn ja, wie hoch ist die Miete für die Garage/den Garagenstellplatz? 11 Erhalten Sie öffentliche oder private Geldleistungen zu den Zins- und Tilgungskosten der aufgenommenen Kredite oder zu den Betriebskosten (z.b. Baukindergel? 12 Erhalten Sie oder ein Haushaltsmitglied bereits Wohngeld für einen anderen Wohnraum oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt? Wenn ja, wer für welchen Wohnraum? Name, Anschrift Ist ein Haushaltsmitglied innerhalb der letzten 12 Monate verstorben? Wenn ja, wer? Name, Vorname, Sterbedatum: 13 Haben Sie nach dem Tod des Haushaltsmitgliedes den Wohnraum gewechselt? Hat sich nach dem Tod des Haushaltsmitgliedes die Zahl der zu Ihrem Haushalt gehörenden Personen wieder erhöht? Wenn ja, durch wen? Seite 2

3 Erhalten Sie oder ein Haushaltsmitglied eine der nachstehenden Transferleistungen oder sind diese beantragt? Wenn ja, bitte ankreuzen: 14 Arbeitslosengeld II (Hartz IV) Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Hilfe zum Lebensunterhalt Asylbewerberleistungen Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe Wer erhält diese Leistungen oder für wen sind sie beantragt? Name: 15 Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kindergeld gewährt wird? Wenn ja, für welche Kinder? Namen: Haben Sie Kinderbetreuungskosten, z. B. für Kindergarten oder Schulhort? Darunter fallen nicht Verpflegung, Schulgeld, Nachhilfe oder Freizeitaktivitäten. Wenn ja, für welches Kind? Bitte auch Art der Kinderbetreuung und monatlichen Betrag angeben: 18 Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied schwerbehindert oder Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes? Wenn ja, wer? Name, Grad der Behinderung: 19 Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied häuslich/teilstationär pflegebedürftig oder befinden Sie sich in Kurzzeitpflege? Wenn ja, wer? Name: Bitte machen Sie auf der nächsten Seite die geforderten Angaben zu Ihrer Person und zu allen sonstigen Haushaltsmitgliedern einschließlich der Kinder. Führen Sie außerdem alle Einnahmen auf, die Sie und die sonstigen Haushaltsmitglieder einschließlich der Kinder haben. Tragen Sie auch Einnahmen ein, die in der folgenden Aufzählung nicht enthalten sind oder Ihrer Meinung nach nicht angerechnet werden (dürfen). Einnahmen sind beispielsweise Lohn/Gehalt, Einnahmen aus Nebenverdienst, Arbeitslosengeld, Abfindungen, Renten, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld, Elterngeld, Unterhalt, Einkünfte aus selbstständiger Arbeit, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Zinsen, BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe etc. Seite 3

4 6. Person 5. Person 4. Person 3. Person 2. Person Antragstellerin/ Antragsteller 20 Familienname Vorname Geburtsdatum, Geburtsort Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zur antragstellenden Person jetzigetätigkeit Art der Einnahmen: Höhe der monatlichen Bruttoeinnahmen (Einmalzahlungen jährlich) Höhe der Werbungskosten (z. B. Fahrt zur Arbeit) monatlich/jährlich Seite 4

5 21 Haben Sie oder ein Haushaltsmitglied Kapitalerträge (z. B. Zinsen, Dividenden aus Sparanlagen, Wertpapieren, Aktien oder anderen Geldanlagen)? Wenn ja, bitte Namen, Art und Höhe angeben: 22 Haben Sie und/oder die Haushaltsmitglieder Vermögen (Bargeld, Immobilien, Erspartes, Aktien usw.), das in der Summe folgende Beträge übersteigt: für die antragstellende Person für jedes weitere Haushaltsmitglied? 23 Werden sich Ihre Einnahmen oder die der Haushaltsmitglieder in den nächsten 12 Monaten verändern? Wenn ja, bitte Namen, Grund und Datum der Veränderung angeben: Zahlen Sie oder ein Haushaltsmitglied Beiträge zu einer privaten Kranken- und Pflegeversicherung oder sind Sie/ein Haushaltsmitglied freiwillig in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert, soweit nicht pflichtversichert? Wenn ja, wer? Name: Zahlen Sie oder ein Haushaltsmitglied Beiträge zu einer privaten Rentenversicherung/Lebensversicherung? Wenn ja, wer? Name: 26 Zahlen Sie oder ein Haushaltsmitglied Unterhalt? Wenn ja, wer für wen? Bitte auch Geburtsdatum der Empfängerin oder des Empfängers angeben Hinweise zu Mitwirkungspflichten: Gemäß 60 (1) Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) sind Sie verpflichtet, 1) der Wohngeldbehörde alle Tatsachen anzugeben, die für das Wohngeld erheblich sind, und auf Verlangen der Wohngeldbehörde der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2) Änderungen in den Verhältnissen, die für das Wohngeld erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit dem Wohngeld Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen sowie 3) Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen der Wohngeldbehörde Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. 27 Zu den Mitwirkungspflichten nach 60 (1) SGB I gehören insbesondere die gewissenhafte Ausfüllung dieses Antrages, die Angabe aller Einnahmen, auch die aus gelegentlicher Nebentätigkeit, eine Mitteilung an die Wohngeldbehörde, wenn sich die Einnahmen zwischen der Antragstellung und Bescheiderteilung oder innerhalb eines Bewilligungszeitraumes ändern, eine Mitteilung an die Wohngeldbehörde, wenn Sie oder ein Haushaltsmitglied eine Transferleistung (Punkt 14) beantragen oder erhalten, eine Mitteilung an die Wohngeldbehörde, wenn Sie umziehen. Das betrifft auch den Umzug in eine andere Wohnung innerhalb desselben Hauses, eine Mitteilung an die Wohngeldbehörde, wenn sich die Miete oder Kreditbelastung für Eigentum um mehr als 15 % verringern. Falsche bzw. unterlassene Angaben im Antragsverfahren, die den Anspruch auf Wohngeld mindern würden, können strafrechtlich verfolgt werden. Daneben besteht die Möglichkeit, ein Bußgeld zu erheben, wenn eine Auskunft nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig gegeben oder Änderungen nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig mitgeteilt werden. Außerdem sind zu Unrecht erhaltene Leistungen zu erstatten. Es wird ferner darauf aufmerksam gemacht, dass der Wohngeldantrag abgelehnt werden kann, wenn Sie die von der Wohngeldbehörde geforderten Nachweise nicht erbringen. Seite 5

6 Hinweise zum Datenschutz: Ab dem 25. Mai 2018 gilt mit der europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) ein neuer Rechtsrahmen für den Datenschutz in Deutschland und in der Europäischen Union. Sowohl die neue DS-GVO als auch insbesondere das Zehnte Buch Sozialgesetzbuch (SGB X), die Abgabenordnung (AO), das Wohngeldgesetz (WoGG) und die Wohngeldverordnung (WoGV) enthalten Vorschriften zur Datenverarbeitung und zu Rechten von betroffenen Bürgerinnen und Bürgern. Daher werden Sie auf Folgendes hingewiesen: Soweit es für die Durchführung des Wohngeldgesetzes bzw. zur Ermittlung der für das Wohngeld maßgeblichen Verhältnisse im Einzelfall erforderlich ist, werden Ihre Daten manuell bzw. automatisiert verarbeitet (d. h. insbesondere: erhoben, erfasst, geordnet, gespeichert und übermittelt; vgl. Artikel 6 Abs. 1 Buchstabe c und e und Artikel 4 Nr. 2 DS-GVO, 67a ff. SGB X, 23 WoGG). Ihre zuständige Wohngeldbehörde ist hierbei Verantwortliche im Sinne des Artikels 4 Nr. 7 DS-GVO. Alle Kontaktdaten finden Sie unter Datenerhebung bei den Haushaltsmitgliedern Ihre Angaben im Wohngeldantrag sind mit entsprechenden Nachweisen zu belegen. Werden Kontoauszüge vorgelegt, dürfen Verwendungszweck bzw. Empfänger einer Überweisung nicht aber deren Höhe geschwärzt werden, wenn es sich um besondere Arten von