Studieninformation. Machbarkeit & Akzeptanz des Pilotprojekts zur Vermeidung Frühkindlicher Karies in Pirmasens-Zweibrücken (Rheinland-Pfalz)

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Studieninformation. Machbarkeit & Akzeptanz des Pilotprojekts zur Vermeidung Frühkindlicher Karies in Pirmasens-Zweibrücken (Rheinland-Pfalz)"

Transkript

1 Team Pirmasens GbR Studienleiter: Prof. Dr. Christian Splieth Team Pirmasens GbR Gesterdingstr. 23, Greifswald, Telefax: team-pirmasens@gmx.de Studieninformation Machbarkeit & Akzeptanz des Pilotprojekts zur Vermeidung Frühkindlicher Karies in Pirmasens-Zweibrücken (Rheinland-Pfalz) Liebe Eltern, in Zukunft soll zahnärztliche Prävention bei Kleinkindern eingeführt werden. Daher sind die Ergebnisse des deutschlandweit einzigartigen Pilotprojektes in Pirmasens- Zweibrücken (Rheinland-Pfalz) von hoher Aktualität. Ziel dieser Studie ist es das Pilotprojekt in Pirmasens-Zweibrücken zur Reduktion frühkindlicher Karies bezüglich der Machbarkeit und Akzeptanz der Verweise im gelben Kinderuntersuchungsheft zu untersuchen. Zudem soll eine Abschätzung der präventiven Wirkung erfolgen. Dazu werden projektbegleitende Fragebögen an die Eltern der teilnehmenden Kleinkinder, sowie an die behandelnden Zahnärzte/Zahnärztinnen und Kinderärzte/Kinderärztinnen in der Pilotregion Pirmasens-Zweibrücken (Rheinland-Pfalz) ausgegeben. Bei vorliegender Elterneinwilligung dürfen die zahnärztlichen Befunde der Kleinkinder anonymisiert durch den Zahnarzt/die Zahnärztin an den Elternfragebögen ergänzt werden. Die Teilnahme Ihres Kindes an dieser Studie hat keinen Einfluss auf die Entscheidung des Zahnarztes/der Zahnärztin zur Art der weiteren Behandlungen oder den Verlauf der Zahnarztbesuche. Ausschließlich die Evaluation der Machbarkeit und Akzeptanz des Pilotprojekts zur Reduktion bzw. Vermeidung frühkindlicher Karies in Pirmasens-Zweibrücken sind Gegenstand der Studie. 1

2 Risiken/bekannte Nebenwirkungen Da es sich bei der geplanten Studie um eine Fragebogenstudie bzw. Beobachtungsstudie ohne klinische Intervention handelt, liegen keine Risiken für die Patienten vor. Datenschutz Unabhängig von der Studie werden die medizinische Befunde regulär erhoben und in der persönlichen Akte niedergeschrieben bzw. elektronisch gespeichert. Die für die Studie relevanten Daten werden zusätzlich in pseudonymisierter Form gespeichert, ausgewertet und gegebenenfalls weitergegeben. Pseudonymisiert bedeutet, dass keine Angaben von Namen oder Initialen verwendet werden, sondern nur ein Nummern- und/oder Buchstabencode, evtl. mit Angabe des Geburtsjahres. Die Daten sind gegen unbefugten Zugriff gesichert und werden vertraulich behandelt. Wenn Ihr Kind vor Studienende aus der Studie ausscheiden sollte, werden keine weiteren Informationen über Ihr Kind im Rahmen der Studie erhoben. Alle bereits erhobenen Daten werden gelöscht. Weitere Einzelheiten, insbesondere zur Möglichkeit eines Widerrufs, entnehmen Sie bitte der Einwilligungserklärung, die separat abgedruckt ist. Behördliche Zulassung der Studie Die Studie wurde von einer Ethik-Kommission in Deutschland überprüft und positiv bewertet. Weitere Informationen Sollten Sie Fragen haben, steht Ihnen Ihr behandelnder Studienarzt/Studienärztin für weitere Fragen gerne zur Verfügung. Wir bedanken uns sehr herzlich für Ihre Zeit und Ihr Interesse, und bitten um Ihre Unterstützung und Bereitschaft an dieser wichtigen Studie teilzunehmen. 2

3 Team Pirmasens GbR Studienleiter: Prof. Dr. Christian Splieth Team Pirmasens GbR, Gesterdingstr. 23, Greifswald, Telefax: team-pirmasens@gmx.de Einwilligungserklärung Machbarkeit & Akzeptanz des Pilotprojekts zur Vermeidung Frühkindlicher Karies in Pirmasens-Zweibrücken (Rheinland-Pfalz) Vor- und Nachname des Patienten / der Patientin Ich bin ausreichend in mündlicher und schriftlicher Form über die Ziele und Methoden, die möglichen Risiken und den Nutzen der Studie informiert worden. Ich habe die Studieninformation gelesen und den Inhalt verstanden. Ich hatte ausreichend Gelegenheit, die Studie mit dem Arzt/der Ärztin zu besprechen und Fragen zu stellen. Alle meine Fragen und Bedenken wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet. Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen der Studie die personenbezogenen Daten meines Kindes (Name, Geburtsdatum, Anschrift etc.) und die medizinischen Daten aufgezeichnet und pseudonymisiert (d.h. ohne Namensnennung verschlüsselt) zur Auswertung der Ergebnisse verwendet werden. Alle im Rahmen der Studie erhobenen Daten werden strikt vertraulich gemäß dem Datenschutz behandelt. Einer wissenschaftlichen Auswertung der Daten und einer möglichen Veröffentlichung der vollständig anonymisierten Ergebnisse stimme ich zu. Ich weiß, dass die Studienteilnahme freiwillig ist und dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen die Zusage zur Teilnahme widerrufen kann, ohne dass daraus für die weitere Behandlung Nachteile entstehen. Beim Widerruf werden auf mein Verlangen alle erhobenen Daten gelöscht, soweit zuvor keine vollständige Anonymisierung erfolgte. Ich gebe hiermit meine freiwillige Zustimmung zur Teilnahme meines Kindes an dieser Studie. Eine Kopie dieser Einwilligung und eine Kopie der Elterninformationsschrift habe ich erhalten. Ort, Datum Unterschrift 1. Sorgeberechtigter* ggf. Unterschrift 2. Sorgeberechtigter* Die Eltern/Sorgeberechtigten wurden von mir umfänglich über alle Belange der Studie aufgeklärt. Unterschrift der Zahnärztin/des Zahnarztes Ort, Datum und Name in Druckbuchstaben *Liegt die Unterschrift eines Sorgerechtinhabers vor, versichert dieser gleichzeitig, dass dieser im Einverständnis des Anderen handelt oder das alleinige Sorgerecht besitzt.

