Antrag auf Wohngeld - Mietzuschuss

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1 Antrag auf Woheld - Mietzuschuss Erstantrag Weiterleistusantrag wegen Ablauf des Bewilliguszeitraumes (BWZR) (frühestens zwei Monate vor Ablauf des BWZR) Erhöhusantrag (bei Änderuen im laufenden BWZR) Falls bekannt, tragen Sie bitte hier Ihre Woheldnummer ein: - Immer wenn Sie dieses Zeichen sehen, benötigen wir einen Nachweis zu Ihren Aaben Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen Eiasstempel der Woheldbehörde 1 Antragstellende Person (Familienname, ggf. Geburtsnam (Vornam (Geburtsdatum) (Telefonnummer/ -Adress Stellu Selbständige(r) Beamter(in) Aestellte(r) Arbeiter(in) Rentner(in) im Beruf: Pensionär(in) Auszubildende(r) Student(in) Arbeitslose(r) Nichterwerbstätige(r)! Lesen Sie bitte im Merkblatt die Erläuteruen zur Antragberechtigu! 2 Anschrift der Wohnu, für die Woheld beantragt wird (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnusnummer) 3 Geben Sie bitte die Bankverbindu an, auf welche das Woheld überwiesen werden soll: Name des Kreditinstituts BIC IBAN Kontoinhaber(in): Antragstellende Person Ehepartner(in) oder ein anderes Haushaltsmitglied Vermieter(in) Bei Heimbewohnern: Sozialhilfeträger Name und Anschrift des(r) Zahlusempfäers(in), sofern er/sie nicht die antragstellende Person ist. 4 Bildet der Wohnraum, für den Woheld beantragt wird, für alle Personen, die den Wohnraum bewohnen den Mittelpunkt der Lebensbeziehuen? nein ja! Lesen Sie bitte im Merkblatt die Erläuteruen, wer als haushaltsaehörige Person anzusehen ist! Wenn nein: Welche Person hat ihren Mittelpunkt der Lebensbeziehuen nicht im Haushalt? 5 Ich bin Hauptmieter(in) Untermieter(in) Bewohner(in) einer Wohnu im eigenen Mehrfamilienhaus Heimbewohner(in) der Wohnu, für die Woheld beantragt wird. 6 Wer hat Ihnen die Wohnu vermietet oder untervermietet? (bitte Anlage Aaben des Vermieters zum Wohnraum oder ggf. Untervermietu bzw. entsprechende Nachweise über die Höhe der Miete beifügen) Name, Vorname, Anschrift, ggf. Telefonnummer 7 Wie hoch ist die monatliche Miete/das Nutzusentgelt für Ihren Wohnraum einschließlich Betriebskosten (z.b. für Heizu, Wasser, Kanal, Müll) Seit wann bewohnen Sie bzw. die zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen die Wohnu, für die Sie Woheld beantragen? Tag Monat Jahr 8 Haben Sie einen Teil Ihrer Wohnu einer anderen Person untervermietet oder kostenlos überlassen oder benutzt eine nicht zum Haushalt nein ja rechnende Person die Wohnu mit? Wenn ja, bitte fügen Sie die Anlage Untervermietu bei. Wird ein Teil der Wohnu ausschließlich gewerblich oder nein ja beruflich genutzt? Wenn ja, wie viel m²? Erhalten Sie oder eine zum Haushalt rechnende Person Woheld oder andere private oder öffentliche Zuschüsse zur Bezahlu der Miete (z.b. von Verwandten, vom Arbeitgeber) für diese oder eine andere Wohnu nein ja oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt? nein ja Wenn ja, bitte entsprechende Nachweise beifügen. m²

2 9 In der nachfolgenden Tabelle sind von Ihnen in Spalte 2 a l l e in der Wohnu wohnende Personen (auch Kinder) aufzuführen, mit denen Sie gemeinsam wohnen. Bitte beachten Sie, dass Sie die Möglichkeit haben, für haushaltsaehörige Kinder auch Bildus- und Teilhabeleistuen zu beantragen. Weitere Informationen hierzu finden Sie unter Die Einkünfte/Einnahmen in Spalte 3 sind nur für die Personen anzugeben, die keine der im Hinweisblatt genannten Transferleistuen erhalten oder beantragt haben. Tragen Sie bitte alle Einkünfte (auch aus gerifügiger Beschäftigu) einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein (entsprechende Nachweise sind beizufügen). Zu den Einkünften zählen z.b. Gehalt/Lohn - auch Abfinduen/Einmalzahluen, Renten aller Art, Einkünfte aus selbstständiger Arbeit/Gewerbe, Arbeitsloseeld, Krankeeld, Mutterschaftsgeld, Kindergeld, Unterhalt, Zinsen aus Kapitalvermögen, Einnahmen aus Vermietu und Verpachtu, Ausbildusvergütu/-beihilfe