nach 27 Wohnraumförderungsgesetz (WoFG) in Verbindung mit 5 Wohnungsbindungsgesetz (WoBindG)

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1 An Stadtverwaltung Sinzig FB 3 - Familie, Bildung, Ordnung und Soziales Kirchplatz Sinzig Antrag auf Erteilung einer Wohnberechtigungsbescheinigung nach 27 Wohnraumförderungsgesetz (WoFG) in Verbindung mit 5 Wohnungsbindungsgesetz (WoBindG) (1) Antragsteller / Antragstellerin Name, Vorname Geburtsdatum Derzeitige Wohnung (Ort, Straße, Haus-Nr., Stockwerk, Gebäudeteil) Telefonnummer Ich beantrage die Erteilung einer Wohnberechtigungsbescheinigung * für öffentlich geförderten Mietwohnraum nach 5 WoBindG nach dem 1.Förderungsweg (Allgemeine Wohnberechtigungsbescheinigung) für mit Aufwendungsdarlehen oder Darlehen der vereinbarten Förderung geförderten Mietwohnraum nach dem 3. Förderungsweg (Spezielle Wohnberechtigungsbescheinigung) für die nachstehend aufgeführte Wohnung in Sinzig: Straße, Haus-Nr., Lage im Gebäude und/oder Wohnungsnummer im Bewilligungsbescheid Vermieter (Name, Anschrift) Die notwendigen Angaben zum Förderungsweg bzw. zur angebotenen Wohnung (nur beim 3. Förderungsweg) können beim Vermieter erfragt werden. Diesem stehen die entsprechenden Bewilligungsbescheide der öffentlichen Mittel zur Verfügung. (2) Zugehörigkeit zu einem bestimmten Personenkreis Ich oder ein(e) Haushaltsangehörige(r) gehören folgendem Personenkreis an: * Ältere Menschen (ab 60. Lebensjahr) Schwerbehinderte oder Schwerbeschädigte zu % Junge Ehepaare (beide noch keine 40 Jahre alt und nicht länger als 5 Jahre verheiratet) Kinderreiche Familie (3 und mehr Kinder) Alleinerziehende Schwangere, Entbindungstermin voraussichtlich am Aussiedler Ich selbst und/oder einer meiner Haushaltsangehörigen besitzen eine andere als die deutsche Staatsangehörigkeit Mein Haushalt hat einen zusätzlichen Raumbedarf von qm, weil

2 (3) Erklärung -2- Das Einkommen der Haushaltsangehörigen ist aus der anliegenden Einkommenserklärung ersichtlich. Mir ist bekannt, dass die Angaben durch Vorlage entsprechender Nachweise belegt werden müssen (z.b. Lohnabrechnungen, Steuerbescheide, Leistungsbescheide mit den Kontoauszügen der letzten Überweisungen). Wegen fehlender Unterlagen benötige(n) ich / wir folgende Formblätter: * Verdienstbescheinigung(en), Anzahl: Erklärung zu Unterhaltsleistungen Es wird ausdrücklich bestätigt, dass die Einkommenserklärung vollständig ist. Die zum Haushalt rechnenden Personen verfügen über keine weiteren Einkünfte - unerheblich welcher Art-. Ich / Wir wurde(n) ausdrücklich darauf hingewiesen, dass der Straftatbestand des Betruges gem. 263 Strafgesetzbuch (StGB) erfüllt sein kann, wenn im Antrag oder in der Einkommenserklärung falsche oder unvollständige Angaben gemacht werden. (Ort, Datum) (Unterschrift) * (Zutreffendes bitte ankreuzen)

3 EINKOMMENSERKLÄRUNG zu Wohnraumförderungsgesetz (WoFG) Name, Vorname des/der Erklärenden Geburtsdatum Anschrift Beruf (1) Zu meinem Haushalt gehören die nachstehend aufgeführten Personen: lfd. Nr. Familienname, Vorname 1 Antragsteller / Antragstellerin Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum/r Antragsteller/in ausgeübter Beruf Für Ausländer: Folgender Aufenthaltsstatus liegt vor: * Niederlassungserlaubnis Befristete Aufenthaltserlaubnis bis

