CTG-Überwachung ante- und intrapartual

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1 CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Gynäkologe : DOI /s Online publiziert: 30. August 2006 Springer Medizin Verlag 2006 Redaktion D. Berg, Amberg (Schriftleitung) R. Kreienberg, Ulm T. Strowitzki, Heidelberg K. Vetter, Berlin M. Kühnert 1 M. Butterwegge 2 1 Klinik für Geburtshilfe und Perinatalmedizin, Universität Marburg 2 Frauenklinik, Marienhospital, Osnabrück CTG-Überwachung ante- und intrapartual CME.springer.de Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene Ärzte Die CME-Teilnahme an diesem Fort bil dungsbeitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zusätzliche Kosten teilnehmen. Unabhängig von einem Zeitschriften abonnement ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnahme an allen CME-Beiträgen auf CME. springer.de. Weitere Informationen zu CME. Tickets finden Sie auf CME.springer.de. Registrierung/Anmeldung Haben Sie sich bereits mit Ihrer Abo nnementnummer bei CME.springer.de registriert? Dann genügt zur Anmeldung und Teilnahme die An gabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zur erstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den Hinweisen auf CME.springer.de. Online teilnehmen und 3 CME-Punkte sammeln Die CME-Teilnahme ist nur online möglich. Nach erfolgreicher Beantwortung von mindestens 7 der 10 CME-Fragen senden wir Ihnen umgehend eine Bestätigung der Teilnahme und der 3 CME-Punkte per zu. Zertifizierte Qualität Diese Fortbildungseinheit ist zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Fol gende Maßnahmen dienen der Qualitätssicherung aller Fortbildungseinheiten auf Langfristige Themenplanung durch erfahrene Herausgeber, renommierte Autoren, unabhängiger Be gutachtungsprozess, Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes Board von Fachärzten. Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer Medizin Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin/Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße Heidelberg cme@springer.com CME.springer.de Zusammenfassung Das antepartuale CTG ist geeignet, Hinweise auf eine drohende kindliche Gefährdung durch eine Sauerstoffmangelversorgung zu geben. Der Vorwarneffekt für eine Dekompensation variiert zwischen 1 und 14 Tagen, deshalb ist es sinnvoll, bei chronisch gefährdeten Schwangerschaften zusätzliche Instrumente mit längerer Vorwarnzeit einzusetzen z. B. Doppler-Sonographie, Ermittlung der Fruchtwassermenge (US: AFI), K-CTG. Durch Stör- und Einflussgrößen ergeben sich bis zu 60% falsch-positive Befunde. Dies kann durch Doppler-Untersuchungen, eine Verlängerung der Registrierdauer, eine FBA, fetale Pulsoxymetrie und fetale Stimulation reduziert werden. Subpartuales CTG-Monitoring ermöglicht eine signifikante Reduktion von perinataler Mortalität und neonataler Morbidität. Das CTG sollte möglichst anhand objektiver Bewertungskriterien beurteilt werden (Scores, die CTG-Parameter visuell quantifizieren oder elektronische Verfahren, die das CTG online analysieren). Zusätzliche Forderungen sind u. a. zertifizierte Kenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie der fetalen Herz-Kreislauf-Regulation, Vermittlung praktischer manueller Fähigkeiten ( Kreißsaal-Führerschein ). Schlüsselwörter CTG Leitlinien Interpretation Dokumentation Ausbildung Weiterbildung Ante- and intrapartum cardiotokographic monitoring Abstract Antepartum cardiotokography (CTG) is valuable in discovering threatening fetal distress due to lack of oxygen. The preliminary effects of decompensation occur over 1 14 days. Therefore, in case of chronic high risk pregnancies, it is useful to apply additional methods for fetal surveillance for better preliminary warning such as the Doppler ultrasonography, the amount of amniotic fluid present or kineto-ctg. Due to several impact factors, there is a false positive rate of up to 60%. This can be improved by using fetal Doppler ultrasonography, fetal scalp blood sampling, pulse oximetry, optical and acoustic stimulation and a longer registration time. Intrapartum CTGmonitoring makes it possible to reduce perinatal mortality and neonatal morbidity significantly, to check fetal well-being ante- and intrapartum by means of objective methods for the interpretation of fetal heart rate patterns (scores which visually quantify the different items of the CTG, or online-analysis of computerized CTG). Additional advantages include a certified knowledge of physiology and pathophysiology of the fetal cardio-vascular system and the determination of practical manual abilities Keywords CTG Guidelines Interpretation Documentation Education Teaching Der Gynäkologe

