Stadt Quickborn Wohngeldbehörde Rathausplatz Quickborn Nachfrage bei Frau Denzau Tel.: /

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1 Stadt Quickborn Wohngeldbehörde Rathausplatz Quickborn Nachfrage bei Frau Denzau Tel.: / Eingang: Erstantrag auf Gewährung von Wohngeld Mietzuschuss Lastenzuschuss 1. Antragstellerin / Antragsteller Name, Vorname, ggf. Geburtsname: Telefonnummer: Geburtsdatum / Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Bei ausländischer Staatsangehörigkeit Aufenthaltsbewilligung bis: 2. Anschrift der Wohnung, für die Wohngeld beantragt wird Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Ort: 3. Ich bitte das Wohngeld auszuzahlen : an mich Kreditinstitut IBAN BIC/SWIFT-Code an folgende Person Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Ort: Kreditinstitut IBAN BIC/SWIFT-Code 4. Wohnen Sie schon länger als ein hr in der oben genannten Wohnung?, bitte geben Sie die komplette vorherige Anschrift an: (Bitte fügen Sie eine Negativbescheinigung der dortigen Wohngeldstelle bei!) 1

2 5. Sind Sie oder ein anderes Familienmitglied noch für eine andere Wohnung gemeldet?, bitte geben Sie den Namen des Familienmitgliedes und die komplette Anschrift an: (Bitte fügen Sie eine Negativbescheinigung der dortigen Wohngeldstelle bei!) 5.1. Sind Sie oder ein anderes Familienmitglied von Ihrem Familienhaushalt vorübergehend abwesend und haben deshalb die unter Ziffer 5 genannte Wohnung angemietet (zum Beispiel wegen auswärtiger Arbeitsstätte, Studiums oder ähnlichem)? 6. Erhalten Sie oder ein anderes Familienmitglied bereits Wohngeld für anderen Wohnraum oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt?, für Für welchen Wohnraum? Leistung wird gezahlt von: Antrag wurde gestellt bei: 7. Erhalten Sie private oder öffentliche Zuschüsse zur Bezahlung der Miete / Belastung? (zum Beispiel vom Arbeitgeber, Aufwendungsdarlehen, Zinszuschüsse oder ähnliches) Von wem erhalten Sie den Zuschuss? Seit wann erhalten Sie den Zuschuss? Wieviel Zuschuss erhalten Sie (in Euro)? 8. Haben Sie Teile Ihres Wohnraumes vermietet oder untervermietet? an (bitte (Unter-)Mietvertrag beifügen!) Fläche des (unter-)vermieteten Wohnraumes 9. Nutzen Sie, ein anderes Haushaltsmitglied oder ein Dritter einen Teil Ihres Wohnraumes gewerblich oder beruflich?, beruflich, Größe der dafür genutzten Fläche in Quadratmetern, gewerblich, Größe der dafür genutzten Fläche in Quadratmetern 10. Wohnen bei Ihnen Personen, mit denen Sie nicht verwandt sind? 11. Sie sind: Selbständig tätig Beamtin(Beamter Angestellte(r) Arbeiter(in) Rentner(in) Pensionär(in) Student(in)/Azubi Sonstige Nichterwerbsperson Arbeitslos seit 2

3 12. Erhalten Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied eine der folgenden Leistungen oder haben eine solche beantragt? Leistungen des ALG II und des Sozialgeldes Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei nach dem SGB II Erwerbsminderung nach SGB XII Leistungen der ergänzenden Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem BVG oder einem Gesetz, das dem SGB XII Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dieses für anwendbar erklärt Leistungen nach dem AsylbLG Leistungen nach dem SGB VIII Wenn ja: wohnen Haushaltsmitglieder bei Ihnen, die keine der vorgenannten Leistungen erhalten? Name, Vorname 13. Sind Sie Alleinerziehende(r) von Kindern unter 12 hren und wegen Erwerbstätigkeit oder Ausbildung von Ihrer Wohnung abwesend? Anzahl der Stunden wöchentlich: Anzahl der Arbeitstage pro Woche: 14. Ist ein Familienmitglied, welches zu Ihrem Haushalt zählte, in den letzten 12 Monaten verstorben? Name, Vorname, Sterbedatum: (Sterbeurkunde bitte beifügen) Haben Sie nach dem Tod der o. g. Person eine weitere Person in Ihren Haushalt aufgenommen? Name, Vorname, Einzugsdatum: Haben Sie nach dem Tod der oben genannten Person die Wohnung gewechselt? 15. Angaben zu Ihrer Wohnung Der Wohnraum ist ausgestattet mit: Sammelheizung Fernheizung Bad oder Dusche Möbliert Teilmöbliert Gesamtwohnfläche in Quadratmetern: Einzugsdatum: Bei Mietzuschuss Ich bin: Hauptmieter(in) Teilhauptmieter(in) Untermieter(in) Sonstige(r) Nutzungsberechtigter Bewohner im eigenen Mehrfamilienhaus Heimbewohner im Monatliche Gesamtmiete (in Euro): Bei Lastenzuschuss Ich bewohne: Ein Eigenheim Eine landwirtschaftliche Nebenstelle Bei Miteigentum: Mitbesitzer Eine Eigentumswohnung Eine landwirtschaftliche Vollerwerbsstelle Name, Vorname, Anschrift: Name, Vorname, Anschrift: 16. Leisten Sie oder ein anderes Familienmitglied Unterhaltszahlungen, zu denen eine gesetzliche Verpflichtung besteht? 3