personenbezogenen Daten im Sinne des Artikel 9 DS-GVO handelt (Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder weltanschauliche Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit, Sexualleben oder der sexuellen Orientierung) Datenerhebung bei anderen Stellen Sofern die Haushaltsmitglieder nicht oder nicht vollständig an der Aufklärung des Sachverhalts mitwirken, kann die Wohngeldbehörde auch Auskünfte einholen bzw. Daten erheben bei anderen Stellen im Zusammenhang zwischen diesen und den Haushaltsmitgliedern bestehenden Rechtsverhältnissen (z. B. Vermieter/Mietverhältnis, Arbeitseinkommen, Banken und Kreditinstitut und bei anderen Personen im Hinblick auf möglicherweise gegen diese Personen bestehende Rechtsansprüche bzw. deren Voraussetzungen (z. B. unterhaltsverpflichtete Eltern oder [frühere/getrenntlebende] Ehepartner) nach 23 WoGG, bei anderen Sozialleistungsträgern (z. B. Agentur für Arbeit, Jobcenter, Familienkasse, Unterhaltsvorschussstelle, Ämter für Ausbildungsförderung) nach 3, 69 Abs. 1 Nr. 1 SGB X, inwieweit z. B. andere Sozialleistungen beantragt, bewilligt oder eingestellt wurden oder inwieweit Aussicht auf Bewilligung dieser Leistungen besteht und beim Finanzamt zu Einkommens- und Vermögensverhältnissen nach 21 Abs. 4 SGB X und insbesondere bei selbständig tätigen Haushaltmitgliedern zur Einkommensteuererklärung oder zum bereits ergangenen Einkommensteuerbescheid nach 31a Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe b Doppelbuchstabe bb bzw. Nr. 2 AO. Die Kosten für Auskunftsersuchen bei Banken und Kreditinstituten hat die/der Mitwirkungspflichtige der Wohngeldbehörde zu erstatten (vgl. 23 Abs. 4 Satz 4 WoGG). 3. Manueller bzw. automatisierter Datenabgleich Zur Vermeidung und Aufdeckung der rechtswidrigen Inanspruchnahme von Wohngeld wird ein regelmäßiger Datenabgleich für alle Haushaltsmitglieder, auch in automatisierter Form, insbesondere mit der Datenstelle der Rentenversicherung durchgeführt ( 33 Abs. 2 und 5 WoGG in Verbindung mit 16 bis 21 WoGV). Es darf z. B. abgeglichen werden, ob während des Wohngeldbezugs Arbeitslosengeld II gezahlt wird, ob eine versicherungspflichtige oder geringfügige Beschäftigung besteht oder in welcher Höhe Kapitalerträge zufließen, für die ein Freistellungsauftrag erteilt worden ist. Ebenso ist ein Abgleich mit der Meldebehörde zu Meldeanschriften, Wohnungsstatus und Zeitpunkt von Ummeldungen möglich. Zudem besteht die Möglichkeit eines Kontenabrufs beim Bundeszentralamt für Steuern nach 93 Abs. 8 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe e AO. Verdachtsfälle auf Betrug werden grundsätzlich bei der Staatsanwaltschaft angezeigt. 4. Datenverarbeitung im Rahmen der Wohngeldstatistik Die für die Bearbeitung des Antrages erhobenen Daten werden in anonymisierter Form (d. h. ohne Namen und Anschrift) für die Wohngeldstatistik verwendet. Die Daten dürfen hierfür an das Statistikamt Nord, an das Statistische Bundesamt sowie an das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat und an das Bundesamt für Bauwesen und Raumordnung übermittelt werden ( 34 bis 36 WoGG). Seite 6

7 5. Durchführung von gerichtlichen Verfahren einschließlich Strafverfahren Zur Durchführung von gerichtlichen Verfahren einschließlich Strafverfahren werden personenbezogene Daten unter den Voraussetzungen der 68, 69 SGB X an die Polizeibehörden, Staatsanwaltschaften und Gerichte übermittelt. 