Antrag auf Einbürgerung

Transkript

1 Antrag auf Einbürgerung Bitte alle Fragen beantworten. Zutreffendes ankreuzen oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit entfällt oder nicht zutreffend kennzeichnen. Sollte der Platz bei einer Frage nicht ausreichen, weitere Ausführungen bitte auf ein Beiblatt. Ich beantrage die Verleihung der deutschen Staatsangehörigkeit (Einbürgerung) 1. Angaben zur Person 1.1 Personalien Familienname ( ggf. auch Geburtsname) Vornamen(n) früher geführte Familiennamen sonstige Namensbestandteile Geburtsort/ Geburtsland Kontaktdaten für Rückfragen ( Tel.-Nr. tagsüber, Telefax, ) Familienstand ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft verwitwet geschieden Lebenspartnerschaft aufgelöst getrennt lebend seit Tag und Ort der Eheschließung / der Begründung der Lebenspartnerschaft Ehegatte/ Lebenspartner

2 Frühere Ehen/ Lebenspartnerschaften ja, Anzahl: nein Erste Ehe/ Lebenspartnerschaft von bis aufgelöst durch 1 des früheren Ehegatten/ Lebenspartners (im Zeitpunkt der Eheschließung/ Begründung der Lebenspartnerschaft) Zweite Ehe/ Lebenspartnerschaft von bis aufgelöst durch 1 des früheren Ehegatten/ Lebenspartners (im Zeitpunkt der Eheschließung/ Begründung der Lebenspartnerschaft) Weitere Ehen s. Beiblatt 1.2 Status, Wehrdienst Staatsangehörigkeitsverhältnisse Derzeitige Staatsangehörigkeiten(en) belegt ja nein durch (Pass, Staatsbürgerschaftsnachweis usw.) Frühere Verlustgrund Verlust der ist nachgewiesen durch Volkszugehörigkeit Besonderer Status Vertriebener/Spätaussiedler nach BVFG ja nein Heimatloser Ausländer ja nein Asylberechtigter ja nein Ausländischer Flüchtling ja nein belegt durch 1) Bei Ehescheidungsurteilen/Lebenspartnerschaftsaufhebungsurteilen Datum und Rechtskraft angeben; bei ausländischen Entscheidungen auch angeben, ob für den deutschen Rechtsbereich anerkannt

3 Wehrdienst Wehrdienstpflichtig ja nein von der Wehrpflicht befreit ja nein Wehrpflicht erfüllt ja nein anderer Militärdienst ja nein in wessen Dienst Zeitraum 1.3 Aufenthalt, Ausbildung Auslandsaufenthalte (Zeit, Ort,Staat) von bis in Inlandsaufenthalte (Zeit, Ort, Kreis, Bundesland) von bis in

4 Ausweispapier Art Seriennummer ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Aufenthaltstitel Bezeichnung Seriennummer ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Schulausbildung (Zeit, Schulart, Abschluss, Staat) Berufsausbildung (Zeit, Berufsart, Abschluss, Staat) 1.4 Arbeitsverhältnisse Selbstständige Tätigkeiten in den letzten 10 Jahren, Zeit, Art Nichtselbstständige Tätigkeiten in den letzten 10 Jahren, Zeit, Art, Anschrift des Arbeitgebers

5 1.5 Eltern Leibliche Eltern Adoptiveltern Die Annahme als Kind ist nachgewiesen durch Vater verstorben ja, am nein Mutter verstorben ja, am nein Tag, Ort und Staat der Eheschließung Nur zu beantworten bei minderjährigen Einbürgerungsbewerbern Die Ehe der Eltern besteht fort ja nein Die Vertretungsbefugnis liegt bei Die Vertretungsbefugnis beruht auf

6 1.6 Kinder Hier sind alle diejenigen Kinder aufzuführen, deren gesetzliche Vertretung dem Einbürgerungsbewerber/ der Einbürgerungsbewerberin kraft elterlicher Sorge zusteht 1. Kind Miteinzubürgern ja nein 2. Kind Miteinzubürgern ja nein 3. Kind Miteinzubürgern ja nein weitere Kinder s. Beiblatt Das Kind/Die Kinder unter Nummer stammt/stammen aus der jetzigen Ehe. Das Kind/Die Kinder unter Nummer stammt/stammen aus früherer Ehe. Das Kind/Die Kinder unter Nummer ist außerhalb einer Ehe geboren. Das Kind/Die Kinder unter Nummer ist angenommen (Adoption).

