Compression Bulletin 26

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1 6 Compression Bulletin 26 In dieser Ausgabe: Progression von chronischen Venenkrankheiten und Modifikation der Risikofaktoren Die Non-compliance beim Tragen von MKS erhöht das Risiko einer Progression von chronischen Venenerkrankungen Kompressionsstrümpfe nach endovenöser Lasertherapie der Vena saphena magna: Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie Das Tragen von MKS nach endovenöser Lasertherapie reduziert Schmerzen und verbessert die physikalische Funktion während der ersten Woche nach dem Eingriff Kompressionsstrümpfe haben in Kombination mit Gehen am späten Nachmittag einen synergistischen Effekt und reduzieren Beinödeme Diese qualitative randomisierte cross-over Studie wurde mit Wasserplethysmographie durchgeführt Zweimal jährlich werden im Compression Bulletin die neusten wissenschaftlichen Studien und Publikationen im Bereich der Phlebologie und Kompressionstherapie vorgestellt. Die kommentierten Artikel im Compression Bulletin stellen dabei einen Auzug aus der Stemmer Library dar. Die Stemmer Library ist die umfassendste Sammlung wissen schaftlicher Ressourcen zu Phlebologie und Kom pressionstherapie. Diese wurde ursprüng lich von Dr. Robert Stemmer, einer der renommiertesten Phlebologen seiner Zeit, geschaffen. Eine Gruppe von angesehenen Experten im Bereich der Phlebologie erweitert die Stemmer Library laufend mit neuen Publikationen. Die Stemmer Library ist online verfügbar unter Entwicklung von kombinierten zweiteiligen Kompressionsstrümpfen Kombinierte zweiteilige MKS sind leichter an- und auszuziehen Effektivität der intermittierenden pneumatischen Kompression in der Reduktion des Risikos für tiefe Beinvenenthrombosen bei Schlaganfallpatienten (CLOTS 3): Eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie Die intermittierende pneumatische Kompression reduziert das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose bei Schlaganfallpatienten Kompressionsstrümpfe verbessern bei Patienten mit postthrombotischem Syndrom die hämodynamische Wirksamkeit unabhängig von Kompressionsklasse und Strumpflänge MKS verbessern den venous filling index, das venöse Volumen und die Zeit der Wiederauffüllung Stemmer Library zu Phlebologie und Kompressionstherapie Veröffentlicht unter der Ägide der UIP seit Bonner Venentage Februar 2014 Editors Prof. Dr. H. Partsch, Wien Prof. Dr. E. Rabe, Bonn Co-Editors Dr. F. Pannier, Bonn Dr. B. Partsch, Wien International Advisory Board Asia: Dr. S. Hoshino Australia: Dr. GM. Malouf Europe: Prof. Dr. F. Vin North America: Dr. L. Villavicencio South America: Prof. Dr. E. Brizzio SIGVARIS AG CH-9014 St. Gallen Tel Fax SIGVARIS SA F Huningue Tel F St-Just-St-Rambert Tel

2 Compression Bulletin 26 Kostas TI, Ioannou CV, Drygiannakis I, Georgakarakos E, Kounos C, Tsetis D, Katsamouris AN Progression von chronischen Venenkrankheiten und Modifi kation der Risikofaktoren Chronic venous disease progression and modification of predisposing factors J Vasc Surg 2010; 51: dieser Studie war es, die Langzeitprogression von chronischen Venenkrankheiten und ihre Korrelation mit der Modifikation von spezifischen Risikofaktoren zu untersuchen. In dieser prospektiven Follow-up-Studie wurde das kontralaterale Bein von 73 Patienten (95 % Frauen; mittleres Alter, 48 +/- 12 Jahre), bei denen eine Strippingoperation durchgeführt wurde, prospektiv, klinisch duplexsonographisch und anhand der CEAP-Klassifikation bewertet. Nach 5 Jahren Follow-up wurde das Auftreten von neuen Refluxen am kontralateralen, präoperativ asymptomatischen Bein untersucht. Zusätzlich wurde der Einfluss von Risikofaktoren inklusive der verlängerten Orthostase, Übergewicht, Östrogentherapie, multiple Schwangerschaften und das Tragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen untersucht. 