1.1.1 Definition und Epidemiologie der Sehbehinderung und Blindheit

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1 13 1 Einleitung 1.1 Grundlagen Definition und Epidemiologie der Sehbehinderung und Blindheit Definition Laut DIN handelt es sich beim Bergriff Sehschwäche um eine allgemeine Funktionsstörung im visuellen System. Darunter versteht man im engeren Sinne eine Minderung der maximalen Sehschärfe unabhängig von der Ursache. Der Begriff Sehbehinderung ist im Bundessozialhilfegesetz definiert. Demnach liegt eine Sehbehinderung vor, wenn auf dem besseren Auge der bestkorrigierte Fernvisus 0,3 beträgt oder andere Störungen der Sehfunktion, wie zum Beispiel Gesichtsfeldeinschränkungen, von entsprechendem Schweregrad vorliegen. Es gibt aber noch mehrere Unterteilungen der Sehbehinderung. Diese verwenden unterschiedliche Begriffe und Grenzen und sind somit nicht vergleichbar. Drei sollen hier vorgestellt werden. Zum einen gibt es die Unterteilung, die im Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 25 Sehhilfen angegeben wird und in der Tabelle 1 dargestellt ist. 1 Tabelle 1: Klassifizierung der Sehbehinderung nach dem Hilfsmittelverzeichnis Fernvisus <0,8 bis >0,3 0,3 bis>0,05 0,05 bis >0,02 0,02 Klassifizierung Geringgradige Sehbehinderung Mittelgradige Sehbehinderung Hochgradige Sehbehinderung Blindheit in Anlehnung an: Grein, H.-J., Low Vision Versorgung Sehbehinderter mit vergrößernden Sehhilfen Teil I: Physiologische und optische Grundlagen, 2002, S Vgl. Grein, H.-J., Low Vision Versorgung Sehbehinderter mit vergrößernden Sehhilfen Teil I: Physiologische und optische Grundlagen, 2002, S. 794f..

2 14 Zum anderen gibt es die Unterteilung, die von der Weltgesundheitsorganisation empfohlen wird. In der Tabelle 2 ist die Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung angegeben. Tabelle 2: Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung nach Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation Stufen der Sehbeeinträchtigung Sehschärfe mit bestmöglicher Korrektur Maximum weniger als: Minimum bei oder höher als: 6/18 6/60 3/10 (0,3) 1/10 (0,1) 20/70 20/200 6/60 3/60 1/10 (0,1) 1/20 (0,05) 20/200 20/400 3/60 1/60 (Fingerzählen in 1 m) 1/20 (0,05) 1/50 (0,02) 20/400 5/300 1/60 (Fingerzählen bei 1m) 1/50 (0,02) Lichtwahrnehmung 5/300 5 keine Lichtwahrnehmung in Anlehnung an: o.v., Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme - Sehstörungen und Blindheit (H53-H54), 2004 (Internet). Der Begriff Sehschwäche beinhaltet, nach der internationalen Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen, die Stufen 1 und 2 der obigen Tabelle. Die Stufen 3, 4, und 5 entsprechen dem Begriff Blindheit. Wenn außer der Sehschärfe die Größe des Gesichtsfeldes mit berücksichtigt wird, sollte ein Gesichtsfeld, das bei zentraler Fixation nicht größer als 10 Grad ist, der Stufe 3 und ein Gesichtsfeld, das bei zentraler Fixation nicht größer als

3 15 5 Grad ist, der Stufe 4 entsprechen. Dies gilt auch bei nicht verminderter zentraler Sehschärfe. 2 Eine dritte Möglichkeit der Unterteilung ergibt sich aufgrund einer Empfehlung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. Diese Klassifizierung ist in der Tabelle 3 dargestellt. Tabelle 3: Klassifizierung der Sehbehinderung laut Deutscher Ophthalmologischer Gesellschaft Fernvisus Nahvisus Klassifizierung 0,3 bis >0,05 0,03 oder Nieden V in 30 cm 0,05 bis >0,02 0,02 <0,1 und Gesichtsfeldeinschränkungen Sehbehinderung geringeren Grades Hochgradige Sehbehinderung Blindheit im Sinne des Gesetzes in Anlehnung an: Grein, H.-J., Low Vision Versorgung Sehbehinderter mit vergrößernden Sehhilfen Teil I: Physiologische und optische Grundlagen, 2002, S Der Begriff wesentliche Sehbehinderung beinhaltet hier demnach Visuswerte von 0,3 bis >0,2. Wie bereits erwähnt, sind aber außer dem Fernvisus noch andere Sehparameter wie das Gesichtsfeld, Nachtblindheit, Farbwahrnehmungsstörungen oder Blendempfindlichkeit zu berücksichtigen. Epidemiologie Die Versorgungsämter, bei denen der Antrag auf Blindengeld gestellt wird, erfassen die Zahl der Blinden in Deutschland, welche bei liegt. Die Anzahl der Sehbehinderten wird nicht systematisch erfasst. Nach Schätzungen gibt es aber bis 1 Million Sehbehinderte in Deutschland und eine Inzidenz von bis neuer Sehbehinderter in Deutschland pro Jahr. 3 2 Vgl. o.v., Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme - Sehstörungen und Blindheit (H53-H54), 2004 (Internet). 3 Vgl. Grein, H.-J., Low Vision Versorgung Sehbehinderter mit vergrößernden Sehhilfen Teil I: Physiologische und optische Grundlagen, 2002, S. 795.

4 16 Aus einer grafischen Darstellung der Altersstruktur, welche in der Abbildung 1 zu sehen ist und die von der Firma Keeler in den 80er Jahren erstellt wurde, ist deutlich zu erkennen, dass mit zunehmendem Alter die Anzahl der Sehbehinderten steigt. Der schraffierte Bereich entspricht einer Prognose aufgrund der kontinuierlich steigenden Lebenserwartung. 4 Abbildung 1: Alterstruktur von Sehbehinderten Quelle: Schaufler, A., LowVision-Augenoptiker Beachtliches Potenzial (1), 2004, S. 41. Diese Grafik entspricht auch den Daten der Sehbehindertenambulanz der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität in München. In der Abbildung 2 ist die prozentuale Altersverteilung von 1395 Patienten aus dem Jahr 2003 dargestellt. Man sieht deutlich, dass über 50,0 Prozent der Patienten älter als 70 Jahre waren. 4 Vgl. Schaufler, A., LowVision-Augenoptiker Beachtliches Potenzial (1), 2004, S. 41.

5 17 Altersverteilung 3 25,0% 28,3% 24,2% Anzahl in Prozent 2 15,0% 1 5,0% 18,5% 8,7% 14,3% 6,1% <50 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre 90 Jahre Altersgruppen Abbildung 2: prozentuale Altersverteilung von 1395 Patienten der Sehbehindertenambulanz der Augenklinik der Ludwig-Maximilians- Universität in München aus dem Jahr Ursachen für Sehbehinderung und Blindheit Die häufigsten Ursachen, die zu einer Sehbehinderung in Deutschland führen, sind die altersbedingte Makuladegeneration, der Diabetes mellitus, der grüne Star, auch Glaukom genannt und die pathologische Myopie. 5 Das Spektrum der Ursachen verändert sich dabei mit zunehmendem Alter der Patienten. Bei jüngeren Patienten ist der Diabetes mellitus die häufigste Ursache, die zur gesetzlichen Erblindung führt. Die altersbedingte Makuladegeneration bildet bei den älteren Patienten die dominierende Ursache. 6 In der Abbildung 3 ist prozentuale Häufigkeit verschiedener Diagnosen als Ursache für eine Sehbehinderung bei 1250 Patienten der Sehbehindertenambulanz der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität in München aus dem Zeitraum Juni 2002 April 2003 veranschaulicht. 5 Vgl. Fröhlich, S. J., Ambulanz für vergrößernde Sehhilfen, 2004 (Internet). 6 Vgl. Grein, H.-J., Low Vision Versorgung Sehbehinderter mit vergrößernden Sehhilfen Teil I: Physiologische und optische Grundlagen, 2002, S. 795.