7 2. deutsche Sprachkenntnisse, staatsbürgerliche Kenntnisse 2.1 deutsche Sprachkenntnisse Sprachzertifikat der Stufe B1 ja nein Abschlusszeugnis einer deutschen Schule ja nein (Hauptschule oder mindestens gleichwertig) Versetzung in 10. Klasse einer weiterführenden deutschen Schule ja nein vierjähriger Besuch einer deutschen Schule jeweils mit Versetzung in nächsthöhere Klasse ja nein erfolgreicher Abschluss eines Studiums an einer deutschsprachigen Universität oder Fachhochschule oder einer deutschen Berufsausbildung ja nein 2.2 staatsbürgerliche Kenntnisse Abschlusszeugnis einer deutschen Hauptschule/ vergleichbarer oder höherer Schulabschluss einer deutschen allgemeinbildenden Schule ja nein Einbürgerungstest ja nein Orientierungskurstest mit Zusatz Einbürgerungstest ja nein 3. Strafbares Verhalten 3.1 Straftaten Angaben über Datum des Urteils/ Strafbefehls, erkennendes Gericht, Tatbestand und Strafmaß _ 3.2 Ordnungswidrigkeiten (der letzten drei Jahre) Angabe Datum des Bußgeldbescheides, Behörde, Tatbestand und Höhe der Geldbuße 3.3 Anhängige Ermittlungsverfahren Angaben über ermittelnde Behörde, Aktenzeichen, Grund

8 4. Wirtschaftliche Verhältnisse 4.1 Ausgeübter Beruf Brutto-Einkünfte monatlich jährlich Betrag EURO Bezug von Leistungen nach SGB II nein ja, Betrag EURO/Monat (Arbeitslosengeld II) Bezug von Leistungen nach SGB XII nein ja, Betrag EURO/Monat (z. B. Grundsicherung) 4.2 Brutto-Einkünfte der in Haushaltsgemeinschaft lebenden Familienangehörigen Familienname, Vorname monatlich jährlich Betrag Familienname, Vorname monatlich jährlich Betrag 4.3 Unterhaltsverpflichtungen gegenüber nicht zur Haushaltsgemeinschaft gehörenden Personen:, ja, nein Falls ja, Name und Anschrift der Unterhaltsberechtigten: 4.4 Unterhaltsansprüche gegenüber nicht zur Haushaltsgemeinschaft gehörenden Personen:, ja, nein Falls ja, Name und Anschrift der Unterhaltsverpflichteten:

9 5. Vermeidung von Mehrstaatigkeit Ich bin bereit, meine bisherige/n Staatsangehörigkeit/en aufzugeben und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen ja nein, aus folgenden Gründen Sollte kraft Gesetzes eine Einbürgerung unter Hinnahme von Mehrstaatigkeit in Betracht kommen, wird die vorstehende Erklärung als gegenstandslos betrachtet. 6. Sonstiges Die Verleihung der deutschen Staatsangehörigkeit habe ich bereits früher beantragt ja, bei nein Behörde Der Antrag wurde abgelehnt am von mir zurückgenommen am 7. Erklärungen 7.1 Ich erkläre ausdrücklich, dass ich keine Bestrebungen verfolge oder unterstütze oder verfolgt oder unterstützt habe, die a) gegen die freiheitliche demokratische Grundordnung, den Bestand oder die Sicherheit des Bundes oder eines Landes gerichtet sind oder b) eine ungesetzliche Beeinträchtigung er Amtsführung der Verfassungsorgane, des Bundes oder eines Landes oder ihrer Mitglieder zum Ziele haben oder c) durch Anwendung von Gewalt oder darauf gerichtete Vorbereitungshandlungen auswärtige Belange der Bundesrepublik Deutschland gefährden. 7.2 Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben Mir ist bekannt, dass gemäß 42 des Staatsangehörigkeitsgesetzes mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft wird, wer unrichtige oder unvollständige Angaben zu wesentlichen Voraussetzungen der Einbürgerung macht oder benutzt, um für sich oder einen anderen eine Einbürgerung zu erschleichen. 7.3 Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen.

