Hiermit beantrage ich den Erwerb der deutschen Staatsangehörigkeit (Einbürgerung)

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1 Eingangsstempel Hiermit beantrage ich den Erwerb der deutschen (Einbürgerung) 1. Angaben zur Person Name Ggf. Geburtsname / frühere Namen Freihalten für Vermerke Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Telefon (Angabe freiwillig) (Angabe freiwillig) Derzeitige Aufenthaltsgenehmigung befristete Aufenthaltserlaubnis bis zum unbefristete Aufenthaltserlaubnis seit Aufenthaltsberechtigung seit Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet seit Datum Ggf. Ort der Eheschließung 2. Ehegatte/Ehegattin Name Ggf. Geburtsname / frühere Namen Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland : deutsche sonstige ggf.: deutsche erworben durch Geburt Einbürgerung Ausstellung Vertriebenenausweis/Spätaussiedlerbescheinigung sonstiges Soll der Ehegatte/die Ehegattin miteingebürgert werden?, siehe eigenen Einbürgerungsantrag 3. Frühere Ehen Waren Sie schon einmal verheiratet? Name des Ehegattens/ der Ehegattin Dauer der Ehe (von-bis) Grund der Auflösung (z.b. Scheidung, Tod)

2 4. Kinder Freihalten für Vemerke Das Kind ist aus jetziger Ehe früherer Ehe keiner Ehe Das Kind ist aus jetziger Ehe früherer Ehe keiner Ehe Das Kind soll miteingebürgert werden Das Kind soll miteingebürgert werden Das Kind ist aus jetziger Ehe früherer Ehe keiner Ehe Das Kind ist aus jetziger Ehe früherer Ehe keiner Ehe Das Kind soll miteingebürgert werden Das Kind soll miteingebürgert werden Das Kind ist aus jetziger Ehe früherer Ehe keiner Ehe Das Kind ist aus jetziger Ehe früherer Ehe keiner Ehe Das Kind soll miteingebürgert werden Das Kind soll miteingebürgert werden 5. Aufenthalt Inlandsaufenthalte (Wohnorte im Inland) Auslandsaufenthalte (Wohnorte im Ausland)

3 6. Eltern Freihalten für Vemerke Datum und Ort der Eheschließung der Eltern: Mutter leibliche Mutter Adoptivmutter Name Ggf. Geburtsname Geburtstag Geburtsort Geburtsland verstorben Datum Anschrift Vater leiblicher Vater Adoptivvater Name Ggf. Geburtsname Geburtstag Geburtsort Geburtsland verstorben Datum Anschrift 7. Strafbares Verhalten (ggf. separates Blatt verwenden) Straftaten Ermittlungsverfahren Ordnungswidrigkeiten 8. Sprachkenntnisse Schulabschluss/abgeschlossene Berufsausbildung im Inland Zertifikat B1 Studium/Diplom sonstiges: 9. Wirtschaftliche Verhältnisse Einkommen Erwerbseinkommen selbständig Unterhaltsleistungen sonstiges Einkommen Ehegatte Erwerbseinkommen selbständig Unterhaltsleistungen sonstiges Bezieher von Sozialhilfe Bezieher von Arbeitslosengeld Bezieher von Arbeitslosenhilfe Bezieher von Unterhaltsgeld Bezieher von Wohngeld Bezieher von Krankengeld Bezieher von BaföG

4 10. Ausbildung, Beruf des Einbürgerungsbewerbers Freihalten für Vermerke Schulbildung von bis Schulart, Abschluss Ort Berufsausbildung, Fortbildung von bis Art, Abschluss Ort Arbeitsverhältnisse und Tätigkeiten von bis Art 11. Vermeidung von Mehrstaatigkeit Ich bin bereit, meine bisherige (n) (en) aufzugeben und verpflichte mich nach schriftlicher Zusicherung die erforderlichen Schritte zu tun. Gründe: 12. Bisheriger Antrag auf Einbürgerung Ich habe in der Vergangenheit schon einmal in der Bundesrepublik Deutschland einen Antrag auf Einbürgerung gestellt Name Datum Der Antrag wurde abgelehnt zurückgenommen

5 Richtigkeit der Angaben Ich/Wir versichern die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ich/Wir haben Kenntnis, dass falsche oder unrichtige Angaben zur Ablehnung oder zur Zurücknahme der Einbürgerung führen können. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. Verwaltungsgebühr Mir/Uns ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder für ihre Ablehnung oder für die Zurücknahme des Antrages eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Die Gebühr für die Einbürgerung beträgt 255,00 EURO. Einwilligung Ich erteile hiermit meine Einwilligung nach 67 des Sozialgesetzbuches X, dass der zuständige Träger der Sozialhilfe, das Arbeitsamt und das Jugendamt zum Nachweis meiner Angaben befragt werden. Mit der Auskunftserteilung durch die Finanzbehörden über meine Einkommensverhältnisse, einschließlich etwaiger Steuerverfahren, mit der Auskunftserteilung durch die Amtsgerichte aus dem Schuldnerverzeichnis und der Einsichtsnahme in eventuell vorhandene Unterlagen, sowie der Meldebehörden meiner Aufenthaltsorte im Bundesgebiet bin ich einverstanden. Beiziehung der Ausländerakte Zur Prüfung der Einbürgerungsvoraussetzungen ist im Regelfall die Beiziehung der Ausländerakte des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin erforderlich. In die Beiziehung der Ausländerakte wird hiermit ausdrücklich eingewilligt. 13. Unterschriften Ort, Datum Unterschrift(en) der/des Einbürgerungsbewerber(s) Oder der/des gesetzlichen Vertreter(s) Miteinbürgerung von Minderjährigen Kindern Ich (Wir) beantrage(n) hiermit die Miteinbürgerung der Kinder Name Geburtsdatum Ort, Datum Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreters

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