Siegfried Kämper. Praxishandbuch für Heilpraktiker

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1 Siegfried Kämper Praxishandbuch für Heilpraktiker zum Bestellen hier klicken by naturmed Fachbuchvertrieb Aidenbachstr. 78, München Tel.: , Fax: info@naturmed.de, Web:

2 Inhalt Teil 1 Geleitwort 5 Geleitwort 7 Vorwort 9 Allgemeine Grundlagen 1 Einleitung Patientenrechtegesetz in Deutschland 20 2 Qualitätsmanagement Einleitung Was ist Qualitätsmanagement? Ziele des Qualitätsmanagements Qualitätssicherung Qualitätsmanagement-Systeme Kontrolle durch den Gesetzgeber Qualitätsmanagement in der Heilpraktikerpraxis Gute Gründe für Qualitätsmanagement Integration des Qualitätsmanagements in den Praxisalltag ISO-Zertifizierung einer Praxis Qualitätsmanagement in der Fort- und Weiterbildung 32 3 Institutionen Gesetze Verordnungen Regelwerke Einleitung Institutionen: Wer regelt was? Das Gesundheitsamt Das Finanzamt Die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) Die Bauaufsichtsbehörden Anzeigepflicht für Herstellung von Arzneimitteln Der Heilpraktikerberuf große Behandlungsautonomie Haftung und Sorgfaltspflicht Berufsordnung für Heilpraktiker (BOH) Praxisrelevante Gesetze und Regelwerke Heilpraktikergesetz (HPG, t 64) Durchführungsverordnungen (DVO) zum HPG (t 65) Medizinprodukte-Recht Medizinprodukte-Gesetz (MPG, t 68) Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung (MPSV, t 69) Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV, t 67) Medizinprodukte-Verordnung (MPV, t 71) Medizinprodukte- Verschreibungsverordnung (MPVerschrV, t 70) Arzneimittelgesetz (AMG, t 58) Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Beobachtung, Sammlung und Auswertung von Arzneimittelrisiken (Stufenplan) nach 63 des Arzneimittelgesetzes (AMG, t 75) Betriebssicherheitsverordnung (BetrSichV, t 59) Infektionsschutzgesetz (IfSG, t 66) Heilmittelwerbegesetz (HWG, t 63) Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG, t 74) Telemediengesetz (TMG, t 72) Bundesdatenschutzgesetz (BDSG, t 61) Das Patientenrechtegesetz 93 11

3 Inhalt 3.6 Sonstige Regelwerke zu Patientensicherheit sowie Arbeits- und Mitarbeiterschutz Einführung Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch- Instituts Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (BGR 250/TRBA 250) Gefahrstoffverordnung (GefStoffV, t 62) Transfusionsgesetz (TFG, t 73) Aushangpflichtige Regelwerke Unterbringungsgesetz, Psychisch-Kranken- Gesetz (PsychKG), Freiheitsentziehungsgesetz 118 Teil 2 Praxisorganisation 4 Praxisverwaltung Einleitung Gewerbe-Mietvertrag Mietzeit Praxis in Eigentumsräumen Bauliche Voraussetzungen und gesetzliche Bestimmungen Verkehrssicherungspflicht Bestandsschutz Parkplätze Barrierefreiheit Toiletten Pausenraum Behandlungsraum Wasseranschluss für besondere Geräte Elektrische Anlage Brandschutz Selbstständig als Heilpraktiker aber in welcher juristischen Form? Einzelunternehmen Praxisgemeinschaft Untervermietung Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) Partnerschaftsgesellschaft Kapitalgesellschaft (GmbH) Anmeldung bei Behörden Steuern und Buchhaltung ein Muss für Jeden Gewerbesteuerfreiheit für Freiberufler mit Ausnahmen Keine Mehrwertsteuerpflicht Steuererklärung Kassenführung und Betriebsprüfung 136 Uwe Geweke 4.7 Verkauf von Produkten Versicherungen für den Heilpraktiker Pflicht für jeden HP: Berufshaftpflichtversicherung Weitere empfehlenswerte Versicherungen Altersvorsorge und Kapitalbildung Kapitalanlagen Assistenten, Personal und Vertretung in der HP-Praxis Was spricht für eine Assistenzstelle? Welche Nachteile kann es für die Praxis geben? Was Sie als Praxisbetreiber beachten sollten Personal Vertretung Aufgabe der Praxis und Nachfolge Patienten anschreiben Wollen Sie eine Praxis übernehmen? Vor- und Nachteile einer Praxisübernahme GEMA/GEZ Allgemeine Praxisführung Einleitung Der Patient als Kunde Anmeldung und Wartebereich Patientenkommunikation Terminvergabe Erscheinungsbild des Heilpraktikers: Berufskleidung Zusammenarbeit und Kommunikation im Team Arbeits- oder Betriebsanweisungen Patientenkartei