4 Elternbefragung zur Bewertung des Pilotprojekts zur Reduktion der frühkindlichen Karies (ECC) in Pirmasens-Zweibrücken (Rheinland-Pfalz) 1. Alter des Kindes: [ ] unter 6 Monaten [ ] 6-9 Monate [ ] Monate [ ] Monate 2. Geschlecht des Kindes: [ ] Weiblich [ ] Männlich 3. Ihr Geschlecht: [ ] Weiblich [ ] Männlich 4. Bitte geben Sie den höchsten Bildungsabschluss der Mutter an: [ ] kein Schulabschluss [ ] Volks- oder Hauptschulabschluss [ ] Mittlere Reife/Realschulabschluss [ ] Fachhochschulreife/Fachabitur [ ] Hochschulreife/Abitur [ ] Abgeschlossene Berufsausbildung [ ] Hochschulabschluss [ ] Promotion [ ] Habilitation 5. Bitte geben Sie den höchsten Bildungsabschluss des Vaters an: [ ] kein Schulabschluss [ ] Volks- oder Hauptschulabschluss [ ] Mittlere Reife/Realschulabschluss [ ] Fachhochschulreife/Fachabitur [ ] Hochschulreife/Abitur [ ] Abgeschlossene Berufsausbildung [ ] Hochschulabschluss [ ] Promotion [ ] Habilitation Fragen zu Ihrem Kind: 6. Wurden Sie in Rahmen der kinderärztlichen Untersuchungen zum Zahnarzt verwiesen? [ ] Ja Wenn Ja, wie alt war das Kind: [ ] unter 6 Monaten [ ] 6-9 Monate [ ] Monate [ ] Monate [ ] Nein 7. Welchen Grund hatte ihr erster Zahnarztbesuch mit Ihrem Kind? [ ] reguläre Kontrolle [ ] Zahn-/ Zahnfleischprobleme [ ] Behandlung [ ] Ratschläge/ Empfehlungen einzuholen [ ] anderer Grund: 8. Wer putzt die Zähne Ihres Kindes? [ ] Kind allein. Wenn ja, kontrollieren Sie hinterher? [ ] Ja [ ] Nein [ ] Manchmal [ ] Eltern allein [ ] Kind und Eltern [ ] gar keiner [ ] jemand anderes, wer? Bitte wenden!

5 9. Womit werden die Zähne Ihres Kindes gereinigt? [ ] nur mit der Zahnbürste [ ] Zahnbürste mit Kinderzahnpasta ohne Fluorid [ ] Zahnbürste mit Kinderzahnpasta mit Fluorid [ ] Anderes: 10. Wann wurde mit dem Zähneputzen begonnen? [ ] unter 6 Monaten [ ] 6-9 Monate [ ] Monate [ ] Monate Bitte kreuzen Sie in der folgenden Tabelle Ihre Meinung und Erfahrungen zu den einzelnen Punkten an (Bitte geben Sie nur ein Kreuz pro Zeile an). Ich finde den frühen Besuch zum dem ersten Zahndurchbruch meines Kindes beim Zahnarzt sinnvoll. Der erste zahnärztliche Termin sollte stattfinden, nachdem alle Milchzähne komplett durchgebrochen sind. Ich bin zufrieden, dass mein Kind vom Kinderarzt zu einem Zahnarzt verwiesen wurde. Ich finde die Empfehlungen und das Mundhygienetraining wichtig, welche mein Kind vom Kinderarzt erhielt. Ich finde die Empfehlungen und das Mundhygienetraining wichtig, welche mein Kind vom Zahnarzt erhielt. Bei meinem Kind wurde an den Milchzähnen Karies entdeckt (diagnostiziert). Ich bin zufrieden mit der Therapie (z. B. Fluoridierung der Zähne), welche der Zahnarzt bei meinem Kind durchführte. Ich wäre damit einverstanden, dass bei meinem Kind die Zähne vom Zahnarzt fluoridiert werden, sofern Karies auftritt. Zahnerkrankungen bei Babys und Kleinkindern sind alltäglich und normal. Ich achte darauf, dass die Zähne meines Kindes zweimal täglich geputzt werden. Mein Kind putzt die Zähne selbstständig. Nachdem sich das Kind die Zähne geputzt hat, putze ich/putzen wir immer nach. Wir können die Zähne unseres Kindes schützen, indem wir zuckerhaltiges Essen und Trinken reduzieren. Egal was wir tun, unser Kind wird kariöse Zähne bekommen. nicht zu eher weder nicht zu noch eher zu Wir bedanken uns herzlich bei Ihnen für Ihre Teilnahme! Vom Zahnarzt auszufüllen: dmft Zähne mit Initialläsionen Plaque: ja / nein Gingivitis: ja / nein zu

Einverständniserklärung:

Einverständniserklärung: Zum Verbleib beim Patienten Einverständniserklärung: Name, Vorname...geb. am... wohnhaft in... Ich wurde ausreichend in mündlicher und schriftlicher Form über die klinische Studie Phase II Studie zur Therapie

Mehr

DR. MARGARETE FISCHER-BOSCH-INSTITUT FÜR KLINISCHE PHARMAKOLOGIE. Informationsblatt

