Innere Medizin - essentials

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1 Reihe, INTENSIVKURS WB Innere Medizin - essentials Intensivkurs zur Weiterbildung Bearbeitet von Hendrik Lehnert, Hans-Peter Schuster, Karl Werdan, Walter Aulitzky, Daniel C. Baumgart, Michael Buerke, Nicolas J. Dickgreber, Markus Freistühler, Guido Gerken, Matthias Girndt, Johannes Hensen, Friedrich Jockenhövel, Silke Klose, Hans Köhler, Ralf Lobmann, Peter Malfertheiner, Werner-Johannes Mayet, Jürgen Meyer, Elisabeth Märker-Hermann, Bernd Nowak, Ulrich-Frank Pape, Christian Peschel, Mathias Pletz, Oliver Przibille, Sebastian Reith, Kirsten Reschke, Hans-Jürgen Rupprecht, Sebastian Schellong, Jens Schlegel, Arne Scholz, Martin Schuler, Carla Schulz, Ralf-Joachim Schulz, Andreas Schwarting, Kerstin Schütte, Armin Steinmetz, Andreas Sturm, Norbert Treese, Peter Walger, Evelyn Wandel, Jochen Weigt, Ludwig Sascha Weilemann, Tobias Welte, Bertram Wiedenmann 4., völlig neu bearbeitete Auflage 92 Abbildungen, 481 Tabellen Buch. 224 S. Hardcover ISBN Format (B x L): 17 x 24 cm Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 9 Infektiologie 9.1 Grundlagen Viruserkrankungen Bakterielle Erkrankungen Reisemedizin Grundlagen einer rationalen Antibiotikatherapie 960

3 9 Infektiologie Influenza Definition, Epidemiologie und Übertragung Influenza (Grippe) ist eine akute respiratorische Erkrankung durch Infektion mit Influenza-Viren. Die Erreger gehören zu den humanpathogenen Orthomyxoviren. Influenza wird durch Tröpfcheninfektion übertragen, Infektionsquelle ist der infizierte Mensch, Eintrittspforte ist der Respirationstrakt. Die Erkrankung ist hoch kontagiös. Die Haupterkrankungszeit ist der Winter. Influenza-Viren werden nach ihren Nukleoproteinen (Capsid-Antigen) in die Typen A, B und C unterteilt. Verantwortlich für die Pandemien ist Typ A, die Typen B und C kommen sporadisch oder epidemisch vor. Ursächlich für die Voraussetzung zu pandemischer Ausbreitung von Influenza A ist die periodische Entstehung von Influenza-A-Subtypen durch Änderung von Antigeneigenschaften. 15 verschiedene Hämagglutinine (H 1 15) und 9 verschiedene Neuraminidasen (N1 9) definieren die Antigen-Eigenschaften der Hülle. Aus dem Typ, der Verteilung der beiden Subtypen-Komponenten H und N, dem ersten Fundort und dem Isolierungsjahr wird der Name eines Influenza-Virus gebildet. Seit 1900 sind die humanpathogenen Subtypen aus H1 3 und N1 oder 2 zusammengesetzt. Durch reassortment d. h. Austausch von funktionell homologen RNA-Segmenten entsteht alle Jahre ein Antigenwandel und damit ein Subtypen-Wechsel (Antigenshift). Reassortment findet vorwiegend im chinesischen Hausschwein als intermediärem Wirt statt, da sich nur in dieser Spezies aviäre (vorwiegend in Wasservögeln verbreitete) und humane Influenza-Viren vermehren und genetisch austauschen können. Ein Antigenshift bedeutet den Verlust des protektiven Immunstatus des bislang infizierten Teils der Weltbevölkerung und ist damit Voraussetzung für eine neue Pandemie. Der letzte Antigenshift erfolgte von A Hongkong H3N nach A UDSSR H1N Beide Influenza-Subtypen kommen seitdem gleichzeitig vor. In den interpandemischen Zeiträumen kommt es infolge von Punktmutationen in der Aminosäurensequenz des Hämagglutinins unter selektivem Druck zu Subtypen-Varianten (Antigendrift), sodass es ebenfalls bei bereits Infizierten zu erneuten Infektionen kommen kann. Im Verlauf einer Pandemie werden ca. 70 % der Weltbevölkerung infiziert. Ca. 50 % der Infizierten erkranken manifest. Influenza führt bei alten Menschen und Personen mit Risiko, insbesondere mit kardiopulmonalen Vorerkrankungen zu einer Exzessmortalität. Die frühzeitige Erkennung neuer potenziell pandemischer Subtypen (antigen shift) und epidemischer Subtypenvarianten (antigen drift) ist die zentrale Aufgabe eines WHO-Netzwerkes aus 110 nationalen Influenza-Laboratorien in 83 Ländern ( WHO program on influenza surveillance and control ) sowie 4 WHO Collaborating Centres for Virus Reference and Research in Australien, Japan, Großbritannien und USA. Pathogenese Influenza-Viren verursachen eine Epithelschädigung mit Transsudation, Nekrose und Desquamation. Das Ausmaß der Schädigung korreliert mit der Quantität der Viren im Respirationstrakt. Der Koinzidenz von Infektionen mit Neisseria meningitidis (Meningokokken) oder Haemophilus influenzae Typ B mit Influenza-Virus scheint ein sich gegenseitig beeinflussender Pathomechanismus zugrunde zu liegen. Ähnliches wird für Influenza und Otitis media angenommen. So führt die Impfung gegen Influenza zu einer deutlichen Reduktion der Otitis-media-Häufigkeit, während eine Pneumokokken-Impfung keine vergleichbaren Resultate zeigt. Der Grad der Virusreplikation scheint durch Interaktionen mit begleitenden bakteriellen Infektionen beeinflusst zu werden. Faktoren des Virus, des infizierten Wirtes und bakterielle Virulenzfaktoren (z. B. Proteasen) wirken zusammen. Klinik Inkubationszeit 1 3 Tage; in kurzer Zeit entwickelt sich eine schwere Erkrankung. Dauer des unkomplizierten Verlaufs ca. 1 Woche. Symptome der Influenza: abrupter Beginn mit schwerem Krankheitsgefühl, Fieber, Kopfschmerzen, Myalgie, Arthralgie, Laryngo-Tracheitis, Bronchitis. Diagnostik In der Regel klinisch. Virusisolation aus Sputum oder immunologischer Nachweis von Virusantigen aus respiratorischen Sekreten durch Schnelltests üblicherweise nur im Rahmen von epidemiologischen Untersuchungen z. B. Sentinel der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI). Komplikationen Selten primäre Influenza-Pneumonie (interstitiell).

4 9.2 Viruserkrankungen Häufiger sekundäre bakterielle Bronchopneumonie durch Pneumokokken, Staph. aureus, Haemophilus influenzae, erhöhtes Risiko für Patienten mit chronisch kardiopulmonalen Vorerkrankungen. Häufigkeit einer pulmonalen Beteiligung durchschnittlich 9,5 %, deutlicher Anstieg in Abhängigkeit vom Alter bis > 70 % bei Alter über 70 Jahre. Reye-Syndrom bei Kindern bis 16 Jahre (Enzephalopathie mit Hirnödem, Hepatopathie, Hypoglykämie). Myositis, Rhabdomyolyse, selten Toxic Shock Syndrome. Myokarditis, Perikarditis. ZNS-Beteiligung. Häufig führt eine primär unkomplizierte Influenza zu einer Verschlechterung der Grunderkrankung bei Risikopatienten, sodass der kausale Zusammenhang zwischen Influenza und Mortalität nur indirekt manifest wird. Therapie 1. Symptomatisch (ASS, Paracetamol, Codein). 2. Zur antiviralen Therapie stehen der M2-Inhibitor Amantadin gegen Influenza A und die Neuraminidase-Inhibitoren Zanamavir (Relexa, Glaxo Welcome) und Oseltamivir (Tamiflu, Hoffmann-La Roche) gegen Influenza A und B zur Verfügung. Amantadin soll das Eindringen der Influenza-A- Viren in die Zelle verhindern. Es wird mit 200 mg/ d spätestens 48 h nach Ausbruch der Infektion für 3 4 d oder bis zur Besserung der Grippesymptome p.o. verabreicht. Wegen einer relativ hohen Nebenwirkungsrate (ZNS-Symptome in 5 10 %) und geringer Wirksamkeit hat sich Amantadin in Deutschland nicht durchgesetzt. Der erste zugelassene Neuraminidase-Inhibitor Zanamavir muss innerhalb der ersten 24 h 2 tgl. oral inhaliert werden, um eine Verkürzung der Krankheitsdauer zu