4 Inhalt 5.4 Praxis als ambulante Behandlungseinrichtung Medizinprodukte: Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch Umgang mit Sauerstoff Überprüfung der Arzneimittelbestände Herstellernachweise Meldepflicht Arbeitssicherheit in der Praxis BGW: Betriebsärztliche und sicherheitstechnische Betreuung Verbandbuch Brandschutz Gefahrstoffe in der Heilpraktikerpraxis Mitarbeiterschulung Inhalte einer Mitarbeiterschulung Dokumentation der Mitarbeiterschulung Update Mitarbeiterschulung Medizinische Praxisführung Einleitung Der Behandlungsvertrag Wie kommt ein Behandlungsvertrag zustande? Rechte und Pflichten Aufklärungspflicht Was die Aufklärung beinhalten muss Folgen mangelhafter Aufklärung Besondere Sorgfalt bei umstrittenen Verfahren Off-Label-Use Worauf Sie beim Off-Label-Use achten müssen Attestieren von Krankheit und Arbeitsunfähigkeit Ärztliche Bescheinigung für Bundesbeamte Bescheinigung eines Praxisbesuchs zur Vorlage Schweige- und Verschwiegenheitspflicht für Heilpraktiker Die ärztliche Schweigepflicht Die Schweigepflicht für Heilpraktiker Schutz der Patientendaten Dokumentation in der Naturheilpraxis Dokumentationspflicht nach 630h BGB (auch 4 BOH) Die Papierkarteikarte Fremdbefunde in Kopie Befund- und Behandlungsbericht Digitale Fotografie und Bilddokumentation Laborleistungen und Laborgemeinschaft Vorteile des Angebots von Laboranalysen Laboruntersuchungen wirtschaftlich gesehen Fremdlabor auf der Patientenrechnung Mitglied in einer Laborgemeinschaft Arbeitsanweisungen/Checklisten für Behandlungsabläufe Ausbildungsnachweis und Arbeitsanweisung Injektionsbehandlungen Infektionsprävention bei Infusionstherapien Ozon-Sauerstoff-Therapien Wundverband und Verbandswechsel Verfalldatum nach Anbruch von Mehrfachentnahmebehältnissen Notfallplan: Anaphylaktischer Schock Standardarbeitsanweisung nach den Vorgaben der ISO Norm ISO 9 000:2001 am Beispiel der EAV (Elektroakupunktur nach Voll) Praxishygiene Einleitung Praxisbegehung Vorbereitung auf die Amtsarztbegehung Der Hygieneplan Was muss der Hygieneplan alles berücksichtigen? Aufbau eines Muster-Hygieneplans Schulungsprotokolle für Mitarbeiter zum Hygieneplan

5 Inhalt 7.4 Hygiene bei der Abfallentsorgung Zuordnung und Einteilung der Abfälle Hygienezertifizierung Hygiene-Update Hygienevorschriften-RKI- Richtlinie 287 Teil 3 Praxismarketing 8 Praxismarketing Einleitung Marketing in der Heilpraktikerpraxis Werbung als Teilaspekt des Marketings Der USP einer Praxis Corporate Identity: Ihr Praxisleitbild Corporate Design Corporate Communication Corporate Behavior Werbemittel in der Heilpraktikerpraxis Inhaltliche Gestaltung unter rechtlichen Aspekten Grundsätzliches zur optischen Gestaltung von Werbemitteln Visitenkarte Praxisschild Briefbogen Praxisstempel Rezeptblock Werbeanzeige Patienteninformationsbroschüre und Praxishomepage Vorträge halten Verwendung von Medien Folge von Verstößen gegen das UWG oder HWG Das Verfahren der Abmahnung Einstweilige Verfügung 314 Teil 4 Abrechnung 9 Patientenvereinbarung Rechnung und Mahnwesen Einleitung Patientenvereinbarung Honorarvereinbarungen und wirtschaftliche Aufklärung Kostenerstattung durch Kostenträger Rechnung und Mahnung Rechnungen richtig stellen Zahlungserinnerung bei Zahlungsversäumnissen Liquidation: GebüH mit Kommentar Abrechnungstipps Erstattungstabellen Einleitung GebüH als Orientierungshilfe Relevante Leistungsverzeichnisse und Erstattungspraxis der Kostenträger Der missglückte Versuch eines Leistungsverzeichnisses Abrechnung nach dem GebüH Abrechnung nach der GOÄ Erstattungspraxis der Kostenträger, Umgang mit der Erstattungstabelle Erstattungstabellen 1 und Erstattungstabelle 1: GebüH-Leistungen der verschiedenen Kostenträger Erstattungstabelle 2: Alphabetische Übersicht der GebüH-Leistungen einschließlich GOÄ-Vergleichsnummern Kommentierung der wichtigen GebüH-Ziffern Ziffern 1 17: Allgemeine Leistungen Ziffern 18 23: Spezielle Behandlungen Ziffern 24 30: Blutentnahmen Injektionen Infusionen Hautableitungsverfahren Ziffern Ziffern : Hydro- und Elektrotherapie

