CME. Die Behandlung der Ellenbogenluxation. Einleitung

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1 CME c m e. m g o -f ac h v e rla g e.d e Die Behandlung der Ellenbogenluxation D. Pennig 1, J. Wilke 1, S. Heck 2, J. Dargel 3 1 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Handchirurgie und Orthopädie, St. Vinzenz-Hospital Köln; 2 Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, HELIOS Spital Überlingen; 3 Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Köln Einleitung Das Ellenbogengelenk als Zentralgelenk der oberen Extremität erlaubt die Positionierung der Hand als Greiforgan. Eine Störung des Bewegungsumfanges des Ellenbogens und/oder der Unterarmdrehung hat entsprechende Auswirkungen auf die Gebrauchsfähigkeit der oberen Gliedmaße. Die komplex ausgebildete Anatomie des Ellenbogengelenkes mit ossären und ligamentären Stabilisatoren macht dieses Gelenk anfällig für posttraumatische Funktionsstörungen. Hierbei sind insbesondere die Bewegungseinschränkung, der Schmerz und die Kraftminderung zu erwähnen. Posttraumatisches Auftreten der Arthrofibrose, einer inkongruenten Gelenkfläche mit posttraumatischer Arthrose, heterotope Ossifikation, chronische Subluxation sowie Achsfehlstellung und Pseudarthrosen werden in Zusammenhang mit der Therapie von Luxation und Luxationsfrakturen beschrieben. Die Sicherung der Gelenkstabilität in Verbindung mit einer frühzeitigen Mobilisierung des Ellenbogengelenkes zielt auf die Vermeidung der Arthrofibrose hin und ergänzt die interne Osteosynthese bei zusätzlich vorhandener ligamentärer Instabilität. Die Behandlungsstrategien in der Versorgung der akuten Ellenbogenluxation müssen basieren auf dem Verständnis der Anatomie, der Biomechanik und der sorgfältigen Analyse des Verletzungsmechanismus. Epidemiologie Bei Kindern und Jugendlichen ist die Ellenbogenluxation die häufigste Verrenkung großer Gelenke, bei Erwachsenen rangiert sie nach der Schulterluxation auf Platz zwei. Somit wird der Unfallchirurg und Orthopäde im Alltag regelmäßig mit dieser Entität konfrontiert. Die Inzidenz beträgt 6 13/ Einwohner [1, 2]. Ellenbogen Luxation Luxationsfraktur Bewegungsfixateur Instabilität chirurgische praxis 84, 1 14 (2018) Mediengruppe Oberfranken Fachverlage GmbH & Co. KG Begleitverletzungen bei Ellenbogenluxationen werden regelmäßig beobachtet. Radiuskopf- und -halsfrakturen treten in ca % der Fälle mit Kompression auf das radiohumerale Gelenk auf, Avulsionen des medialen und lateralen Epikondylus in ca. 12 % der Fälle und Koronoidfrakturen chirurgische praxis 2018 Band 84 / 1 1

2 Humeroulnargelenk Humeroradialgelenk medialer Kollateralbandkomplex Flexoren Gelenkkapsel Extensoren lateraler Kollateralbandkomplex Abb. 1 Darstellung der primären und sekundären Stabilisatoren des Ellenbogengelenkes analog den»verteidigungsmauern«einer Burg. Die drei primären statischen Stabilisatoren der»äußeren«mauer sind das Humeroulnargelenk, das anteriore mediale Kollateralband (AMCL) und das laterale Kollateralband mit vor allem seinem ulnaren Anteil (LUCL). Die sekundären Stabilisatoren werden durch den Radiuskopf und die gemeinsamen Ursprünge der Streck- und Beugesehnen des Unterarmes/Handgelenkes gebildet in 10 % der Luxationen. Ipsilaterale Verletzungen der angrenzenden Gelenke sind geeignet, verspätet diagnostiziert zu werden. Vor allem sind dies distale Radiusfrakturen, Kahnbeinfrakturen, Frakturen des ulnaren Styloids, perilunäre Luxationen und Schulterverletzungen [3]. Anatomie und Biomechanik Das Ellenbogengelenk ist ein Drehscharniergelenk und stellt eines der stabilsten Gelenke des menschlichen Skeletts dar. Verantwortlich für diese Stabilität sind im Wesentlichen statische Stabilisatoren wie die knöcherne Gelenkführung im Humeroulnargelenk, die Kapsel-Band-Strukturen sowie dynamische Stabilisatoren in Form der Muskulatur. Man unterscheidet zwischen pri- mären und sekundären Stabilisatoren. O Driscoll hat dies in seinem Modell in Form einer Festung mit innerer und äußerer Verteidigungsmauer plastisch dargestellt ( Abb. 1) [4]. Die spulenförmige Konfiguration der Trochlea und ihr Partner, die perfekt dazu passende firstartige Gelenkfläche des Olecranons, bedingen eine starke knöcherne Führung. Das ulnohumerale Gelenk als primärer Stabilisator trägt dadurch nicht nur zur anterioren bzw. posterioren Stabilität, sondern auch zur Varusrespektive Valgus-Stabilität sowie zur Rotationsstabilität bei. Kadaveruntersuchungen zeigten, dass das Humeroulnargelenk den stärksten Stabilisator des Ellenbogens unter Varusstress darstellt, mit 55 % Band 84 / 1 chirurgische praxis

