Antrag auf Einbürgerung

Transkript

1 Antrag auf Einbürgerung Antragsabgabe am: Bitte beantworten Sie alle Fragen. Zutreffendes bitte ankreuzen und ausfüllen. Nichtzutreffendes mit entfällt oder nicht zutreffend kennzeichnen. Sollte der Platz bei einer Frage nicht ausreichen, weitere Ausführungen bitte auf einem Beiblatt. Bei Minderjährigen über 16 Jahren ist ein eigener Antrag erforderlich. 1. Angaben zu meiner Person Familienname (eventuell Geburtsname) Postleitzahl Wohnort Tel-Nr. Straße, Hausnummer Ausgeübter Beruf Familienstand Ledig Verheiratet seit Lebenspartnerschaft seit Getrennt lebend seit Geschieden seit Verwitwet seit Ort der Eheschließung Derzeitige (en) Datum des Erwerbs Erwerbsgrund Nachweis durch (Pass/Ausweis, Einbürgerungsurkunde) Frühere (en) Datum des Erwerbs Erwerbsgrund Wann verloren? Datum des Verlustes Verlustgrund Wohnsitze seit Geburt (keine Besuchsaufenthalte) vom bis zum in (Ort/Staat) 1/6

2 2. Angaben zu meinen Eltern Leibliche Eltern Adoptiveltern Adoption wirksam seit Vater Mutter, Geburtsort, Geburtsstaat, Geburtsort, Geburtsstaat (derzeit) (derzeit) (früher) (früher) Datum der Eheschließung In (Ort, Kreis, Staat) Datum Datum 3. Angaben zu meinen deutschen Sprachkenntnissen Meine Kenntnisse der deutschen Sprache habe ich erworben durch Elternhaus/ Familie Schulbesuch Selbststudium Aufenthalt im deutschsprachigen Raum in Stadt Besuch eines deutschen Sprachinstituts (bitte geeignete Nachweise beifügen) Name und Sitz des Instituts Sonstiges 4. Angaben zu rechtswidrigen Taten im In- und Ausland Straftaten Datum Tatbestand Strafmaß Anhängige Ermittlungsverfahren 2/6

3 5. Angaben zu den wirtschaftlichen Verhältnissen (Unterhaltsfähigkeit) Einkommen aus Arbeitsverhältnis: Antragsteller/in EUR / monatlich Ehegatte EUR / monatlich Eltern (nur bei Minderjährigen) EUR / monatlich Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit: Kranken- und Pflegeversicherung (nur ausfüllen, wenn selbstständige Tätigkeit vorliegt) Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsversicherung (nur ausfüllen, wenn selbstständige Tätigkeit vorliegt) Altersvorsorge (nur ausfüllen, wenn selbstständige Tätigkeit vorliegt) Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (Arbeitslosengeld II) Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (Sozialhilfe/Grundsicherung) Müssen sie anderen Personen Unterhalt zahlen? (Zum Beispiel Kinder, die nicht bei Ihnen wohnen) Bestehen Unterhaltsrückstände? Wenn ; Grund des Bezuges und seit wann: Wenn ; Grund des Bezuges und seit wann: Name: Höhe der Rückstände (EURO) 6. Vermeidung von Mehrstaatigkeit, ich werde meine bisherige aufgeben., meine bisherige möchte ich nicht aufgeben (Bitte ausführlich begründen und geeignete Nachweise beifügen) 7. Sonstiges Folgende Verfahren habe ich bereits beantragt: Einbürgerungsverfahren Ausländischer Flüchtling Asylberechtige/r 8. Angaben zur Person des Ehegatten / der Ehegattin Anschrift ausgeübter Beruf 3/6

4 Bei deutscher bitte Nachweis (z.b. Personalausweis, Einbürgerungsurkunde) beifügen Derzeitige (en) Datum des Erwerbs Erwerbsgrund Nachweis durch (Pass/Ausweis, Einbürgerungsurkunde) Frühere (en) Datum des Erwerbs Erwerbsgrund Wann verloren? Datum des Verlustes Verlustgrund Folgende Angaben sind nur erforderlich, wenn der / die Ehegatte / Ehegattin ebenfalls die Einbürgerung beantragt. Leibliche Eltern Adoptiveltern Adoption wirksam seit Vater Mutter, Geburtsort, Geburtsstaat, Geburtsort, Geburtsstaat (derzeit) (derzeit) (früher) (früher) Datum der Eheschließung In (Ort, Kreis, Staat) am (Datum) am (Datum) Meine Kenntnisse der deutschen Sprache habe ich erworben durch Elternhaus/ Familie Schulbesuch Selbststudium Aufenthalt im deutschsprachigen Raum in Stadt Besuch eines deutschen Sprachinstituts (bitte geeignete Nachweise beifügen) Name und Sitz des Instituts Sonstiges Straftaten Datum Tatbestand Strafmaß 4/6

5 Anhängige Ermittlungsverfahren Mehrstaatigkeit, ich werde meine bisherige aufgeben., meine bisherige möchte ich nicht aufgeben (Bitte ausführlich begründen und geeignete Nachweise beifügen) Folgende Verfahren habe ich bereits beantragt: Einbürgerungsverfahren Ausländischer Flüchtling Asylberechtige/r 9. Angaben zu Kindern Bitte auch eintragen: Volljährige Kinder; Kinder aus früheren Ehen; nicht in der Ehe geborene Kinder Kind 1 Familienname Vorname(n) Soll auch eingebürgert werden? Kind 2 Familienname Vorname(n) Soll auch eingebürgert werden? Kind 3 Familienname Vorname(n) Soll auch eingebürgert werden? Unterschrift beider Gesetzliche/r Vertreter des Kindes/der Kinder: 5/6

6 aktuelles Lichtbild (Nur erforderlich bei Einbürgerungsbewerbern ab 16 Jahren) Mir ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder die Ablehnung oder bei Zurücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Rücknahme der Einbürgerung und zur Einleitung eines Strafverfahrens führen können ( 42 sgesetz). Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse während des Verfahrens werde ich unverzüglich mitteilen. Der Antrag kann nur nach vorheriger Terminvereinbarung persönlich abgegeben werden und ist nur mit Beglaubigung der Unterschrift durch einen Mitarbeiter der Einbürgerungsbehörde wirksam gestellt. Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des Ehegatten Ort, Datum Ort, Datum 6/6