Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für die Durchführung eines Kulturrucksack- Projektes im Jahr 2018

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1 Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für die Durchführung eines Kulturrucksack- Prjektes im Jahr 2018 Die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder! Veranstalter* Thema 2018: Eurpa Titel*/Thema* Datum* Vn: Bis: Uhrzeit* Veranstaltungsrt mit genauer Adresse* Allgemeine Beschreibung Ihrer Prjektidee Angedachte Teilnehmerzahl Häufigkeit* (z.b. 4 Stunden wöchentlich)

2 Werbetext/Ankündigungstext für Ihr Prjekt *Hier haben Sie die Möglichkeit, Ihr Angebt bzw. die Veranstaltung näher zu beschreiben. Bitte beachten Sie bei Ihrer Frmulierung, dass sich die Beschreibung direkt an die Kinder und Jugendlichen richtet. Zielgruppe* 10 bis 14 Jahre 13 bis 14 Jahre 10 bis 12 Jahre Anzahl der Teilnehmer* Min.: Max.: Art der kulturellen Beiträge* Musik Tanz Snstiges Theater Architektur Literatur Museum Ftgrafie Kulturgeschichte Film, Vide Bildende Kunst

3 Flgende Kperatinspartner/innen* (Vereine, Institutinen etc.) wirken mit: (Hinweis: Liebe KünstlerInnen, eine Kperatin mit einem Jugendzentrum der einer Schule ist nicht zwingend erfrderlich! Angebte in Ateliers etc. sind ebenfalls möglich!) Bilder Zu jedem Angebt/ zu jeder Veranstaltung wird für die Internetplattfrm des Kulturrucksacks ein Bild benötigt. Bitte beachten Sie bei allen Fts das Urheberrecht swie das Recht am eigenen Bild. Optimal wäre ein Bild, das die Zusammenarbeit zwischen Künstler/der Künstlerin und Prjektteilnehmer zeigt. Querfrmate eignen sich aus Layut technischen Gründen besser. Zulässige Dateifrmate sind.png,.gif,.jpg Bildurheber* Sllten Sie über kein passendes Ft verfügen, kann die Redaktin ein allgemeines Ft aus einer Bilddatenbank einfügen. Ksten und Finanzierungsplan 1. Hnrare (inkl. Reise- und Nebenksten, Künstlerszialversicherung etc.) Gesamthnrarksten:

4 2. Sachksten (z.b. Materialksten, Miete, Transprte, Versicherungen, Technik, usw.) Gesamtsachksten: 3. Dkumentatin (z.b. Katalg, Vide, Musik,.ä.) Gesamtdkumentatinsksten: 4. Snstige Ausgaben (z.b. Prt, Telefn, etc.) Gesamtausgaben für Snstiges: 5. Beantragter Zuschuss

5 Kntaktdaten Veranstalter/in*: Geburtsdatum der/des Künstlers/Künstlerin*: Straße und Hausnummer*: Pstleitzahl/ Ort*: Telefn dienstlich*: Telefn privat: Handynummer: Hmepage: Kntinhaber*: IBAN*: BIC*: Verwendungszweck Die an den Fördermittelempfänger ausgezahlten Prjektfördermittel sind zweckentsprechend zu verwenden. Der Antragsteller verpflichtet sich, die Mittel ausschließlich für dieses Prjekt einzusetzen. Der Fördermittelempfänger wird gebeten, die rdnungsgemäße Verwendung der Mittel zu belegen. Dazu sind das Belegdatum, der Ausgabenzweck und der jeweilige Betrag aufzulisten. Verwendungsnachweis Der Verwendungsnachweis ist bis spätestens 6 Wchen nach Ablauf des Prjektes vrzulegen. Dem Verwendungsnachweis ist ein Sachbericht über das Prjekt beizufügen.

6 Erklärung des Fördermittelempfängers / Jugendschutz Der Fördermittelempfänger erklärt, dass gegen ihn bzw. die vn ihm im Prjekt eingesetzten Persnen keine rechtskräftigen Verurteilungen vn Straftaten wegen der Verletzung der Fürsrge- und Erziehungspflicht gegenüber einer Persn unter 16 Jahren nach 171 StGB der wegen Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung nach den 174 bis 174c, 176 bis 181 a, 182 bis 184 f StGB, wegen Misshandlung vn Schutzbefhlenen nach 225 StGB der wegen Straftaten gegen die körperliche Unversehrtheit nach a, 234, 235, 236 StGB swie einer Straftat nach dem Jugendschutzgesetz der dem Jugendmedienschutz- Staatsvertrag der Länder vrliegen der entsprechende Ermittlungsverfahren anhängig sind. Bei einer Prjektzusage bitten wir den Fördermittelempfänger um die Vrlage eines erweiterten plizeilichen Führungszeugnisses nach 30 a Bundeszentralregistergesetz (BZRG). Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers