Das dicke Bein: Phlebo-Lipo-Lymphödem?

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1 46 Das dicke Bein: Phlebo-Lipo-Lymphödem? H. Altenkämper Gefäßpraxis, Plettenberg Das dicke Bein ist ein häufiger Beratungsanlass in der phlebologischen Praxis. Die Ursachen für Beinschwellungen sind vielfältig und ihre Abklärung erfordert die Kenntnis einer Vielzahl differenzialdiagnostischer Möglichkeiten. Nur eine subtile klinische und apparative Diagnostik kann letztlich zu einer geeigneten Therapie führen. Der folgende Beitrag soll insbesondere die klinischen Besonderheiten der einzelnen Ödemformen zeigen, welche bereits den diagnostischen Weg weisen. Aufgrund der weiten Verbreitung von Venenerkrankungen sind venöse Stauungsödeme der Beine sehr häufig und ein klinisches Frühzeichen der chronischen venösen Insuffizienz (CVI I bzw. C 3 entsprechend der CEAP Klassifikation). In der Bonner Venenstudie hat sich gezeigt, dass bei nahezu jedem 7. Probanden zum Untersuchungszeitpunkt (13,4 %) eine Beinschwellung vorlag im Sinne eines Stadiums C3 gemäß der CEAP-Klassifikation. Anamnestisch wiesen jeder 6. Mann (16,2 %) und beinahe jede 2. Frau (42,1 %) Beinödeme auf. Sie ebnen bereits da sie u. a. eine schlechtere Versorgung des ödematösen Gewebes mit Sauerstoff zur Folge haben den Weg zu fortschreitenden Hautveränderungen des Unterschenkels (Hyperpigmentierungen, Dermatosklerose, Atrophie blanche entsprechend CVI II bzw. C 4) bis hin zum Ulcus cruris venosum (CVI III bzw. C 5 oder C 6), eine der häufigsten chronischen Wunden. Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung venöser Stauungsödeme ist zur Verhinderung von Korrespondenzadresse Dr. med. Hendrik Altenkämper Am Nocken 4, Plettenberg Tel /1651, Fax 02391/ info@venenzentrum-mk.de Phlebologie 2014; 43: DOI: /phleb Eingereicht: 03. Januar 2014 Angenommen: 13. Januar 2014 Folgekomplikationen angezeigt. Dabei stellt die Kompressionstherapie die Basisbehandlung dar. Kompressionstherapie kann in unterschiedlicher Form durchgeführt werden, bei sehr ausgeprägten Ödemen zunächst durch Anlage von Kompressionswechseloder Dauerverbänden, nach erfolgter Ent - stauung durch das Tragen angepasster Kompressionsstrümpfe. Eine weitere mögliche Form der Kompressionsbehandlung ist die Anwendung der apparativ intermittierenden Kompression (AIK). Die kombinierte Anwendung verschiedener der o. g. Kompressionsbehandlungen unter Zusatz der manuellen Lymphdrainage wird als komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) bezeichnet und ist insbesondere bei einer weiteren häufigen Ödemform, dem Lymphödem, die Basistherapie. Beim Lymphödem kommt es infolge einer Schädigung der Lymphbahnen zu einer zunehmenden Beinschwellung. Diese Schädigung kann bereits angeboren sein (primäres Lymphödem) oder erworben werden, z. B. posttraumatisch, postoperativ, nach Bestrahlung (sekundäres Lymphödem). Das Lymphödem führt sehr viel seltener als das venöse Stauungsödem zu Ulzerationen, kann diese jedoch mit begünstigen. Insbesondere stellen kleinste Hautdefekte häufig eine Eintrittspforte für Bakterien dar, die wiederum ein Erysipel auslösen können. Jedes Erysipel führt durch fortschreitende Schädigung von Lymphbahnen zu einer weiteren Verschlechterung des Krankheitsbildes. Typisch für das Lymphödem ist die Einbeziehung von Fußrücken und Zehen in die Ödembildung, sichtbar am positiven Stemmer Zeichen, dem Nicht-Abheben-Können einer Hautfalte am Zehenrücken. Dieses Zeichen fehlt immer bei einer dritten häufigen Ursache von Beinschwellungen, die mit einer angeborenen Fettverteilungsstörung mit dysproportionierter Fettverteilung, d. h. im Verhältnis deutlich Differenzialdiagnose von Beinödemen neben Phleb-, Lymph- und Lipödem Posttraumatisches Ödem Ödem bei Reflexdystrophie (M. Sudeck) Inaktivitäts- oder Lähmungsödem Allergisches Ödem Ischämisches Ödem Chronisch entzündliches Ödem (z. B. bei Ekzemen, Kollagenosen) Kardiales Ödem bei Herzinsuffizienz Eiweißmangelödem (Leberinsuffizienz, nephrotisches Syndrom, exsudative Enteropathie) Endokrines Ödem (Hypo- oder Hyperthyreose, M. Cushing) Medikamenteninduziertes Ödem (NSAR, Ca-Antagonisten, Diuretika, Kortikoide, Östrogenpräparate ) Orthostatisches Ödem Zyklisch-prämenstruelles Ödem zu viel Fett um die Hüften und an den Beinen im Vergleich zum Rumpf, einher geht. Diese Erscheinungsform wird als Lipödem bezeichnet und tritt ausschließlich bei Frauen auf. Diese Ödemform wird häufig mit einem Lymphödem verwechselt bzw. gleich gesetzt und ebenso häufig aufgrund fehlender oder mangelnder Kenntnis des Krankheitsbildes als solches behandelt. Dabei besteht bei diesen Patienten meist keine Einschränkung der Lymphtransportkapazität wie lymphszintigrafisch gezeigt werden konnte. Eine genaue Abgrenzung der Diagnosen ist unbedingt anzustreben um knappe Ressourcen im Gesundheitswesen zu schonen und Stigmatisierungen zu vermeiden. Zur Beurteilung von Beinschwellungen und zum Erkennen sogenannter gefährlich abwendbarer Verläufe ist es erforderlich, zu Beginn zwei Fragen zu klären: Seit wann besteht die Beinschwellung? Ist nur eines oder sind beide Beine betroffen? Siehe hierzu Tab. 1. Einen Überblick über weitere Ursachen von Beinschwellungen gibt der Kasten.