48 neue Refluxlokalisationen (37 im oberflächlichen Venensystem, 5 Perforansinsuffizienzen; 6 tiefe Veneninsuffizienzen) wurden in 38 Beinen (52 %) festgestellt. Der CEAP Score verschlechterte sich während dieses Zeitraums: klinischer Score: 2.2 +/- 0.5 von 0.1 +/ (P <.01); anatomischer Score, 3.8 +/- 1.2 von 2.6 +/- 2.5 (P <.05); der Disability Score von 1.9 +/- 0.7 von 0 (P <.01); und der Severity Score von 7.9 +/- 2.4 von 2.7 +/- 2.2 (P <.01). Die Patientencompliance zur Veränderungen prädisponierender Risikofaktoren war niedrig. Bezüglich der Risikofaktoren in der Follow-up-Periode wurden keine Veränderungen beobachtet (orthostatische Belastung, P = 0.9; Übergewicht, P = 0.7; Östrogentherapie, P = 0.9; wiederholte Schwangerschaften, P = 0.4; Tragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen, P = 0.3). Die Progression der chronischen Venenkrankheit war bei Patienten, die ihre orthostatische Belastung reduzierten, signifikant niedriger im Vergleich zu jenen, die es nicht taten (P <.001). Bei Patienten, die ihr präoperatives Übergewicht reduzierten, war die Progression der chronischen Venenkrankheit ebenfalls signifikant niedriger verglichen mit Patienten, die übergewichtig blieben oder wurden (P <.001). Patienten, die ihre medizinischen Kompressionsstrümpfe nicht trugen, hatten eine signifikant höhere Inzidenz in der Progression im Vergleich zu jenen, die Kompressionsstrümpfe trugen. (P <.001). Mit Hilfe einer binären logistischen Regressionsanalyse konnten orthostatische Belastung (P =.002), Übergewicht (P =.009) und das Nichttragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen (P =.037) als unabhängige Risikofaktoren für die Progression der chronischen Venenkrankheit identifiziert werden. Wiederholte Schwangerschaften (P =.174) und Östrogeneinnahme (P =.429) zeigten keinen Einfluss. Die Autoren schliessen aus diesen n, dass etwa die Hälfte der Patienten mit einer unilateralen Varikose während eines Zeitraums von 5 Jahren eine chronische Venenkrankheit am kontralateralen initial asymptomatischen Bein entwickeln. Die Progression der chronischen Venenkrankheit bestand aus der Neuentwicklung von refluxiven Venenabschnitten und klinischer Verschlechterung des Beines. Übergewicht, orthostatische Belastung und das Nichttragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen waren unabhängige Risikofaktoren für die Progression der chronischen Venenkrankheit. Unbehandelt gelten Varizen als eine chronische progressive Erkrankung. Übergewicht und orthostatische Belastung sind Risikofaktoren für die Progression. Die Non-Compliance beim Tragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen scheint ebenfalls das Risiko der Progression zu erhöhen. Da es sich hierbei nicht um eine prospektiv randomisierte Studie handelt, sind die limitiert. Die Frage, ob das Tragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen tatsächlich das Risiko zur Progression einer bestehenden chronischen Venenkrankheit reduzieren kann, sollte in zukünftigen kontrollierten randomisierten Studien untersucht werden.