6. Löschung Ihrer personenbezogenen Daten Personenbezogene Daten werden von der Wohngeldbehörde gelöscht, wenn sie für die Durchführung des Wohngeldgesetzes nicht mehr benötigt werden (vgl. 33 Abs. 3 Satz 3, Abs. 4 Satz 2 und Abs. 5 Satz 6 und 7, 35 Abs. 2 Satz 2 WoGG, 19 Abs. 4 und 20 WoGV) und rechtliche Aufbewahrungsfristen abgelaufen sind (vgl. Teil A Nr Wohngeld-Verwaltungsvorschrift: Aufbewahrung längstens zehn Jahre, um z. B. Entscheidungen über rückwirkende Änderungen bzw. bei Rechtswidrigkeit zu ermöglichen, 27 Abs. 4 Satz 3 und 33 Abs. 2 Satz 2 WoGG, 45 Abs. 3 Satz 4 SGB X). Innerhalb der vorstehend genannten Fristen besteht kein Recht auf Löschung nach Art. 17 DS-GVO. 7. Recht auf Auskunft, auf Berichtigung, auf Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten, auf Datenübertragbarkeit und Widerspruch; Widerruf einer Einwilligung; Beschwerde Wenn Sie eine Auskunft zu den zu Ihrer Person gespeicherten personenbezogenen Daten wünschen, wenden Sie sich bitte an Ihre zuständige Wohngeldbehörde. Sie können auch den Datenschutzbeauftragten zu Rate ziehen. Auf Wunsch wird Ihnen ein Auszug zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zur Verfügung gestellt. Wenn Sie feststellen, dass zu Ihrer Person gespeicherte Daten fehlerhaft oder unvollständig sind, können Sie jederzeit die unverzügliche Berichtigung oder Vervollständigung dieser Daten verlangen. Unter den Voraussetzungen des Art. 18 DS-GVO in Verbindung mit 84 Abs. 3 SGB X können Sie eine Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten verlangen. Dies kommt z. B. dann in Betracht, wenn die Wohngeldbehörde die Daten nicht mehr länger benötigt, Sie diese jedoch zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen benötigen und eine Löschung der Daten Ihre schutzwürdigen Interessen beeinträchtigen würde. 28 Im Zusammenhang mit der Wohngeldbearbeitung besteht kein Recht auf Datenübertragbarkeit nach Art. 20 DS- GVO, da die Datenverarbeitung im Wohngeld im öffentlichen Interesse liegt (vgl. Art. 21 Abs. 3 DS-GVO). Es besteht auch kein Recht auf Widerspruch gegen die Verarbeitung personenbezogener Daten nach Artikel 21 Abs. 1 DS-GVO, da wohngeldrechtliche Vorschriften die Verarbeitung von personenbezogenen Daten vorsehen (vgl. 84 Abs. 5 SGB X). Sollten Ihre personenbezogenen Daten aufgrund Ihrer ausdrücklichen Einwilligung verarbeitet (d. h. insbesondere erhoben) worden sein, können Sie diese Einwilligung jederzeit nach Art. 7 Abs. 3 DS-GVO widerrufen. Dadurch wird jedoch nicht die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung Ihrer Daten bis zu Ihrem Widerruf berührt. Sollten Sie mit den Auskünften Ihrer Wohngeldbehörde bzw. mit der von ihr vorgenommenen Verarbeitung personenbezogener Daten nicht einverstanden sein, können Sie sich mit einer Beschwerde an die/den Landesdatenschutzbeauftragten als Aufsichtsbehörde wenden. 8. Kontaktdaten/ Adressen - Verantwortlicher der Stadt Wedel: Bürgermeister Niels Schmidt, Rathausplatz 3-5, Wedel, Tel: 04103/7070, info@stadt.wedel.de - Datenschutzbeauftragter der Stadt Wedel: Herr Wleklinski, Rathausplatz 3-5, Wedel, Tel: 04103/707257, datenschutz@stadt.wedel.de - Landesdatenschutzbeauftragte: Marit Hansen Unabhängiges Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein Holstenstraße 98, Kiel Tel: , Fax: mail@datenschutzzentrum.de Bitte wenden für die Unterschrift Seite 7

8 Erklärung des Antragstellers: 29 Hiermit versichere ich, dass alle Angaben in diesem Antrag, auch die in eventuellen Anlagen zu diesem Antrag, richtig und vollständig sind. Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht prüfe ich den auf der Grundlage dieses Antrages entstandenen Wohngeldbescheid auf Übereinstimmung mit den von mir im Antrag gemachten Angaben. Ich nehme zur Kenntnis, dass Kosten, die mir selbst im Zusammenhang mit der Stellung des Wohngeldantrages entstehen, nicht erstattet werden ( 22 Abs. 5 WoGG). Von den Hinweisen zu den Mitwirkungspflichten und dem Datenschutz habe ich Kenntnis genommen. Ort, Datum Unterschrift Seite 8