oder BAföG. Lesen Sie bitte im Merkblatt die Ausführuen zum woheldrechtlichen Einkommen! (bitte in Buchstabennummerieru für jede Person eintragen) a)familienname und Geburtsname b) Vorname und Geschlecht (m/w) Geburtsdatum Geburtsort Familienstand (ledig, verheiratet, geschieden, getrennt lebend, verwitwet) Verwandtschafts- bzw. Partnerschaftsverhältnis zur antragstellenden Person zur Zeit ausgeübte Tätigkeit Staatsaehörigkeit Art der Einkünfte Bitte alle Einkünfte einzeln aufführen. Höhe der monatlich en Einkünfte (brutto) und jährlichen Einmalza hluen (brutto) in Werbu s-kosten/ Kinderbetreuun gskos-ten Wenn ja, bitte Art und Jahresbetr ag in eintragen. von den Einkünft en Steuern gezahlt? Beiträge zur Kranken - und Pflegeve rsicheru gezahlt? Beiträge zur Rentenve rsicheru /Lebensv ersicheru entrichtet? Antragstellende Person 2. Person 3. Person

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4 10 Ist eine Person, die zu Ihrem Haushalt gehörte und keine Transferleistu erhalten hat, innerhalb der letzten 12 Monate verstorben? nein ja Name(n): Haben Sie die Wohnu nach dem Tode der nein ja haushaltsaehörigen Person gewechselt? Haben Sie nach dem Tode der haushaltsaehörigen Person nein ja eine weitere Person in den Haushalt aufgenommen? Name(n):! Lesen Sie bitte im Merkblatt die Erläuteruen zu verstorbenen woheldberechtigten Haushaltsaehörigen! 11 sich die Einnahmen der zum Haushalt rechnenden Personen in den nächsten 12 Monaten verriern oder erhöhen? nein ja Name, Vorname Datum 4 Wenn ja, bei wem? Name, Vorname Ab wann? Datum Grund der Verrieru / Erhöhu? 12 Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kindergeld gewährt wird? nein ja Wenn ja, Anzahl der Kinder: Wer ist die/der Kindergeldberechtigte? 13 Haben Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person eine der nachstehenden Leistuen beantragt oder wird eine dieser Leistuen bezogen oder wird noch über eine weitere Bewilligu oder Einstellu dieser Leistuen entschieden? nein ja Wenn ja, dann bitte ankreuzen Arbeitsloseeld II (SGB II), Sozialgeld (SGB II), Grundsicheru (SGB XII), Hilfe zum Lebensunterhalt (SGB XII), Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt (BVG o.a.), Asylbewerberleistu, Leistuen der Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII), Leistuen der Ausbildusförderu (BAföG, Berufsausbildusbeihilfe SGB III), Kinderzuschlag, Rente, Unterhaltsvorschuss, Arbeitsloseeld I (SGB III) Wenn ja, wer bezieht die Leistu oder hat sie beantragt: (Name; Vorname, Antragsdatum bzw. Bezugszeitraum) von den zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen Unterhaltszahluen geleistet? nein ja (Wenn ja, füllen Sie bitte den Vordruck Aufwenduen zur Erfüllu gesetzlicher Unterhaltspflichten aus)! Lesen Sie bitte die Hinweise zur Unterhaltsverpflichtu im Merkblatt sowie die weiteren Hinweise in dem Zusatzvordruck! Folgende zum Haushalt rechnende Personen sind: (bitte nur ausfüllen, wenn zutreffend und Nachweise beifügen) a) schwerbehindert mit einem Grad der Behinderu von b) häuslich pflegebedürftig (Nachweis: Pflegegeld, -zulage oder Merkzeichen H im Schwerbehinderten-Ausweis) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgu und ihnen Gleichgestellte im Sinne des Bundesentschädigusgesetzes!Lesen Sie bitte die Ausführuen im Merkblatt zu Freibeträgen! Name, Vorname Name, Vorname Name, Vorname v.h. v.h. v.h. Verfügen Sie oder andere unter Nr. 9 genannte Haushaltsmitglieder über Vermögen, das in der Summe den Wert von für das erste und je weiteres Haushaltsmitglied übersteigt? (Als Vermögenswerte gelten insbesondere: Barvermögen, in- und ausländische Bank- und Sparguthaben, Bausparverträge, Lebensversicheruen, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds, auf Geld gerichtete Forderuen, nicht selbst bewohnter Haus- und Wohnusbesitz, sonstige Immobilien, Grundstücke, sonstige Wertgegenstände.) nein ja Wenn ja: Gesamtwert des Vermögens Bitte geeignete Nachweise über das Vermögen beifügen!