2 Tab. 1 Lymphkapillare Abb. 1 Mikrozirkulation: Zum Ödem kommt es bei verstärkter Filtration bzw. vermindertem Lymphtransport. Beim fortgeschrittenen venösen Stauungsödem wirken beide Mechanismen zusammen aufgrund einer zunehmenden lymphatischen Mikroangiopathie. Lymphdrainage vermindert verstärkte Filtration Einseitige Schwellung Beidseitige Schwellung (z.b. Thrombose) Notfall! (z.b. Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, -versagen) akut akut chronisch chronisch Mikrozirkulation Venole Beurteilung der Charakteristika (z.b. PTS, Lymphödem, Varikosis/ CVI) Blutkapillare (z.b. Hypothyreose, Lipödem, Lymphödem, medikamenteninduziertes Ödem, Varikosis) Arteriole Abb. 2 Phlebödem beidseits mit Corona phlebektatika und zusätzlich Hyperpigmentierung im Sinne einer CVI II Abb. 3 Ausgeprägte Corona phlebektatika paraplantaris Abb. 5 Phlebödem der Beine mit Dermatoliposklerose und ausgedehnten Hyperpigmentierungen entsprechend CVI II Abb. 6 Abb. 4 Stamm- und Seitenastvarikosis der Vena saphena magna mit den klinischen Zeichen einer CVI II Ulcus cruris venosum bei schwerem postthrombotischen Syndrom 47

3 48 Abb. 7 Massive Varikophlebitis rechts bei Stammund Seitenastvarikosis der V. saphena magna Abb. 8 Akutes Phlebödem links bei Beckenvenenthrombose Abb. 9 Chronisches Phlebolymphödem rechts, links bei vormals gleichartigem Ödem Z. n. Crossektomie mit Stripping der Vena saphena magna mit deutlicher Ödemredukton Abb. 10 Varikosis und zusätzlich sichtbare Baker-Zyste im Bereich der Kniekehle Abb. 11 Primäres Lymphödem (typisch ist die Asymmetrie der Schwellungen, beachte die typischen Einschnürungen an den Zehen) Abb. 12 Primäres Lymphödem

4 49 Abb. 13 Primäres Lymphödem Stadium 1 linker Fuß (teigiges Fußrückenödem, Konturen im Seitenvergleich vermindert) Abb. 14 Primäres Lymphödem mit typischem positiven Stemmer-Zeichen (rechtes Foto) Abb. 15 Diskretes Lymphödem (rechtes Foto: beachte die beginnende Vertiefung der Hautfalten) Abb. 16 Sekundäres Lymphödem links bei Z. n. Entnahme der Vena saphena magna an Ober- und Unterschenkel im Rahmen einer ACVB-OP Abb. 17 Lymphödem links mit Erysipel und Lymphangitis linker Ober- und Unterschenkel

5 50 Abb. 19 Lipödem der Beine (typisch der symmetrische Befund) Abb. 20 Lipödem der Beine, Rückansicht (Fessel schlank!) Abb. 18 Typisches Lipödem (Fessel und Fußrücken schlank!) a Abb. 21 b Oberschenkelbetontes Lipödem der Beine Abb. 23 Typische Faszienlücken paratibial, keine Varizen! Abb. 22 Morbide Adipositas (BMI > 50)