Antrag auf Wohngeld Lastenzuschuss

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1 Antrag auf Wohngeld Lastenzuschuss Erstantrag Wiederholungsantrag wegen Ablauf des Bewilligungszeitraumes (BWZR) (frühestens zwei Monate vor Ablauf des BWZR) Erhöhungsantrag, weil sich im laufenden BWZR Eingangsstempel die Zahl der zum Haushalt rechnenden Familienmitglieder/Personen erhöht hat das Gesamteinkommen um mehr als 15 v. H. verringert hat die zu berücksichtigende Belastung um mehr als 15 v. H. erhöht hat An Wohngeld-Nummer Falls Ihnen die Wohngeld-Nr. bekannt ist, bitte einsetzen. Beachten Sie bitte die Voraussetzungen zur Gewährung von Wohngeld Zu den mit gekennzeichneten Fragen gibt es in Ihrer Wohngeldstelle gesonderte Hinweise A. Ausgeschlossen vom Wohngeld sind Empfänger der nachfolgenden Transferleistungen Arbeitslosengeld-II (ALG-II) und Sozialgeld nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch, Übergangsgeld in Höhe des ALG-II nach dem Sechsten Buch Sozialgesetzbuch, Verletztengeld in Höhe des ALG-II nach dem Siebten Buch Sozialgesetzbuch, Zuschüsse für Auszubildende zu den Kosten der Unterkunft und Heizung nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch, Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe) oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, Leistungen der ergänzenden Hilfe zum Lebensunterhalt oder andere Hilfen, die den Lebensunterhalt umfassen, nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen in besonderen Fällen und Grundleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz und Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch, wenn bei der gewährten Leistung die Kosten der Unterkunft berücksichtigt wurden. Gleiches gilt auch für Personen, die bei der Berechnung des Bedarfs für eine der vorgenannten Leistungen mit berücksichtigt wurden. Ein Ausschluss besteht auch bereits dann, wenn ein Antrag auf eine der oben genannten Leistungen gestellt wurde, über den noch nicht entschieden wurde, oder wenn gegen einen ablehnenden Leistungsbescheid Widerspruch eingelegt wurde. B. Antragsberechtigt auf Lastenzuschuss ist der Eigentümer, Inhaber eines eigentumsähnlichen Dauerwohnrechts, Erbbauberechtigte. Ist dieser selbst nach Buchstabe A vom Wohngeld ausgeschlossen, kann er dennoch für anspruchsberechtigte Familienmitglieder einen Antrag auf Lastenzuschuss stellen. Sind mehrere Familienmitglieder Eigentümer, Inhaber eines eigentumsähnlichen Dauerwohnrechts, Erbbauberechtigte, ist das Familienmitglied mit den höchsten Einkünften (Haushaltsvorstan antragsberechtigt. (siehe auch Erläuterungen) Bei Antragstellung, beantworten Sie bitte nachfolgende Fragen: 1 Wie viel Familienmitglieder und andere Personen, mit denen Sie eine Wohn- und Anzahl Wirtschaftsgemeinschaft führen, gehören zu Ihrem Haushalt (wohngeldberechtigte und vom Wohngeld ausgeschlossene Familienmitglieder)? Nachfolgend werden diese Personen als zum Haushalt rechnende Personen bezeichnet. Stellen Sie den Antrag auf Wohngeld für alle zum Haushalt rechnenden Personen Anzahl für einen Teil der zum Haushalt rechnenden Personen, die keine der unter Buchstabe (A) genannten Leistungen beantragt haben und / oder keine dieser Leistungen erhalten oder rückwirkend, weil ein Antrag auf eine der unter Buchstabe (A) genannten Leistungen abgelehnt wurde? (Wenn zutreffend, ist der Ablehnungsbescheid diesem Antrag beizufügen) Angaben zum Antragsteller 2 Antragstellerin/Antragsteller (Familienname, ggf. Geburtsname) (Vorname/n) (Geburtsdatum) (ggf. Telefonnummer) Persönliche Verhältnisse: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet Selbstständige(r) Beamtin/ Beamter Angestellte(r) Arbeiter(in) Rentner(in) Pensionär(in) 3 Student(in) Auszubildende/r sonst. Nichterwerbstätige(r) arbeitslos Anschrift der Wohnung/des Gebäudes, worauf sich der Antrag bezieht (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer, ggf. Telefonnummer) Falls Sie noch nicht in der vorgenannten Wohnung/dem Gebäude wohnen, geben Sie bitte Ihre jetzige Anschrift an (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer, ggf. Telefonnummer) Seite 1 von 8 (LZ)