3 der Stabilität bei Varusstress in kompletter Streckung und 75 % Stabilität bei 90 Beugung. Die restliche Stabilität wird durch die kapsuloligamentären Strukturen beigesteuert [5]. Ähnliche Experimente ergaben, dass die Resektion eines Viertels der Olecranonspitze die Valgusstabilität um 50 % verringert [6]. Die Varusstabilität wird durch diese Maßnahme nicht beeinträchtigt, solange der Processus coronoideus unversehrt bleibt. Serielle Kadaversektionsstudien konnten nachweisen, dass das anteriore Bündel des medialen Kollateralbandes zu ca. ¹ ³ bis ½ der Ellenbogenstabilität bei Valgusbelastung beiträgt [5, 7, 8]. Wichtig ist die Tatsache, dass neben dem medialen Kollateralbandkomplex die übrigen Weichteilgewebe und kapsulären Strukturen für bis zu 40 % der Stabilität bei Valgusstress und für ¹ ³ der Stabilität bei Varusstress in voller Streckung verantwortlich sind [5]. Diese Stabilität wird der anterioren Kapsel zugeschrieben. Eine ausgedehntere Fraktur des Processus coronoideus, eine Fraktur des medialen Epikondylus und eine Ruptur des anterioren Aspekts des medialen Kollateralbandkomplexes sind Verletzungen, die die Stabilität des Ellenbogens beeinträchtigen. Der laterale Kollateralbandkomplex entspringt vom lateralen Epikondylus an einer Stelle kolinear zum Rotationszentrum des Ellenbogens. Das radiale Seitenband, das Ligamentum anulare des Radiuskopfes, das laterale ulnare Seitenband (LUCL) und das akzessorische laterale Seitenband bilden zusammen diesen Bandkomplex. Zur posterolateralen Stabilität tragen die ulnaren und anulären Insertionen des lateralen Kollateralbandkomplexes bei, das Ligamentum anulare selbst, die muskulotendinösen Strukturen einschließlich des M. supinator, ein Faszienband des M. ext. carpi ulnaris und der gemeinsame Extensorenursprung, verstärkt durch intermuskuläre Septen [9]. Die Spannung im lateralen Kollateralbandkomplex und der darüber liegenden muskulären Strukturen trägt zur Erhaltung der Gelenkstellung von Radiuskopf und Capitulum und damit zur Stabilität bei. Der Radiuskopf fungiert als sekundärer Stabilisator des Ellenbogens und dient zur Kraftübertragung von der Hand zum Oberarm. Das Maximum an Gelenkkontakt und Kraftübertragung findet in Pronations- und Extensionsstellung statt [10]. Bis zu 60 % der Kraft werden über die radiohumerale Säule übertragen, auch bei defekter Membrana interossea. In mehreren Kadaverstudien wurde gezeigt, dass bei Valgusbelastung und reseziertem Radiuskopf nahezu 30 % Stabilitätsverlust auftritt [5, 7, 11 13]. Der Erhalt der Artikulation zwischen Radius und distalem Humerus (laterale Säule) ist essentiell, wenn die Kollateralbänder verletzt werden. Die Resektion des Radiuskopfes bei rupturiertem medialem Kollateralband hat eine Instabilität mit Luxation zur Folge [14]. Die verlorene Stabilität kann nur zur Hälfte durch die Implantation einer Radiuskopfprothese wiederhergestellt werden [7, 13, 15]. Der Einsatz von Silikonprothesen konnte den Stabilitätsverlust nach Radiuskopfresektion in keinem Falle auch nur annährend verbessern, weshalb diese Implantate auch wegen der bekannten Silikonsynovialitis obsolet sind. Die Lastverteilung bei gestrecktem Ellenbogengelenk verhält sich radial:ulnar = 3:2. Hieraus erwächst die Notwendigkeit der sicheren Stabilisierung der radialen und der ulnaren Säule ( Abb. 1) [16]. Die das Ellenbogengelenk querenden Muskeln wie der M. triceps, der M. biceps, der M. brachialis und der M. anconaeus bilden die dynamischen Stabilisatoren. Versagen die primären Stabilisatoren, kommt den sekundären Stabilisatoren Bedeutung zu. Bei einer Fraktur des Processus coronoideus mit Instabilität des medialen Kollateralbandes erlangt der Radiuskopf wesentliche Relevanz als sekundärer Stabilisator, eine Resektion un- chirurgische praxis 2018 Band 84 / 1 3

4 Anteriore Säule Koronoid M. brachialis anteriore Kapsel Laterale Säule Radiuskopf Capitulum LCLC Mediale Säule MCLC Koronoid med. Condylus Posteriore Säule Olecranon M. Triceps posteriore Kapsel Abb. 2 Veranschaulichung der stabilisierenden Komponenten des Ellenbogengelenkes in Form eines Ringes. Die Komplexität der Verletzung steigt mit der Anzahl der verletzten Strukturen ter diesen Umständen wirkt sich deletär auf die Stabilität des Ellenbogens aus. Pathoanatomie O Driscoll postuliert, bei Stürzen auf die ausgestreckte Hand und damit bei einem großen Teil der häufigsten dorsalen Ellenbogenluxation beginne die Pathologie mit einer posterolateralen Rotationsinstabilität des Ellenbogens [4]. Auf den Ellenbogen wirkt während des Abstützens eine axiale Kompressionskraft, gleichzeitig nähert sich der Körper dem Boden. Der Oberkörper rotiert nach innen, der Unterarm nach außen und übt eine Supinationsbewegung aus. Die Belastungsachse verlagert sich dabei nach lateral, womit ein Valgus entsteht. Die Kombination aus Valgus und Supination mit axialer Kompression während der Beugung ist der Mechanismus, der in einer posterolateralen Rotationssubluxation oder -luxation mündet. Dies kann dann klinisch mit dem lateralen Pivot-shift-Test reproduziert werden. Nach O Driscolls Modell läuft die Luxation kaskadenförmig ab. Die Weichteilverletzung schreitet von lateral nach medial fort. Zuerst reißt der ulnare Anteil des lateralen Kollateralbandes, was in einer posterolateralen Subluxation des Ellenbogens resultiert. Mit fortschreitender Krafteinwirkung wird die anteriore und posteriore Kapsel verletzt. Die Subluxation verstärkt sich hierdurch. Im weiteren Verlauf reißen alle Weichteilgewebe inklusive des posterioren Anteils des medialen Kollateralbandes, das für die Stabilität wichtige anteriore Band bleibt noch intakt. Zuletzt reißt der komplette mediale Kollateralbandkomplex inklusive des vorderen medialen Bandes. Dies führt zu deutlicher Varus- und Valgusinstabilität sowie zur Rotationsinstabilität Band 84 / 1 chirurgische praxis