6 18 Abbildung 3: prozentuale Häufigkeit verschiedener Diagnosen als Ursache für eine Sehbehinderung bei 1250 Patienten der Sehbehindertenambulanz der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität in München aus dem Zeitraum Juni 2002 April 2003 Quelle: Fröhlich, S. J., Der Augenarzt als Koordinator im Netzwerk der Rehabilitation sehbehinderter Patienten, 2004, S. 87. Mit 49,2 Prozent ist die altersbedingte Makuladegeneration die absolut am häufigsten gestellte Diagnose. Der Diabetes mellitus wurde bei gut jedem zehnten Patienten, bei einem Prozentsatz von 10,6, diagnostiziert und ist demnach die zweithäufigste Ursache für eine Sehbehinderung. Mit jeweils 5,0 Prozent sind die Diagnosen Glaukom und pathologische Myopie vertreten.7 Auf die beiden häufigsten soll im Folgenden noch etwas näher eingegangen werden. Altersbedingte Makuladegeneration Die Makula, auch gelber Fleck genannt, ist die Bezeichnung für die Netzhautmitte, den Bereich des schärfsten Sehens. Dieser Bereich ist nur wenige Quadratmillimeter groß. Er ist aber verantwortlich für das zentrale 7 Vgl. Fröhlich, S. J., Der Augenarzt als Koordinator im Netzwerk der Rehabilitation sehbehinderter Patienten, 2004, S. 87.

7 19 Sehen und erfüllt somit die wichtigsten Sehaufgaben, wie das Lesen, das Erkennen von Gesichtern sowie feinen Einzelheiten und die Farbunterscheidung. Mit dem restlichen Bereich der Netzhaut werden nur Umrisse und Hell-Dunkel-Kontraste wahrgenommen. Die altersbedingte Makuladegeneration, auch kurz AMD genannt, tritt meist erst nach dem 60ten Lebensjahr auf. In der Makula, in der ein reger Stoffwechsel herrscht, kommt es im Alter zu Problemen bei der Entsorgung von Stoffwechselabbauprodukten. Dadurch entstehen Ablagerungen unter der Netzhaut und es kommt zu Reaktionen, welche in der Makula zu Funktionseinbußen führen. Man unterscheidet dabei zwei Verlaufsformen, zum einen die trockene und zum anderen die feuchte Makuladegeneration. Die häufiger auftretende trockene Form schreitet relativ langsam voran. Im Frühstadion kommt es nur zu geringen Seheinschränkungen, zum Beispiel, dass die Farben blasser erscheinen. Beim Spätstadium sterben dann Sinneszellen ab und das zentrale Sehen wird erheblich schlechter. Bei der feuchten Makuladegeneration, die sich aus der trockenen entwickeln kann, kommt es zu Gefäßneubildungen mit undichten Gefäßen. Hieraus entsteht ein Makulaödem und die Netzhautmitte schwillt an. Des Weiteren können auch Blutungen auftreten. Die Netzhautmitte kann dann zu einer Narbe werden, wobei die Sinneszellen absterben. Die feuchte Makuladegeneration schreitet zum Teil sehr schnell voran, kommt aber auch irgendwann zum Stillstand, so dass nicht die ganze Netzhaut in Mitleidenschaft gezogen wird. Mann kann also an der altersbedingten Makuladegeneration nicht erblinden, da das periphere Gesichtsfeld, das hilfreich beim Zurechtkommen im täglichen Leben ist, erhalten bleibt. Trotzdem kann aber bei starker Minderung der zentralen Sehschwäche die gesetzliche Blindheit vorliegen. Die Sehbeschwerden bei der altersbedingten Makuladegeneration können sehr unterschiedlich sein, wobei ein oder auch beide Augen betroffen sein können. Mögliche Indikationen sind das Verzerrtsehen, das heißt, dass gerade Linien, wie Fensterrahmen, verbogen erscheinen, dass die Farben blasser wahrgenommen werden, dass Worte beim Lesen verschwommen sind und dass das Zentrum des Gesichtsfeldes leer ist oder ein grauer Fleck erscheint. Eine Heilung ist derzeit noch nicht möglich, es gibt aber Behandlungsverfahren, die den Krankheitsprozess aufhalten oder

8 20 verlangsamen. Wenn eine Behandlung allerdings nicht Erfolg versprechend ist, können vergrößernde Sehhilfen zum Einsatz kommen. In den Abbildungen 4 und 5 sind Beispiele für Seheindrücke von Patienten mit altersbedingter Makuladegeneration zu sehen.8 Abbildung 4: Seheindruck eines Abbildung 5: Seheindruck eines Patienten Patienten mit altersbedingter Makuladegeneration beim Lesen mit altersbedingter Makuladegeneration beim Blick in die Ferne Quelle: BVA, DOG altersbedingte (Hrsg.), Die Makuladegeneration Quelle: BVA, DOG altersbedingte (Hrsg.), Die Makuladegeneration, (AMD), Patientenbroschüre, Düsseldorf, Patientenbroschüre, Düsseldorf, Heidelberg München 1998, S Diabetes mellitus Beim Diabetes mellitus, auch Zuckerkrankheit genannt, handelt es sich um eine schleichende Krankheit. Dabei treten aufgrund der erhöhten Blutzuckerkonzentration Veränderungen an den Blutgefäßen im Körper auf. Neben Nieren und Nervenschäden, unter denen viele Diabetiker leiden, kommt es auch zu Veränderungen an den winzigen Blutgefäßen in der Netzhaut. Über Jahre führt dies zu erheblichen Sehbeeinträchtigungen. Diese Folgekrankheit des Diabetes mellitus wird diabetische Retinopathie genannt. Am Anfang 8 Vgl. BVA, DOG (Hrsg.), Die altersbedingte Makuladegeneration Patientenbroschüre, Düsseldorf, München 1998, S. 2ff.. (AMD),

9 21 treten noch keine Beeinträchtigungen auf. Da aber eine frühe Diagnose und somit ein rechtzeitiger Behandlungsbeginn wichtig zum Erhalt des Augenlichtes sind, sollten regelmäßige Untersuchungen beim Augenarzt erfolgen. Auch wenn keine Sehprobleme bestehen sollten daher Patienten mit Diabetes mellitus 1 Mal pro Jahr beim Augenarzt vorstellig werden. Durch die Gefäßveränderungen an der Netzhaut kommt es zu Verschlüssen, die eine Mangelversorgung der Sehzellen verursachen, und zu undichten Gefäßwänden. Hierbei tritt Flüssigkeit aus den Gefäßen in umliegendes Gewebe. Man unterscheidet die diabetische Retinopathie in drei Formen, in die nichtproliferative diabetische Retinopathie, die proliferative diabetische Retinopathie und die diabetische Makulopathie. Die durch die diabetische Retinopathie bedingten Veränderungen werden vom Patienten oft erst wahrgenommen, wenn die Netzhautmitte betroffen ist und es zu verschwommenem oder verzerrtem Sehen, blinden Flecken oder einem totalen Sehverlust kommt. Dann ist es aber häufig zu spät, um das Sehvermögen uneingeschränkt zu erhalten. Wenn die diabetische Retinopathie aber noch nicht weit fortgeschritten ist, können die Gefäßveränderungen durch Laserbehandlung gestoppt werden. Außerdem ist es wichtig, dass der Blutzucker und der Blutdruck konstant und dauerhaft gut eingestellt sind Rehabilitation von Sehbehinderten am Beispiel der Sehbehindertenambulanz der Augenklinik der Ludwig-Maximilians- Universität in München Koordinierende Funktion im Netzwerk der Rehabilitation Die Sehbehindertenambulanz hat eine wichtige koordinierende Funktion und verfügt außerdem über eine umfangreiche Ausstattung sowie genügend Zeit, um auf alle Teilbereiche einer Beratung einzugehen. Über unterschiedliche Wege kommen die Patienten in diese Spezialambulanz. Entweder sie gelangen 9 Vgl. BVA, DOG (Hrsg.), Diabetische Augenerkrankungen, Patientenbroschüre, Düsseldorf, Heidelberg 2001, S. 2ff..

10 22 über die Allgemeinambulanz, über niedergelassene Augenärzte, den Blindenund Sehbehindertenbund, andere Beratungsstellen, auf Empfehlung oder über die Medien dorthin. Die meisten Patienten haben einen langen Leidensweg hinter sich und sind oft verunsichert. Eine wesentliche Aufgabe ist es daher, dem Patienten Mut und Zuversicht zu vermitteln und seine Grundeinstellung zu ändern. Die Betreuung von Sehbehinderten ist also sehr komplex und wird entweder direkt in der Sehbehindertenambulanz geleistet oder mit dem Patienten besprochen und eingeleitet. Drei große Säulen bilden dabei die Grundlage für eine umfassende Betreuung: die optische, die berufliche und die soziale Rehabilitation. Die umfassende Betreuung als Ziel der Rehabilitation ist in der Abbildung 6 grafisch dargestellt. Abbildung 6: Ziel der Rehabilitation durch die drei Säulen als Grundlage Quelle: Fröhlich, S. J., Der Augenarzt als Koordinator im Netzwerk der Rehabilitation sehbehinderter Patienten, 2004, S. 88. Bei der optischen Versorgung ist der Optiker der wichtigste Kooperationspartner der Sehbehindertenambulanz, denn auch die beste Verordnung muss gut und zuverlässig realisiert werden. An dieser Stelle ist zu sagen, dass eine ärztliche Verordnung verantwortungsvoll ausgestellt werden

11 23 muss, um zum Beispiel Mehrfachversorgungen zu vermeiden. Es gilt der Grundsatz, dass ein Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein sollte und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Neben den Optikern sind weitere wichtige Adressen, an die die Patienten verwiesen werden, zum Beispiel der Mobile Dienst mit Frühförderung, Sehbehindertenschulen, Berufsbildungswerke, Berufsförderungswerke, der Blinden- und Sehbehindertenbund, Selbsthilfegruppen und Versorgungsämter. In der Abbildung 7 sind die einzelnen Aufgaben der Sehbehindertenambulanz im beruflich-sozialen Bereich, wie schulische Beratung oder Verordnung eines so genannten Orientierungs- und Mobilitätstrainings, neben der optischen und medizinischen Betreuung aufgezeigt. Abbildung 7: Beratung für Sehbehinderte in den verschiedenen Bereichen Quelle: Fröhlich, S. J., Der Augenarzt als Koordinator im Netzwerk der Rehabilitation sehbehinderter Patienten, 2004, S. 89. Die Bedeutung der Bereiche ist je nach Alter der Patienten unterschiedlich. In der Abbildung 8 sind die Möglichkeiten der Rehabilitation in Abhängigkeit vom Alter dargestellt.

12 24 Abbildung 8: Rehabilitationsmöglichkeiten in Abhängigkeit vom Alter Quelle: Fröhlich, S. J., Der Augenarzt als Koordinator im Netzwerk der Rehabilitation sehbehinderter Patienten, 2004, S. 90. Sehr wichtig sind die sozialen Hilfen, besonders für die älteren Patienten. Dazu zählt zum Beispiel der Schwerbehindertenausweis mit seinen Vergünstigungen. In der Tabelle 4 sind der Prozentsatz und die entsprechenden Merkzeichen für Sehbehinderte und Blinde aufgelistet. Tabelle 4: Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis von Sehbehinderten und Blinden Merkzeichen RF (ab 60 % GdB) Abkürzung für Befreiung von Rundfunk- und Fernsehgebühren Gehbehinderung Notwendigkeit ständiger Begleitung Hilflos Blind G (ab 70 % GdB) B (ab 70 % GdB) H (ab 100 % GbB) Bl (ab 100 % GdB und Blindheit im Sinne des Gesetzes) Blindensendungen sind, wenn sie als solche gekennzeichnet sind, immer gebührenfrei! GdB: Grad der Behinderung in Anlehnung an: Fröhlich, S. J., Der Augenarzt als Koordinator im Netzwerk der Rehabilitation sehbehinderter Patienten, 2004, S. 89.

13 25 Es wird deutlich, dass die Beratung von Sehbehinderten sehr facettenreich ist und mehrere unterschiedliche Komplexe beinhaltet. Eine komplette Versorgung dauert daher selten weniger als eine Stunde. Der Zeitaufwand ist natürlich abhängig davon, in wie weit der Patient bereits mit Hilfen und Kontakten versorgt ist. Zu Beginn einer Beratung steht immer eine ausführliche und sorgfältige Anamnese. Dabei werden die häuslichen, sozialen und beruflichen Gegebenheiten geklärt. Dadurch kann die Betreuung optimal für den Patienten von den Mitarbeitern der Sehbehindertenambulanz, wie Orthoptistinnen und Ärzten, die alle wichtigen Facetten kennen, gestaltet werden. Dazu gehört unter anderem auch ein Hinweis auf die Blindenhörbücherei, ein Aufenthalt in speziellen Kurzentren und rechtliche Aufklärung, wie Kennzeichnungspflicht im Straßenverkehr, damit der Versicherungsschutz nicht erlischt Optische Rehabilitation Anamnese Wie bereits erwähnt, wird als erstes eine Anamnese durchgeführt. Wichtig im Bereich der optischen Rehabilitation ist, in wie weit Hilfsmittel vorhanden sind und wie der Patient damit zurechtkommt. Des Weiteren müssen die Sehprobleme definiert werden und die Motivation des Patienten muss hinterfragt werden. Ebenso sollten Wünsche und Hobbys ermittelt werden. Objektive Refraktion Die Werte der objektiven Refraktionsbestimmung bilden die Grundlage für die weiteren Funktionsprüfungen. Die objektive Refraktion kann mit dem Skiaskop oder dem Autorefraktometer durchgeführt werden. 10 Vgl. Fröhlich, S. J., Der Augenarzt als Koordinator im Netzwerk der Rehabilitation sehbehinderter Patienten, 2004, S. 87ff..

