Ihre zuverlässige Inkontinenzversorgung
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- Wilhelm Ursler
- vor 5 Jahren
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1 Pohnsdorfer Straße 6 Bad Schwartau Telefon: 05 / Telefax: 05 / Montag bis Freitag 8 bis 7 Uhr /Datum
2 Pohnsdorfer Straße 6 Bad Schwartau Telefon: 05 / Telefax: 05 / Montag bis Freitag 8 bis 7 Uhr /Datum
3 Ihre Inkontinenzprodukte Ihr Rezept Ihre Kontaktdaten in nur drei Schritten Richtig ausgefüllt mit nur vier einfachen Angaben Persönliche Daten des Versicherten Versicherte/r Folgende Angaben müssen enthalten sein: Pflegegrad ja nein Diagnose: z.b. Harninkontinenz oder Harn- und Stuhlinkontinenz Produktart: Eine namentliche Nennung ist nicht notwendig, Geburtsdatum Inkontinenzmaterial oder Inkontinenzprodukt ist ausreichend. Zeitraum: Angabe der Versorgungsdauer, bei Dauerversorgung bis Monate möglich. Krankenkasse Stempel und Unterschrift Ihres behandelnden Arztes. Schritt: Produktwahl Rufen Sie uns an, wir helfen Ihnen gerne bei der Auswahl Ihrer Produkte. Bei Bedarf senden wir Ihnen Muster zum Testen zu. Krankenkasse bzw. Kostenträger Hilfs- Impf- Spr.-St. Begr.BVG mittel stoff Bedarf Pflicht Gebühr frei Geb.pfl. des Versicherten Bestellen Sie einfach und bequem von zu Hause telefonisch oder per .. Schritt: Portofrei absenden Senden Sie uns das ausgefüllte Kontaktformular, Ihr Rezept und ggf. die Kopie Ihres Befreiungsausweises im beiliegenden Freiumschlag zu. Zuzahlung R MUSTE noctu. Schritt: Produkt bestellen / Produkt testen Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Apotheken.Nummer / IK Ggf. gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter Gesamt-Brutto geb. am Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe. Verordnung Sonstige Status Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Arbeitsunfall Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) Bei Arbeitsunfall auszufüllen! Datum. Verordnung. Verordnung Ggf. abweichende Lieferadresse Abgabedatum in der Apotheke Unterschrift des Arztes Muster 6 (0.0) Unfallbetrieb oder Arbeitgebernummer Als Versicherte/r ab 8 Jahren zahlen Sie die gesetzliche Zuzahlung Telefon: 05/ (0% des Erstattungsbetrages), sofern kein Befreiungsausweis vorliegt. die das Maß des Notwendigen überschreiten, erfordern eine Aufzahlung. Vertragsarztstempel Kosten für die medizinisch notwendige Versorgung. Höherwertige Produkte, Unfall Unfalltag Liegt ein Rezept für Inkontinenzprodukte vor, übernimmt die Krankenkasse die Adresse
4 Ihre Inkontinenzprodukte Ihr Rezept Ihre Kontaktdaten in nur drei Schritten Richtig ausgefüllt mit nur vier einfachen Angaben Persönliche Daten des Versicherten Versicherte/r Folgende Angaben müssen enthalten sein: Pflegegrad ja nein Diagnose: z.b. Harninkontinenz oder Harn- und Stuhlinkontinenz Produktart: Eine namentliche Nennung ist nicht notwendig, Geburtsdatum Inkontinenzmaterial oder Inkontinenzprodukt ist ausreichend. Zeitraum: Angabe der Versorgungsdauer, bei Dauerversorgung bis Monate möglich. Krankenkasse Stempel und Unterschrift Ihres behandelnden Arztes. Schritt: Produktwahl Rufen Sie uns an, wir helfen Ihnen gerne bei der Auswahl Ihrer Produkte. Bei Bedarf senden wir Ihnen Muster zum Testen zu. Krankenkasse bzw. Kostenträger Hilfs- Impf- Spr.-St. Begr.BVG mittel stoff Bedarf Pflicht Gebühr frei Geb.pfl. des Versicherten Bestellen Sie einfach und bequem von zu Hause telefonisch oder per .. Schritt: Portofrei absenden Senden Sie uns das ausgefüllte Kontaktformular, Ihr Rezept und ggf. die Kopie Ihres Befreiungsausweises im beiliegenden Freiumschlag zu. Zuzahlung R MUSTE noctu. Schritt: Produkt bestellen / Produkt testen Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Apotheken.Nummer / IK Gesamt-Brutto Ggf. gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter geb. am Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe. Verordnung Sonstige Status Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Arbeitsunfall Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) Bei Arbeitsunfall auszufüllen! Datum. Verordnung. Verordnung die das Maß des Notwendigen überschreiten, erfordern eine Aufzahlung. Vertragsarztstempel Ggf. abweichende Lieferadresse Abgabedatum in der Apotheke Unterschrift des Arztes Muster 6 (0.0) Unfallbetrieb oder Arbeitgebernummer Kosten für die medizinisch notwendige Versorgung. Höherwertige Produkte, Unfall Unfalltag Liegt ein Rezept für Inkontinenzprodukte vor, übernimmt die Krankenkasse die Adresse Als Versicherte/r ab 8 Jahren zahlen Sie die gesetzliche Zuzahlung (0% des Erstattungsbetrages), sofern kein Befreiungsausweis vorliegt. Telefon: 05/
5 Pohnsdorfer Straße 6 Bad Schwartau Telefon: 05 / Telefax: 05 / Montag bis Freitag 8 bis 7 Uhr /Datum
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Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Masurenallee 6A, 14057 Berlin An alle Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin Der Vorstand Ansprechpartner: Service-Center Tel.: (030) 3 10 03-999 Fax: (030) 3 10 03
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