5 Das von Ring und Jupiter erwähnte Modell der Verletzungsarten von Heim [17] lässt mehr Freiheit in Bezug auf die zeitliche Abfolge der verletzten Strukturen zu. Die anatomischen Strukturen bilden einen Ring mit vorderer, hinterer, medialer und lateraler Säule. Das Risiko für eine rezidivierende bzw. chronische Instabilität wird größer, je mehr Komponenten des Rings verletzt sind. Falls radiologisch der Nachweis einer Verletzung einer Komponente, wie z. B. einer Radiuskopftrümmerfraktur, erbracht wurde, ist eine zweite Verletzung des Ringes, wie die Verletzung des medialen Kollateralbandes, wahrscheinlich ( Abb. 2). Die Kräfte, die bei der Luxationsbewegung auf das Gelenk einwirken, führen zu ligamentären Verletzungen, können aber auch substanzielle Kompressions- und Scherkräfte an der Gelenkfläche produzieren. Deshalb sind Begleitverletzungen, wie am Radiuskopf bzw. -hals oder am Capitulum, häufig. Chondrale Verletzungen von Capitulum und Trochlea sind häufiger als bisher angenommen [18]. Klassifikation Die akute Ellenbogenluxation wird eingeteilt in hintere, vordere und divergierende Luxationen. Diese Einteilung bezieht sich auf die Stellung des Unterarms im Verhältnis zum distalen Oberarm. Die häufigsten Luxationen sind die hinteren. Eine ggf. zusätzlich vorliegende Translation nach ulnar oder radial spielt dabei eine untergeordnete Rolle. Vordere Luxationen sind sehr selten und werden gewöhnlich bei jüngeren Patienten beobachtet. Der Verletzungsmechanismus ist hier noch nicht vollständig untersucht und verstanden. Bei Erwachsenen ist bei vorderen Luxationen gewöhnlich das Olecranon mitfrakturiert. Die divergierende Luxation ist eine ebenfalls seltene Verletzung, meist in Verbindung mit einem Hochrasanztrauma. Die Membrana interossea, das Ligamentum anulare und die Gelenkkapsel des distalen Radioulnargelenkes sind alle notwendigerweise gerissen. Klassifikation der Begleitverletzungen Frakturen des Processus coronoideus werden nach Regan & Morrey [19] eingeteilt in Frakturen der Koronoidspitze, Frakturen mit weniger als 50 % der Höhe des Koronoids, Frakturen mit mehr als 50 % der Koronoidhöhe. Die häufigeren Frakturen der Koronoidspitze werden zu Unrecht als Avulsionsfrakturen bezeichnet, da an der Spitze weder Muskeln noch Kapsel inserieren, vielmehr handelt es sich um Abscherfragmente, die bei der Subluxation oder Luxation beobachtet werden, in Analogie zur knöchernen Bankart-Läsion bei der traumatischen Schulterluxation [4]. Die klinische Relevanz einer Koronoidfraktur darf nicht auf deren isolierte Verletzung reduziert werden, sondern muss Anlass zu weiterer Diagnostik geben, da meist zusätzliche Kapsel-Band-Verletzungen vorliegen. O Driscoll hat eine detailliertere Klassifikation der Processus-coronoideus-Frakturen beschrieben. Sie soll bei der Identifikation jener Frakturen helfen, die das anteriomediale Kantenfragment des Koronoids und die ulnare Insertion des anterioren Bündels des ulnaren Seitenbandes betreffen [20]. Radiuskopffrakturen werden nach rein bildmorphologischen Kriterien nach der Klassifikation nach Mason [21] in drei Typen eingeteilt. Johnson fügte dieser Klassifikation einen 4. Typ bei zusätzlich vorliegender Ellenbogenluxation hinzu. Hotchkiss hat diese Klassifikation behandlungsorientiert modifiziert [4], wobei Typ I einer undislozierten bzw. minimal dislozierten ( 2 mm) Fraktur, Typ II der dislozierten Fraktur, die einer sinnvollen Osteosynthese zugänglich ist, Typ III einer Fraktur, die chirurgisch nicht rekonstruierbar ist und chirurgische praxis 2018 Band 84 / 1 5

6 ELLENBOGENTRAUMA ELLENBOGENLUXATION UNREPONIERT FRAKTUR/STATTGEHABTE LUXATION? ANAMNESE, Verletzungsmechanismus, Fremdbilder KLINISCHE UNTERSUCHUNG neurovaskulärer Status, Hämatom, Begleitverletzungen konventionelles RÖNTGEN, Spezialaufnahmen KURZNARKOSE Reposition Stabilitätstestung Gipsanlage in 100 Flexion FRAKTUR Radiuskopf, Koronoid, Olecranon»okkulte«LUXATIONSZEICHEN? DÜNNSCHICHT-CT frontale/sagittale Rekonstruktionen instabil stabil Operation klinisch V. a. Instabilität, CT ohne Nachweis SUBLUXATION INSTABILITÄT Operation OA-Gipsschiene 6d, dann Physiotherapie stabil Untersuchung in NARKOSE instabil Operation Abb. 3 Diagnose-Algorithmus Typ IV Diagnostik der Begleitverletzung bei Luxation entspricht. Die Erhebung der Anamnese mit Angaben zum Verletzungsmechanismus sind wichtige Informationen, die helfen, die auf das Gelenk eingewirkte Kraft einzuschätzen (Hochrasanz vs. Niedrigenergie-Trauma). Die klinische Untersuchung sollte die Überprüfung des Gefäß-Nerven-Status beinhalten und zum Ausschluss weiterer Verletzungen die angrenzenden Gelenke miteinbeziehen. Vor einer ggf. notwendigen Reposition sollten konventionelle Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen erfolgen. Alleinige Übersichtsaufnahmen des gesamten Unter- bzw. Oberarms mit angrenzenden Gelenken auf einem Bild sind keinesfalls ausreichend und dienen nur der groben Übersicht zur Frakturerkennung, subtilere Diagnostik ist ausschließlich mittels einer auf das Gelenk zentrierten Röntgenaufnahme möglich. Die Röntgendiagnostik in zwei Ebenen ist post repositionem zu wiederholen, ggf. durch Spezialaufnahmen für den Radiuskopf und die Olecranon aufnahme zu ergänzen und immer nach dem gleichen Schema mit Überprüfung aller 4 Säulen des Ellenbogens zu betrachten, zu lesen und richtig zu interpretieren. Alternativ kann Band 84 / 1 chirurgische praxis