5 17 Wichtige Hinweise Wer Sozialleistuen beantragt oder erhält, muss alle Tatsachen aeben, die für die Leistu erheblich sind ( 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I). Die Aaben sind erforderlich, um nach den Vorschriften des Woheldgesetzes (WoGG) über den Antrag zu entscheiden und die Woheldstatistik führen zu können. Die Aaben zu Telefonnummer und/oder -Adresse sind freiwillig. Ich versichere, dass ich a) von anderen woheldberechtigten Haushaltsaehörigen bestimmt worden bin, den Woheldantrag zu stellen ( 3 Abs. 3 WoGG), b) die Erläuteruen im Hinweisblatt zur Kenntnis genommen habe und dass alle Aaben, auch soweit sie in Anlagen zum Antrag zu machen sind, richtig und vollständig sind. Insbesondere bestätige ich, dass die bei Frage 9 aufgeführten haushaltsaehörigen Personen, die nicht vom Woheld ausgeschlossen sind, keine weiteren Einnahmen als die aegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit. Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Woheldbehörde a) Änderuen in den Verhältnissen, die für die Leistu von Woheld erheblich sind, unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt insbesondere für einen Auszug von zu meinem Haushalt rechnenden Personen und für einen Einzug von Personen, die einen Antrag auf eine der im Hinweisblatt genannten Transferleistuen gestellt haben oder eine dieser Leistuen beziehen sowie für Einnahmeerhöhuen oder Mietverrieruen von mehr als 15 %. Der Woheldbescheid enthält hierzu nähere Erläuteruen; b) unverzüglich anzuzeigen, wenn - alle zum Haushalt rechnenden Personen aus der Wohnu, für die Woheld gewährt wird, vor Ablauf des Bewilliguszeitraumes ausgezogen sind (der Woheldbescheid wird dann vom Ersten des Monats bzw. bei Auszug zum Haushalt rechnenden Personen während eines Monats vom Ersten des nächsten Monats unwirksam). Auch ein Umzug innerhalb des Hauses ist unverzüglich mitzuteilen. Für die neue Wohnu ist ein neuer Woheldantrag erforderlich; - ich oder eine der zu meinem Haushalt rechnenden Personen einen Antrag auf eine der im Hinweisblatt genannten Transferleistuen gestellt hat oder eine dieser Leistuen bezieht. Verstöße gegen diese Mitteiluspflichten sowie unrichtige bzw. unterlassene Aaben im Antragsverfahren, die den Anspruch auf Woheld mindern würden, können als Ordnuswidrigkeit mit einer Geldbuße bis zu Euro bzw. als Straftat geahndet werden; Ein zu Unrecht erhaltenes Woheld ist zurückzuzahlen, wenn ich die uerechtfertigte Gewähru zu vertreten habe. Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht habe ich den auf der Grundlage dieses Antrages erlassenen Woheldbescheid auf Übereinstimmu mit den von mir gemachten Aaben im Antrag zu überprüfen. Ich nehme zur Kenntnis, dass Kosten, die mir selbst im Zusammenha mit der Stellu des Woheldantrages entstehen, nicht erstattet werden ( 22 Abs. 5 WoGG). Weiterhin nehme ich zur Kenntnis, dass die für die Berechnu und Zahlu des Woheldes erforderlichen personenbezogenen Daten automatisiert verarbeitet werden ( 23 und 34 bis 36 WoGG). Die Daten werden anonymisiert für Zwecke der Woheldstatistik verwendet ( 34 bis 36 WoGG). Die Woheldbehörde überprüft im Wege eines Datenabgleichs regelmäßig, ob für Zeiträume, für die Woheld bewilligt wurde - zum Haushalt rechende Personen Transferleistuen beantragt haben oder erhalten, die zum Ausschluss von Woheld führen (vgl. Hinweis. Dies gilt auch für haushaltsaehörige Personen, die bei der Berechnu des Bedarfs für die Transferleistu mit berücksichtigt worden sind; - eine versicheruspflichtige oder gerifügige Beschäftigu besteht oder bestand; - bereits Woheld beantragt oder empfaen wird oder wurde; - in welcher Höhe Leistuen der Renten- und Unfallversicheruen gezahlt worden sind; - in welcher Höhe vom Steuerabzug freigestellte Kapitalerträge erzielt wurden, - ein zu berücksichtigendes Haushaltsmitglied nicht mehr in der Wohnu gemeldet ist, für die Woheld geleistet wird oder wurde, und unter welcher neuen Anschrift es gemeldet ist, - die Bundesagentur für Arbeit die Leistu von Arbeitsloseeld I eiestellt hat ( 33 Abs. 2 WoGG). 5 Ort, Datum Unterschrift der antragstellenden Person