DR. MARGARETE FISCHER-BOSCH-INSTITUT FÜR KLINISCHE PHARMAKOLOGIE. Informationsblatt Informationsblatt für Interessentinnen und Interessenten an Klinischen Studien zum Aufbau eines Probandenregisters am Dr. Margarete Fischer-Bosch-Institut für Klinische Pharmakologie Sehr geehrte Interessentinnen

Mehr

Studie zur Sicherheit von Flugreisen bei Patienten mit Pulmonaler Hypertonie (jeglicher Genese)

Studie zur Sicherheit von Flugreisen bei Patienten mit Pulmonaler Hypertonie (jeglicher Genese) Prüfstelle: Abteilung Pneumologie und Intensivmedizin der Medizinischen Klinik II Uniklinik Gießen und Marburg Standort Gießen Klinikstr. 33, 35392 Gießen Telefon: 0641 985 42352 Prüfärzte: Prof. Dr. A.

Mehr

PATIENTENINFORMATION. Nationales Klinisches Amyloidose-Register

PATIENTENINFORMATION. Nationales Klinisches Amyloidose-Register UniversitätsKlinikum Heidelberg Medizinische Klinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg Medizinische Klinik (Krehl-Klinik) Abteilung Innere Medizin V Hämatologie, Onkologie

Mehr

Schriftliche Einwilligung und datenschutzrechtliche Erklärung zur Teilnahme an der Studie mit dem Namen

Schriftliche Einwilligung und datenschutzrechtliche Erklärung zur Teilnahme an der Studie mit dem Namen Prüfstelle: Schriftliche Einwilligung und datenschutzrechtliche Erklärung zur Teilnahme an der Studie mit dem Namen Simultaneous Study of Docetaxel Based Anthracycline Free Adjuvant Treatment Evaluation,

Mehr

Patienteninformation zur klinischen Studie:

Patienteninformation zur klinischen Studie: UniversitätsKlinikum Heidelberg Universitätsklinikum Heidelberg INF 400 69120 Heidelberg Radiologische Klinik Abteilung RadioOnkologie und Strahlentherapie -Czernyklinik- Patienteninformation zur klinischen

Mehr

Informationsschrift. Momentum Projekt Heidelberg Aktiver Umgang mit einer Krebserkrankung

Informationsschrift. Momentum Projekt Heidelberg Aktiver Umgang mit einer Krebserkrankung Informationsschrift Sehr geehrte Teilnehmerin, sehr geehrter Teilnehmer, Zweck der Studie Der Umgang mit einer Krebserkrankung kann sehr unterschiedlich ausfallen: Jede/r Betroffene findet andere Wege,

Mehr

Informationsschrift. Momentum Projekt Heidelberg Aktiver Umgang mit einer Krebserkrankung

Informationsschrift. Momentum Projekt Heidelberg Aktiver Umgang mit einer Krebserkrankung Informationsschrift Sehr geehrte Teilnehmerin, sehr geehrter Teilnehmer, Zweck der Studie Der Umgang mit einer Krebserkrankung kann sehr unterschiedlich ausfallen: Jede/r Betroffene findet andere Wege,

Mehr

Patienten-Information und Einwilligung zur Durchführung einer klinischen Untersuchung mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten 1

Patienten-Information und Einwilligung zur Durchführung einer klinischen Untersuchung mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten 1 Patienten-Information und Einwilligung zur Durchführung einer klinischen Untersuchung mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten 1 Prüfstelle: Prüfarzt: Petrus-Krankenhaus Wuppertal Prof. Dr. med.