7 auch bei klarer Operationsindikation anstelle der Röntgenkontrolle nach Reposition die Computertomographie erfolgen. Bei Ellenbogengelenken ohne klinisch und radiologisch deutlich sichtbare Fehlstellung ist besonderes Augenmerk auf die»okkulten«zeichen ( Tab. 1) einer Ellenbogenluxation zu richten. Die geringsten Anzeichen osteoligamentärer Verletzungen sind zu erkennen, im Zweifel ist von einer stattgehabten Luxation auszugehen und weiterführende Diagnostik mit Durchführung einer Dünnschicht-Computertomographie mit frontalen und sagittalen Rekonstruktionen oder eine MRT einzuleiten. Die Erstuntersuchung ist ebenso wichtig wie sequentielle Nachuntersuchungen zur Überprüfung der Gelenkstabilität, idealerweise vom gleichen erfahrenen Kliniker ( Abb. 3).»Okkulte«Zeichen der Ellenbogenluxation Fissur/Fraktur des Processus coronoideus analog zur knöchernen»bankart-läsion«der Schulter Versprengte Knochenteile (Radiuskopf/ Koronoid/Capitulum) Projektion ossärer Fragmente auf den Gelenkspalt Knöcherne Defekte an Trochlea/Capitulum dorsal als»hill-sachs-äquivalent«bei Schulterluxation»Drop sign«(coonrad-zeichen) V-förmige Abbildung der Gelenkfläche der proximalen Elle im Seitbild bei Rotationsinstabilität Tab. 1 Hinweise für eine stattgehabte Luxation und Wegweiser für weiterführende Diagnostik Verletzungsmuster und deren Therapie Die differenzierte Therapie der Luxationsfrakturen am Ellenbogen richtet sich nach dem Frakturmuster. Ziel ist die primär operative Versorgung mit ausreichender Gelenkstabilität, die eine frühfunktionelle Nachbehandlung gewährleistet. Alleinige Verletzung kapsuloligamentärer Strukturen Das Spektrum der Weichteilverletzungen kann von einer alleinigen Ruptur des lateralen oder medialen Kollateralbandkomplexes bis zu einem Riss aller kapsuloligamentären Strukturen des Ellenbogens reichen, und zwar bei»unkomplizierten«luxationen sowie bei Luxationen mit begleitender Fraktur [22]. Studien zur operativen Reparatur»scheinbar unkomplizierter«ellenbogen-luxationen haben ergeben, dass bei nahezu jedem Patienten alle kapsuloligamentären Strukturen rupturieren [23, 24]. Zusätzlich waren die umgebenden Muskeln in unterschiedlichem Ausmaß mitbeteiligt [22, 23]. Die Reposition eines luxierten Ellenbogens sollte ausnahmslos in Kurznarkose erfolgen. Nach Reposition erfolgt die Stabilitätsprüfung, idealerweise unter Bildwandlerkontrolle. Bei stabilem Gelenk erfolgt die 6-tägige Behandlung in einer Gipsschiene und nach erneuter Untersuchung und Stabilitätsprüfung nach diesem Zeitintervall die Freigabe und physiotherapeutische Beübung des Gelenkes. Bei instabilem Gelenk erfolgt die Ruhigstellung in einer geeigneten Gipsschiene in 110 Beugung. Dieser Winkel ist notwendig, um eine Reluxation im Gips zu verhindern. Die Stabilitätsprüfung in Narkose nach Reposition hat den Vorteil, dass zeitnah das weitere Procedere festgelegt und in gleicher Sitzung vorgenommen werden kann. Persistierende Instabilitäten nach geschlossener Reposition können einerseits durch die vollständige Verletzung aller Kapsel-Band-Strukturen chirurgische praxis 2018 Band 84 / 1 7

8 oder durch die Interposition von Weichteilgewebe, wie rupturierter Bandkomplexe, oder durch chondrale bzw. osteochondrale Fragmente im Gelenkspalt bedingt sein [25], weshalb präoperativ regelmäßig eine Dünnschicht-Computertomographie mit Rekonstruktionen erfolgt. Die Beobachtung, dass das Ellenbogengelenk nach Luxation mit Zerreißung der Kapsel-Band-Strukturen bei längerer Ruhigstellung zu einer hochgradigen und ungerichteten Einsteifung neigt und damit durch hohe Selbstheilungskräfte des Kapsel-Band-Apparates die initiale Instabilität in ein zwar bewegungseingeschränktes, aber stabiles Gelenk konvertiert, führte zur Annahme, dass die starke Selbstheilungstendenz der Bänder und der Kapsel durch kontinuierlich geführte Gelenkbewegungen in einem stabilen und beweglichen Gelenk resultiert. Zu diesem Zweck wurde der unilaterale Ellenbogenbewegungsfixateur entwickelt [26]. Sind keine osteochondralen Fragmente aus dem Gelenkspalt zu entfernen, erfolgt die Therapie der ligamentären Ellenbogeninstabilität ohne direkte operative Bandrekonstruktion. Durch die Anlage eines Bewegungsfixateurs und der Möglichkeit der unmittelbar postoperativen physiotherapeutischen Beübung wird das Gelenk stabilisiert und die Bänder können unter physiologischer Spannung ausheilen. Mit diesem Therapiekonzept werden nahezu ausnahmslos stabile Gelenke und gute funktionelle Ergebnisse erzielt [27]. Verletzungen der Bänder und des Radiuskopfes Die Präsentation einer Kompressionsfraktur des Radiuskopfes mit ggf. zusätzlicher Trümmerzone des Radiushalses sollte die Aufmerksamkeit des Untersuchers erhöhen und besonderes Augenmerk auf die Stabilität des medialen Kollateralbandkomplexes richten, vor allem bei Vorliegen eines Hämatoms im Bereich des medialen Ellenbogens und Nachweis einer Bandinsuffizienz durch weiterführende Diagnostik. Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung der ulnohumeralen Gelenkstabilität. Da Untersuchungen zeigten, dass sich rekonstruierte oder refixierte mediale Kollateralbänder bei fehlender Abstützung durch die radiale Säule erneut elongieren, legen die Autoren großen Wert auf die Rekonstruktion des Radiuskopfes, z. B. mit Feinfragmentschrauben [28], sowie den Einsatz eines Bewegungsfixateurs, zum einen, um die sichere Stabilisierung des Gelenkes und die Heilung der Bänder unter physiologischer Spannung zu gewährleisten, zum anderen, um die Osteosynthese des Radiuskopfes zu schützen und damit eine sichere frühfunktionelle Nachbehandlung zu erlauben. Eine alleinige Resektion des Radiuskopfes hat sich in Kombination mit Bandverletzungen nicht bewährt [14]. Besonders bei jungen Patienten sollte der Radiuskopferhalt oberste Priorität besitzen. Der Einsatz einer Radiuskopfprothese wird von den Autoren nicht präferiert und sollte allenfalls Patienten in fortgeschrittenem Alter oder bei Revisionssituationen unter strengster Indikationsstellung vorbehalten sein. Verletzungen der Bänder, des Radiuskopfes und des Koronoids Bei der aufgrund ungünstiger Langzeitergebnisse»terrible triad«genannten Verletzung [25] steigt das Risiko für eine erneute Luxation bzw. chronische Luxationen und posttraumatische Arthrose. Diese Verletzung beinhaltet bei den meisten Patienten die komplette kapsuloligamentäre Zerreißung, kombiniert mit der ossären und artikulären Führung der lateralen und vorderen Säule. In der Literatur sind unterschiedliche Empfehlungen bezüglich der Refixation des Processus coronoideus zu finden. Morrey postuliert 1997, dass das Gelenk stabil bleibt bis zu einer Fraktur, die weniger als die Hälfte der Höhe des Koronoids betrifft. Copf 1980, Meeder 1985 und Stankovic 1976 berichten, dass Fragmente, die größer als 1/6 der Koronoidhöhe sind, refixiert werden sollten. Das Standardvorgehen gleicht dem der Radiuskopffrakturen mit Bandverletzungen. Unseren Erfahrungen zufolge ist bei akuten Verletzungen Band 84 / 1 chirurgische praxis

9 und kleinem Koronoidfragment keine direkte Refixierung notwendig, sondern die Stabilisierung des Gelenkes mittels des Bewegungsfixateurs ausreichend und erfolgreich [29, 30]. Nach Anlage des Bewegungsfixateurs ist jeder Patient individuell intraoperativ auf die Reluxationstendenz des Gelenkes hin unter Bildwandlerkontrolle und Durchbewegen des Gelenkes zu untersuchen. Sollte ab einer gewissen Extension der Ellenbogen reluxieren, wird der Fixateur mit einem Extensionslimiter meist in Beugestellung ausgestattet, der meist für 3 Wochen postoperativ verbleibt. Nach 3 Wochen wird der Limiter abgenommen und erneut klinisch und radiologisch die Luxationstendenz bei Extension geprüft. Mit diesem Protokoll waren bisher alle Gelenke nach erwähntem Zeitraum stabil. Sollte sich intraoperativ zeigen, dass mit diesem Vorgehen keine adäquate Stabilisierung erfolgen kann und der Ellenbogen, vor allem bei breitbasigen Koronoidfrakturen, luxiert, erfolgt die offene Reposition und direkte Fixierung des Koronoids über einen ventromedialen Flexoren-Split-Zugang mit Feinfragmentschrauben oder einer Platte. Eine indirekte Fixierung des Koronoids ist nicht zu empfehlen. Heim konnte 1998 bei 120 Fällen mit Ellenbogenluxationsfrakturen nachweisen, dass die indirekte Fixation des Koronoids nie perfekt war, die besten Resultate die Refixation partieller und auch kompletter Radiuskopffrakturen ergab, die Radiuskopfresektion in 75 % der Fälle zur Arthrose und zum Valgus führte und bei schweren Luxationsfrakturen mit Beteiligung von Koronoid, Olecranon und Radiuskopf die Arthroserate deutlich erhöht war. Die Reparation komplexer Radiuskopffrakturen ergab zu 50 % sehr gute Ergebnisse [31]. Verletzungen der Bänder, des Radiuskopfes, des Koronoids und des Olecranons Eine zusätzliche Olecranonfraktur erhöht die Komplexität der traumatischen Instabilität des Ellenbogens nicht nur durch die Zerstörung der knöchernen Führung im Humeroulnargelenk, sondern auch durch die Störung der statischen und dynamischen Stabilisierung durch die Trizepssehne. Große breitbasige Koronoidfragmente sind bei diesen Frakturen die Regel und beinhalten nicht nur den Verlust der vorderen ossären Abstützung, sondern auch den Wegfall der Stabilisierung durch Ablösung des Ansatzes des vorderen Bündels des medialen Kollateralbandkomplexes. Die stabile anatomische Stabilisierung von Olecranon und Koronoid beinhaltet die Wiederherstellung der Kontur, der Größenverhältnisse und der Tiefe des Humeroulnargelenkes. Die Frakturen werden