bewirken. Wegen der komplizierten inhalativen Anwendung hat sich Zanamivir nicht durchgesetzt. Oseltamivir ist der erste perorale NA-Inhibitor und ist zur Therapie bei Erwachsenen und Kindern ab dem 1. Lebensjahr sowie zur Prophylaxe bei Jugendlichen ab 12 Jahren und Erwachsenen zugelassen. Hohe Kosten, zweifelhafte Wirksamkeit bei Risikopatienten und fehlender Nachweis einer Letalitätssenkung weisen dem Präparat einen Stellenwert als Reservemittel in Ausnahmesituationen zu. Zur Prophylaxe bei Epidemien ist eine Bevorratung größerer Mengen geplant. Oseltamivir ist in vitro auch gegen Vogelgrippeviren wirksam. Dosierung von Oseltamivir zur Therapie: 2 75 mg/d für 5 d. Die Behandlung sollte innerhalb von h nach Eintritt der Symptomatik begonnen werden. Dosierung zur Prophylaxe: täglich 1 75 mg für 7 d. 3. Antibiotika bei zusätzlicher bakterieller Pneumonie. Für Risikopatienten kann bei schwerer Influenza eine prophylaktische Gabe erwogen werden. Ein Antibiotikum der Wahl sollte gegen Pneumokokken, Hämophilus und gegen Staphylokokken wirksam sein. Mittel der Wahl sind Aminopenizillin + BLI (Betalaktaminhibitor) oder Cephalosporine Gruppe 2. Doxycyclin, Co-trimoxazol, Makrolide, Cephalosporine Gruppe 3 oder Chinolone sind wegen häufigerer Resistenzen bzw. geringerer Wirksamkeit gegen Staphylokokken weniger geeignet. Prophylaxe Eine spezifische Prophylaxe ist durch eine Impfung mit einem Totimpfstoff möglich. Die Humoral-Immunität gegen Influenza wird durch das Hämagglutinin der Virushülle induziert. Die Anpassung der Impfstoffe an die Antigenvariationen durch antigenic-drift erfolgt jährlich. Die Entwicklung eines neuen Impfstoffes bei neuem pandemischen Subtyp bzw. neuen epidemischen Subtypenvarianten stellt eine Herausforderung dar, der sich die WHO mit ihrem internationalen Netzwerk an Referenzlaboratorien jährlich neu stellt. Die aktuellen Impfstoffe enthalten Hüllantigene der Influenza-A-Subtypen H1N1, H3N2 und von Influenza B in einer jährlich angepassten Variation. Die protektive Effektivität beträgt bei gesunden Personen ca. 80 %, wenn Vakzine- und Wildtyp- Virus übereinstimmen. Bei älteren Menschen liegt die Schutzwirkung um ca. 20 % niedriger. Pneumonierate, Hospitalisation und Letalität werden etwa um 50 % reduziert. Den größten Nutzen haben ältere Patienten mit kardiopulmonalen Grunderkrankungen. Entsprechend gilt für sie die höchste Priorität für eine Influenza-Impfung. Bei den übrigen Geimpften verläuft die Erkrankung abgeschwächt. Die Nebenwirkungsrate ist gering und erstreckt sich üblicherweise auf milde lokale Reaktionen an der Injektionsstelle. Therapie 839

5 9 Infektiologie Für die Wintersaison 2006/2007 der nördlichen Hemisphäre gab die WHO im März 2006 folgende Empfehlung zur Zusammensetzung des Impfstoffes heraus: Influenza-A (H3N2)-Komponente: ein dem Referenzstamm A/Wisconsin/67/2005 ähnlicher Stamm Influenza-A (H1N1)-Komponente: ein dem Referenzstamm A/New Caledonia/20/99 ähnlicher Stamm Influenza-B-Komponente: ein dem Referenzstamm B/Malaysia/2506/2004 ähnlicher Stamm Nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) soll eine jährliche Impfung gegen Influenza bei allen Personen über 60 Jahre sowie bei Personen mit einer erhöhten gesundheitlichen Gefährdung infolge ei- nes Grundleidens insbesondere bei chronisch kardiopulmonalen Erkrankungen durchgeführt werden. Als Kontraindikation gilt eine klinisch relevante Hühnereiweißallergie, nicht jedoch eine Schwangerschaft. Es werden einmalig 0,5 ml Impfstoff appliziert, bei Kleinkindern ab 7. Monat bis zu drei Jahren 2 0,25 ml im Abstand von 4 Wochen. Als Chemoprophylaxe kann auch Amantadin (100 mg/d) gegeben werden. Einschränkungen sind eine erhöhte Rate zerebraler Nebenwirkungen sowie eine vorbestehende Nierenfunktionsstörung. Die Bedeutung der neuen Neuraminidase-Inhibitoren in der Prophylaxe bedarf weiterer Abklärung durch klinische Studien. 