6 Inhalt 10.5 Analoge Abrechnung und das Bilden von Leistungsketten Möglichkeiten der korrekten Abrechnung Die analoge Abrechnung Abrechnung von Leistungsketten Häufig gestellte Fragen zur Abrechnungspraxis Ernährungsberatung Osteopathische Behandlung Kinesiologische Behandlung Homöopathische Erstanamnese Bioresonanztherapie Akupunktmassage nach Penzel Dorntherapie Unterschiedliche Preise Ausstellen eines Rezepts für Physiotherapie Berechnen von Medikamenten Hausbesuche Ziffernblock Kinderbehandlung Abrechnungshilfen Abrechnungsprogramm oder Abrechnungsunternehmen? Abrechnung mithilfe eines Abrechnungsunternehmens Abrechnungsprogramme eine gute Alternative Praktischer Zusatznutzen Option des Kartenlesens 420 Teil 5 Anhang 12 Abkürzungsverzeichnis Weiterführende Internet-Links Abbildungsnachweis Inhaltsübersicht CD Arbeitsanweisungen/Checklisten Vorlagen Meldeformulare Hygienemanagement Schulungsprotokolle zu Hygiene und Infektionsprävention Hygieneplan Praxisbegehung Mitarbeiterschulungen Schulungsprotokolle zu Hygiene und Infektionsprävention Musterschreiben Musterdiagramm Gesetze Aushangpflichtige Gesetze Neue Dokumente, 2. und 3. Aufl. 431 Sachverzeichnis

7 6 Medizinische Praxisführung erst bei einer Steuerprüfung. Wie juristisch einwandfrei ein Vertrag über die Mitgliedschaft in einer Laborgemeinschaft ist, sollte daher unbedingt von Fachleuten (Steuerberater oder Anwalt für Steuerrecht) geprüft werden. Ein Steuerprüfer könnte ein Scheingeschäft unterstellen, wenn der Heilpraktiker beispielsweise nicht angemessen am unternehmerischen Risiko beteiligt ist oder seine finanzielle Einlage so gering ausfällt, dass eine echte Beteiligung unglaubwürdig erscheint. Sieht der Vertrag auch noch vor, dass die an sich schon zu geringe Einlage zurückerstattet wird, wenn es zu einer Kündigung der Mitgliedschaft kommt, kann der Steuerprüfer das als weiteren Hinweis für ein Scheingeschäft erachten. Jeder Heilpraktiker darf grundsätzlich alle Therapieformen anwenden. Es sei denn, das für eine Behandlung erforderliche Medikament oder Medizinprodukt ist ihm per Gesetz bzw. Verordnung vorenthalten (z. B. verschreibungspflichtige Medikamente) oder die Behandlung einer Erkrankung ist Heilpraktikern per Gesetz bzw. Verordnung untersagt (z. B. Krankheiten nach dem Infektionsschutzgesetz (Kap ). Sobald ein Heilpraktiker eine Therapieform anwendet, muss er sie in den Augen des Gesetzgebers sorgfältig und nach den allgemein geltenden Regeln der Heilkunst (State of the Art) ausführen können. Setzt ein Heilpraktiker beispielsweise invasive Maßnahmen ein, muss er hierüber dieselben Kenntnisse besitzen wie ein Arzt, d. h. ebenso detailliert über die Indikationen für die Methode, die richtige Ausführung, mögliche Risiken etc. informiert sein (allgemeine Rechtsauffassung, verifiziert durch ein BGH Urteil vom / VI ZR 206/90). Der Gesetzgeber unterstellt dem Heilpraktiker somit, dass er nur Therapieformen anwendet, die er seinem Kenntnis- und Ausbildungsstand entsprechend beherrscht. Es gibt derzeit jedoch keine gesetzlichen Regelungen, die dem Heilpraktiker vorschreiben, wo, wie und in welchem Umfang er sich Kenntnisse aneignen muss, damit er für eine Behandlung qualifiziert ist im Gegensatz zu Ärzten, bei denen Studium und Examina die Qualifikation belegen. Ebenso wenig ist für Heilpraktiker geregelt, wie Kenntnisse in der richtigen Anwendung einer Therapieform nachzuweisen sind. Es ist weder ein Testat noch ein Zertifikat oder ein Prüfungsnachweis zwingend erforderlich, womit Qualifikationen hinreichend belegt werden können. Gerade im Falle eines Behandlungsfehlervorwurfs muss ein Heilpraktiker aber unter Umständen nachweisen, dass er korrekt behandelt hat, denn hier kann die Beweislast umgekehrt werden. 6.9 Arbeitsanweisungen/ Checklisten für Behandlungsabläufe * Merke Heilpraktiker sind gesetzlich nicht zur Behandlung verpflichtet. Sie können es daher ablehnen, eine Therapieform anzuwenden, wenn Sie der Meinung sind, dass Ihre Fähigkeiten und/oder Möglichkeiten nicht dafür ausreichen. Ausgenommen ist hiervon selbstverständlich die Pflicht Erste Hilfe zu leisten Ausbildungsnachweis und Arbeitsanweisung Es gibt 2 Möglichkeiten um nachzuweisen, dass eine Behandlung State of the Art erfolgt ist. Zum einen gelingt das mit einem Ausbildungsnachweis. Er bestätigt, dass ein definiertes Wissen zu einem bestimmten Zeitpunkt vorhanden war. Idealerweise ist das Wissen durch eine Prüfung validiert. Die 2. Möglichkeit ist die Arbeitsanweisung (Ausführungsbeleg). Ihr kommt eine besondere Bedeutung für die Arbeitsweise im konkreten Fall zu. Der Ausführungsbeleg lässt sich mithilfe einer Dokumentation der ausgeführten Therapieschritte/Maßnahmen in der Patientenakte erbringen. Die Patientenakte ist damit zweifellos das wichtigste Dokument in der Heilpraktikerpraxis, denn neben allen patientenspezifischen Informationen enthält sie auch Aspekte wie Anamnese, Befunde 218

8 und Diagnose. Sie belegt damit, was den Heilpraktiker zu bestimmten Handlungen bzw. Behandlungen veranlasst hat (Kap ). Allgemeine Praxisroutinen sind in der Patientenakte jedoch nicht aufgeführt. Sie sollten deshalb für alle invasiven Maßnahmen und Therapien, die mit einem gewissen Risiko einhergehen, Arbeitsanweisungen in Form von Checklisten in Ihrer Praxis vorliegen haben. Hier sollten Behandlungsschritte exakt erläutert sein. Checklisten können bei einer Überprüfung durch den Amtsarzt zugrunde gelegt werden. Sie belegen im Falle eines Rechtsstreits auch, wie in Ihrer Praxis eine Behandlung ausgeführt wird und ob alle relevanten Arbeitsschritte eingehalten werden. Checklisten sind somit ebenfalls Ausführungsbelege. Innerhalb des Qualitätsmanagement-Systems (QM-System) in Ihrer Praxis sind alle relevanten Tätigkeiten (Behandlungsschritte, grundsätzliche Hygieneprozesse) nachvollziehbar beschrieben (Kap ). Hier ist auch zu ersehen, wie Therapieformen generell in der eigenen Heilpraktikerpraxis ausgeführt werden. Die folgenden Checklisten entsprechen dem allgemeinen medizinischen Standard und können als Muster für Ihre eigenen Checklisten dienen. Sie sind in Zusammenarbeit mit der Heilpraktikerin Cora Worz und dem Heilpraktiker Karl Vetter entstanden. Diesen Kollegen gilt mein besonderer Dank! 6.9 Arbeitsanweisungen/Checklisten Bei Patienten, die in der Medikamenteneinnahme unzuverlässig sind, ist die Wirkstoff-Applikation sichergestellt. Der Verdauungstrakt einschließlich Mundhöhle lässt sich umgehen. Zusätzliche Wirkmechanismen lassen sich nutzen (z. B. Injektionen in Reflexzonen, Tender-/ Trigger-Points, Akupunkturpunkte). Der Wirkstoff kann unabhängig davon verabreicht werden, ob der Patient bei Bewusstsein bzw. in der Lage ist, zu schlucken. Injektionsbehandlungen sind grundsätzlich aber auch eine potenzielle Gefahr für den Patienten. Daher sollten Sie sich der Nachteile einer Injektion bewusst sein: Jede Injektion ist zwangsläufig eine Verletzung der körperlichen Unversehrtheit des Patienten. Das ist nur zu rechtfertigen, wenn sich mit alternativen Methoden keine vergleichbare Wirkung erzielen lässt. Der Patient ist durch eine Injektion verschiedenen Risiken wie Infektion, Blutung, Nervenschädigung etc. ausgesetzt. Erhält ein Patient irrtümlich eine nicht für ihn bestimmte Injektion, lässt sich der Wirkstoff weder durch provoziertes Erbrechen noch durch Laxanziengabe beschleunigt aus dem Körper entfernen. Eine Injektionstherapie verursacht höhere Kosten. 2 Praxisorganisation Injektionsbehandlungen Injektionsbehandlungen (Abb. 6.8) sind die invasiven Methoden, die Heilpraktiker in ihrem Praxisalltag am häufigsten anwenden. Egal ob es sich um eine intrakutane (i. c.), eine subkutane (s.c), eine intramuskuläre (i. m.) oder eine intravenöse Injektion (i. v.) handelt, Injektionen haben eine Reihe von Vorteilen gegenüber anderen Applikationsformen: Die Medikamentenwirkung tritt schneller ein. Wirkungseintritt und -dauer lassen sich durch die Art der Injektion beeinflussen. Ein Wirkstoff lässt sich präziser dosieren. Abb. 6.8 Injektionsbehandlungen gehören zu den häufigsten invasiven Maßnahmen in der Heilpraktikerpraxis. (Gabriele Müller, Heidelberg) 219