10 7.4 Die folgenden Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen Die Einbürgerung kann zurückgenommen werden, wenn sie durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung oder durch vorsätzliche unrichtige oder unvollständige Angaben, die wesentlich für sie gewesen sind, erwirkt worden ist ( 35 Staatsangehörigkeitsgesetz). Für die Einbürgerung wird grundsätzlich eine Gebühr in Höhe von 255,- Euro erhoben. Sie ermäßigt sich für ein minderjähriges Kind, das zusammen mit einem Elternteil eingebürgert wird und keine eigenen Einkünfte im Sinne des Einkommenssteuergesetzes hat, auf 51,- Euro. Die Ablehnung oder die Rücknahme des Einbürgerungsantrages ist ebenfalls gebührenpflichtig. bitte erst bei Abgabe des Antrages in der Behörde unterschreiben Ort, Datum Unterschrift Einbürgerungsbewerber/in oder gesetzlicher Vertreter 8. Ich/Wir beantrage/n gleichzeitig die Einbürgerung folgender Kinder unter 16 Jahren: ( unter Bezugnahme auf die Angaben unter Punkt 1.6 des Antrages) Familienname, Vorname: bitte erst bei Abgabe des Antrages in der Behörde unterschreiben Ort, Datum Unterschrift gesetzlicher Vertreter Die vorstehende/n Unterschrift/en wurde/n vor mir vollzogen. Dies wir hiermit amtlich bestätigt. Bezeichnung der Behörde Ort, Datum Unterschrift, Namensstempel, Siegel

11 Informationsblatt zur Bearbeitung Ihres Einbürgerungsantrages 1. Über die allgemeinen Voraussetzungen der Einbürgerung wurde ich unterrichtet. 2. Ich wurde darüber informiert, dass für die Bearbeitung des Einbürgerungsantrages Daten benötigt werden, die bei anderen Behörden vorhanden sind. Zur Einholung dieser Informationen sind die Einbürgerungsbehörden gesetzlich ermächtigt. 3. Sofern zur Bearbeitung der Einbürgerungsantrages Auskünfte der Arbeitsverwaltung, des Finanzamtes oder der Sozialbehörden zu meinen wirtschaftlichen Verhältnissen benötigt werden, sind wegen der besonderen gesetzlichen Regelungen vielfach gesonderte Einverständniserklärungen zur Auskunftserteilung erforderlich. Dies gilt auch in den Fällen, in denen im Zusammenhang mit der Feststellung der Staatsangehörigkeit oder der erforderlichen Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit Kontakt mit meiner Auslandsvertretung aufgenommen werden muss. Die personenbezogenen Daten werden für das Einbürgerungsverfahren in einer automatischen Datei bei der Einbürgerungsbehörde gespeichert. Dies Datei dient ausschließlich verwaltungsintern zur automatisierten Bearbeitung des Einbürgerungsantrages. Diese Daten werden nach Ablauf der für die Einbürgerungsvorgänge geltenden Aufbewahrungsfristen gelöscht ( 1 ff. des Bundesdatenschutzgesetzes - BDSG -) i. V. m. den einschlägigen länderrechtlichen Datenschutzvorschriften. Ich erkläre mich hiermit mit allen erforderlichen Auskunftsersuchen einverstanden. 4. Mir ist bekannt, dass für die Bearbeitung des Einbürgerungsantrages Gebühren zu erheben sind. Die Gebühren werden für die Einbürgerung, die Rücknahme und Ablehnung des Antrages nach den einschlägigen bundesgesetzlichen Vorschriften erhoben. 5. Ich wurde darüber belehrt, dass die für die Einbürgerung bedeutsamen Änderungen in meinen persönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnissen (z. B. Adressänderung, Veränderung im Familienstand Eheschließung, Scheidung, Geburt eines Kindes -, Wechsel des Arbeitsplatzes, Bezug von Sozialhilfe oder Arbeitslosengeld II, Verurteilung wegen einer Straftat, Verlängerung von Ausweisdokumenten oder des Aufenthaltstitels durch die Ausländerbehörde) unverzüglich der Einbürgerungsbehörde mitzuteilen, verpflichtet bin. Ort, Datum Unterschrift