14 26 Subjektive Refraktion Bei der subjektiven Refraktion sollte immer eine Messbrille und nicht der Phoropter verwendet werden, damit der Sehbehinderte eventuell notwendige suchende Blick- und Kopfbewegungen durchführen kann. Dies trifft vor allem bei Patienten mit Makuladefekten, und der daraus resultierenden exzentrischen Fixation, zu. Es gibt drei Möglichkeiten, die Sehzeichen ausreichend groß darzubieten, wenn der Fernvisus zu gering ist, um an einer normalen Prüfeinrichtung in normaler Prüfentfernung zu arbeiten. Entweder verwendet man ein Fernrohrsystem bei einer normalen Prüfeinrichtung in normaler Prüfentfernung oder man prüft an einer normalen Prüfeinrichtung und verkürzt, wenn baulich möglich, die Prüfentfernung. Das Erste ist aber aufgrund der Kompliziertheit, vor allem bei der Umrechnung, nicht empfehlenswert. Die Umrechnung beim Zweiten ist dagegen wesentlich einfacher. Als drittes kann man spezielle Sehprüfeinrichtungen benutzen. Dazu gehören zum Beispiel die Sehprobentafeln von der Firma Zeiss, die dem Sehbehinderten in 1 oder 2 m Entfernung dargeboten werden. Eine Umrechnung der ermittelten Refraktion in die entsprechenden Fernwerte ist auch hier notwendig, aber die Visuswerte können dafür direkt abgelesen werden. Die Messzeit sollte so kurz wie möglich sein, um die Belastung für die meist älteren Patienten gering zu halten. Außerdem ist es sinnvoll mit dem besseren Auge zu beginnen, um so die volle Konzentration des Patienten dafür zu erhalten. Des Weiteren sollten größere Abstufungen der Messgläser, die in Tabelle 5 angegeben sind, verwendet werden. Tabelle 5: Stufungstabelle für die Refraktion von Sehbehinderten Visus Sphärisches Messglas Astigmatisches Messglas <0,1 2,0 dpt ± 1,0 dpt 0,1 0,25 1,0 dpt ± 0,5 dpt 0,32 0,5 dpt ± 0,25 dpt in Anlehnung an: von Handorff, C., Augenglasbestimmung bei Sehbehinderten, 2004, S. 59, 61.

15 27 Zum Abschluss ist ein Messbrillentrageversuch mit der besten subjektiven Refraktion angebracht, um zu kontrollieren, ob der Patient eine tatsächliche Verbesserung empfindet. 11 Der korrigierte Fernvisus wird dann dokumentiert. Zum Bestimmen des Nahvisus werden Leseproben, zum Beispiel Birkhäuser- Tafeln oder Nieden-Tafeln, in einem Abstand von 25 cm verwendet, wobei bei presbyopen und pseudophaken Patienten eine Addition von +4 dpt in die Messbrille eingesetzt werden muss. Dieser korrigierte Nahvisus wird ebenfalls dokumentiert. Lesefähigkeit und Vergrößerungsbedarf Durch Vergrößerung von betrachteten Objekten kann der verringerte Visus von Sehbehinderten teilweise kompensiert werden. Es muss also der Vergrößerungsbedarf ermittelt werden, der für bestimmte Situationen, wie das Lesen, notwendig ist. Eine entsprechende vergrößernde Sehhilfe erlaubt dann durch eine ausreichende Detailauflösung zum Beispiel das Erkennen von Buchstaben eines Textes. Rein formal kann der Vergrößerungsbedarf aufgrund des korrigierten Visus mit folgender Formel berechnet werden: Visus Soll Vergrößeru ngsbedarf =. Visus korrigiert Der Mindestvisus Visus Soll beträgt zum Lesen 0,4. Für einen Sehbehinderten mit einem korrigierten Visus von 0,1 würde der Vergrößerungsbedarf demnach 4fach sein. Da in der Formel aber die vorhandenen Skotome nicht berücksichtigt werden und Lesen mehr ist als das Erkennen einzelner Buchstaben, kann der tatsächliche Vergrößerungsbedarf vom Berechneten abweichen. Um den tatsächlichen Vergrößerungsbedarf zu ermitteln, werden daher standardisierte Leseproben für Sehbehinderte mit Texten in verschiedenen Größenabstufungen, zum Beispiel von der Firma Zeiss oder von der Firma Eschenbach, verwendet. Diese werden dem Patienten in 25 cm Entfernung mit einer Addition von +4 dpt dargeboten. So ermittelt man dann den kleinsten 11 Vgl. von Handorff, C., Augenglasbestimmung bei Sehbehinderten, 2004, S. 56ff..

16 28 noch flüssig gelesenen Text. Neben dem Text kann der entsprechende Vergrößerungsbedarf abgelesen werden. Dieser Vergrößerungsbedarf ist ausschlaggebend für die Anpassung von vergrößernden Sehhilfen, denn es soll möglichst flüssiges Lesen erreicht werden. 12 Schlechte Leseergebnisse können hierbei aber auch nicht nur durch die Sehminderung, sondern auch durch mangelnde Übung aufgrund von langer Leseabstinenz, auftreten. 13 Auswahl der vergrößernden Sehhilfe Nach Abwägen der medizinischen Prognose, des sozialen Umfeldes, der Motivation des Patienten, der geistigen und körperlichen Verfassung und der ermittelten Visuswerte sowie dem ermittelten Vergrößerungsbedarf können dem Patienten gezielt die entsprechenden vergrößernden Sehhilfen angeboten werden. Diese müssen erklärt und vom Patienten ausprobiert werden. Nach erfolgreicher Erprobung kann eine Verordnung der Sehhilfe, beziehungsweise von weiteren Hilfsmitteln, oder eine Empfehlung zum Selbstkauf erfolgen Vergrößernde Sehhilfen und andere Hilfsmittel Allgemeines zu vergrößernden Sehhilfen Die Vergrößerung ist die wichtigste Kennzahl der vergrößernden Sehhilfen. Die Angabe der Vergrößerung auf den optischen Instrumenten bezieht sich auf den Vergleich der Netzhautbildgröße mit und ohne Instrument. Die Bezugssehweite ohne Instrument ist für den Nahbereich auf 25 cm festgelegt. Bei der Vergrößerungsangabe werden also zwei Sehsituationen verglichen. Zum einen, als Beispiel, Lesen mit Lupe und zum anderen Lesen ohne Lupe, wobei das Lesegut 25 cm vom Auge entfernt ist. Die Abstände Objekt zur Lupe und Lupe zum Auge beeinflussen allerdings die Größe und 12 Vgl. Grein, H.-J., Low Vision Versorgung Sehbehinderter mit vergrößernden Sehhilfen Teil I: Physiologische und optische Grundlagen, 2002, S. 796ff.. 13 Vgl. Grein, H.-J., Low Vision Versorgung Sehbehinderter mit vergrößernden Sehhilfen Teil II: Anpassung und Verordnung, 2002, S. 886ff..