3 Bakker NA, Schieven LW, Bruins RM, van den Berg M, Hissink RJ Kompressionsstrümpfe nach endovenöser Lasertherapie der Vena saphena magna: Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie Compression stockings after endovenous laser ablation of the great saphenous vein: a prospective randomized controlled trial Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; doi: /j.ejvs [Epub ahead of print] dieser Studie war die Beantwortung der Frage, ob die Dauer einer Therapie mit medizinischen Kompressionsstrümpfen nach endovenöser Lasertherapie (EVLA) der Vena saphena magna (VSM) einen Einfluss auf Schmerzen und Lebensqualität hat. In dieser prospektiven randomisierten kontrollierten Studie wurden 109 konsekutive Patienten eingeschlossen, bei denen eine endovenöse Lasertherapie der Vena saphena magna ohne zusätzliche Phlebektomien zwischen Dezember 2008 und September 2012 durchgeführt worden war. Ausschlusskriterien waren tiefe venöse Insuffizienz, Ulcus cruris, mehr als ein insuffizientes Venensystem am Bein und die Einnahme von Antikoagulantien. Die Patienten wurden in zwei Gruppen randomisiert. Gruppe A (n = 37) trug medizinische Kompressionsstrümpfe für 48 Stunden nach der Therapie, Gruppe B (n = 32) trug Kompressionsstrümpfe für 7 Tage. 48 Stunden, 1 Woche und 6 Wochen nach Therapie wurden Schmerzen mithilfe einer visuellen Analogskala (VAS) und die Lebensqualität mit dem SF-36-Fragebogen untersucht. Die Verschlussrate wurde mit Hilfe der Duplexsonographie drei Monate nach der Therapie kontrolliert. Beide Gruppen hatten vergleichbare Ausgangswerte. Nach einer Woche zeigte sich ein signifikanter Unterschied bezüglich Schmerzen (VAS Score 3.7 [±2.1] vs. 2.0 [±1.1], p.001), physikalischer Dysfunktion (Gruppe A, 85.1 [±11.2] vs. Gruppe B, 95.7 [±10.1]; p <.001) und Vitalität (Gruppe A, 75 [±13.0] vs. Gruppe B, 83.7 [±13.4]; p =.03) zugunsten der Gruppe B. Nach 6 Wochen konnten keine signifikanten Unterschiede für diese Endpunkte mehr nachgewiesen werden. In der Duplexsonographie zeigte sich ein kompletter Verschluss der Vena saphena magna bei allen Patienten. Tiefe Beinvenenthrombosen traten nicht auf. Die Autoren schliessen aus diesen n, dass das Tragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen für länger als zwei Tage nach endovenöser Lasertherapie der Vena saphena magna, bei der keine zusätzliche Phlebektomien durchgeführt wurden, Schmerz reduzieren und physikalische Funktionen während der ersten Woche nach der Therapie verbessern kann. Der Nutzen der Kompressionstherapie nach Therapie der Stammvarikose wurde zuletzt kontrovers diskutiert. Diese Studie zeigt einen kurzfristigen Nutzen der Kompressionstherapie nach endovenöser Lasertherapie der Vena saphena magna für postoperative Schmerzen und Dysfunktion.