2 Angaben über die Wohnung/ das Gebäude, wofür Wohngeld beantragt wird 4 Bewohnt wird: ein Eigenheim eine Eigentumswohnung eine Kleinsiedlung eine landwirtschaftliche Nebenerwerbsstelle eine landwirtschaftliche Vollerwerbsstelle eine Wohnung in der Rechtsform des eigentumsähnlichen Dauerwohnrechts 5 Sie sind alleinige(r) Eigentümer(in) der Wohnung/des Gebäudes?, Anschrift Wenn, wer ist Miteigentümer? 6 7 Wann sind Sie oder die zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen in die Wohnung/das Gebäude, wofür Wohngeld beantragt wird, eingezogen? Wann ist Ihre Wohnung/Ihr Gebäude erstmals bezugsfertig geworden? Geben Sie bitte das genaue Jahr der Baufertigstellung an! Tag Monat Jahr Jahr 8 Wurde Ihre Wohnung/Ihr Gebäude nachträglich umfassend und unter erheblichem Bauaufwand umgebaut, ausgebaut oder erweitert und wurde dabei gleichzeitig der Grundriss der Wohnung geändert? Jahr, im Jahr: Der Bauaufwand betrug pro m 2 Gesamtwohnfläche: 9 Die Wohn- und gewerblich genutzte Fläche der Wohnung/des Gebäudes beträgt: m 2 10 Wird ein Teil der Gesamtfläche der Wohnung/des Gebäudes ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt?, wenn, wie viel? Wird ein Teil der Gesamtfläche der Wohnung/des Gebäudes oder Teile des Grundstücks einem anderen gegen Entgelt vermietet/untervermietet oder kostenlos zum Gebrauch überlassen? Wenn, welche Teile? m 2 Wie groß ist die Fläche? m 2 Bei Vermietung gegen Entgelt: Wie hoch ist der monatliche Betrag? 11 Verfügt die Wohnung/das Gebäude über eine(n) Garage/Stellplatz? Anzahl Wenn, wie viele Garagen/Stellplätze? Wenn, wurde(n) die Garage(n)/Stellplätze frei finanziert? mit Kreditmitteln finanziert? Sind die Garagen/Stellplätze anderen zum Gebrauch überlassen? Anzahl Wenn, Anzahl der Garagen/Stellplätze für die Überlassung erhalte ich mtl.: 12 Die Wohnung/Das Gebäude ist ausgestattet mit: Bad oder Duschraum Sammelheizung Einzelraumheizung (Ofenheizung) sonstige Einzelraumheizung Angaben über Belastung 13 Haben Sie noch Belastungen zu tragen? Wenn, beantworten Sie bitte die Fragen im Formblatt Angaben zur Ermittlung der Belastung aus Kapitaldienst und Bewirtschaftung. 14 Erhalten Sie bereits Wohngeld oder eine andere Leistung/Förderung für diesen oder anderen Wohnraum oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt? Wenn, von wem erhalten Sie diese Leistung bzw. bei wem haben Sie den Antrag gestellt? Leistung durch:/antrag gestellt bei: (Behörde, Name, Anschrift) Seit wann? / Datum Höhe Seite 2 von 8 (LZ)

3 15 Erhalten Sie Eigenheimzulage? Datum /jährlich Wenn, ab wann? In welcher Höhe? Angaben zu Familienmitgliedern/ Personen 16 Wohnen in Ihrem Wohnraum/Ihrem Gebäude Familienmitglieder oder andere Personen, die nicht zu Ihrem Haushalt gehören? Wenn, wer? Familienmitglied andere Person 17 Sind Sie oder eine andere zum Haushalt rechnende Person vorübergehend von Ihrem Haushalt abwesend (z.b. zum Studium oder zur Ausbildung)? Wenn, wer? Grund der vorübergehenden Abwesenheit 18 Ist ein Familienmitglied, das zu Ihrem Haushalt gehörte und keine der unter (A) genannten