17 29 Sehentfernung des Lupenbildes und somit auch die des Netzhautbildes. Die tatsächlich erreichte Lupenvergrößerung hängt also immer von der individuellen Anwendung ab. Die Angabe der Lupenvergrößerung gilt also nur für bestimmte Anwendungssituationen. Zum einen kann die Normalvergrößerung angegeben werden, um Lupen vergleichbar zu machen. Diese gilt, wenn der Abstand Lupe zu Auge der bildseitigen Lupenbrennweite entspricht oder wenn sich das Objekt im objektseitigen Brennpunkt der Lupe befindet. Zum anderen können Lupen mit der Handels- oder Katalogvergrößerung gekennzeichnet werden. Diese gilt für eine Lupe, die wie ein Brillenglas direkt vors Auge gehalten wird und wo das Lupenbild 25 cm vom Auge entfernt ist. Die sich hierbei rechnerisch ergebende Vergrößerung ist höher als die Normalvergrößerung. Dies wirkt sich verkaufsfördernd aus. Da nicht immer klar ist, welche Vergrößerung angegeben wird, ist es sinnvoll, die Brechwerte der Lupen zu vergleichen. Eine weitere wichtige Kennzahl ist das Sehfeld. Wenn das Sehfeld zu klein wird, ist ein fließendes Lesen nicht mehr möglich. Grundsätzlich gilt, dass das maximal nutzbare Sehfeld mit Anstieg der Vergrößerung immer kleiner wird. Aber da das Sehfeld größer wird je näher das Auge an der Lupe ist, Schlüssellocheffekt, sollten stark vergrößernde Lupen so nah wie möglich vors Auge gehalten werden, um das ohnehin kleine Sehfeld gut auszunutzen. Aufgrund dieser Tatsachen wird klar, dass die vergrößernden Sehhilfen immer ausprobiert werden müssen, um zu sehen, wie der Patient mit den unterschiedlichen Hilfen zurechtkommt. 14 Fernbrillen Die Fernbrille ist die wichtigste Sehhilfe, da sie, wenn mit ihr ein besserer Visus als ohne erreicht wird, ständig getragen wird. Es sollte also immer kontrolliert werden, ob die Fernbrillenrefraktion zu optimieren ist. Von den 1395 Patienten die 2003 in der Sehbehindertenambulanz waren, wurde 458 Patienten eine Fernbrille verschrieben. Damit ist die Fernbrille die prozentual am häufigsten verordnete Sehhilfe. Mehrstärkengläser oder Gleitsichtgläser 14 Vgl. Grein, H.-J., Low Vision Versorgung Sehbehinderter mit vergrößernden Sehhilfen Teil I: Physiologische und optische Grundlagen, 2002, S. 798ff..

18 30 sind für die meisten Sehbehinderten ungeeignet, da der Sehbereich eingeschränkt ist, was sich besonders bei exzentrischer Fixation ungünstig auswirken kann. Nahbrillen In diesen Bereich fallen Lesebrillen, Lupenbrillen mit erhöhten Additionen, Prismenhalbbrillen, Hyperokulare und Vorsatzlupen. Normale Lesebrillen mit Additionen bis +4 dpt sind wichtig als Presbyopieausgleich bei der Verwendung von Lupen und Bildschirmlesegräten. Monokular sind Überadditionen von bis zu 48 dpt möglich. Die Vergrößerung bei diesen so genannten Hyperokularen, wie in Abbildung 9, beträgt dann 12fach. Das andere Auge wird hierbei mit einem Mattglas abgedeckt. Allerdings wird der Abstand zwischen Brillenglas und Lesegut sehr klein, was zu Beleuchtungsproblemen führt und eine sehr geringe Schärfentiefe zu Folge hat. Vorteil ist aber, dass der Patient beide Hände frei hat wie bei allen Nahbrillen. Eine binokulare Versorgung ist bis zu einer Addition von +12 dpt, zum Beispiel mit Prismenhalbbrillen, wie in Abbildung 10, möglich. Ab einer Addition von +4 dpt sind bei binokularer Versorgung Konvergenzausgleichsprismen notwendig. Des Weiteren gibt es auch noch Vorsatzlupen, beziehungsweise Clips, die monokular oder binokular auf die Fernbrillen aufgeklemmt werden können. Eine binokulare Vorsatzlupe bei der Anwendung ist in Abbildung 11 zu sehen. Abbildung 9: Hyperokular von der Firma Eschenbach Quelle: in digitaler Form von der Firma Eschenbach zur Verfügung gestellt.

19 31 Abbildung 10: Prismenhalbbrille von der Firma Eschenbach Quelle: in digitaler Form von der Firma Eschenbach zur Verfügung gestellt. Abbildung 11: Vorsatzlupe von der Firma Eschenbach bei der Anwendung Quelle: in digitaler Form von der Firma Eschenbach zur Verfügung gestellt. Lupen Lupen gibt es in vielen Variationen und mit Vergrößerungen von bis zu 12,5fach. Es gibt zum Beispiel Handlupen, Umhängelupen, Standlupen und Aufsatzlupen. Die Handlupen gibt es ohne Beleuchtung, wie in Abbildung 12, und mit Beleuchtung als Taschenleuchtlupen. Eine Taschenleuchtlupe ist in Abbildung 13 zu sehen. Handlupen gibt es auch in Form von Einschlaglupen, wie in Abbildung 14. Diese Lupen dienen der Kurzinformation. Umhängelupen

20 32 sind geeignet für Arbeiten wie Stricken, wie in Abbildung 15 zu sehen ist, wenn keine zu hohe Vergrößerung notwendig ist. Des Weiteren gibt es noch unterschiedliche Stand- und Aufsatzlupen. Diese gibt es ebenfalls mit und ohne Beleuchtung. In den Abbildungen 16 und 17 sind solche abgebildet. Für ältere Patienten und Patienten mit Handtremor oder mit geminderter manueller Koordinationsfähigkeit sind Standlupen aufgrund des fixierten Objektabstandes und der damit stabilen Lupenbildlage geeignet. Für den Abstandsausgleich sollte bei den Aufsatzlupen eine Nahbrille mit circa +2,5 dpt benutzt werden. Außerdem vereinfachen Lesepulte, aufgrund der besseren Sitzhaltung, die Handhabung dieser Lupen. In der Abbildung 18 ist eine Sonderform, die Visolett- beziehungsweise Hellfeldlupe, in der Anwendung zu sehen. Diese ist sehr geeignet für Kinder, da diese damit durch die gute Akkommodationsfähigkeit mit starker Annäherung sehr hohe Vergrößerungen erreichen. Abbildung 12: Handlupe von der Firma Schweizer Quelle: in digitaler Form von der Firma Schweizer zur Verfügung gestellt. Abbildung 13: Taschenleuchtlupe von der Firma Schweizer Quelle: in digitaler Form von der Firma Schweizer zur Verfügung gestellt.

21 33 Abbildung 14: Einschlaglupe von der Firma Eschenbach Quelle: in digitaler Form von der Firma Eschenbach zur Verfügung gestellt. Abbildung 15: Umhängelupe beim Stricken verwendet Quelle: in digitaler Form von der Firma Eschenbach zur Verfügung gestellt. Abbildung 16: Standlupe bei Benutzung mit Lesepult Quelle: in digitaler Form von der Firma Eschenbach zur Verfügung gestellt.