Mehr

Patienteninformation:

Patienteninformation: Patienteninformation: Synthetisches Netz versus kein Netz bei Nabelbrüchen: eine prospektive, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie Synthetic mesh versus no mesh for umbilical hernias: a prospective

Mehr

Molekulare Neuropathologie 2.0. zur Erhöhung der diagnostischen Genauigkeit bei Hirntumoren im Kindesalter

Molekulare Neuropathologie 2.0. zur Erhöhung der diagnostischen Genauigkeit bei Hirntumoren im Kindesalter Molekulare Neuropathologie 2.0 zur Erhöhung der diagnostischen Genauigkeit bei Hirntumoren im Kindesalter EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG FÜR ERZIEHUNGSBERECHTIGTE Studienleiter: Prof. Dr. Stefan Pfister Deutsches

Mehr

2. Um welche Art von Biomaterialien und Daten handelt es sich?

2. Um welche Art von Biomaterialien und Daten handelt es sich? 150701 Biobank Augenklinik Version 1_modek.docx Klinik für Augenheilkunde Universitätsklinikum Freiburg Killianstraße 5 D-79106 Freiburg Spende, Einlagerung und Nutzung von Biomaterialien sowie Erhebung,

Mehr

PatientInneninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Pilotstudie

PatientInneninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Pilotstudie PatientInneninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Pilotstudie Effekt einer Reduktion von tierischem Eiweiß auf den Verlauf einer bestehenden Krebserkrankung Sehr geehrte Teilnehmerin,

Mehr

Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie. Intelligenzminderung und syndromale Krankheitsbilder mit Mutationen im SWI/SNF-Komplex"

Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie. Intelligenzminderung und syndromale Krankheitsbilder mit Mutationen im SWI/SNF-Komplex Institut für Humangenetik Universitätsklinikum Düsseldorf Universitätsstr. 1, Gebäue 23.12.03, 40225 Düsseldorf Prof. Dr. med. Dagmar Wieczorek Telefon: +49 211 81 12350 Telefax: +49 211 81 12538 E-Mail:

Mehr

für die Patienten-Information und -Einwilligung zur Durchführung einer klinischen Studie mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten

für die Patienten-Information und -Einwilligung zur Durchführung einer klinischen Studie mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten PROSTATITIS, ENTZÜNDUNG UND FRUCHTBARKEIT für die zur Durchführung einer klinischen Studie mit volljährigen einwilligungsfähigen Patienten Prüfstelle: Klinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie,

Mehr

Mustertext. (Studienteilnehmer und schwangere Partnerin des Studienteilnehmers)

Mustertext. (Studienteilnehmer und schwangere Partnerin des Studienteilnehmers) Mustertext Klinische Prüfung von Arzneimitteln: Information und Einwilligungserklärung zur Nachverfolgung einer Schwangerschaft der Partnerin eines Studienteilnehmers und zur Gesundheit des Kindes (Studienteilnehmer

Mehr

PATIENTENINFORMATION. Caregiver Burden bei betreuenden Angehörigen schwer betroffener Parkinsonpatienten

PATIENTENINFORMATION. Caregiver Burden bei betreuenden Angehörigen schwer betroffener Parkinsonpatienten Version 1.2 Neurologische Klinik mit Klinischer Neurophysiologie Kommissarischer Direktor: Prof. Dr. med. M. Stangel PD Dr. med. F. Wegner Telefon: (0511) 532-3110 Fax: (0511) 532-3115 Carl-Neuberg-Straße

Mehr

Biologicaregister für entzündliche rheumatische Erkrankungen e.v. BioReg. ZVR-Zahl Zahl p.a. Schloßhoferstrasse 4/4/12, 1210 Wien

Biologicaregister für entzündliche rheumatische Erkrankungen e.v. BioReg. ZVR-Zahl Zahl p.a. Schloßhoferstrasse 4/4/12, 1210 Wien Biologicaregister für entzündliche rheumatische Erkrankungen e.v. BioReg ZVR-Zahl Zahl 295050213 p.a. Schloßhoferstrasse 4/4/12, 1210 Wien Patientenaufklärung und Patientendatenschutzrechtliche Zustimmungserklärung

Mehr

Information und Einwilligung für Eltern / Erziehungsberechtige zur Durchführung genetischer Analysen bei Kindern und Jugendlichen

Information und Einwilligung für Eltern / Erziehungsberechtige zur Durchführung genetischer Analysen bei Kindern und Jugendlichen Information und Einwilligung für Eltern / Erziehungsberechtige zur Durchführung genetischer Analysen bei Kindern und Jugendlichen Studienstelle: Klinik für Nephrologie Universitätsklinikum Düsseldorf Moorenstr.