Leistung erhielt, innerhalb der letzten 24 Monate verstorben? Haben Sie die Wohnung/das Gebäude nach dem Tode des Familienmitgliedes gewechselt? Haben Sie die Wohnung/das Gebäude nach dem Tode des Familienmitgliedes eine weitere Person in den Haushalt aufgenommen? Wenn : Wer ist verstorben?, Verwandtschaftsverhältnis Wann haben Sie die Wohnung/das Gebäude gewechselt?, Verwandtschaftsverhältnis Wen haben Sie in den Haushalt aufgenommen? Sterbedatum Datum Datum 19 Haben Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person eine der nachstehenden Leistungen beantragt, für die noch kein Bescheid vorliegt? Wenn, dann bitte ankreuzen Arbeitslosengeld II Sozialgeld Grundsicherung Hilfe zum Lebensunterhalt Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt Asylbewerberleistung Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe Übergangsgeld Verletztengeld Unterhaltsvorschuss Rente Leistungen der Ausbildungsförderung (BAföG, SGB III) Wenn, wer hat die Leistung beantragt? Zuschuss nach 22 (7) SGB II Sonstiges Angaben zum Einkommen 20 Werden sich die Einnahmen der zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen in den nächsten 12 Monaten um mehr als 15 v. H. verringern oder erhöhen? Wenn, bei wem? Ab wann? / Datum Grund der Verringerung/Erhöhung? Seite 3 von 8 (LZ)

4 Angaben zum Einkommen 21 In der nachfolgenden Tabelle sind von Ihnen in Spalte 2 alle in der Wohnung/im Gebäude wohnenden Familienmitglieder oder Personen aufzuführen, mit denen Sie gemeinsaohnen und wirtschaften. Die Art der Einkünfte/Einnahmen in Spalte 3 sind für Personen anzugeben, die keine der unter Buchstabe (A) genannten Leistungen erhalten oder beantragt haben. Tragen Sie bitte die Höhe dieser Einkünfte in Spalte 7 einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein. Weitere Hinweise zu den Einkünften/Einnahmen finden Sie in den Erläuterungen zum Antrag auf Wohngeld. Geben Sie bei Personen, die Transferleistungen (siehe unter A) erhalten, in Spalte 3 die Art der Transferleistung und ggf. in Spalte 7 die Höhe der Leistung an. Familienname ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum/ e) Verwandtschafts- bzw. Partnerschaftsverhältnis zum Antragsteller z. Zt. ausgeübte Tätigkeit g) Staatsangehörigkeit Art der Einnahmen/Einkünfte Bitte jede Art einzeln aufführen, z.b.: (Entsprechende Nachweise sind beizufügen) - Gehalt/Lohn - Renten - Arbeitslosengeld - Elterngeld - Krankengeld - Zinsen aus Kapitalvermögen - Unterhaltsleistungen - Vermietung und Verpachtung - Abfindungen - Art der Transferleistung täglich wöchentlich monatlich Höhe der Einkünfte/ Einnahmen Werden lfd. Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung oder vergleichbare freiwillige Beiträge entrichtet? Werden lfd. Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Krankenund Pflegeversicherung oder vergleichbare freiwillige Beiträge entrichtet? Wird Lohnoder Einkommensteuer entrichtet? Wenn, dann bitte ankreuzen. Bei freiwilligen Beiträgen bitte Belege beifügen. Antragsteller/in e) g) deutsch 2. Person Seite e) 4 g) deutsch 3. Person e) g) deutsch 4. Person e) g) deutsch 5. Person e) g) deutsch Bei mehr als 5 Personen verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt. Seite 4 von 8 (LZ)