2 Das Screeningverfahren der Wahl bei der ante- und intrapartualen fetalen Überwachung ist seit Mitte der 60er-Jahre die Kardiotokographie (CTG), zunächst ohne Vorliegen von randomisierten klinischen Studien. Um einen Eindruck vom fetalen Befinden zu erhalten, ist eine Mindestregistrierdauer von 30 min erforderlich. Die Interpretation des CTGs muss nach den aktuellen AWMF-Leitlinien vom September 2004 erfolgen, um ein Höchstmaß an Standardisierung und Reproduzierbarkeit bei der Auswertung zu erreichen. Bei klinisch nicht eindeutig zuzuordnenden fetalen Herzfrequenzmustern unter der Geburt sollte der Einsatz von adjuvanten Verfahren (Fetalblutanalyse, fetale Pulsoxymetrie) überlegt werden, um eine fetale Präazidose oder Azidose auszuschließen bzw. zu bestätigen, und um bei Ausschluss eine vaginale Geburt anstreben zu können. Grundsätzlich muss bei jeder ante- und intrapartualen Kardiotokographie zeitnah eine adäquate Dokumentation erfolgen (Personalia, Schwangerschaftsdaten, Interpretation des CTGs, weiterführendes Procedere). Nach Lektüre dieses Beitrages wird der Leser in der Lage sein, die Kardiotokographie anteund intrapartual adäquat einzusetzen. Die Kardiotokographie zählt zum Goldstandard in der geburtshilflichen Überwachung Im Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland ist das Recht jedes Menschen auf körperliche Unversehrtheit verankert. Insofern haben alle Mitglieder eines geburtshilflichen Teams eine große Verantwortung, neben der medizinisch korrekten und menschlich einfühlsamen Behandlung von Schwangeren unter der Geburt, die optimale Gesundheit des Neugeborenen zu garantieren. Dies fällt allen in der Geburtshilfe Arbeitenden in letzter Zeit immer schwerer, da viele Störfaktoren einwirken. Probleme in den Kliniken (Anonymisierung, Schichtdienst, Organisationsmängel, Zeitverträge, DRG-System) und mit dem Zeitmanagement sowie Druck seitens der Öffentlichkeit ( Anwaltsschwemme, Medien, Konfliktbereitschaft der Patienten) haben zu einer defensiven, Sectiound DRG-Erlöse-orientierten Geburtshilfe geführt, die besonders erfahrenen Hebammen und Geburtshelfern den Enthusiasmus raubt und im Hinblick auf die zukünftige Entwicklung des Faches aus wissenschaftlicher Sicht Betrübnis aufkommen lässt. Die Kardiotokographie (CTG) zählt heute zum Goldstandard in der geburtshilflichen Überwachung des ungeborenen Kindes, die Ausbildung der jungen Kollegen in diesem Zusammenhang ist leider nur als unzureichend zu bezeichnen. Hatte es in den 70er- und 80er-Jahren mit den Lehrern Kubli, Hammacher, Halberstadt und Fischer noch sog. CTG-Schulen gegeben, findet heute in den meisten Kliniken die Frühbesprechung ohne Diskussion der CTG-Streifen statt. Mit dieser minimalistischen Ausbildung werden die Ausbilder ihren Schülern und diese den ihnen anvertrauten Frauen nicht mehr gerecht. Wenn wir in Zukunft die operative Entbindungsrate reduzieren und die Geburt wieder mehr als etwas Natürliches betrachten wollen, werden CTG-Schulung, Interpretation und klinische Expertise wieder gelehrt und gelernt werden müssen! Definition und Anwendung Ziel ist das rechtzeitige Erkennen einer fetalen Gefährdung 7 Ultraschallsignalaufnehmer 7 Eindrehbare Spiralelektrode Ein pathologisches fetales Herzfrequenzmuster ist nur in 40 50% prädiktiv für eine drohende O 2 -Unterversorgung Die elektronische fetale Überwachung ante- und intrapartual wird routinemäßig mittels der Kardiotokographie mit dem Ziel des rechtzeitigen Erkennens einer fetalen Gefährdung durchgeführt, um intervenieren zu können, bevor eine Schädigung des fetalen Organismus durch eine Sauerstoffmangelversorgung eintritt. Mit dieser Methode werden fetale Herzfrequenz und Wehen simultan aufgezeichnet. Antepartual erfolgt die Ableitung der fetalen Herzfrequenz extern via 7 Ultraschallsignalaufnehmer von der mütterlichen Bauchdecke, intrapartual zu 98% extern und in 2% intern über eine 7 eindrehbare Spiralelektrode vom kindlichen Skalp (z. B. bei maternaler Adipositas: hierbei ist eine insuffiziente Herzfrequenzregistrierung via Ultraschall häufig) oder der Pobacke (bei vaginaler BEL-Entbindung). Die Wehenregistrierung wird synchron über einen Druckaufnehmer, der in der Höhe des Fundus uteri auf die mütterliche Bauchdecke aufzusetzen ist, durchgeführt. Die intrapartuale Kardiotokographie weist jedoch eine niedrige Spezifität, d. h., eine hohe Rate an auffälligen CTGs trotz fetalen Wohlbefindens auf. Das relativiert ihre Aussagekraft für das Erkennen einer Asphyxie. Die Spezifität wird in der Literatur mit 40 50% angegeben, die Sensitivität mit 85% [6, 7], d. h. ein pathologisches fetales Herzfrequenzmuster ist nur in 40 50% aller Fälle wirklich ein Prädiktor für eine drohende fetale Sauerstoffunterversorgung. Dieser Zustand führt häufig 718 Der Gynäkologe

3 CME Tab. 1 Einflussfaktoren auf das fetale CTG Maternal Fetoplazentar Fetal Exogen V.-cava-Syndrom Plazentainsuffizienz Bewegungen Medikamente Körperhaltung NS-Kompression Verhaltenszustände ( fetal Rauchen behaviour ) Körperliche Aktivität Chorioamnionitis Gestationsalter Drogen Fieber Hypoxämie Weckreize Kreislauf Uterusaktivität zu operativen Interventionen wie Forceps, Vakuumextraktion oder Sectio caesarea, die retrospektiv betrachtet unnötig gewesen wären. Aufgrund der beschriebenen niedrigen Spezifität in Bezug auf das Erkennen einer intrauterinen fetalen Hypoxie sind zusätzliche adjuvante Verfahren zur subpartualen Überwachung notwendig, um eine Geburtsleitung bei auffälligem CTG mit dem Ziel der vaginalen Entbindung zu ermöglichen. Als adjuvantes Verfahren steht die 7 Fetalblutanalyse (FBA) nach Saling als Goldstandard, sprich eingeführtes klinisches Verfahren in der Geburtshilfe zur Verfügung, mit der Vorstellung, die Spezifität der fetalen Überwachung zu verbessern; dies gelang jedoch nicht: der parallele Einsatz von CTG und FBA hilft, eine fetale Gefährdung zu erkennen, ohne letztendlich die Rate operativer Entbindungen zu verändern [1]. Ein kombinierter Einsatz von CTG, FBA und fetaler Pulsoxymetrie ermöglicht es, eine fetale Gefährdung zu erkennen und gleichzeitig die Rate der operativen Entbindungen und der FBA um 50% zu reduzieren ohne ein schlechteres fetales Outcome [8]. Ziele, Störfaktoren Ziel der ante- und intrapartualen