4 Compression Bulletin 26 Ema Quilici Belczak C, Pereira De Godoy JM, Quilici Belzack S, Andreia De Moraes Silva M, Caffaro RA Kompressionsstrümpfe haben in Kombination mit Gehen am späten Nachmittag einen synergistischen Effekt und reduzieren Beinödeme Compression stockings have a synergistic effect with walking in the late afternoon to reduce edema of the lower limbs Int Angiology 2012; 31: In dieser Studie wurde untersucht, ob Beinödeme bei Patienten mit venösen Krankheiten durch Kompressionsstrümpfe und kurzzeitiges Gehen am späten Nachmittag reduziert werden können. In dieser quantitativen cross-over randomisierten Studie (in Reihenfolge der Ankunft in der Klinik) wurden 16 Patienten (32 Beine) mit venösen Krankheiten eingeschlossen. Das Unterschenkelvolumen wurde mittels Wasserplethysmographie vor und nach 30-minütigem Gehen auf einem Laufband mit oder ohne Kompressionsstrümpfe gemessen (SIGVARIS Kompressionsstrümpfe mit mmhg). Die Beine wurden mit Hilfe der CEAP- Klassifikation beurteilt und in Gruppen eingeteilt. Für die statistische Analyse wurde eine Varianzanalyse mit einem akzeptierten Alpha-Fehler von 5 % durchgeführt. Das Tragen von Kompressionsstrümpfen beim Gehen zeigte eine signifikant höhere Beinvolumenreduktion im Vergleich zum Gehen ohne Kompressionsstrümpfe. Bei der Auswertung der CEAP-Klassifikation zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied für die CEAP-Stadien C0, C1 und C2 der Beine mit Kompressionsstrümpfen im Vergleich zu jenen ohne Kompressionsstrümpfe. Die Autoren schliessen aus den n, dass Kompressionsstrümpfe in Kombination mit Gehen am späten Nachmittag auf die Ödemreduktion bei Patienten mit venösen Krankheiten einen synergistischen Effekt haben. Die dieser Studie sind durch die relativ kleine Zahl der Probanden in den einzelnen C-Stadien limitiert. Trotzdem zeigt die Studie eindeutig den synergistischen Effekt von Gehen und Kompression in der Behandlung von venösen Krankheitsbildern. Für die bestmögliche Wirkung der Kompressionstherapie ist die Aktivierung der Wadenmuskelpumpe unerlässlich.

5 Hirai M, Iwata H, Miyazaki K, Koyama A, Nakamura H Entwicklung von kombinierten zweiteiligen Kompressionsstrümpfen Development of combined two-piece elastic stockings Phlebology 2013 Jun; 28(4): der Studie war es, die Akzeptanz von neu entwickelten, zweiteiligen Strümpfen mit einem Fuss- und einem Unterschenkelteil zu untersuchen. Es wurden Kompressionsstrümpfe entwickelt, die aus zwei Teilen bestehen: ein proximaler Teil, der vom Messpunkt B bis D reicht sowie ein Fussteil, der über die Ferse gezogen wird und bei B1 endet. Durch die Überlappung eines distalen Strumpfes mit einem Druck von 10 mmhg in Knöchelhöhe mit einem proximalen Strumpf mit 30 mmhg resultiert bei B ein Druck von 40 mmhg. In einer modifizierten Version wurde an den proximalen Teil ein Steg hinzugefügt, um ein Verrutschen beim Gehen zu verhindern. Bei 30 gesunden Freiwilligen und 14 Patienten mit Lymphödem wurden konventionelle Kompressionsstrümpfe mit den neu entwickelten Modellen im Paarvergleich bezüglich Schwierigkeiten beim An- und Ausziehen, Unbehagen bei täglichen Aktivitäten und Verrutschen der Strümpfe verglichen. Die kombinierten zweiteiligen Strümpfe waren wesentlich leichter an- und auszuziehen. Jedoch klagten Lymphödempatienten nach täglichen Aktivitäten über Probleme im Knöchelbereich wie Faltenbildung, Schmerzen und Zunahme von lokaler Schwellung, was vermieden werden konnte, wenn der Fussteil zuerst angezogen wurde und der proximale Teil einen Steg hatte. Im Vergleich zu konventionellen Kompressionsstrümpfen sind modifizierte zweiteilige Strümpfe leichter an- und auszuziehen und das Modell mit Steg ist auch mit erheblicher Sicherheit zu verwenden, da es sich während täglicher Aktivitäten kaum verschiebt. Überlappende Strümpfe, wie von den Autoren beschrieben, werden auch von europäischen Herstellern in verschiedenen Kombinationen von Kompressionsklassen angeboten. Hauptindikation ist das Ulcus cruris mit Sitz in der Knöchelbzw. Unterschenkelregion, wo ein möglichst hoher Druck erzeugt werden soll.