22 34 Abbildung 17: Standlupe mit Beleuchtung Quelle: in digitaler Form von der Firma Schweizer zur Verfügung gestellt. Abbildung 18: Lesestein wird von einem Kind beim Lesen benutzt Quelle: in digitaler Form von der Firma Schweizer zur Verfügung gestellt. Elektronische Lesegeräte Bei Bildschirmlesegeräten wird das Lesegut über eine Kamera aufgenommen und auf einem Monitor vergrößert dargestellt. Das Lesegut liegt bei stationären Geräten auf einem beweglichen Kreuztisch, der unterhalb des Monitors liegt. Es gibt aber auch Geräte mit frei beweglichen Kameras, die auf ferne Objekte gerichtet werden können. Die Bildwiederholfrequenz der Monitore sollte mindestens 60 Hz oder besser noch 70 Hz betragen um störendes Flimmern zu vermeiden. Außerdem bieten Schwarz-Weiß Monitore auf dem bisherigen

23 35 Entwicklungsstand einen besseren Kontrast als Farbmonitore. Die Nutzung von Farbfernsehgeräten hat also deutliche Nachteile in Bezug auf Kontrast und Flimmern. Bei den meisten Bildschirmlesegeräten kann die Vergrößerung stufenlos bis etwa 40fach eingestellt werden. Außerdem gibt es die Möglichkeit des negativen Kontrastes, was von vielen Patienten bevorzugt wird, da durch den geringeren Weißanteil die Blendung nicht so stark ist. Dieser elektronisch verstärkte Kontrast ist ein wesentlicher Vorteil gegenüber optisch vergrößernden Sehhilfen. Oft können auch Falschfarbenkontraste ausgewählt werden, wie zum Beispiel gelb auf blau oder grün auf schwarz. Auch ist der Arbeitsabstand frei wählbar und der Monitor kann binokular betrachtet werden. Die Erprobung von Bildschirmlesegeräten erfordert gerade bei älteren Patienten viel Zeit und Verständnis, da die Koordination von Kreuztischbewegung und Lesevorgang erst geübt werden muss. Mit genügend Übung kann dann sogar unter einem Bildschirmlesegerät geschrieben werden. In der Abbildung 19 ist ein stationäres Bildschirmlesegerät zu sehen. Abbildung 19: Bildschirmlesegerät von der Firma Baum Quelle: o.v., Die Visio 75 Produktfamilie Bildschirmlesegerät Vision 75, 2004 (Internet).

24 36 Die fehlende Mobilität dieser Bildschirmlesegeräte ist hierbei ein großer Nachteil. Daher gibt es auch noch einige elektronische Lesegeräte beziehungsweise Lupen, die für den transportablen Einsatz gebaut werden. Hier werden zum Beispiel eine Kamera und ein LCD-Display in einem kleinen, handlichen Gehäuse integriert. Mit diesen Lesegeräten können aber meist nur Vergrößerungen von 4-5fach, oder bei einem der Geräte auch bis zu 15fach, erreicht werden. Sie werden wie Aufsatzlupen direkt auf das Lesegut aufgelegt. Bei einigen Lesegeräten gibt es auch die Möglichkeit sie als Schreibhilfe zu verwenden. In der Abbildung 20 ist ein solches mobiles Lesegerät abgebildet. Abbildung 20: mobiles elektronisches Lesegerät von der Firma hedo Quelle: o.v., Hilfsmittel für Sehschwache. Elektronische Lupen > Quicklook, 2004 (Internet). Fernrohrbrillen Fernrohrbrillen können bei Patienten in Frage kommen, bei denen nicht nur für die Nähe sondern, auch für die Ferne, ein Vergrößerungsbedarf besteht. Es gibt zwei verschiedene Systeme. Zum einen Galilei-Systeme, bei denen das Objektiv eine Pluslinse und das Okular eine Minuslinse ist, und zum anderen Kepler-Systeme, die aus zwei Pluslinsen bestehen. Galilei-Systeme haben eine leichte, kurze Bauform und relativ große Sehfelder. Sie besitzen aber eine unscharfe Gesichtsfeldbegrenzung, wodurch nur Fernrohrvergrößerungen von bis zu 2,5fach möglich sind. Durch Aufsteckgläser werden aus den Fernrohrbrillen Fernrohrlupenbrillen, die für die Nähe geeignet sind. Der freie Arbeitsabstand ist damit etwa doppelt so groß wie mit Nahbrillen, die dieselbe Vergrößerung besitzen.

25 37 Kepler-Systeme sind aufgrund des notwendigen Bildumkehrprismas größer und schwerer. Damit können aber Fernrohrvergrößerungen von bis zu 6fach erreicht werden. Diese stellen jedoch hohe Anforderungen an den Patienten in Bezug auf die ruhige Fixation von Objekten. Für den Nahgebrauch können wieder Aufsteckgläser verwendet werden. Es gibt aber auch frei fokussierbare Systeme, die monokular durch Drehen des Objektivs stufenlos von unendlich bis in die Nähe eingestellt werden können. Bei der Erprobung dieser Systeme und bei der endgültigen Anpassung muss das System genau vor dem Auge zentriert sein, damit die optische Leistung des Fernrohres voll genutzt wird. Fernrohrbrillen können binokular angepasst werden. Dadurch steigen allerdings das Gewicht und die Kosten. Vorteile für die Sehleistung gibt es selten. Für den Nahgebrauch wird vor ein Auge ein Aufsteckglas gesetzt und vor das andere Auge ein Mattglas. Binokulare Systeme für die Nähe müssen mit entsprechender Konvergenz gebaut werden. Bei einer monokularen Anpassung von Fernrohrbrillen wird vor das geeignetere Auge das Fernrohr gesetzt und beim Gegenauge ein Mattglas in die Trägerfassung eingearbeitet. Fernrohbrillen sind wegen des eingeschränkten Gesichtsfeldes und den starken Bildbewegungen nur für den stationären Gebrauch, wie Fernsehen und Lesen, geeignet. Sie dürfen also nicht beim Umherlaufen oder gar beim Autofahren eingesetzt werden. In der Abbildung 21 ist ein frei fokussierbares, monokular angepasstes Kepler-System in der Anwendung zu sehen. Abbildung 21: Fernrohrbrille K 4 vario von der Firma Zeiss in der Anwendung Quelle: o.v., Vergrößernde Sehhilfen für Sehbehinderte, o.j. (Internet).

26 38 Monokulare Bei Monokularen handelt es sich um handgehaltene Fernrohre für ein Auge. Meistens sind es Keplersysteme mit bis zu 10fachen Vergrößerungen. Sie sind für den mobilen Gebrauch geeignet, wie zum Beispiel zum Lesen von Straßenschildern, Verkehrszeichen, Ampeln, Anzeigetafeln oder Busnummern. Durch die meist stufenlose Naheinstellung bis auf 20 cm können auch Gegenstände wie Fahrpläne vergrößert angesehen werden. Wenn man eine zusätzliche Vorsatzlinse mit Kunststoffstativ auf das Objektiv schraubt, entsteht ein Standmikroskop mit bis zu 25facher Vergrößerung. Somit kann auch unterwegs zur Kurzinformation Kleingedrucktes gelesen werden. In der Abbildung 22 ist ein Monokular mit Vorsatzlinse abgebildet. Abbildung 22: Monokular varioplus von der Firma Eschenbach Quelle: in digitaler Form von der Firma Eschenbach zur Verfügung gestellt. Lesepulte und Leselineale Lesepulte und Leselineale sind zusätzliche nützliche Hilfen. Lesepulte ermöglichen zum Beispiel trotz starker Annäherung an das Lesegut eine aufrechte Haltung. In der Abbildung 16 ist ein Lesepult bei der Benutzung mit einer Standlupe abgebildet. Leselineale dienen dem fließenden Lesen, da hiermit die Zeilen besser gehalten werden können, was bei kleinen Sehfeldern oft schwierig ist.