Kardiotokographie ist das rechtzeitige Erkennen fetaler Gefahrenzustände, um intervenieren zu können, bevor eine fetale Schädigung eintritt. Entscheidend hierbei ist, dass Parameter der fetalen Herzfrequenz (FHF) erkannt werden, die mit einer mangelhaften Sauerstoffversorgung des Feten einhergehen können. Bei Persistenz des zugrundeliegenden Problems kann eine zerebrale Schädigung des Ungeborenen entstehen. Es ist davon auszugehen, dass bei Vorliegen von als normal eingestuften FHF-Parametern zuverlässig auf fetales Wohlbefinden geschlossen werden kann. Das Kardinalproblem besteht darin, dass als nichtnormal eingestufte FHF-Parameter bei unauffälligen Schwangerschaften auftreten können, sich also falsch-pathologisches, d. h. falsch-positive Resultate ergeben können. Die Folge davon ist ein ante- und subpartualer Anstieg von Geburtseinleitungen und operativen Entbindungen (Sectio, Vakuumextraktion, Forceps). Ursachen für Fehlinterpretationen sind F Nichtbeachtung von Stör- und Einflussgrößen (fetale Verhaltenszustände, fetale Bewegung, Gestationsalter, Uterusaktivität, mütterliche Kreislaufverhältnisse, Körperhaltung; s.. Tab. 1); F Unsicherheiten bei der Beurteilung physiologischer Zusammenhänge in Bezug auf das fetale Herz-Kreislauf-System; F inkonsistente Grenzwerte und Auswertungsmodalitäten; F Nichtanwendung adjuvanter Verfahren (FBA, fetale Pulsoxymetrie); F fehlendes Risikomanagement und F fehlende Behandlungspfade (Prozesssteuerung). Wegen der niedrigen Spezifität sind adjuvante Verfahren zur subpartualen Überwachung notwendig 7 FBA nach Saling Der kombinierte Einsatz von CTG, FBA und fetaler Pulsoxymetrie ermöglicht es, die Rate der operativen Entbindungen um 50% zu reduzieren Aus als normal eingestuften FHF-Parametern kann auf fetales Wohlbefinden geschlossen werden Unter physiologischen Bedingungen ist der Fetus in der Lage, arteriellen Blutdruck, Herzzeitvolumen und Gefäßwiderstand ständig anzupassen, um eine suffiziente Sauerstoffversorgung aufrechtzuerhalten. Bei pathologischen Abweichungen greifen adaptive Mechanismen, um die fetale Sauerstoffversorgung zu gewährleisten. Diagnostisch hinweisend sind [9]: F veränderte fetale Herzfrequenz mit Akzelerationen, F Variabilitätsveränderungen, F Tachykardie, Der Gynäkologe

4 Tab. 2 Klassifizierung der FHF und Bewertungsschema Klassifizierung: Einzelparameter der FHF und Bewertungsschema Terminologie Definition Grundfrequenz (SpM) Mittlere über mindestens 5 10 min beibehaltene FHF in Abwesenheit von Akzelerationen bzw. Dezelerationen in Schlägen pro Minute (SpM). Im Bereich der fetalen Unreife ist die mittlere FHF eher im oberen Streubereich. Ein trendmäßig zunehmender Anstieg der FHF muss besonders beachtet werden! Normalbereich SpM Leichte Bradykardie SpM Leichte Tachykardie SpM Schwere Bradykardie <100 SpM Schwere Tachykardie >170 SpM F Dezelerationen und F Bradykardie. Die Komplexität der fetalen Anpassungsvorgänge auf verschiedene Stör- und Einflussgrößen bedingt häufig Fehlinterpretationen der fetalen Herzfrequenzmuster, die in der Regel durch mangelndes Wissen über fetale Physiologie und Pathophysiologie verursacht sind. Methode Bei unsicherer FHF-Aufzeichnung sollte eine interne EKG-Ableitung via Skalpelektrode erfolgen 7 K-CTG 7 V. cava-syndrom 7 FHF-Verlaufskurve Signalgewinnung. In der Regel erfolgt die externe Ableitung der fetalen Herzfrequenz über einen kontinuierlich aufzeichnenden Dopplerultraschall-Transducer mittels Autokorrelationslogik als Verlaufskurve über die Zeit. Eine Auswertung des CTGs ist nur möglich bei einer Signalausfallsrate <15%. In Zweifelsfällen müssen mütterliche und fetale Herzfrequenz voneinander getrennt aufgezeichnet werden, ebenso jeder einzelne Mehrling getrennt vom bzw. von den anderen. Bei unsicherer FHF- Aufzeichnung (Austreibungsperiode, erster Zwilling) sollte eine interne EKG-Ableitung via Skalpelektrode direkt vom vorangehenden Kindsteil (Kopf, Steiß) erfolgen. Die Wehenaufzeichnung erfolgt simultan zur Herzfrequenzregistrierung über einen abdominalen Drucktransducer. Die Aufzeichnung beider Parameter sollte obligat sein. Von Geräten, mit denen man ein Kinetokardiotokogramm (7 K-CTG), ableiten kann, werden fetale Bewegungssignale parallel zur Wehenaufzeichnung registriert. Registrierparameter. Antepartual und bei Aufnahme in den Kreißsaal (Aufnahme-CTG) beträgt die (Mindest-)Registrierdauer 30 min, die Registrierung sollte in halblinker bzw. linker Seitenlage der Mutter erfolgen, um ein 7 V. cava-syndrom zu vermeiden. Die Schreibgeschwindigkeit (Vorschub) ist üblicherweise 1 cm/min. (Die visuelle Auflösung ist bei einer Geschwindigkeit von 2 oder 3 cm/min zwar besser, dieser Vorschub ist aber in Deutschland wenig gebräuchlich). In jeder Abteilung sollte eine Papiervorschubgeschwindigkeit festgelegt werden, um die notwendige Sicherheit in der Interpretation zu gewährleisten. Für die computerisierte Registrierung und Analyse gilt Analoges. Die Registrierhäufigkeit wird individuell nach dem klinischen und kardiotokographischen Risiko (z. B. drohende Frühgeburt) festgelegt und reicht von der Intervallüberwachung alle 30 min in der Eröffnungsperiode bis zur elektronischen Dauerüberwachung der fetalen Herzfrequenz bei regelmäßiger Wehentätigkeit sub partu. Beurteilungsparameter. Für die fetale Herzfrequenz (FHF) werden beurteilt: basale fetale Herzfrequenz (Basisfrequenz), Oszillationen, Oszillationsamplitude (Bandbreite), Langzeitoszillationen (Frequenz), Akzelerationen, Dezelerationen sowie lang-, mittel- und kurzfristige Merkmale, die aus der 7 FHF-Verlaufskurve extrahiert werden (. Tab. 2, 3). Periodische Dezelerationen bei Vorhandensein von Wehen werden unterteilt in uniforme, frühe, späte und variable Dezelerationen. 720 Der Gynäkologe