4 Wer ist Zahlungspflichtig? An wen wird gezahlt? (Name, Vorname, Geburtsdatum, Verwandtschaftsverhältnis) Monatlicher Betrag (in Euro): Ein Unterhaltstitel oder ein Gerichtsurteil liegt vor / (bitte ggf. beifügen) 17. Sind Sie oder ein anderes Familienmitglied als Schwerbehinderte(r) nach dem Bundesschwerbehindertengesetz anerkannt? Grad der Behinderung: Ist die Person häuslich pflegebedürftig? / 18. Sind Sie oder ein anderes Familienmitglied Opfer nationalsozialistischer Verfolgung im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes? 19. Zu meinem Haushalt zählen die unten aufgeführten Personen (einschließlich vorübergehend abwesender Familienmitglieder): lfd.nr. Name, Vorname 1. Antragsteller Geboren am Familienstand Verwandtschaftsverhältnis Zur Zeit ausgeübte Tätigkeit 20. Entstehen Ihnen oder einem anderen Familienmitglied für Ihr Kind bzw. eines der Kinder Kinderbetreuungskosten? für das Kind / die Kinder: Betrag in EUR / jährlich: (bitte entsprechende Nachweise vorlegen) 4

5 21. Angaben zum Einkommen: Tragen Sie bitte alle Einkünfte aller Personen getrennt nach Personen und Einkommensarten in die entsprechenden Spalten ein. Anzugeben sind die Einkommensarten. Abtretungen, Pfändungen, Abzweigungen und ähnliches gehören zum Bruttoeinkommen und sind nicht von diesem vorweg abzusetzen. Für Selbständige und freiberuflich Tätige, die zur Einkommensteuer veranlagt werden, geben Sie bitte die im letzten Einkommensteuerbescheid, in den Vorauszahlungsbescheiden oder in der letzten Einkommensteuererklärung ausgewiesenen Einkünfte an. Einkommen sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert (Sachwert) ohne Rücksicht auf ihre Quelle sowie unabhängig von ihrer Höhe und davon, ob sie steuerpflichtig sind. Auch Einnahmen ohne Lohnsteuerkarte oder pauschal versteuerte Einnahmen sowie einmalige Einnahmen oder solche aus geringfügiger bzw. gelegentlicher Beschäftigung müssen angegeben werden. Ebenso sind Zahlungen, die von Dritten für Sie oder andere Familienmitglieder erbracht werden, und Einnahmen, die im Ausland erzielt werden, Einkommen. Alle Einnahmen und ggf. erhöhte Werbungskosten sind durch aktuelle Belege nachzuweisen! Name Art der Einnahme Wird davon Beiträge zur Beiträge zur Erhöhte Lohnsteuer Krankenversicherunsicherunkosten Rentenver- Werbungs- bezahlt? 22. Werden sich die Einkünfte der zum Haushalt rechnenden Personen in den nächsten zwölf Monaten verändern? Erhöhen Verringern Warum und ab wann? 23. Haben Sie oder eine anderes zum Haushalt rechnende Person ein Gewerbe angemeldet oder üben eine freiberufliche oder selbständige Tätigkeit aus? Art der Tätigkeit: Ort der Tätigkeit: 5