840 Aviäre Influenza, Vogelgrippe oder Hühnerpest Durch Influenza-A-Subtypen verursachte Infektion bei Vögeln, insbesondere Hühnern und Wasservögeln (aktuell H5N1, frühere Ausbrüche durch H7N2, H9N2, H7N3 und H7N7). Seit Mitte Dezember 2003 Ausbreitung einer hochpathogenen Form der aviären Influenza (Highly Pathogenic Avian Influenza, HPAI) des Subtyps H5N1 mit geringem Übertragungsrisiko auf andere Spezies einschließlich den Menschen. Ausbreitung von Südkorea aus im asiatischen Raum, aktuell durch Zugvögel nach Afrika und über Russland in die Türkei und zahlreiche Länder der Europäischen Union. Im Januar 2006 erstes Auftreten bei Wildvögeln in Deutschland (Rügen), im Februar erstes Eindringen in Nutzgeflügelbestand in Frankreich, in Deutschland erster H5N1-Nachweis in einer verendeten Katze auf Rügen. Mit weiterer Ausbreitung der Tierseuche muss gerechnet werden. Geringe Zahl von Übertragungen auf Menschen durch Kontakt zu infiziertem Geflügel und deren Ausscheidungen: Bis Anfang März 2006 waren insgesamt 174 Fälle einer gesicherten humanen Vogelgrippe-Infektion (H5N1) erfasst, davon 94 mit letalem Ausgang: in Kambodscha 4, China 14, Indonesien 27, Irak 2, Thailand 22, Türkei 12 und Vietnam 93 Fälle (WHO, 1. März 2006). In keinem Fall Nachweis einer gesicherten Mensch-zu-Mensch-Übertragung. Insgesamt ist das aktuelle Risiko (März 2006) für eine Übertragung der aviären Influenza auf den Menschen extrem gering. Die zentralen Fragen der aktuellen Vogelgrippe- Epidemie betreffen die Auswirkungen auf die Entstehung eines neuen humanen Influenza-Pandemie-Subtyps. Zwei Möglichkeiten sind theoretisch denkbar: 1. die Antigenvariation der aktuellen Influenza-Pandemie-Subtypen H3N2 bzw. H1N1 durch Reassortment (antigen-shift) oder 2. die Antigenvariation des aviären Subtyps H5N1 durch serielle Mutationen (antigen-drift) mit erhöhter Pathogenität und Infektiosität für den Menschen. Die epidemische Situation der Vogelgrippe aktualisiert weltweit die Aktivitäten zur Vorbereitung auf eine potenzielle neue Influenza-Pandemie in Bezug auf Impfstoffentwicklung, Bevorratung von Chemoprophylaktika (Oseltamivir [Tamiflu], Zanamivir [Relenza]) und Krisenmanagement. Die WHO sieht in der gegenwärtigen Situation ein hohes Bedrohungspotenzial für die Weltbevölkerung. Nachdem 2005 der Nachweis eines ausschließlich aviären Ursprungs des H1N1-Subtyps der Spanischen Grippe von 1918 erfolgte, erscheint die Möglichkeit eines genetischen Wandels von H5N1 zu einem neuen humanen Pandemie-Virus durch Antigen-Drift grundsätzlich genauso wahrscheinlich wie die Entstehung des neuen Pandemie-Virus durch Reassortment i. S. eines Antigen- Shifts im üblichen Ort dieses Vorgangs, dem chinesischen Hausschwein. Analysen von H5N1-Viren bei in der Türkei erkrankten Menschen haben den Nachweis eines Antigenwandels im Vergleich zu den asiatischen H5N1-Viren nicht erbringen können. Ohne einen weiteren genetischen Wandel geht jedoch vom aktuell kursierenden aviären Influenza- Subtyp H5N1 kein Pandemierisiko für die Menschheit aus. Ob sich bei weiterer Ausbreitung von H5N1 im Wild- und Nutzgeflügel die Wahrscheinlichkeit eines genetischen Wandels mit höherer Pathogenität und Infektiosität für den Menschen erhöht, ist gegenwärtig nicht vorhersehbar.