5 CME Tab. 3 Terminologie Grundfrequenz (SpM) Parameter der FHF und deren Definition. (Mod. n. RCOG und FIGO) Normalbereich Leichte Bradykardie Leichte Tachykardie Schwere Bradykardie Schwere Tachykardie Bandbreite (Variabilität) (SpM) Normal Suspekt Pathologisch Akzelerationen Normal Suspekt Pathologisch Dezelerationen Frühe Späte Variable Atypische variable Verlängerte Sinusoidales Muster Definition Mittlere über mindestens 5 10 min beibehaltene FHF in Abwesenheit von Akzelerationen bzw. Dezelerationen in Schlägen pro Minute (SpM). Im Bereich der fetalen Unreife ist die mittlere FHF eher im oberen Streubereich. Ein trendmäßig zunehmender Anstieg der FHF muss besonders beachtet werden! SpM SpM SpM <100 SpM >170 SpM Fluktuationen der fetalen Grundfrequenz treten 3- bis 5-mal pro Minute auf. Bandbreite ist die SpM-Differenz zwischen höchster und tiefster Fluktuation in der auffälligsten Minute innerhalb des 30-minütigen Registrierstreifens >5 SpM im kontraktionsfreien Intervall <5 SpM zwischen 40 und 90 min oder >25 SpM <5 SpM über 90 min Anstieg der FHF >15 SpM bzw. >1/2 Bandbreite über 15 s 2 Akzelerationen in 20 min Periodisches Auftreten mit jeder Wehe Keine Akzeleration über 40 min (Bedeutung noch unklar) Abfall der FHF >15 SpM bzw. 1/2 Bandbreite über 15 sec Uniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, früher Beginn mit der Wehe. Rückkehr zur Grundfrequenz am Ende der Wehe Uniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, Beginn zwischen Mitte und Ende der Wehe. Nadir >20 s nach Wehengipfel. Rückkehr zur Grundfrequenz nach dem Ende der Wehe. Bei einer Bandbreite <5 SpM sind auch Dezelerationen <15 SpM gültig Variabel in Form, Dauer, Tiefe und zeitlicher Abhängigkeit von Wehen, intermittierend/periodische wiederholte Absenkung der FHF mit raschem Beginn und rascher Erholung. Auch isoliertes Auftreten (in Verbindung mit Kindsbewegungen). Variable Dezelerationen mit einem der zusätzlichen Merkmale: Verlust des primären bzw. sekundären FHF-Anstiegs Langsame Rückkehr zur Grundfrequenz nach Kontraktionsende Verlängerte erhöhte Grundfrequenz nach der Wehe Biphasische Dezeleration Oszillationsverlust während der Dezeleration Fortsetzung der Grundfrequenz auf niedrigerem Level Abrupter Abfall der FHF unter die Grundfrequenz um mind s. Als pathologisch zu werten, wenn sie über 2 Wehen bzw. über 3 min anhalten Langzeitschwankung der Grundfrequenz wie Sinuswelle. Das glatte, undulierende Muster von mind. 10 min besitzt eine relativ fixe Wiederkehr von 3 5 Zyklen pro Minute und eine Amplitude von 5 15 SpM ober- und unterhalb der Grundfrequenz. Eine Grundfrequenzvariabilität lässt sich nicht nachweisen Das Tokogramm erfasst Frequenz, Dauer, Form und Regularität von Kontraktionen, bei intraamnialer Impulsaufnahme (7 interne Tokographie) auch Basaltonus und Amplitude. 7 Interne Tokographie Klinische Wertigkeit Antepartual Selbst in Risikokollektiven findet sich keine Verringerung der perinatalen Mortalität bzw. Morbidität durch den Einsatz des CTGs, in Hochrisikokollektiven ergibt sich sogar eine signifikante Erhöhung der operativen Entbindungsfrequenz und eine hohe Falsch-positiv-Rate bei gleichzeitig ho- Der Gynäkologe

6 Tab. 4 Indikationen zur CTG-Registrierung nach den Mutterschaftsrichtlinien Die Kardiotokographie ist im Rahmen der Schwangerenvorsorge nur angezeigt, wenn eine der nachfolgend aufgeführten Indikationen vorliegt: A. Indikationen zur erstmaligen CTG-Registrierung: Zwischen 26+0 und 27+6 SSW drohende Frühgeburt Ab 28+0 SSW a) Auskultatorisch festgestellte Herztonalteration b) Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit B. Indikationen zur CTG-Wiederholung: CTG-Alterationen a) Anhaltende Tachykardie (>150 bpm) b) Bradykardie (<100 bpm) c) Dezeleration(en), auch wiederholte Dip O d) Hypooszillation, Anoszillation e) Unklarer CTG-Befund bei Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit f) Mehrlinge g) Intrauteriner Fruchttod bei früherer Schwangerschaft h) Verdacht auf Plazentainsuffizienz nach klinischem oder biochemischem Befund i) Verdacht auf Übertragung j) Uterine Blutung k) Medikamentöse Wehenhemmung Tab. 5 Bewertung der Einzelparameter der FHF. (Mod. nach FIGO und RCOG) Parameter Grundfrequenz Bandbreite (SpM) Dezelerationen Akzelerationen (SpM) Normal Keine a Vorhanden, sporadisch Suspekt Pathologisch <100 >170 sinusoidal c <5 40 min >25 a FHF-Dezelerationsamplitude 15 SpM, Dauer 10 sec; b FHF-Akzelerationsamplitude 15 SpM, Dauer 15 sec; c Sinusoidale FHF: 10 SpM, Dauer 20 min. Tab. 6 Kategorie Normal Suspekt Pathologisch Frühe/variable Dez., einzelne verlängerte Dez. bis 3 min <5 90 min Atypische variable Dez., späte Dez., einzelne verlängerte Dez. >3 min FHF-Klassifikation, Handlungsbedarf (mod. n. FIGO und RCOG) Vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe) Fehlen >40 min (Bedeutung noch unklar) Definition Alle 4 Beurteilungskriterien normal (kein Handlungsbedarf) Mindestens ein Beurteilungskriterium suspekt und alle anderen normal (Handlungsbedarf: konservativ) Mindestens ein Beurteilungskriterium pathologisch bzw. 2 oder mehr suspekt (Handlungsbedarf: konservativ und invasiv) Die Kombination CTG und Doppler- Sonographie bei Risikokollektiven führt zu einer Abnahme der perinatalen Mortalität um etwa 30% her Inter- und Intraobserver-Variabilität und folglich auch eine erhöhte Rate an induzierten Frühgeburten [2, 12]. Die Kombination des CTG mit der Doppler-Sonographie in Risikokollektiven führt zu einer Abnahme der perinatalen Mortalität um etwa 30% [16], sodass der fetale Zustand bei auffälligem CTG insbesondere bei Frühgeburten durch den Einsatz der Doppler-Sonographie abgesichert werden sollte. Subpartual Auch in Hochrisikokollektiven lässt sich keine Verbesserung der perinatalen Daten [10], nur eine Reduktion von Krämpfen im Neugeborenenalter erkennen [13]. Alternativ sei die intermittierende 722 Der Gynäkologe