4 -2- EINKOMMENSERKLÄRUNG (2) Die unter (1) aufgeführten Personen haben folgendes Einkommen: (Bitte machen Sie die Angaben mit den laufenden Nummern der vorangegangenen Tabelle (1)): Maßgebendes Einkommen ist das Gesamteinkommen des Haushalts. Gesamteinkommen des Haushalts im Sinne des Wohnraumförderungsgesetzes (WoFG) ist die Summe der Jahreseinkommen der Haushaltsangehörigen abzüglich bestimmter Frei- und Abzugsbeträge. Jahreseinkommen im Sinne des WoFG ist die Summe der positiven Einkünfte im Sinne des 2 Abs. 1, 2 und 5a des Einkommenssteuergesetzes jedes Haushaltsangehörigen, vermehrt um bestimmte steuerfreie Einnahmen (VI. der Erläuterungen) abzüglich der darauf geleisteten tatsächlichen Aufwendungen. Hinzugerechnet wird das dem maßgebenden Zeitraum zurechenbare einmalige Einkommen. Die Zwischensumme vermindert sich gegebenenfalls um den pauschalen Abzug. Sie tragen zu einer zügigen Einkommensprüfung bei, wenn Sie alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert angeben, ohne Rücksicht auf ihre Quelle und ohne Rücksicht darauf, ob sie steuerpflichtig oder steuerfrei sind. Dabei ist grundsätzlich das Einkommen anzugeben, das in den zwölf Monaten ab der Antragstellung zu erwarten ist. Änderungen des Einkommens sind zu berücksichtigen, wenn sie im Zeitpunkt der Antragstellung innerhalb der von zwölf Monaten mit Sicherheit zu erwarten sind. Lassen sich verlässliche Angaben zu dem zu erwartenden Einkommen nicht machen (z.b. bei erheblichen Schwankungen der Einnahmen) geben Sie bitte hier die Einnahmen der letzten zwölf Monate vor der Antragstellung an. Die zuständige Stelle wird dann prüfen, welche Einkünfte und Einnahmen zum Einkommen im Sinne des WoFG zählen und welche Beträge abzuziehen sind. Auch das innerhalb der letzten drei Jahre vor der Stellung dieses Antrages angefallene, aber für einen künftigen Zeitraum bestimmte einmalige Einkommen (z.b. Gehaltsvorschüsse, Abfindungen) ist anzugeben. Tragen Sie bitte die Einnahmen einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein. Falls der vorgesehene Raum nicht ausreichen sollte, verwenden Sie bitte für jede einzelne Person, die über eigenes Einkommen verfügt, den Vordruck: Erklärung zu regelmäßigen Einkommen Spalte 1 Spalte 2 Spalte 3 Spalte 4 Spalte 5 Spalte 6 Spalte 7 lfd. Nr. Werbungskosten/** zu (1) Betriebsausgaben: Art der Einnahme Falls Sie - die Einkünfte im Sinne des Einkommenssteuerrechts als Gewinn bzw. als Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten ermittelt haben, oder - die anzugebenden Beträge aus dem letzten Einkommenssteuer-, Vorauszahlungsbescheid oder der letzten Einkommenssteuererklärung bereits al Einkünfte übernehmen können, dann geben Sie bitte, statt der Einnahmen diese Einkünfte an und kreuzen Sie Ja an. Bruttoeinnahmen (einschließlich steuerfreier Einnahmen) jedes Haushaltsangehörigen bzw. Einkünfte ** (Angaben in EUR) (Angaben in EUR) Wird Lohnoder Einkommensteuer entrichtet? Nein* Werden Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung entrichtet? Nein* Werden Beiträge zur Rentenversicherung entrichtet? Nein* * zutreffendes bitte ankreuzen ** ist in dieser Zeile bereits in der Spalte 2 Ja angekreuzt, dann tragen Sie in Spalte 3 die Einkünfte ein. In Spalte 4 sind dann hierzu keine Angaben zu machen! Fügen Sie bitte die entsprechenden Unterlagen in Kopie bei.

5 -3- EINKOMMENSERKLÄRUNG (3) Wird sich innerhalb von zwölf Monaten nach Antragstellung das Einkommen einer der zuvor angeführten Personen erhöhen oder verringern? nein * wenn ja, bei wem? * lfd. Nr. Art der Einnahme Bruttoeinnahmen nach der Veränderung in EUR 1 Grund der Änderung, ab wann? 2 (4) Werden von den zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen in Rahmen gesetzlicher Unterhaltspflicht Unterhaltsleistungen erbracht? nein * wenn ja *, Erklärung zu Unterhaltsverpflichtungen (Anlage) ausfüllen (5) Folgende Haushaltsangehörige sind schwerbehinderte Menschen (Bitte geben Sie den Grad der Behinderung an. Des Weiteren, ob eine häusliche Pflegebedürftigkeit im Sinne von 14 des Elften Buchs Sozialgesetzbuch oder vergleichbarer Bestimmungen besteht.) Name, Vorname Grad der Behinderung häuslich pflegebedürftig?* ja nein (6) Für Ehepaare: Wann haben Sie die Ehe geschlossen? Am: * (Zutreffendes bitte ankreuzen)