unterteilt in: anteriore Luxationsfrakturen, den sogenannten Transolecranonluxationsfrakturen [32] hier luxiert der Unterarm nach Olecranonfraktur nach ventral in Relation zur Trochlea posteriore Luxationsfrakturen mit Luxation des Unterarms nach posterior im Vergleich zur Trochlea. Beiden gemeinsam ist die komplexe Zertrümmerung der proximalen Elle regelmäßig mit breitbasigen Frakturen des Koronoids. Die anteriore Luxationsfraktur wird oft als anteriore Monteggiafraktur missinterpretiert, unterscheidet sich aber von der Monteggiafraktur insofern, dass Radius und Ulna als Einheit nach ventral luxieren und das proximale Radioulnargelenk intakt bleibt. Die Indikation zur Refixation des Koronoids ist wie erwähnt bei kleineren bis mittleren Fragmenten zurückhaltend zu stellen, insbesondere bei Luxations- bzw. Trümmerfrakturen der proximalen Elle ( Abb. 4) hängt die Wiederherstellung der Stabilität wesentlich von der Rekonstruktion der knöchernen anatomischen Strukturen des Humeroulnargelenkes ab. Eine breitbasige Fraktur des Processus coronoideus beeinträchtigt die Ellenbogen-Stabilität vor allem durch die Zerstörung der knöchernen Kongruenz und Integrität des Humeroulnargelenkes und führt zur Inkompetenz des ante- chirurgische praxis 2018 Band 84 / 1 9

10 Abb. 4 Operative Versorgung und klinisches Outcome nach rechtsseitiger Ellenbogenluxationsfraktur rioren Bandes des medialen Kollateralbandes, das nahe der Koronoidbasis ansetzt [11], sowie den Ansatz des M. brachialis, der sowohl zur statischen als auch zur dynamischen Stabilität des Ellenbogens beiträgt [25]. Das Koronoid mit seiner»bremsschuh-funktion«ist Heim zufolge bei diesen Frakturen das Schlüsselfragment der Ulna und wird am besten unter direkter Sicht reponiert. Bei verbleibender Bandinstabilität nach interner Osteosynthese, alternativ zum Schutz einer fragilen Osteosynthesetechnik, erfolgt die additive Anlage eines Bewegungsfixateurs für 6 Wochen. Komplikationen Chronische Instabilität Nicht beachtete Luxationszeichen oder als stabil fehleingeschätzte Gelenke nach stattgehabter Luxation können in rezidivierenden Luxationen oder persistierenden Instabilitäten münden. Die Rekonstruktion eines chronisch instabilen Ellenbogengelenkes ist extrem aufwändig, vor allem wenn die Instabilität durch artikuläres Malalignment oder Verlust von Knochensubstanz bedingt ist. Die möglichst anatomische Wiederherstellung der akuten Verletzung und die Wiederherstellung der Gelenkstabilität ist die beste Voraussetzung, die Funktionalität des Ellenbogens Band 84 / 1 chirurgische praxis

11 zu erhalten. Die Protektion der rekonstruierten Strukturen mittels eines Bewegungsfixateurs wird empfohlen [33]. Ellenbogensteife Der Verlust der Beweglichkeit nach unkomplizierten und komplexen Ellenbogenverletzungen ist häufig. Eine mehr als zwei- bis dreiwöchige Immobilisierung einer Luxation oder Luxationsfraktur erhöht das Risiko eines steifen und schmerzhaften Ellenbogens [34, 35]. Das primäre Behandlungsziel ist die stabile Wiederherstellung der knöchernen, ligamentären und artikulären Komponenten, sodass mit einer frühen Mobilisation innerhalb der ersten Woche nach Verletzung bzw. Operation begonnen werden kann. Der Bewegungsfixateur erlaubt die konzentrische Reposition des Ellenbogens während der Mobilisation [33, 36]. Wann immer kein Fixateur zur Verfügung steht oder wenn Kontraindikationen für die Anbringung eines Fixateurs bestehen, sollte die Gipsruhigstellung erfolgen, denn die Heilung hat Vorrang vor der Mobilisation, da die chronischen Ellenbogeninstabilitäten schwieriger als die Ellenbogensteifen zu behandeln sind. Heterotope Ossifikationen Ellenbogenluxationsfrakturen prädisponieren für heterotope Ossifikationen. Risikofaktoren für deren Entstehung sind Verletzungen des zentralen Nervensystems, Verbrennungen, Geschlecht, Alter und wahrscheinlich genetische Ursachen. Der Einfluss des Zeitpunktes einer operativen Intervention einer Luxationsfraktur des Ellenbogens wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Einige Autoren vertreten die Meinung, dass eine verspätete Operation die Entstehungshäufigkeit heterotoper Ossifikationen fördert, andere vertreten die Ansicht, dass der Zeitpunkt der Intervention keine Rolle spielt [37]. Noblin konnte nachweisen, dass es keinen relevanten Unterschied bei der Entstehung der heterotopen Ossifikationen bei konservativ versus operativ behandelten Patienten gab und dass der Operationszeitpunkt ebenfalls keine Rolle spielt. Der Einsatz von NSAR, im Wesentlichen von Indometacin 2 x 50 mg für 4 Wochen p.o., und die Bestrahlung haben sich als positiv bei der Prophylaxe zur Entstehung heterotoper Ossifikationen nach Hüft-Totalendoprothesenoperationen erwiesen, falls innerhalb von 5 Tagen postoperativ mit der Therapie begonnen wird [38, 39]. Es wurde lange Zeit empfohlen, die Resektion heterotoper Ossifikationen bis zur vollständigen Ausreifung hinauszuzögern, um Rezidive zu vermeiden. Gut abgegrenzte trabekuläre Strukturen in den Standardröntgenaufnahmen sind der beste Indikator, dass heterotope Ossifikationen