6 24. Zahlen Sie oder ein Familienmitglied freiwillige oder private Beiträge zu einer Kranken-, Pflege-, Lebens- oder Rentenversicherung? und zwar für folgende Personen Name Art der Versicherung Monatlicher Betrag in Euro Hinweise zum Wohngeldantrag: Falls Sie Ihren Mitwirkungspflichten nach 60 des Erstes Sozialgesetzbuches (SGB I) nicht nachkommen und dadurch die Aufklärung des Sachverhaltes erheblich erschwert wird, kann das Wohngeld gemäß 66 Absatz 1 SGB I ganz oder teilweise versagt werden. Für Haushalte, zu denen ausschließlich Personen rechnen, die einen Anspruch auf BAföG oder BAB (Berufsausbildungsbeihilfe) auch nur dem Grunde nach haben, besteht kein Wohngeldanspruch. Sie sind insbesondere verpflichtet, Änderungen der Verhältnisse, insbesondere Anzahl der Familienmitglieder, Höhe des Einkommens, Höhe der Miete, der Wohngeldstelle unverzüglich mitzuteilen. Das gilt auch, wenn der Wohngeldbescheid noch nicht erlassen ist! Unverzüglich anzuzeigen, wenn der Wohnraum, für den Wohngeld gewährt wird, vor Ablauf des Bewilligungszeitraumes von allen zum Haushalt rechnenden Personen nicht mehr benutzt wird. Zu Unrecht empfangenes Wohngeld zurückzuzahlen, wenn Sie die ungerechtfertigte Gewährung zu vertreten haben. In diesem Fall müssen Sie mit strafrechtlicher Verfolgung rechnen. Innerhalb des laufenden Bewilligungszeitraumes eine nicht nur vorübergehende Verminderung der Miete ( 9 Wohngeldgesetz- WoGG) bzw. der Belastung ( 10 WoGG) um mehr als 15 % und / oder eine nicht nur vorübergehende Erhöhung des Bruttofamilieneinkommens um mehr als 15 % unverzüglich mitzuteilen. Die zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen sind verpflichtet, Ihnen Änderungen ihrer Einnahmen mitzuteilen, damit Sie die Wohngeldstelle entsprechend unterrichten können. Wer vorsätzlich oder leichtfertig Änderungen in den Verhältnissen, die für den Wohngeldanspruch erheblich sind, nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig mitteilt oder auf Verlangen eine Auskunft nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig erteilt, handelt ordnungswidrig. Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße geahndet werden oder zu einer Strafanzeige gebracht werden. 6

7 Hinweise zum Datenschutz: Die Erhebung der Daten in diesem Antrag erfolgt ausschließlich für die Bewilligung von Leistungen nach dem Wohngeldgesetz. Rechtsgrundlage für die Datenerhebung sind 60 ff SGB I. Die Auskunftserteilung ist Voraussetzung für die Prüfung Ihres Wohngeldanspruchs. Die erhobenen Daten werden von der Wohngeldstelle ausschließlich für die Prüfung von Anspruchs- und Leistungsvoraussetzungen sowie zur Zahlung des Wohngeldes verarbeitet. Sie werden in einer Wohngeldakte sowie in der EDV-Anlage, die die Berechnung des Wohngeldes und den Bescheiddruck vornimmt, gespeichert. Die Daten werden auch für die Wohngeldstatistik ( 35 WoGG) verwendet. Sie können ohne Namen, Geburtsdatum und Anschrift der fachlich zuständigen obersten Bundesbehörde für statistische Sonderauswertungen übermittelt oder für sonstige statistische Zwecke verwendet werden. Für Ihre Unterlagen in den Wohngeldakten und die Speicherung der Falldaten in den Verfahren zur elektronischen Informations- und Datenverarbeitung gilt eine Aufbewahrungsfrist von 10 hren. Die Aufbewahrungsfrist beginnt am 01. nuar des der Beschlussfassung über die Festsetzung des hresabschlusses (hr der letzten Wohngeldzahlung) oder des Gesamtabschlusses folgenden Haushaltsjahres Sie können jederzeit Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten verlangen. Erklärung der Antragstellerin bzw. des Antragstellers: Ich versichere, dass alle Angaben in diesem Antrag richtig und vollständig sind; das gilt auch für die Angaben in eventuellen Anlagen zu diesem Antrag. Von den Hinweisen habe ich Kenntnis genommen. Ich versichere, dass ich und die weiteren aufgeführten Personen über keinerlei Einnahmen außer den unter Punkt 20 angegebenen, verfügen, insbesondere: nicht aus gelegentlicher oder geringfügiger Nebentätigkeit pauschal versteuertes Einkommen (z.b. Austragen von Zeitungen, Nachhilfeunterricht, gelegentliche Aushilfsarbeiten usw.) nicht aus Unterstützung von Dritten nicht aus Sparbüchern, Wertpapieren, Aktien o.ä. kein Gewerbe angemeldet habe Ort, Datum Unterschrift 7