7 CME Tab. 7 Beurteilungskriterien gemäß FIGO-Score (aktueller geburtshilflicher Standard: FIGO-Score <8 Punkte: auffälliges CTG) Punkte O 1 2 Baseline (beats/ min=bpm) <100 > Oszillationsamplitude (bpm) Oszillationsfrequenz=Null durchgänge/min < >30 <2 2 6 >6 Akzelerationen Keine Periodisch Sporadisch Dezelerationen Späte, variable mit pathologisch ungünstigen Zusatzkriterien Variable Keine, sporadisch auftretende Dip 0 Auskultation in vorgegebenen Intervallen dem CTG ebenbürtig, jedoch müssen folgende Einschränkungen gemacht werden [18]: sie ist zeit- und personalintensiv, bedeutet unter medikolegalem Aspekt nur eine lückenhafte Dokumentation und ermöglicht kein frühzeitiges Erkennen von FHF-Parametern der fetalen Zustandsverschlechterung (Akzelerationsverlust, Oszillationsverlust, Anstieg der basalen Herzfrequenz und Dezelerationen). Das CTG führt zu einer signifikanten Reduktion der perinatalen Mortalität und zu einer signifikant verbesserten Erkennung der verschiedenen Formen der Geburtsazidose [17]. Es ist erwiesen, dass das spätere Auftreten einer Zerebralparese und/oder einer neonatalen Enzephalopathie signifikant mit späten Dezelerationen im CTG und eingeschränkter Variabilität assoziiert ist. Auch ein nach den FIGO-Kriterien abnormes CTG-Muster ist signifikant mit einer neonatalen Enzephalopathie assoziiert [3, 4, 14]. Späte Dezelerationen und eingeschränkte Variabilität sind assoziiert mit dem Auftreten einer Zerebralparese Anwendungsempfehlungen Patientensicherheit Bislang liegen keine Angaben über schädigende Wirkungen der Kardiotokographie an Fetus und/ oder Mutter vor. Dennoch sollte das CTG nur streng nach den festgelegten Indikationen angewendet werden (. Tab. 4). Die in. Tab. 2 aufgeführte Klassifizierung sollte in der klinischen Routine zur Anwendung kommen. Bislang liegen keine Angaben über schädigende Wirkungen des CTG vor. Handlungsbedarf Die FHF-Klassifikation nach der FIGO und den sich ggf. ergebenden Handlungsbedarf zeigen. Tab. 5 und 6. Bei unauffälligem Muster genügt ein Eintrag auf dem CTG bzw. in der Akte mit Signatur (s. Dokumentation und Aufbewahrungspflicht) etwa alle 2 Stunden (z. B. N). Ein farbiger Eintrag ist für einen Nachbegutachter hilfreich. Bei einer Einstufung als suspekt sollte eine wiederholte Beurteilung nach ca. 30 min mindestens mit Angabe der Anzahl der suspekten Parameter dokumentiert werden (z. B. S1). Zur Klärung oder Verbesserung des Musters können konservative Maßnahmen erfolgen (z. B. Lagewechsel, Infusion, O 2 -Gabe). Bei der Einstufung als pathologisch muss eine ständige Beurteilung erfolgen, die etwa alle 10 min zusammen mit der Angabe der Anzahl suspekter Parameter dokumentiert wird (z. B. S2, P4). Neben dem Ergreifen konservativer Maßnahmen (z. B. Tokolyse, Weckversuch, Lagewechsel, Infusion, O 2 - Gabe) ist eine FBA vorzunehmen, wenn dies möglich und sinnvoll ist (Ausnahme z. B. Pressperiode). Falls keine Verbesserung des CTG-Musters in einem der 3 bedeutsamen Parameter erzielbar ist bzw. falls die FBA eine drohende Azidämie anzeigt, ist die rasche Entbindung indiziert. Die klinischen Konsequenzen aus der CTG-Auswertung müssen adäquat und nach klar definierten Kriterien gezogen werden. Die klinischen Konsequenzen aus der CTG-Auswertung müssen adäquat und nach klar definierten Kriterien gezogen werden Der Gynäkologe

8 Abb Jährige I. Para eine Woche vor ET, Kontroll CTG bei subjektiv nachlassenden Kindsbewegungen, Dopplersonographie unauffällig, Biometrie: SGA Fetus. Prim. Sectio 724 Der Gynäkologe

9 CME Tab. 8 ph-werte, pco 2 und Base-Excess (BE) im Fetalblut und empfohlenes Vorgehen. (Mod. nach FIGO) FBA a Empfohlenes Vorgehen ph 7,25 FBA sollte bei persistierender FHF-Abnormalität wiederholt werden ph = 7,21 7,24 FBA sollte innerhalb von 30 min wiederholt oder die Entbindung erwogen werden (bei raschem ph-abfall seit der letzten Messung) ph 7,20 pco 2 >65 mmhg (=respiratorische Azidose) BE 9,8 (z. B. 15; =metabolische Azidose) In Studien führt das subpartuale CTG-Monitoring sowohl zu einer signifikanten Reduktion der perinatalen Mortalität als auch zu einer signifikanten Reduktion der neonatalen Morbidität, speziell zur Senkung von Krampfanfällen in der Neugeborenenperiode und von Zerebralparesen. Die subpartual hohe Falsch-positiv-Rate und eine möglicherweise damit verbundene erhöhte operative Entbindungsfrequenz kann durch den ergänzenden Einsatz der FBA signifikant reduziert werden. Ante- wie auch subpartual soll der fetale Zustand durch Einsatz möglichst objektiver Bewertungskriterien beurteilt werden. Hierzu eignen sich in besonderer Weise Scores, die die CTG-Parameter visuell quantifizieren (in diesem Zusammenhang empfiehlt sich für die CTG-Auswertung in der klinischen Routine die Anwendung des FIGO-Scores,. Tab. 