9 6 Medizinische Praxisführung Bei Injektionen fallen erhebliche Mengen an Einmalartikeln sowie teilweise infektiöse Abfälle an. Die Verwendung von Injektionskanülen ist für den Heilpraktiker und seine Mitarbeiter eine zusätzliche Gefahrenquelle für Verletzungen und Infektionen. Beachten Sie bitte TRBA 250, Prävention von Nadelstichverletzungen. (S. 104) Mehrfachentnahmebehältnisse Die Entnahme von Injektionslösungen aus Mehrfachentnahmebehältnissen ist eine besonders große Gefahrenquelle für Ihren Patienten, denn das Risiko einer nosokomialen Infektion ist hier sehr hoch. Ich rate deshalb ausschließlich zur Verwendung von Einmalentnahmebehältnissen. Wenn Sie trotzdem Mehrfachentnahmebehältnisse verwenden, sollten Sie nur unter strengen hygienischen Gesichtspunkten daraus entnehmen. Die Hygienerichtlinie des RKI (Robert Koch- Institut) empfiehlt zur Entnahme von Injektionslösungen aus Mehrfachentnahmebehältnissen: Wischdesinfektion des Gummistopfens vor Punktion (Einwirkzeit beachten) Verwendung einer Kanüle für jede neue Entnahme bzw. die Verwendung von Mehrfachentnahmekanülen mit Luftfilter, Kontaminationsschutzhülle und Verschlusskappe Verwendung einer neuen Spritze für jede neue Entnahme Wenn Sie ein Mehrfachentnahmebehältnis verwenden, müssen Sie Datum und Uhrzeit der ersten Entnahme (Anbruch) auf dem Behältnis deutlich erkennbar notieren. Sie müssen ebenfalls Datum und Uhrzeit deutlich erkennbar anbringen, nach deren Ablauf eine weitere Entnahme unzulässig ist. Das angebrochene Mehrfachentnahmebehältnis muss kühl gelagert werden. Es ist somit ein Kühlschrank in der Praxis erforderlich, der mit einer Max./Min.-Temperaturkontrolle laufend auf die konstante erforderliche Kühltemperatur geprüft werden kann. Beispiel der Beschriftung: 1. Entnahme: , 10 Uhr verwenden bis max , 10 Uhr Wie lange Sie ein Mehrfachentnahmebehältnis verwenden dürfen und wie Sie es nach Anbruch lagern müssen, können Sie den Herstellerangaben entnehmen. Im Regelfall liegt die Haltbarkeit bei kühler Lagerung bei maximal 24 Stunden. Bedenken Sie, dass Lösungen in Mehrfachentnahmebehältnissen mit Konservierungsstoffen haltbar gemacht werden. Diese Konservierungsstoffe sind ein häufiger Grund für allergische Reaktionen. Sie setzen den Patienten damit einem unnötigen Risiko aus. Wenn Sie den Gummistopfen eines Mehrfachentnahmebehältnisses durchstechen, lösen sich bei jeder Entnahme Kautschukpartikel, die an der Kanüle haften bleiben bzw. in die Lösung gelangen. Sie setzen den Patienten dadurch einem weiteren, nicht notwendigen Risiko aus insbesondere, wenn er Latex-Allergiker ist. Ich rate Ihnen auch aus diesen Gründen von Mehrfachentnahmebehältnissen dringend ab! Patientenaufklärung vor der Injektion Vor jeder Injektion müssen Sie einen Patienten in einem direkten Gespräch über folgende Punkte aufklären: Zweck der Injektion und ihre Durchführung eventuelle nicht invasive Therapiealternativen alle Risiken, die mit einer Injektion verbunden sind (z. B. Spritzenabszess, Verletzung von Nerven oder Blutgefäßen etc.) unerwünschte Arzneiwirkungen (Nebenwirkungen), verursacht durch die verabreichte Substanz (z. B. Unverträglichkeit, allergische Reaktion, Erstverschlimmerung)! Cave Erst nach diesem Gespräch kann der Patient rechtswirksam in eine Injektion einwilligen! Sie sollten in der Patientenakte dokumentieren, dass Sie den Patienten aufgeklärt haben und seine Einwilligung vermerken. 220