27 39 Vergrößernde Software und Computer mit Sprachausgabe Es gibt eine Reihe von unterschiedlichen Programmen, die den Bildschirminhalt von Computerbildschirmen vergrößert darstellen. Dabei können bestimmte Bereiche oder das gesamte Bild vergrößert werden. Durch die Möglichkeit der Sprachausgabe können diese Aktionen noch unterstützt werden. Diese Hilfen kommen besonders Patienten, die am Computer arbeiten, zu Gute. Vorlesegeräte Für Patienten, die aufgrund eines sehr schlechten Visus keine Lesefähigkeit erreichen, sind Vorlesegeräte eine Alternative. Hierbei werden gedruckte Texte eingescannt und von einer Computerstimme vorgelesen. Die Bedienelemente sind sehr anwenderfreundlich, so dass auch Vollblinde ein Vorlesegerät bedienen können. Die Computerstimme ist nach einer kurzen Gewöhnungsphase gut verständlich. Außerdem können meist auch Kopfhörer angeschlossen werden. In der Abbildung 23 ist ein Vorlesegerät zu sehen. Abbildung 23: Vorlesegerät hedoscan K von der Firma hedo Quelle: o.v., Hilfsmittel für Blinde. Vorlesesysteme, 2004 (Internet).

28 40 Beleuchtung Für Sehbehinderte ist ausreichendes Licht enorm wichtig. Mit passender Beleuchtung kann der Vergrößerungsbedarf sogar geringer ausfallen. Hilfreich sind dabei Beleuchtungsstärken bis Lux. Zu starke Beleuchtung kann aber auch, besonders bei Patienten mit Medientrübungen, zu Blendeffekten führen. Die Beleuchtung muss also ebenfalls immer individuell angepasst werden. Eingesetzt werden können Halogenlampen und Leuchtstofflampen. Halogenlampen haben eine hohe Wärmeentwicklung, was sich nachteilig auswirkt, wenn das Lesegut sehr nah an der Lampe ist. Dann besteht nämlich die Gefahr von Verbrennungen bei Kontakt mit der Lampe. Leuchtstofflampen oder auch Kaltlichtlampen entwickeln dagegen kaum Wärme. Daher können sie auch sehr nah am Patienten positioniert werden. Die Lampen haben unterschiedliche Lichttemperaturen mit den entsprechend unterschiedlichen Rot- und Blauanteilen. Daraus kann dann die subjektiv angenehmste Beleuchtung vom Patienten ausgewählt werden. Die Lampen gibt es als Standlampen oder mobil als Taschenlampen mit einem homogenen Lichtkegel und einer hohen Lichtmenge. Kantenfilter Kantenfilter reduzieren das kurzwellige Licht. Bei den Transmissionseigenschaften zeigen sie eine scharfe Kante zwischen dem gesperrten blauen Licht und den übrigen Wellenlängen, die durchgelassen werden. Deshalb werden sie auch Blau-Blocker genannt. Je nach Größe der gefilterten Blauanteile erscheinen die Gläser intensiver gelb oder rot. Da das blaue Streulicht reduziert wird, kommt es zu einer Kontrastverstärkung. Eine Abhängigkeit zwischen Krankheitsbild und Absorptionskante gibt es nicht. Bei der Erprobung der unterschiedlichen Kantenfilter zeigt sich aber spontan an der Reaktion der Patienten, ob ein Einsatz sinnvoll ist. Normale Sonnenschutzgläser sollten aber auch ausprobiert werden, um die Notwendigkeit der Kantenfilter sicherzustellen. Außerdem muss die Akzeptanz für solche auffälligen Gläser berücksichtigt werden. Der Kantenfilter kann entweder direkt im Brillenglas integriert werden oder als Überbrille

29 41 beziehungsweise als Vorhänger über eine Brille getragen werden. Zusätzlich können Kantenfilter mit Polarisation gefertigt werden, wodurch die Transmission geringer ist und die Gläser dunkler erscheinen. 15 In den Abbildungen sind Kantenfilter mit unterschiedlichen Absorptionskanten in verschiedenen Trageformen zu sehen. In der Abbildung 26 ist eine Polarisation zusätzlich vorhanden. Abbildung 24: Überbrille mit Kantenfilter 527 nm in orange von der Firma Eschenbach Quelle: in digitaler Form von der Firma Eschenbach zur Verfügung gestellt. Abbildung 25: Brillenvorhänger mit Kantenfilter 450 nm in gelb von der Firma Eschenbach Quelle: in digitaler Form von der Firma Eschenbach zur Verfügung gestellt. Abbildung 26: Brillenvorhänger mit Kantenfilter 450 nm in gelb und mit zusätzlicher Polarisation von der Firma Eschenbach Quelle: in digitaler Form von der Firma Eschenbach zur Verfügung gestellt. 15 Vgl. Grein, H.-J., Low Vision Versorgung Sehbehinderter mit vergrößernden Sehhilfen Teil II: Anpassung und Verordnung, 2002, S. 887ff..

30 Fragestellung Ziel dieser Arbeit ist es, anhand von Patientendaten, eine Qualitätskontrolle bei der Anpassung von vergrößernden Sehhilfen durchzuführen. Unter anderem soll untersucht werden, wie gut die Patienten über ihre Augenerkrankung aufgeklärt sind, beziehungsweise ob sie eventuell mehr erwarten. Ein weiterer wichtiger Punkt sind die Rehabilitationsmaßnahmen, die von der Sehbehindertenambulanz eingeleitet werden. Hier soll geprüft werden ob und welche hilfreich für die Patienten sind. Ferner soll untersucht werden, welche Hilfsmittel benutzt werden und wie wichtig sie für die Patienten sind. Die Verwendungshäufigkeit der Hilfsmittel soll ebenfalls ermittelt werden, genauso wie die Anzahl der Hilfsmittel, die nicht mehr benutzt werden. Auch soll eine Kontrolle erfolgen, wie die Patienten mit und ohne Sehhilfe in unterschiedlichen Sehsituationen zurechtkommen. Daraus kann dann unter anderem abgeleitet werden, was die Sehbehindertenambulanz den Patienten bringt und wie wirtschaftlich sie arbeitet. Diese Punkte werden noch differenziert für verschiedene Patientengruppen ausgewertet. Dabei wird untersucht, ob sich Unterschiede ergeben, wodurch die Anpassung eventuell verbessert werden kann, beziehungsweise ob bei bestimmten Patientengruppen gewisse Aspekte berücksichtigt werden müssen. Dies ist dann ein Gewinn für die Patienten.

31 43 2 Patienten und Methode Patienten Zwischen dem und dem stellten sich 678 Patienten in der Sehbehindertenambulanz der Augenklinik der Ludwig-Maximilians- Universität in München vor. 43,9 Prozent davon, beziehungsweise 298 Patienten, waren das zweite oder zum wiederholten Male da. Von diesen 298 Patienten haben 121 den Fragebogen für die Qualitätskontrolle bei der Anpassung von vergrößernden Sehhilfen ausgefüllt. Es nahmen also 40,6 Prozent der möglichen Patienten in dem genannten Zeitraum an der Befragung teil. Die Altersverteilung der 121 Patienten, die den Fragebogen ausgefüllt haben, ist in der Abbildung 27 dargestellt. Altersverteilung absolute Anzahl <50 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre 90 Jahre Altersgruppen Abbildung 27: Alterverteilung der 121 Patienten Man erkennt deutlich, dass 92 Patienten, beziehungsweise 76,0 Prozent, über 70 Jahre alt waren. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 75,5 Jahren.