7), und in Entwicklung befindliche elektronische Verfahren, die das CTG online analysieren. Zusätzliche Diagnostik Antepartual Die rasche Entbindung ist insbesondere bei metabolischer Azidose indiziert a Alle FBA-Messungen sollten vor dem Hintergrund des initialen ph-wertes, des Metabolismus, des Geburtsfortschrittes und der sonstigen klinischen Befunde interpretiert werden. Doppler-Sonographie (DS) Bei der Doppler-Sonographie wird die Durchblutung in den fetalen (A. umbilicalis, A. cerebri media) und den maternalen Gefäßen (Aa. uterinae) gemessen. Es handelt sich hierbei um eine Hüllkurvenanalyse und der Analyse der systolisch-diastolischen Variabilität mit besserer Reproduzierbarkeit als beim CTG. Die Indikationen zum Einsatz der Doppler-Sonographie sind in den Mutterschaftsrichtlinen verankert: Bei suspekter fetaler FHF-Registrierung und Frühgeburtlichkeit (<37+0 SSW) sollte die Doppler-Sonographie eingesetzt werden, um eine vorzeitig induzierte Frühgeburt zu vermeiden, s.. Abb. 1. Bei pathologischen Befunden (Kreislaufzentralisation, enddiastolischer Null- und Umkehrfluss in arteriellen bzw. venösen Gefäßen) sollte die FHF-Registrierung additiv zum Einsatz kommen, da sie eine kontinuierliche Überwachung erlaubt und bei vorselektierten Kollektiven die Spezifität der FHF-Registrierung deutlich ansteigt. Die Doppler-Sonographie ist die einzige Methode im antepartualen Einsatz in Risikokollektiven mit signifikanter 30%iger Reduktion der perinatalen Mortalität ohne eine Erhöhung der operativen Interventionsrate. Gleichzeitig hat die Untersuchung der A. umbilicalis den deutlichsten Vorwarneffekt vor Auftreten pathologischer CTG-Muster (etwa 3 Wochen zwischen 24 und 37 SSW) im Vergleich zu allen anderen Überwachungsverfahren. Die Analyse der systolisch-diastolischen Variabilität ist Doppler-sonographisch besser reproduzierbar Subpartual Fetalblutanalyse (FBA) Die FBA erlaubt eine zuverlässige Säure-Basen-Diagnostik unabhängig von Medikamenteneinwirkungen und sollte entweder in Steinschnitt- oder in Linksseitenlage durchgeführt werden. Die Indikation zur Durchführung einer FBA vom fetalen Skalp ergibt sich aus dem Herzfrequenzmuster: Bei Hinweisen auf einen Sauerstoffmangel empfiehlt sich die FBA zum Ausschluss bzw. zur Bestätigung Die FBA sollte in Steinschnitt- oder Linksseitenlage durchgeführt werden Der Gynäkologe

10 726 Der Gynäkologe Abb. 2a f 8 a, b, c, d Geburtsfortschritt bei pathologischem CTG

11 CME Abb. 2a f 8 (Fortsetzung) (e) FBA (2): 7,35 FBA (3): 7,36 (f) Spontanpartus: 2065 gr, NSpH: 7,23; BE: 3,1; Ap 8/10/10 dieses Verdachtes. Bei anhaltend auffälligem CTG und (noch) ausgeglichenem Säure-Basen-Haushalt ist das weitere Procedere individuell von der geburtshilflichen Situation abhängig zu gestalten (empfohlenes Vorgehen nach FIGO:. Tab. 8). Modifiziert nach RCOG werden folgende Kontraindikationen/Hinderungsgründe für eine FBA definiert: F maternale Infektionen (HIV, Hepatitis A, C, Herpes simplex Transmissionsrisiko), F fetale Gerinnungsstörungen (z. B. Hämophilie), F <34 SSW, F geschlossene Zervix bzw. Muttermund <3 cm, F nichtführender Mehrling, F Gesichtshaltung und F Ende der Pressperiode (rasche Entbindung anstreben!) Der aktuelle ph-wert des fetalen Blutes ist der wesentliche Parameter für die Hypoxämiediagnostik. Maternale Aziditätssteigerung und der physiologische Abfall des ph-wertes im fetalen Blut müssen in die klinischen Konsequenzen miteinbezogen werden. Die 10. Perzentile für ph-werte des fetalen Blutes am Ende der Geburt ist am Termin 7,20. Für eine differenzierte Zustandsdiagnostik im fetalen Blut sind notwendig die Bestimmung von ph, po 2, pco 2, Base Excess (BE) und Laktat. Der Stellenwert der FBA besteht in der kombinierten Geburtsüberwachung mit dem CTG. Bei nicht eindeutig interpretierbarem oder abnormem FHF-Muster gibt die Bestimmung der Parameter des Säure-Basen-Haushaltes die notwendige diagnostische Sicherheit, eine vaginale Geburtsleitung anzustreben und zu verantworten. Der Einsatz der FBA ermöglicht eine signifikante Reduktion vermeidbarer operativer Entbindungen und eine Reduktion neonataler Krämpfe, s.. Abb. 2a f. Bei nicht eindeutigem FHF-Muster ergänzt die Bestimmung der Säure-Basen-Parameter die diagnostische Sicherheit Der Gynäkologe

12 Die fetale Pulsoxymetrie ermöglicht die kontinuierliche, real-time Messung der funktionellen fetalen Sauerstoffsättigung Fetale Pulsoxymetrie Die fetale Pulsoxymetrie ermöglicht die kontinuierliche, real-time Messung der funktionellen fetalen Sauerstoffsättigung (FSpO 2 ) an der fetalen Wange (der Sensor haftet durch Adhäsion) nach Blasensprung oder Amniotomie. Mit Unterschreiten der FSpO 2 30% für 10 min nimmt die Zahl fetaler Hypoxien deutlich zu. Mit einer Mindestregistrierdauer von 80% wird es ermöglicht, die Anzahl der sekundären Sectiones und vaginal operativen Entbindungen bei abnormem CTG und die Zahl notwendiger FBA signifikant um 50% zu senken, ohne die Azidoserate und die Frühmorbidität der Neugeborenen zu erhöhen [8]. Forensischer Sachverhalt CTG-Aufzeichnung 7 Beweislastumkehr Auf die subpartuale Kardiotokographie darf nicht verzichtet werden In Deutschland gibt es eine gültige Rechtsprechung, die deutlich Stellung zur intrapartualen Überwachung des Kindes bezieht. Im Jahr 1987 hat das Oberlandesgericht Oldenburg klar ausgeführt, dass eine Kontrolle der fetalen Herztöne lediglich mit dem Stethoskop nicht der erforderlichen ärztlichen Sorgfalt genügt. Außerdem ist eine 7 