10 Checklisten für Injektionsbehandlungen Nachfolgend finden Sie Checklisten zu allen in der Naturheilpraxis üblichen Injektionstechniken und der Blutentnahme. Diese Muster-Checklisten können Sie nur dann Ihrem praxiseigenen ( einrichtungsinternen ) Qualitätsmanagement-System hinzufügen und als Arbeits- oder Prüfanweisungen verwenden, wenn sie zuvor dem individuellen Vorgehen in Ihrer Praxis angepasst worden sind (Kap ). Sie sind also verpflichtet, jede Checkliste dahin gehend genau zu prüfen, ob und inwieweit sie in Ihrer Praxis anwendbar ist. Ggf. müssen Sie die Checklisten an Ihren praxisinternen Behandlungsablauf anpassen. Alle Checklisten finden Sie auch auf der CD. Checkliste Vorbereitung von Punktionen und Injektionen allgemein (t 07.1) Grundsätzlich sind für alle vorbereitenden Maßnahmen die allgemein anerkannten Regeln der Standardhygiene einzuhalten ( vorab hygienische Händedesinfektion Injektions- bzw. Infusionsflaschen und Ampullen müssen durch Sichtprüfung auf Verfärbungen, Trübungen und Defekte überprüft werden. Bei Auffälligkeiten dürfen die Gefäße nicht verwendet werden. Arbeitsfläche zur Vorbereitung vorher desinfizieren (Wischdesinfektion) Für jeden Patienten sind eine neue sterile Spritze und Kanüle zu verwenden. Spritzen und Kanülen sind mit der Peel-off- Technik aus den Sterilverpackungen zu entnehmen bzw. bereitzustellen. Der Kolben von Spritzen darf beim mehrmaligen Vor- und Zurückbewegen nur an der Stempelplattform angefasst werden, da es ansonsten zu einer Kontamination der Innenseite des Zylinders kommen kann. Das Gummiseptum von Injektionsflaschen (auch Vacuumflaschen für die Ozontherapie/ HOT) ist vor dem Einführen der Entnahmekanüle mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel zu desinfizieren (z. B.alkoholische Hautdesinfektionsmittel). Das Desinfektionsmittel muss vor der Einführung der Kanüle abgetrocknet sein. 6.9 Arbeitsanweisungen/Checklisten Die Zubereitung und das Aufziehen von Medikamenten soll unmittelbar vor der geplanten Applikation erfolgen. Das Personal ist regelmäßig in den hygienischen Arbeitstechniken zu schulen. Der Erfolg der Schulungen (diese müssen protokolliert und von allen Beteiligten unterschrieben werden) sollte durch Beobachtung und Bewertung der Abläufe vor Ort überprüft werden. Durchführung von Punktionen und Injektionen Auswahl der Punktionsstelle: Das Punktionsareal bzw. die Injektionsstelle sollte sorgfältig gewählt und frei von entzündlichen Veränderungen sein. Das Areal ist so weit freizulegen, dass eine Kontamination durch die Kleidung des Patienten sicher vermieden wird. Hautantiseptik: Unmittelbar vor der Punktion ist eine Hautantiseptik unter Beachtung der vom Hersteller angegebenen (Mindest-)Einwirkzeit des Hautantiseptikums vorzunehmen. Das Hautantiseptikum kann aufgesprüht oder mittels Tupfer appliziert werden. Wenn ein Tupfer verwendet wird, richtet sich die Auswahl (keimarm oder steril) nach der mit der Punktion verbundenen Infektionsgefahr (Risikoabschätzung s. Risikogruppe). Barrieremaßnahmen: Risikominimierung heißt, dass von der Kleidung des HP keine Kontaminationsgefahr ausgehen darf, sofern sie mit dem Patienten in Kontakt kommen kann. Hygieneplan: Die Art und Weise der Desinfektion der Punktionsstelle und die persönlichen Schutzmaßnahmen des Behandlers müssen in einem einrichtungsspezifischen Hygieneplan festgelegt werden. Dabei sollte das methodenspezifische Risiko verschiedener Punktionsarten entsprechend den nachfolgend aufgeführten Risikogruppen von Punktionen berücksichtigt werden. 2 Praxisorganisation 221