32 44 Des Weiteren füllten mehr weibliche Patienten den Fragebogen aus, denn 58,0 Prozent der 121 Patienten waren weiblich und 42,0 Prozent männlich. Die Geschlechterverteilung ist in Abbildung 28 zu sehen. Geschlechterverteilung männlich, 42,1% weiblich, 57,9% Abbildung 28: Geschlechterverteilung der 121 Patienten Die Diagnosen und deren absolute Anzahl, die bei den 121 Patienten, festgestellt wurden, sind in der Abbildung 29 grafisch dargestellt. Zu berücksichtigen dabei ist, dass für einige Patienten auch mehrere Diagnosen zutreffen. Diese Diagnosen stellen die Ursachen für eine Sehbehinderung dar. Von den befragten Patienten wurde bei 78 die altersbedingte Makuladegeneration diagnostiziert. Dies entspricht einem Prozentsatz von 64,5. Damit ist die altersbedingte Makuladegeneration die häufigste Ursache für eine Sehbehinderung bei diesen Patienten. Die zweithäufigste gestellte Diagnose ist der Diabetes mellitus. Dieser wurde bei 20 Patienten, beziehungsweise bei 16,5 Prozent, als Ursache für eine Sehbehinderung festgestellt. Des Weiteren war bei 56 Patienten eine Visusverschlechterung seit dem letzten Besuch in der Sehbehindertenambulanz zu verzeichnen. Also bei knapp der Hälfte der befragten Patienten, beziehungsweise bei 46,3 Prozent, hat sich das Sehen verschlechtert. In der Abbildung 30 ist in Kegelform das Verhältnis von Visusverschlechterung gegenüber keiner Visusverschlechterung grafisch dargestellt.

33 45 gestellte Diagnosen bei den befragten Patienten Diagnosen Sonstige Amblyopie Ablatio Retinitis pigmentosa Hornhautpathologien Morbus Stargardt Uveitis Cataract Myopie Opticusatrophie Glaukom Gefäßverschlüsse andere Makulopathien Diabetes mellitus AMD absolute Anzahl der Diagnosen Abbildung 29: absolute Anzahl der gestellten Diagnosen bei den befragten Patienten Der letzte Besuch der meisten Patienten war entweder 2004 oder Insgesamt trifft dies für 102 Patienten zu. Bei 52,9 Prozent der 121 Patienten war der letzte Besuch 2004 und bei 31,4 Prozent Der Zeitraum zwischen den Besuchen betrug daher häufig nur 6 Monate bis zu einem Jahr. Bei einem Patienten war der letzte Besuch aber zum Beispiel 1991 und lag somit schon 13 Jahre zurück. Ferner waren 76 Patienten, beziehungsweise 62,8 Prozent, der 121 Patienten zum zweiten Mal in der Sehbehindertenambulanz und 41 der Patienten waren schon mehrmals da. Ansonsten sind anteilig 90,9 Prozent der befragten Patienten gesetzlich versichert. Folglich ist nicht ganz jeder 10te Patient privat versichert.

34 46 Verhältnis von Visusverschlechterung gegenüber keine Visusverschlechterung 55,0% 53,7% prozentualer Anteil 5 45,0% 4 46,3% Visusverschlechterung keine Visusverschlechterung Abbildung 30: prozentuales Verhältnis von Visusverschlechterung gegenüber keine Visusverschlechterung bei den 121 Patienten Fragebogen Der Fragebogen für die Qualitätskontrolle bei der Anpassung von vergrößernden Sehhilfen wurde von Dr. med. Fröhlich, dem Leiter der Sehbehindertenambulanz, erstellt. In der Abbildung 31 ist die Vorderseite des Fragebogens, den die Patienten ausfüllen sollten, zu sehen. Die Rückseite des Fragebogens ist in der Abbildung 32 dargestellt. In der ersten Frage auf der Vorderseite wird danach gefragt, ob der Patient seine Augenerkrankung kennt, und ob er der Meinung ist gut genug über die Krankheit aufgeklärt worden zu sein. Mit dieser Frage kann kontrolliert werden, wie gut die Aufklärung durch die Augenärzte ist, und ob die Patienten die Begriffe kennen. In der nächsten Frage wird auf die Rehabilitationsmaßnahmen eingegangen. Es wird gefragt, ob diese Maßnahmen, wie zum Beispiel der Schwerbehindertenausweis oder die Hörbücherei, hilfreich waren und welche Maßnahme dem Patienten am meisten bringt.

35 47 Abbildung 31: Fragebogen Vorderseite Quelle: erstellt von Dr. med. Fröhlich

36 48 Abbildung 32: Fragebogen Rückseite Quelle: erstellt von Dr. med. Fröhlich

37 49 Weiterhin wird auf der Vorderseite der Patient gebeten Angaben, über die benutzten Hilfsmittel zu machen, und wie wichtig ihm diese Hilfsmittel sind. Nach der Häufigkeit der Verwendung wird ebenfalls gefragt. Es wird auch noch ermittelt, welche Hilfsmittel nicht mehr genutzt werden. Die Patienten werden am Ende der Vorderseite darum gebeten, wenn möglich, Auskunft darüber zu geben, wie viel die Krankenkasse zu den Hilfsmitteln gezahlt hat und wie viel sie selbst zahlen mussten. Auf der Rückseite des Fragebogens stehen Ankreuzfragen zu unterschiedlichen Sehsituationen und ob diese jeweils mit oder ohne Sehhilfe erledigt werden können. Diese unterschiedlichen Sehsituationen sind aus Erfahrung typische Problembereiche bei Sehbehinderten. Weiter unten auf der Rückseite des Fragebogens wird noch nach den Wünschen der Patienten gefragt, beziehungsweise nach Situationen, in denen sie gerne noch weitere Hilfe hätten. Mit der letzten Frage soll die Zufriedenheit der Patienten mit der Betreuung durch die Sehbehindertenambulanz ermittelt werden. Außerdem erhalten die Patienten hier die Möglichkeit Kritik zu üben und Verbesserungsvorschläge einzubringen.

38 50 3 Ergebnisse 3.1 Ergebnisse bei allen Patienten Kenntnis über die Augenerkrankung Von den 121 Patienten gaben 81,8 Prozent an, dass sie ihre Augenerkrankung kennen. 10,7 Prozent verneinten die Fragen und sagten, dass sie ihre Augenerkrankung nicht oder ihrer Meinung nach nicht gut genug kennen. Die restlichen 7,4 Prozent beantworteten diese Frage nicht Rehabilitationsmaßnahmen Die Rehabilitationsmaßnahmen, wie Schwerbehindertenausweis, Hörbücherei und Kontakt zum Blinden- und Sehbehindertenbund, wurden von 43,0 Prozent der Patienten als hilfreich angegeben. Für zwei Patienten handelte es sich hierbei sogar um die wichtigsten Hilfen, die sie nutzen Hilfsmittel Fernbrillen wurden von 43 Patienten als Hilfsmittel, das sie nutzen, genannt. Davon war für 13 Patienten die Fernbrille das wichtigste Hilfsmittel. Bei den Nahbrillen gaben 56 Patienten an, diese zu benutzen, wobei für 27 Patienten diese das wichtigste Hilfsmittel darstellen. Von den 121 Patienten gebrauchen 74 Patienten Lupen. Für 36 Patienten waren die Lupen dabei das wichtigste Hilfsmittel. Des Weiteren hatten 24 Patienten ein elektronisches Lesegerät, von denen 13 angaben, dass dies das wichtigste Hilfsmittel für sie ist. Ansonsten besaßen 6 Patienten Fernrohrbrillen und 24 Monokulare. Bei den Fernrohrbrillen sagten 2 Patienten, dass diese für sie am wichtigsten sind. Von den Patienten mit Monokular waren es 10, die dieses als wichtigstes Hilfsmittel benannten. In der Abbildung 33 sind diese Zahlenangaben, zur besseren Übersicht, grafisch in einem Säulendiagramm dargestellt.