6 Compression Bulletin 26 CLOTS (Clots in Legs Or stockings after Stroke) Trials Collaboration Dennis M, Sandercock P, Reid J, Graham C, Forbes J, Murray G Effektivität der intermittierenden pneumatischen Kompression in der Reduktion des Risikos für tiefe Beinvenenthrombosen bei Schlaganfallpatienten (CLOTS 3): Eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicenter randomized controlled trial Lancet 2013; 382(9891): Venöse Thromboembolien sind eine häufige Krankheits- und Todesursache bei stationären Patienten mit Schlaganfall. Das Ziel dieser Studie war es, die Effektivität der intermittierenden pneumatischen Kompression (IPC) in der Reduktion des Thromboserisikos (TVT) bei Patienten mit Schlaganfall zu untersuchen. In dieser multizentrischen randomisierten Parallelgruppen-Studie wurden immobile Patienten mit akutem Schlaganfall eingeschlossen. Während der Tage 0-3 nach stationärer Aufnahme wurden die Patienten mit einem zentralen Randomisierungssystem (Ratio 1:1) in zwei Gruppen aufgeteilt, die entweder IPC erhielten oder nicht. Ein Kompressionsultraschall (CUS) von beiden Beinen wurde am Tag 7-10 sowie nach Möglichkeit Tage nach dem Einschluss in die Studie durchgeführt. Die Patienten wurden 6 Monate nachkontrolliert, um einerseits die Überlebensrate und andererseits späte Symptome einer venösen Thromboembolie zu erfassen. Der primäre Endpunkt war die TVT in den proximalen Venen im Kompressionsultraschall oder jede Form von bestätigter symptomatischer tiefer TVT in den proximalen Venen innerhalb von 30 Tagen nach Randomisierung. Insgesamt 2876 Patienten wurden in 94 Zentren in Grossbritannien zwischen Dezember 2008 und September 2012 erfasst. Das Durchschnittsalter lag bei 76 Jahren (IQR 67-84). Der primäre Endpunkt trat bei 122 (8.5 %) der 1438 Patienten, die eine IPC erhielten und bei 174 (12.1 %) der 1438 Patienten, die kein IPC erhielten, ein. Die absolute Risikoreduktion betrug 3.6 % (95 % CI, ; p = 0.001). Berücksichtigt man, dass 321 Patienten verstarben bevor ein primärer Endpunkt erreicht wurde und dass bei 41 Patienten kein Ultraschallscreening möglich war, betrug die adjustierte OR für den Vergleich der 122 von 1267 Patienten versus 174 von 1245 Patienten 0,65 (95 % CI ; p = 0.001). Während der Behandlungsperiode verstarben 156 (11 %) Patienten, die eine IPC erhielten und 189 (13 %) Patienten, die keine IPC erhielten (p = 0,057). Hautschäden an den Beinen traten bei 44 (3 %) Patienten mit IPC und bei 20 (1 %) Patienten ohne IPC auf (p = 0,002). Stürze mit Verletzungen ereigneten sich bei 33 (2 %) Patienten mit IPC und bei 24 (2 %) Patienten ohne IPC (P=0,221). Die Autoren schliessen aus den n, dass die IPC eine effektive Methode ist, um tiefen Beinvenenthrombosen bei immobilen Schlaganfallpatienten vorzubeugen und dass möglicherweise auch die Überlebensrate bei diesen Patienten erhöht werden kann. In der CLOTS 1-Studie konnte kein Nutzen von Thromboseprophylaxestrümpfen in der Verhinderung von tiefer Beinvenenthrombose bei Schlaganfallpatienten gezeigt werden. In der vorliegenden Studie konnte jedoch ein signifikanter Vorteil mit der IPC demonstriert werden. Diese werden zukünftige Leitlinien zur Thromboseprophylaxe bei Schlaganfallpatienten beeinflussen.