11 6 Medizinische Praxisführung Risikogruppen Risikogruppe 1: einfacher Punktionsablauf, geringes Risiko einer punktionsassoziierten Infektion. Risikogruppe 2: einfacher Punktionsablauf, geringe Infektionsgefahr, aber in der Literatur dokumentierte schwerwiegende Infektionsfolgen, keine Notwendigkeit der zwischenzeitlichen Ablage von sterilem Punktionszubehör (Beispiele: s. c.- Punktion mit Dauerapplikation, i. m.-injektion bei Risikopatient, Injektion von Kortikoiden oder gewebstoxischen Substanzen, Shunt- Punktion zur Dialyse, Punktion einer Portkammer). Bei Injektionen der Risikogruppe 2 müssen sterile Tupfer und zum Teil sterile Handschuhe verwendet werden. Fazit: In Heilpraktikerpraxen gibt es fast ausschließlich Injektionen gemäß Risikogruppe 1, wie i. c., s. c., Blutentnahme, einschließlich Lanzettenblutentnahme, i. v. (peripher), einfache i. m.-injektion. Dabei können keimarme Tupfer (sterile Alkopads gelten als keimarm ) verwendet werden. Bei Blutentnahmen und der i. v.-injektion muss die durchführende Person keimarme Handschuhe tragen. Versorgung der Punktionsstelle: Nach Punktionen der Risikogruppen 1 und 2 kann die Punktionsstelle mit einem keimarmen Pflaster (Wundschnellverband) versorgt werden. Der Patient ist über mögliche postpunktionelle Risiken (z. B. mögliche Infektionszeichen, wie Schwellung, Rötung, Fieber) angemessen zu informieren. Checkliste Vorbereiten einer Injektion (t 14) 5er-Regel vor jeder Injektion beachten richtiger Patient richtiges Medikament richtige Dosierung und Konzentration richtige Applikationsform richtiger Zeitpunkt Verfalldatum von Medikament und Material kontrollieren! Benötigte Materialien (abhängig von der Injektionsart) mit einem VAH-gelisteten Flächendesinfektionsmittel gereinigtes und desinfiziertes Tablett Ampulle(n) mit Medikament(en) entsprechende Anzahl Spritzen mit entsprechendem Fassungsvermögen entsprechende Anzahl Kanülen (bis zu 2 pro Spritze) mit entsprechender Größe, gebräuchliche Kanülengrößen und farbliche Markierung sind: Nr. 1 (gelb) 0,9 40 mm (gelb) 0,9 70 mm Nr. 2 (grün) 0,8 40 mm Nr. 12 (schwarz) 0,7 30 mm Nr. 14 (blau) 0,6 30 mm Nr. 16 (blau) 0,6 25 mm Nr. 17 (lila) 0,55 25 mm Nr. 18 (braun) 0,45 25 mm Nr. 20 (grau) 0,4 20 mm Butterfly 19 G (zur i. v.-injektion) Staubinde (für i. v.-injektion) Händedesinfektionsmittel zur hygienischen Händedesinfektion Einmalhandschuhe sterile Einweg-Alkoholtupfer (z. B. Alcopads) für die Hautdesinfektion am Patienten oder Hautdesinfektionsmittel und sterile Kompressen Wundschnellverband Pflasterstreifen (z. B. Leukopor zum Fixieren einer Butterfly) Kanülenabwurfbehälter evtl. Ampullensäge 222

12 Durchführung Vorbereiten einer Injektion Beachte: Injektion erst unmittelbar vor dem Verabreichen vorbereiten! ausreichend große Arbeitsfläche mit VAHgelisteten Flächendesinfektionsmittel desinfizieren gereinigtes und desinfiziertes Tablett bereitstellen Ampulle(n), Spritze(n) und Kanülen bereitstellen Kanülenabwurfbehälter bereitstellen hygienische Händedesinfektion durchführen Ampullen vom Körper weg halten und am Brechring bzw. der Markierung aufbrechen (falls Markierung bzw. Brechring fehlen, zuerst mit einer Ampullensäge den Ampullenhals ansägen) Aufziehen ohne Kanüle: Verpackung der Spritze öffnen, ohne Spritzenkonus zu berühren Spritzenkonus in die Ampulle einführen. Darauf achten, dass der Konus nicht die Ampulle außen berührt und die Finger nicht den aufgebrochenen Ampullenrand berühren. Die Spritze wäre sonst unsteril und würde den Ampulleninhalt kontaminieren bzw. der Ampulleninhalt würde kontaminiert, weshalb er dann verworfen werden müsste Aspiration der Injektionslösung Verpackung der Kanüle öffnen und Kanüle sorgfältig auf den Spritzenkonus aufsetzen, ohne Konus oder Kanülenansatz zu berühren Aufziehen mit Kanüle: Verpackung von Kanüle und Spritze öffnen, ohne Spritzenkonus oder Kanülenansatz zu berühren Kanüle auf Spritzenkonus aufsetzen, ohne Konus oder Kanülenansatz zu berühren, und die Nadel in die Ampulle einführen. Darauf achten, dass die Nadel nicht die Ampulle außen berührt und die Finger nicht den aufgebrochenen Ampullenrand bzw. die Kanüle berühren. Kanüle bzw. Ampulleninhalt sind sonst unsteril und müssen verworfen werden Aspiration der Injektionslösung Kanüle entfernen und abwerfen, neue