6 9.2 Viruserkrankungen SARS Definition, Epidemiologie und Übertragung SARS (severe acute respiratory syndrome) ist eine virale respiratorische Erkrankung, die durch ein 2003 neu entdecktes humanpathogenes Coronavirus (SARS-associated coronavirus, SARS-CoV) verursacht wird. Nach Daten der WHO (korrigierte Daten bis erfasst) hat es im Rahmen der ersten Epidemie 2002/2003 insgesamt 8096 Erkrankungen weltweit gegeben, von denen 774 letal verliefen. Der Schwerpunkt der Epidemie lag in Asien. Als reisemedizinische Importerkrankung breitete sich SARS in zahlreichen Ländern einschließlich USA, Kanada und Europa aus. Der letzte dokumentierte Fall wurde Ende Juli 2003 gemeldet. Sporadische SARS-Fälle hat es zuletzt im April 2004 in China gegeben. Aktuell (September 2005) gibt es weltweit keinen neuen SARS-Fall. Übertragung primär inhalativ durch Tröpfchen (face-to-face) und in einigen Fällen durch Umgebungskontamination. Sehr geringes Risiko durch aerogene Ausbreitung wie im Hotel M und der Wohnanlage Amoy Garden in Hongkong. Übertragungen überwiegend in Haushalten und medizinischen Versorgungssituationen (person-to-person contact). Höhepunkt des Übertragungsrisikos während Gipfel der respiratorischen Symptome in Woche 2, üblicherweise während des stationären Aufenthaltes. Inkubationszeit 2 4 d, mittlere Anzahl neuer Fälle durch Ansteckung eines Erkrankten 2 4, geringe Zahl von hoch kontagiösen Personen (superspreaders). Klinik Akutes Fieber > 38 C, Kopfschmerzen, allgemeines Krankheitsgefühl, initial milde oder gar keine respiratorischen Symptome, nach 2 7 d trockener Husten, bis zu 70 % Diarrhö in erster Woche, klinische Verschlechterung, Pneumonie, 20 % Intensivpflichtigkeit. Geschätzte Letalitätsrate: im Mittel ca. 11 %, bei Personen > 60 Jahre ca. 50 %. Diagnostik Klinisches Bild einer akuten febrilen respiratorischen Infektion bei gleichzeitigem Reise- oder sonstigem Übertragungsrisiko. Im Labor Lymphopenie, seltener Thrombopenie, LDH-Erhöhung soll Prognose-relevant sein. Falldefinition: Klinischer SARS-Fall: Fieber > 38 C plus mindestens einem Symptom einer Atemwegserkrankung (Husten, Atembeschwerden, Dyspnoe) plus radiologische Zeichen von Lungeninfiltraten oder Atemnotsyndrom (ARDS) oder Autopsiebefund vereinbar mit Pneumonie oder ARDS, Fehlen einer alternativen Diagnose. Klinisch-labordiagnostisch bestätigter Fall: klinischer Fall oder Verdachtsfall mit SARS-Coronavirus-Nachweis mittels RT-PCR aus Blut, Stuhl, nasalen Sekreten (mindestens zwei Materialien oder an zwei aufeinanderfolgenden Entnahmeterminen), Serokonversion im ELISA oder IFA oder vierfacher Titeranstieg, Virusisolierung plus PCR-Bestätigung. Therapie Prävention Symptomatisch, supportiv. Eine spezifische antivirale Therapie existiert bislang nicht. Kasuistische Hinweise auf positive Effekte von Ribaverin und Cortison. Eine Vakzine mit inaktiviertem SARS-CoV ist in Entwicklung. Entscheidend in der Eindämmung epidemischer Ausbrüche werden bis zur Anwendung einer Vakzine die von der WHO empfohlenen und vom RKI konkretisierten Maßnahmen von Infektionsschutz (Barriereschutz), Reisebeschränkungen und Frühwarn- und Meldesystem auf der Basis der Falldefinition sein. Therapie Herpes-Viren Humanpathogene Viren der Herpes-Gruppe persistieren unabhängig von einer Antikörperpräsenz lebenslang im Organismus. Sie spielen eine große Rolle als sexuell übertragbare Erkrankungen, in der Transplantationsmedizin, bei der HIV-Infektion und anderen immunsuppressiven Bedingungen. Das klinische Spektrum umfasst akute Primärinfektionen sowie Reaktivierungen der latenten Infektion. 841