7 Lattimer CR, Azzam M, Kalodiki E, Makris GC, Geroulakos G Kompressionsstrümpfe verbessern bei Patienten mit postthrombotischem Syndrom die hämodynamische Wirksamkeit unabhängig von Kompressionsklasse und Strumpflänge Compression stockings significantly improve hemodynamic performance in post-thrombotic syndrome irrespective of class or length J Vasc Surg 2013 Jul; 58(1): der Studie war es zu untersuchen, welche Kompressionsklasse bzw. Strumpflänge von Kompressionsstrümpfen am wirksamsten ist für die Reduktion des venösen Refluxes bei Patienten mit postthrombotischem Syndrom sowie die Präferenzen der Patienten festzustellen. 34 konsekutive Patienten (40 Beine, 34 Männer) mit postthrombotischem Syndrom wurden mit 4 verschiedenen Strumpftypen getestet. Dafür wurden Strümpfe der Kompressionsklasse 1 (18-21 mmhg) und Klasse II (23-32 mmhg) als Wadenund Schenkelstrumpf verwendet. Die Mehrzahl der Patienten wies ein klinisches CEAP-Stadium > 4 auf, mit einer Villalta- Skala zwischen 2-22, wobei der Medianwert bei 10 lag % der Beine zeigten im Duplex Obstruktion und Reflux, 45 % hatten nur tiefe Refluxe. Die Air Plethysmographie wurde verwendet, um den venous filling index (VFI), das venöse Volumen und die Zeit zur Wiederauffüllung von 90 % Volumen zu messen. Der Kompressionsdruck der Strümpfe wurde 5 cm oberhalb und 2 cm hinter dem medialen Knöchel gemessen. Am Ende der Untersuchung wurden die Patienten nach ihrer Strumpf-Präferenz betreffend Komfort befragt. Ein zusätzlicher oberflächlicher Reflux fand sich bei 32 % von Patienten mit tiefem Reflux und Obstruktion und bei 50 % von Patienten mit tiefem Reflux allein. VFI, das venöse Volumen und die Zeit zur Wiederauffüllung von 90 % Volumen verbesserten sich signifikant mit allen Strümpfen im Vergleich zu keiner Kompression. Höhere Kompressionsklassen erzielten eine ausgeprägtere Reduktion des venösen Volumens mit Schenkel- aber nicht mit Wadenstrümpfen. Es zeigte sich eine schwache, aber signifikante Korrelation (Spearman) zwischen dem Andruck der Strümpfe und der Verbesserung des VFI. Ein ausgeprägterer Reflux als Ausgang resultierte in einer stärkeren Reflux-Reduktion. 21 Patienten (Beine) änderten ihre Präferenz gegenüber der bisherigen Kompressionstherapie und 38 % von diesen (8/21 Patienten, 9/21 Beine) bevorzugten Schenkelstrümpfe. Mittels Air Plethysmographie konnte gezeigt werden, dass Kompressionsstrümpfe den Reflux signifikant verbessern. Allerdings hatten weder die Kompressionsklasse noch die Strumpflänge einen signifikanten Einfluss auf den hämodynamischen Benefit. Diese unterstützen eine liberale Strumpfwahl je nach Präferenz des Patienten. Die quantitativen Daten zeigen eine beträchtliche statistische Streuung; betreffend sowohl die der Air Plethysmographie, als auch jene der Druckmessungen unter den Strümpfen. Trotzdem zeigt die Untersuchung, dass eine schwache Korrelation zwischen Kompressionsdruck und Reduktion des venösen Refluxes besteht und dass schwerere Fälle von stärkeren Strümpfen mehr profitieren. Eine bessere Korrelation hätte wahrscheinlich gefunden werden können, wenn die Druckmessungen an den gleichen Stellen vorgenommen worden wären wie die Air-Plethysmographie. Ein weiterer wichtiger Parameter zur Beurteilung der hämodynamischen Wirksamkeit eines Kompressionsmittels ist die Auswurffraktion der venösen Wadenmuskelpumpe, die hier nicht gemessen wurde.

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