ausgereift sind [40, 41], da die Serumspiegel der alkalischen Phosphatase schon vor der Ausreifung absinken können und die Aktivität im Knochenszintigramm noch länger nach Ausreifung persistieren kann [42]. Die frühere Resektion des heterotopen Knochens ist von Vorteil, da dadurch die Entwicklung von Weichteilkontrakturen und die Knorpeldegeneration weniger wahrscheinlich ist und damit der Zeitraum der Behinderung verkürzt werden kann [41]. Jupiter & Ring konnten 1998 zeigen, dass Rezidive nach Resektion heterotopen Knochens bei posttraumatischen Synostosen des proximalen Radio ulnar gelenkes und Ankylosen des Ellenbogengelenkes selten sind [17]. Die prophylaktische Bestrahlung erwies sich als zusätzlich günstiger Faktor bei frühzeitiger Resektion heterotoper Ossifikationen [43]. Arthrose Die posttraumatische Arthrose ist häufiger nach komplexeren Luxationsfrakturen des Ellenbogens, was durch die höhere direkt auf die chirurgische praxis 2018 Band 84 / 1 11

12 artikulären Strukturen einwirkende Kraft während des Traumas zu erklären ist sowie durch eventuelle residuale Instabilität nach operativer Versorgung, was wiederum für die protektive Anlage eines Ellenbogenbewegungsfixateurs spricht. Die zur posttraumatischen Arthrose führende residuale Instabilität kann subklinisch bestehen [44, 45]. Fazit für die Praxis Die anatomisch korrekte Ausrichtung des Ellenbogengelenkes nach stattgehabter instabiler Luxation erlaubt die wenig invasive Therapie dieser Gelenkverletzung bei gleichzeitig möglicher Frühmobilisation. Die initiale Diagnostik, und hier insbesondere die Luxationsrichtung, bestimmen den weiteren Behandlungsverlauf. Die Unterschätzung des Schweregrades der ligamentären Verletzung kann zu chronischer Instabilität oder aber der ungerichteten Stabilität in Form der Arthrofibrose führen. Letztere ist mit einem deutlichen Verlust der Gebrauchsfähigkeit der oberen Gliedmaße einhergehend. Pennig D, Wilke J, Heck S, Dargel J: Dislocation of the elbow joint Summary: Dislocations and fracture dislocations of the elbow may severely affect the function of the upper limb. Depending on the injury pattern the therapy may be complex. The extent of the injury is best evaluated using a standardized diagnostic and therapeutic algorithm to avoid misjudgment and underestimation of the complexity of the injury. The humeroulnar external fixator is a treatment modality for unstable dislocations and complex osteoligamentous elbow injuries with residual instability after internal fixation has been performed. Early functional therapy incorporating a motion capacity of humeroulnar external fixators is a key element of a favourable outcome. Keywords: elbow dislocation fracture dislocation humeroulnar motion fixator instability Zusammenfassung Luxationen und Luxationsfrakturen des Ellenbogens können schwerwiegende Auswirkungen auf die Gebrauchsfähigkeit der oberen Extremität haben. In Abhängigkeit von dem Verletzungsmuster ist die technisch mitunter anspruchsvolle Therapie einzuleiten. Die Verletzungsschwere lässt sich ausschließlich über standardisierte diagnostische und therapeutische Algorithmen bewerten, um eine Fehleinschätzung zu vermeiden. Der Bewegungsfixateur stellt eine Behandlungsmodalität bei Luxationen und komplexen osteoligamentären Ellenbogenverletzungen mit verbleibender Instabilität nach Osteosynthese dar. Eine frühfunktionelle Nachbehandlung nach Anwendung des Bewegungsfixateurs ist wesentlich für den Behandlungserfolg. Literatur 1. Hobgood ER, Khan SO, Field LD. Acute dislocations of the adult elbow. Hand Clin 2008; 24: Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, Wendeberg B. Surgical versus non-surgical treatment of ligamentous injuries following dislocation of the elbow joint. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: Morrey BF, Sanchez-Sotelo J. In: The Elbow and Its Disorders. Ed 4. Philadelphia: Saunders; O Driscoll SW, Jupiter JB, King GJ, Hotchkiss RN, Morrey BF. The unstable Elbow. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: Morrey BF, An KN. Articular and ligamentous contributions to the stability of the elbow joint. Am J Sports Med 1983; 11: An KN, Morrey BF, Chao EYS. The effect of partial removal of proximal ulna on elbow constraint. Clin Orthop 1986; 209: Band 84 / 1 chirurgische praxis

13 7. Hotchkiss RN, Weiland AJ. Valgus stability of the elbow. J Orthop Res 1987; 5: Sojbjerg JO, Ovesen J, Nielsen S. Experimental elbow instability after transection of the medial collateral ligament. Clin Orthop 1987; 218: Cohen MS, Hastings H 2nd. Rotatory instability of the elbow. The anatomy and role of the lateral stabilizers. J Bone Joint Surg Am 1997; 79: Mast J, Jakob R, Ganz R. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. New York: Springer; Cage DJN, Abrams RA, Callahan JJ, Botte MJ. Soft tissue attachments of the ulnar coronoid process. An anatomic study with radiographic correlation. Clin Orthop 1995; 320: Gupta GG, Lucas G, Hahn DL. Biomechanical and computer analysis of radial head prostheses. J Shoulder Elbow Surg 1997; 6: Pribyl CR, Kester MA, Cook SD, Edmunds JO, Brunet ME. The effect of the radial head and prosthetic radial head replacement on resisting valgus stress at the elbow. Orthopedics 1986; 9: Morrey BF, Tanaka S, An KN. Valgus stability of the elbow. A definition of primary and secondary constraints. Clin Orthop 1991; 265: Cam RM, Medige J, Curtain D, Koenig A. Silicone rubber replacement of the severely fractured radial head. Clin Orthop 1986; 209: Wenzl ME, Raimund F, Fuchs S, et al. Distale Humerusfrakturen. Trauma Berufskrankheit 2007; 9: Jupiter JB, Ring D. Operative treatment of post-traumatic proximal radioulnar synostosis. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: Grant T, Whipp JA. Injuries resulting from motorcycle desert racing. Am J Sports Med 1976; 4: Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process of the ulna. J Bone Joint Surg 1989; 11-A: O Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, Ring D, McKee MD. Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. Instr Course Lect 2003; 52: Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg 1954; 42: O Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An KN. Elbow subluxation and dislocation. A spectrum of instability. Clin Orthop 1992; 280: Dürig M, Müller W, Rüedi TP, Gauer EF. The operative treatment of elbow dislocation in the adult. J Bone Joint Surg Am 1979; 61: Johansson O. Capsular and ligament injuries of the elbow joint. Acta Chir Scand Suppl 1962; 287: Hotchkiss RN. Fracture and dislocation of the elbow. In: Rockwood CA, Bucholz RW, Court-Brown CSM, Heckman JD, Tornetta P, eds. Rockwood and Green S Fractures in Adults. Vol. 1. Philadelphia: Lippincott-Raven; pp Gausepohl T, Pennig D, Mader K. Principles of external fixation and supplementary techniques in distal radius fractures. Injury 2000; 31 (Suppl 1): Mader K, Gausepohl T, Wulke A, Pennig D. Unstable elbow dislocation: Long term results with hinged external fixation (Paper No 251). AAOS, Annual Meeting Proceedings 2003; 4: Koslowsky TC, Mader K, Gausepohl T, Pennig D. Reconstruction of Mason type-iii and type-iv radial head fractures with a new fixation device. Acta orthopaedica 2007; 78: Pennig D, Mader K, Gausepohl T, Wulke A. Combined Treatment of complex intraarticular elbow fractures (Paper No 252). AAOS, Annual Meeting Proceedings 2003; 4: Mader K, Gausepohl T, Koslowsky TC, Pennig D. Combined treatment of complex intraarticular elbow fractures: Internal fixation and elobow fixator. In: Schmidt-Wiethoff R, Schneider T, Appel HJ, Hrsg. Spezialgebiete aus der Schulter- und Ellenbogenchirurgie. Darmstadt: Steinkopff; Heim U. Combined fractures of the radius and the ulna at the elbow level in the adult. Analysis of 120 cases after more than 1 year. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1998; 84: Biga N, Thomine JM. La luxation trans-olecranienne du coude. Rev Chir Orthop 1974; 60: Cobb TK, Morrey BF. Use of distraction arthroplasty in unstable fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop 1995; 312: Mehlhoff TL, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS. Simple dislocation of the elbow in the adult. Results after closed treatment. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: Protzman RR. Dislocation of the elbow joint. J Bone Joint Surg 1978; 60-A: McKee MD, Richards RR, King GJW, Patterson SD, Jupiter JB. The compass elbow hinge for complex, acute elbow instability. J Bone Joint Surg 1997; 79-B: Noblin JD, Geissler WB, Bass D. The incidence of heterotopic ossification with elbow injuries. Orthop Trans 1995; 19: Kjaersgaard-Andersen P, Ritter MA. Prevention of formation of heterotopic bone after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991; 73: Puzas JE, Miller MD, Rosier RN. Pathologic bone formation. Clin Orthop 1989; 245: Jupiter JB. Heterotopic ossification about the elbow. Instructional Course Lectures. The American Academy of Orthopaedic Surgeons 1991; 40: chirurgische praxis 2018 Band 84 / 1 13

14 41. Modabber MR. Jupiter JB. Reconstruction for posttraumatic conditions of the elbow joint. J Bone Joint Surg Am 1995; 77-A: Orzel JA, Rudd TG. Heterotopic bone formation: clinical, laboratory, and imaging correlation. J Nucl Med 1985; 26: McAuliffe JA, Wolfson AH. Early excision of heterotopic ossification about the elbow followed by radiation therapy. Orthop Trans 1995; 19: Broberg MA, Morrey BE. Results of treatment of fracturedislocations of the elbow. Clin Orthop 1987; 216: Josefsson PO, Gentz CE, Johnell O, Wendeberg B. Dislocations of the elbow and intraarticular fractures. Clin Orthop 1989; 246: Interessenkonflikt: Die Autoren J. Wilke, S. Heck und J. Dargel erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden. Der Autor D. Pennig hat Verbindungen zur Firma Orthofix SRL Italien aufgrund von Royalties für das Produkt Orthofix Fixateur Externe. Prof. Dr. Dietmar Pennig Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Handchirurgie und Orthopädie St. Vinzenz-Hospital Merheimer Straße Köln-Nippes unfallchirurgie.kh-vinzenz@cellitinnen.de Band 84 / 1 chirurgische praxis