sterile Kanüle auf den Spritzenkonus aufsetzen Spritze mit der leeren Ampulle auf das vorbereitete Tablett ablegen. Nur wenn die leere Ampulle bei der bereitgestellten Spritze liegt, kann der Anwender kontrollieren, welches Arzneimittel oder Medizinprodukt aufgezogen wurde. Das ist dann besonders wichtig, wenn vorbereitende und injizierende Person nicht ein und dieselbe sind. ebenfalls auf Tablett bereitlegen: Einmalhandschuhe, sterile Einweg-Alkoholtupfer (z. B. Alcopads) für die Hautdesinfektion am Patienten oder Hautdesinfektionsmittel und sterile Kompressen, Wundschnellverband (je nach Injektionsart), Pflasterstreifen Checkliste Intrakutane Injektion (i. c.-injektion; t 10) Injektionsort Kutis 6.9 Arbeitsanweisungen/Checklisten Injektionsstellen prinzipiell überall am Körper, außer an Schleimhäuten Indikationen Quaddeltherapie Allergietestung Neuraltherapie mit Procain 1 % und 2 % Cave: Wenn Sie eine Neuraltherapie mit Procain durchführen, ist folgender Zusatz wichtig: In dieser Praxis wird Procain ausschließlich i. c. appliziert. Sie können auch in die Patientenkartei eintragen: Procain i. c. Kontraindikationen Injektion in ödematöses, entzündetes oder infiziertes Gewebe Injektion in Muttermale, Ekzeme oder anderweitig erkrankte oder geschädigte Hautstellen 2 Praxisorganisation 223

13 6 Medizinische Praxisführung Mögliche Komplikationen Hämatombildung an der Einstichstelle allergische Reaktion Infektion der Einstichstelle bzw. Einbringen von Keimen in den Organismus Geeignete Kanülen Nr. 17 oder Nr. 20 (Länge mm) Durchführung der i. c.-injektion hygienische Händedesinfektion durchführen Einmalhandschuhe anziehen Injektionsstelle auswählen und desinfizieren, Einwirkzeit des Desinfektionsmittels beachten Kanüle in einem Winkel von ca. 10 mit nach oben gerichtetem Anschliff in die Haut einstechen Kanüle 2 3 mm vorschieben Wirkstoff langsam injizieren (bei Injektion von ca. 0,1 ml muss sich eine deutliche Quaddel bilden) Kanüle aus der Haut herausziehen und wegen Verletzungs- und Infektionsgefahr nicht in die Hülle zurückstecken (BG-Vorschriften einhalten)! Injektionsstelle beobachten; bei Austritt von Sekret mit sterilem Tupfer leicht komprimieren Material entsorgen Dokumentation Checkliste Subkutane Injektion (s. c.-injektion; t 13) Injektionsort Subkutis Injektionsstellen Prinzipiell jede Hautstelle mit ausreichend Unterhautfettgewebe, besonders Unterhautfettgewebe am Bauch: v. a. zwischen Crista iliaca und Bauchnabel Cave: Nicht in einem Radius von 2 cm um den Bauchnabel injizieren! Außenseite Oberschenkel Außenseite Oberarm Indikation Injektion eines Medikaments in das Unterhautfettgewebe Kontraindikationen Schockzustände mit Zentralisation des Kreislaufs Injektion in ödematöses, entzündetes oder infiziertes Gewebe Injektion in Muttermale, Narben, Ekzeme oder anderweitig erkrankte oder geschädigte Hautstellen Mögliche Komplikationen Hämatombildung an der Einstichstelle allergische Reaktion Infektion der Einstichstelle bzw. Einbringen von Keimen in den Organismus Fettgewebsschwund/-zunahme Geeignete Kanülen mm Länge: für senkrechten Einstich (90 -Winkel) mm Länge: für flacheren Einstich (Winkel von ) Durchführung der s. c.-injektion hygienische Händedesinfektion durchführen evtl. Einmalhandschuhe anziehen Injektionsstelle auswählen und desinfizieren, Einwirkzeit des Desinfektionsmittels beachten 2 3 cm dicke Hautfalte abheben, bei sehr dünnen Patienten Haut straff ziehen Kanüle entweder senkrecht oder in einem Winkel von mit nach oben gerichtetem Anschliff in die Hautfalte einstechen Wirkstoff langsam injizieren Kanüle aus der Haut herausziehen, anschließend die Hautfalte loslassen leichte Kompression der Injektionsstelle mit sterilem Tupfer; keine kreisenden Bewegungen; nicht wischen Kanüle sachgemäß entsorgen und wegen Verletzungs- und Infektionsgefahr nicht in die Hülle zurückstecken (BG-Vorschriften einhalten)! Material entsorgen Dokumentation 224