5 22 Machen Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person Werbungskosten über den Pauschbetrag von den Einnahmen aus nichtselbstständiger Tätigkeit/Kapitalvermögen ( 9a Einkommensteuergesetz) geltend? Höhere Aufwendungen, erwerbsbedingte Kinderbetreuungskosten und Werbungskosten für steuerfreie Einnahmen müssen Sie nachweisen. Wenn, wer? Betrag der erhöhten Werbungskosten/ Betriebsausgaben Nachweise je haushaltsangehörige Person sind dem Antrag beizufügen Werden Sie mit Ihrem Ehepartner gemeinsam steuerlich veranlagt? Haben Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person innerhalb von 3 Jahren vor Antragstellung auf Wohngeld einmaliges Einkommen (z.b. Abfindung, Unterhalts-, Rentenoder Gehaltsnachzahlungen, Versicherungsleistungen zur Altersvorsorge o. ä.) erhalten? Wenn, für wen? Ab wann? / Datum Angaben zur Ermittlung von Freibeträgen 25 Werden von den zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen Unterhaltszahlungen geleistet, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind? Wenn, von wem? ggf. Anschrift Für wen? Zum Haushalt rechnende Person, die zur (Schul-) Ausbildung auswärts untergebracht ist Nicht zum Haushalt rechnender geschiedener oder dauernd getrennt lebender Ehegatte Sonstige nicht zum Haushalt rechnende Person Betrag (monatlich) Verwandtschaftsverhältnis Anschrift Verwandtschaftsverhältnis Anschrift Verwandtschaftsverhältnis Anschrift 26 Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder nach dem Bundeskindergeldgesetz gewährt wird? Wenn, für wen? Seite 5 von 8 (LZ)

6 noch 26 Wohnen in Ihrem Haushalt Kinder im Alter zwischen 16 und 25 Jahren, die eigenes Einkommen haben? Wenn, wer? 27 Wohnen Sie allein mit Kind/Kindern unter 12 Jahren zusammen und sind Sie wegen Erwerbstätigkeit oder Ausbildung nicht nur kurzfristig vom Haushalt abwesend? 28 Folgende zum Haushalt rechnende Personen sind: (bitte nur ausfüllen, wenn zutreffen Name, Vorname Schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von v. H. v. H. v. H. häuslich pflegebedürftig im Sinne des 14 des SGB XI Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes Anmerkung: Die häusliche Pflegebedürftigkeit ist durch das Merkzeichen»H«im Schwerbehindertenausweis oder durch Vorlage eines Bescheides über Pflegegeld nachzuweisen. Angaben zur Zahlung des Wohngeldes 29 Geben Sie bitte eine Bankverbindung an, auf welche das Wohngeld überwiesen werden soll. Die Bankverbindung lautet: Name des Kreditinstituts Bankleitzahl Kontonummer Kontoinhaber: Antragsteller/in eine andere berechtigte Person Darlehensgeber (Name und Anschrift des Zahlungsempfängers, sofern es eine andere berechtigte Person oder der Darlehensgeber ist) Dem Antrag auf Wohngeld füge ich folgende Unterlagen bei: 30 Eigentumsnachweis, ggf. Grundbuchauszug Erledigungsvermerk (Nicht vom Antragsteller auszufüllen) Verdienstbescheinigung(en) Rentenbescheid(e) Nachweis über Unterhalt Bescheid über Arbeitslosengeld Nachweis über die Schwerbehinderung und ggf. häusliche Pflegebedürftigkeit Versicherungspolicen für private Kranken- oder Rentenversicherung mit Zahlungsnachweisen Grundsteuerbescheid Fremdmittelbescheinigung Nachweis über Werbungskosten je Familienmitglied und Einnahmeart Seite 6 von 8 (LZ)

7 noch 30 Bei Veranlagung zur Einkommensteuer die letzte Steuererklärung oder letzter -Bescheid Nachweis über Erträge aus Untervermietung oder Überlassung von Räumen/Flächen an andere Nachweis über Verwaltungsgebühren/Verwaltungsaufwand (bei Eigentumswohnraum) Bescheid vom Finanzamt bei Erhalt von Eigenheimzulage 31 Sofern zutreffend: Zur Ermittlung der bei der Wohngeldberechnung zu berücksichtigenden Anzahl der Familienmitglieder/Personen, füge ich den Bescheid der unter Buchstabe (A) genannten Leistung bei. Bescheid über Arbeitslosengeld II Bescheid über Sozialgeld Bescheid über Übergangsgeld Bescheid über Verletztengeld Bescheid über Zuschüsse für Auszubildende zu den Kosten von Unterkunft und Heizung nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch Bescheid über Grundsicherung Bescheid über Sozialhilfe/Hilfe in besonderen Lebenslagen Bescheid über Asylbewerberleistung Bescheid über Kinder- und Jugendhilfe-Leistungen Erledigungsvermerk (Nicht vom Antragsteller auszufüllen) Wichtige Hinweise 32 Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält muss nach 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch alle Tatsachen angeben, die für die Leistung erheblich sind. Die Angaben sind erforderlich, um nach den Vorschriften des Wohngeldgesetzes (WoGG) über den Antrag zu entscheiden und die Wohngeldstatistik führen zu können. Ich versichere, dass alle Angaben, auch soweit sie in Anlagen zum Antrag zu machen sind, richtig und vollständig sind. Insbesondere bestätige ich, dass die bei Frage 21 aufgeführten Familienmitglieder und anderen Personen, die nicht vom Wohngeld ausgeschlossen sind, keine weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit. Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Wohngeldstelle Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind, unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt insbesondere für Einnahmeerhöhungen oder Verringerungen in der Belastung von mehr als 15 v. H. Der Wohngeldbescheid enthält hierzu nähere Erläuterungen. unverzüglich anzuzeigen, wenn der Wohnraum/das Gebäude, wofür Wohngeld gewährt wird, vor Ablauf des Bewilligungszeitraumes von allen zum Haushalt rechnenden Personen nicht mehr genutzt wird. Auch der Wechsel einer Eigentumswohnung innerhalb des Hauses ist unverzüglich mitzuteilen. Der Wohngeldanspruch entfällt ab dem nach dem Auszug folgenden Zahlungsabschnitt. Für Ihre neue Wohnung/neues Gebäude ist ein neuer Wohngeldantrag erforderlich; unverzüglich anzuzeigen, wenn ich oder die zu meinem Haushalt rechnenden Familienmitglieder oder weitere Personen einen Antrag auf eine der unter Buchstabe (A) genannten Leistungen gestellt haben oder eine dieser Leistungen beziehen; Verstöße gegen die Mitteilungspflicht können als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße bis zu 1000 geahndet werden; ein zu Unrecht empfangenes Wohngeld zurückzuzahlen, wenn ich die ungerechtfertigte Gewährung zu vertreten habe. In diesem Fall habe ich unter Umständen mit strafrechtlicher Verfolgung zu rechnen. Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht habe ich den auf der Grundlage dieses Antrages entstehenden Wohngeldbescheid auf Übereinstimmung mit den von mir gemachten Angaben im Antrag zu überprüfen. Ich nehme zur Kenntnis, dass Kosten, die mir selbst im Zusammenhang mit der Stellung des Wohngeldantrages entstehen, nicht erstattet werden ( 23 Abs. 2 WoGG). Weiterhin nehme ich zur Kenntnis, dass die zur Berechnung und Zahlung des Wohngeldes erforderlichen persönlichen Daten im Wege der automatisierten Datenverarbeitung abgeglichen, verarbeitet und gespeichert werden. Rechtsgrundlage für die Datenerhebung und den Datenabgleich sind 67a SGB X und die 25, 35 und 37b WoGG. Die Daten werden auf Grund des 35 WoGG ohne Namen für Zwecke der Wohngeldstatistik verwendet. Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Seite 7 von 8 (LZ)

8 Nicht von Antragstellerin / Antragsteller auszufüllen! Die Angaben der Antragstellerin/des Antragstellers über den Wohnsitz, die Zahl und den Familienstand der zum Haushalt rechnenden Personen stimmen mit den Eintragungen im Melderegister überein. in folgenden Punkten nicht überein: Die Stadt/Gemeinde hat eine Lohnsteuerkarte ausgestellt für: Ort, Datum Stadt/Gemeinde Bemerkungen der Wohngeldstelle Seite 8 von 8 (LZ)