Beweislastumkehr gerechtfertigt, wenn nicht fortlaufend, zumindest in Stundenabständen eine Herzfrequenzkontrolle erfolgt. Im gleichen Zusammenhang stellt das OLG Oldenburg klar:... wird die Geburt erst später beendet, ohne dass in der Zwischenzeit eine CTG-Registrierung erfolgt, gehen Beweisschwierigkeiten aus der fehlenden Dokumentation zu Lasten des Arztes. Selbst bei Aufnahme in den Kreißsaal wird von der Rechtsprechung ein bloßes Auskultieren der Herztöne nicht für ausreichend angesehen, sondern ein Aufnahme-CTG gefordert. Auch hinsichtlich der Beurteilung von CTG-Mustern gibt es klare juristische Aussagen: Bei der CTG-Interpretation muss ein fachärztlicher Standard sichergestellt sein, und jede Patientin mit einem lebensfähigen Kind muss unter der Geburt kardiotokographisch überwacht werden. Entsprechend den aktuellen Leitlinien und der gültigen Rechtsprechung muss jedem Arzt und jeder Hebamme klar sein, dass auf die Kardiotokographie sub partu nicht verzichtet werden darf. Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht Elektronische Speichermedien dürfen nicht überschreib-/löschbar sein Das CTG muss stets durch den Arzt oder die Hebamme beurteilt und abgezeichnet werden. Jedes CTG ist mit den wichtigsten Personalien der Schwangeren, der Schwangerschaftswoche sowie (falls nicht automatisch vorhanden) mit Datum und Uhrzeit zu beschriften. Die Aufbewahrungspflicht beträgt wie bei allen Befunden einschließlich der Patientenakte 10 Jahre [13]. Bei der Verwendung elektronischer Speichermedien ist darauf zu achten, dass diese nicht überschreibbar oder löschbar sind und dass sie die zeitliche Speichervorgabe erfüllen können. Fort- und Weiterbildung 7 Integrierte Signalanalyse Frauenärzte und Hebammen müssen eingehende Kenntnisse in der Beurteilung des ante- und subpartual registrierten CTG besitzen. Ziel ist die Verpflichtung zu regelmäßigen CTG-Fortbildungen (mindestens einmal im Jahr) durch einen klinisch qualifizierten Ausbilder mit entsprechendem Nachweis. Es gibt evidenzbasierte Daten, dass eine regelmäßige CTG-Schulung den fetalen Zustand bei der Geburt verbessert [5, 11: EL IIa]. Der Einsatz elektronischer Systeme mit 7 integrierter Signalanalyse und einem Score (unauffällig, suspekt, pathologisch) ist für die Aus- und Weiterbildung sinnvoll, da der Lernerfolg vor und nach der Schulung objektiv gemessen werden kann. Die Autoren schlagen daher eine Zertifizierung im Rahmen einer Schulung durch qualifizierte Ausbilder vor, wie z. B beim Osnabrücker Kreißsaalführerschein. Hierbei sollten Themen der täglichen Kreißsaalpraxis vermittelt werden. Literaturdiskussion Die heute im Zeitalter der evidenzbasierten Medizin geforderten doppelblind randomisierten Studien zur Herzfrequenzüberwachung mittels CTG-Registrierung kann es in der subpartualen Über- 728 Der Gynäkologe

13 CME wachung des Feten nicht geben. Deshalb muss auf retrospektive Einzelstudien an großen Populationen und Metaanalysen aus der Cochrane Database zurückgegriffen werden. Bekannt ist heute, dass die reine CTG-Überwachung ohne FBA die Zahl der vaginal operativen Entbindungen und der Geburten per sekundärer Sectio signifikant erhöht. Saling konnte über einen Zeitraum von 20 Jahren an einem Kollektiv von über Geburten seiner Klinik in Berlin-Neukölln zeigen, dass der Ersatz des Pinard-Hörrohrs durch das CTG die neonatale Mortalität senkte. Die Ergänzung der fetalen Überwachung durch die FBA führte zu einer weiteren Absenkung der Mortalität, so dass insgesamt eine Reduktion der Mortalität um den Faktor 10 resultierte. In einer Metaanalyse [19] von 9 prospektiven Studien zum CTG-Einsatz sub partu gegenüber einer akustischen Auskultation (die in den angloamerikanischen Ländern noch durchgeführt wird) ergab sich: Kontinuierliche CTG-Registrierung führt zu einer 2,5-fach erhöhten operativen Entbindungsfrequenz bei einer Halbierung der perinatalen Mortalität und einer signifikanten Reduktion der neonatalen Morbidität (Rate der Zerebralparesen und neonatalen Enzephalopathien). Korrespondierender Autor PD Dr. M. Kühnert Klinik für Geburtshilfe und Perinatalmedizin, Universität Marburg Baldingerstraße, Marburg kuehnert@med.uni-marburg.de Die CTG-Überwachung ohne FBA erhöht die Zahl der vaginal operativen Entbindungen und die der sekundären Sectiones Kontinuierliche CTG-Registrierung führt zu einer Reduktion der perinatalen Mortalität und neonatalen Morbidität Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Berg van den P, Schmidt S, Gesche J, Saling E (1987) Fetal distress and the condition of the newborn using cardiotocography and fetal blood analysis during labour. Br J Obstet Gynaecol 94: Bernardes J, Costa Pereira A, Ayres de Campos D (1997) Evaluation of interobserver agreement of cardiotocograms. Int J Gynecol Obstet 57: Gaffney G, Flavell V, Johnson A (1994) Cerebral palsy and neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 70: Gaffney G, Sellers S, Flavell V (1994) A case-control study of intrapartum care, cerebral palsy, and perinatal death. Br Med J 308: Gonser M, König M, Marzusch K (1995) Schema zur CTG-Interpretation nach den FIGO-Richtlinien. Gynäkol Prax 19: Jongsma HW, Nijhuis JG (1991) Critical analysis of the validity of electronic fetal Monitoring. J Perinat Med 19: Kühnert M, Seelbach-Göbel B, Butterwegge M (2001) Kritische Evaluierung der fetalen Pulsoximetrie im klinischen Einsatz. Geburtshilfe Frauenheilkd 61: Kühnert M (2003) Fetale Überwachung sub partu unter besonderer