6 Folgende Unterlagen sind beigefügt: (zutreffendes bitte ankreuzen) -4- EINKOMMENSERKLÄRUNG Rentenbescheide mit den letzten Änderungsmitteilungen (Rentenmitteilungen) Verdienstbescheinigungen über die Einnahmen des Antragsmonats und die elf Monate zuvor einschließlich Nachweise über die Ausbildungsvergütung Bescheinigung des Finanzamts über erhöhte Werbungskosten Nachweis über Kindergeld Nachweis über Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Krankengeld, Verletztengeld und ähnliche Sozialleistungen Nachweis über Art und Höhe erhaltener Unterhaltszahlungen Letzte(r) Einkommensteuerbescheid, Vorauszahlungsbescheid oder Einkommensteuererklärung Bescheid über Ausbildungsförderung Bescheid über Sozialhilfe und Kriegsopferfürsorge Nachweise über sonstige Einnahmen (auch aus steuer- und pflichtversicherungsfreien Arbeitsverhältnissen) Nachweise über freiwillige laufende Beiträge zu einer Kranken-, Pflege- oder Rentenversicherung Nachweis über die Schwerbehinderung Nachweis über Pflegebedürftigkeit Nachweis über Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltspflichten Ich versichere, dass alle Angaben - auch die in den Anlagen zum Antrag - richtig und vollständig sind. Insbesondere bestätige ich, dass die bei (1) und (2) aufgeführten Haushaltsangehörigen keine weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit. Ort Datum Unterschrift des/r Erklärenden

7 MERKBLATT Wohnberechtigungsbescheinigung Stadt Sinzig NAME: Für alle Anträge sind folgende Unterlagen mitzubringen Genaue Angaben zur Wohnung (zur Prüfung des Förderweges und Feststellung, ob ein Allgemeiner Wohnberechtigungsschein oder ein Spezieller Wohnberechtigungsschein benötigt wird) Kopie vom Personalausweis oder Reisepass des Antragstellers Nachweis über Einkommen (Kopie) Bei Beschäftigten: Lohnabrechnungen vom Antragsmonat und den letzten 11 Monaten, hilfsweise ausgefüllte Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers (siehe Vordruck) Bei Schülern/Studenten: Aktueller Bescheid über BaFöG, Berufsausbildungsbeihilfe etc. Bei Arbeitslosen: Aktueller Bescheid des Arbeitsamtes über Arbeitslosengeld/ Arbeitslosengeld II Bei Kindern: Aktueller Bescheid des Arbeitsamtes über Kindergeld o. Aktueller Kontoauszug Bei getrenntlebenden/geschiedenen Ehegatten: Aktueller Nachweis über erhaltene Unterhaltszahlungen, evtl. Aktueller Bescheid der Kreisverwaltung über Unterhaltsvorschuss für Kinder Bei Rentnern: Aktueller Rentenbescheid Bei jungen Ehepaaren: Heiratsurkunde oder Stammbuch (=Ehegatten, die nicht länger als fünf Jahre verheiratet sind und bei denen keiner das vierzigste Lebensjahr vollendet hat) Bei Schwangeren: Nachweis des Entbindungstermins (Ärztliche Bescheinigung o. Kopie Mutterpass) Bei Schülern ab 16. Lebensjahr: Schulbescheinigung Bei Schwerbehinderten: Kopie vom Schwerbehindertenausweis Bei Unterhaltspflichten gegenüber Kindern außerhalb des Haushaltes / frühere Ehegatten: Aktueller Nachweis über Unterhaltszahlungen in Kopie Bei Vertriebenen / Spätaussiedlern: Kopie vom Registrierschein, Vertriebenenausweis o. Spätaussiedlerbescheinigung Bei Ausländern: Kopie vom Ausweis einschl. Eintragungen zum Aufenthaltsstatus Wir bitten um Verständnis, dass wegen der unterschiedlichen Sachverhalte nicht alle möglichen Nachweise aufgelistet werden können.