Berücksichtigung der fetalen Pulsoxymetrie zur frühzeitigen Hypoxiediagnostik und zur Reduktion der Rate operativer Entbindungen. Habilitationsschrift 9. Künzel W (1972) Die Beziehung zwischen der Herzfrequenz des Feten und dem PO 2, PCO 2 und ph im fetalen Blut während der Eröffnungsperiode und am Ende der Austreibungsperiode. Z Geburtshilfe Perinatol 176: Mahomed K, Nyoni R, Mulambo T (1994) Randomised controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. Br Med J 308: Murray ML, Higgins P (1996) Computer versus lecture: strategies for teaching fetal monitoring. J Perinatol 16: Pattison N, McCowan (2004) Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue Schneider KTM (1994) Die Überwachung der Geburt aus forensischer Sicht. Gynäkologe 27: Schneider KTM, Butterwegge M, Daumer M et al. (2006) Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt. Z Geburtshilfe Neonatol 210: Spencer JA, Badawi N, Burton P (1997) The intrapartum CTG prior to neonatal encephalopathy at term: a case-control study. Br J Obstet Gynaecol 104: Thacker SB, Stroup D, Chang M (2004) Continous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue Westergaard HB, Langhoff-Roos J, Lingman G et al. (2001) A critical appraisal in high-risk pregnancies: use of meta-analysis in evidence-based obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 17: Vintzileos AM, Nochimson DJ, Antsaklis A (1995) Comparison of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation in detecting fetal acidemia at birth. Am J Obstet Gynecol 173: Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER et al. (1995) Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation: a meta-analysis. Obstet Gynecol 85: 14 Der Gynäkologe

14 Fra gen zur Zertifizierung Bitte beachten Sie: Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. Es ist immer nur eine Antwort möglich. Wie hoch ist die Spezifität des CTGs? o5%. o20%. o40 50%. o30%. o80%. Welche Antwort ist richtig? Diagnostisch hinweisend für reaktive Mechanismen im CTG bei fetalem Sauerstoffmangel sind: ofehlende Akzelerationen. okonstante Variabilität. onormokardie. odezelerationen. ofetaler Singultus. Welches ist kein wirksamer Einflussfaktor auf das fetale CTG? omaternaler. ofetoplazentarer. ofetaler. oexogener. ointellektueller. Welche Antwort zur intermittierenden Auskultation der fetalen Herztöne trifft nicht zu? o Sie ist dem CTG ebenbürtig. o Sie ist zeit- und personalintensiv. o Sie ist medikolegal fragwürdig. o Sie ergibt nur eine lückenhafte Dokumentation. o Sie erkennt Parameter der fetalen Zustandsverschlechterung nicht frühzeitig. Eine 27-jährige I.-Gravida/O.- Para, rechnerisch 31+2 SSW, kommt in die Kreißsaalaufnahme mit nachlassenden Kindsbewegungen. Welche Maßnahmen sind primär indiziert? oein Zuckerbelastungstest. o Ein (Kineto-)CTG, Fetometrie und Doppler-Sonographie. oeine Blutentnahme. oeine Tokolyse. oein Entspannungsbad. Sie betreuen eine I.-Gravida/O.- Para am Termin unter der Geburt. Im CTG sind regelmäßige leichte variable Dezelerationen der fetalen Herzfrequenz zu sehen bei regelmäßiger kräftiger Wehentätigkeit. Der Muttermund ist auf 7 cm eröffnet, der Kopf steht mit der Leitstelle im Beckeneingang, eine Fontanelle ist bei bestehendem Caput succedaneum nicht mehr tastbar. Wofür entscheiden Sie sich? oweiteren Geburtsfortschritt abwarten. o Sich mit der Hebamme besprechen. o Patientin vom CTG abmachen und herumlaufen lassen. o Amnion eröffnen und evtl. Fetalblutanalyse durchführen. oskalpelektrode anlegen. Eine 42-jährige III.-Gravida/II.- Para mit vorzeitigem Blasensprung am Termin hat regelmäßige Wehen. Der Muttermund ist bis auf den Saum eröffnet, der Kopf ist deflektiert und steht mit der Leitstelle in der Interspinalebene. Eine Bradykardie mit 60 bpm tritt über 5 min auf. Was tun Sie? I Den diensthabenden Oberarzt verständigen. II Selbstständig eine Fetalblutanalyse durchführen. III Einen Pädiater rufen. IV Zur Notsectio rufen. V Intrapartuale i.v.-tokolyse spritzen. VI Lagewechsel und O 2 -Maske. VII Mittels Forceps am kindlichen Kopf ziehen. F III und IV sind richtig. F III und VII sind richtig. F I, II, V und VI sind richtig. F IV und VI sind richtig. F III und VII sind richtig. Welche Antwort zur Fetalblutanalyse ist richtig? o Sie ist immer einfach durchzuführen. o Sie gibt exakte Auskunft über den fetalen Zustand. o Sie ist bei geschlossenem Muttermund nicht durchführbar. o Das Amnion muss nicht in jedem Fall eröffnet werden. o Sie wird immer in Steinschnittlage durchgeführt. Bei welcher biochemischen Konstellation einer Fetalblutanalyse würden Sie eine operative Intervention indizieren? (BE: aktueller Basenüberschuss) o ph von 7,36 und BE von +1,9 mmol/l. o ph von 7,16 und BE von - -13,6 mmol/l. o ph von 7,26 und BE von - 2,9 mmol/l. o ph von 7,23 und BE von +0,9 mmol/l. o ph von 7,31 und BE von - 7,2 mmol/l. Welche Antwort zur Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht ist nicht richtig? o Das Geburts-CTG muss 10 Jahre in der Krankenakte aufbewahrt werden. o Die fetale Herzfrequenz muss in der Eröffnungsperiode alle 30 min bewertet werden. o Alle CTGs müssen von einem Arzt beurteilt und abgezeichnet werden. o Es ist ausreichend, den Patientinnennamen auf das CTG zu schreiben. o Elektronische Medien dürfen auch in Zukunft nicht überschreibbar sein, um Fälschungen zu vermeiden. Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer. de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de 730 Der Gynäkologe