Mehr

PATIENTEN INFORMATION. Deutsches Klinisches Register. Therapie und medizinische Versorgung von Patienten mit moderater bis schwerer Neurodermitis

PATIENTEN INFORMATION. Deutsches Klinisches Register. Therapie und medizinische Versorgung von Patienten mit moderater bis schwerer Neurodermitis PATIENTEN INFORMATION Deutsches Klinisches Register Therapie und medizinische Versorgung von Patienten mit moderater bis schwerer Neurodermitis Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient, wir möchten

Mehr

Patienten-/Patientinneninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Beobachtungsstudie

Patienten-/Patientinneninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Beobachtungsstudie Patienten-/Patientinneninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Beobachtungsstudie APRES: Angemessenheit der Antibiotika -Verschreibungen in der hausärztlichen Praxis in Europa im Hinblick

Mehr

Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt Erwitte

Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt Erwitte Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt 15 59597 Erwitte Name: Geb. am: Geschlecht: Straße, Haus-Nr: PLZ, Ort: Krankenkasse:

Mehr

Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt Erwitte

Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt Erwitte Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt 15 59597 Erwitte Name: Geb. am: Geschlecht: Straße, Haus-Nr: PLZ, Ort: Krankenkasse:

Mehr

Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt Erwitte

Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt Erwitte Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt 15 59597 Erwitte Name: Geboren am : Straße, Haus-Nr: PLZ, Ort: Krankenkasse:

Mehr

Patienteninformation und Einwilligungserklärung

Patienteninformation und Einwilligungserklärung Patienteninformation und Einwilligungserklärung Bedeutung der Darmsonographie zur Überwachung des Krankheitsverlaufes von Patienten mit Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa unter einer Behandlung mit Vedolizumab

Mehr

Aufklärung über die neuronavigierte Transkranielle Magnetische Stimulation (ntms)

Aufklärung über die neuronavigierte Transkranielle Magnetische Stimulation (ntms) Aufklärung über die neuronavigierte Transkranielle Magnetische Stimulation (ntms) Die Anwendung kurz andauernder magnetischer Reize über dem intakten Schädeldach bewirkt auf der Grundlage der elektromagnetischen

Mehr

Patienteninformation

Patienteninformation Patienteninformation zum MS-Register der DMSG, Bundesverband e.v. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir möchten Sie um Ihre Einwilligung zur Teilnahme an dem MS-Register der DMSG, Bundesverband

Mehr

Aufklärung über die neuronavigierte Transkranielle Magnetische Stimulation (ntms)

Aufklärung über die neuronavigierte Transkranielle Magnetische Stimulation (ntms) Aufklärung über die neuronavigierte Transkranielle Magnetische Stimulation (ntms) Die Anwendung kurz andauernder magnetischer Reize über dem intakten Schädeldach bewirkt auf der Grundlage der elektromagnetischen

Mehr

Information und Einverständniserklärung für Patienten und Patientinnen, die an der Schweizerischen HIV-Kohortenstudie teilnehmen

Information und Einverständniserklärung für Patienten und Patientinnen, die an der Schweizerischen HIV-Kohortenstudie teilnehmen Information und Einverständniserklärung für Patienten und Patientinnen, die an der Schweizerischen HIV-Kohortenstudie teilnehmen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient Wir laden Sie ein, an der

Mehr

Liebe Patientin, lieber Patient,

Liebe Patientin, lieber Patient, 30.8/066-09/14 Liebe Patientin, lieber Patient, wir freuen uns, dass Sie sich für das TK-Angebot Besondere ambulante ärztliche Versorgung interessieren. Hier erfahren Sie mehr darüber und wie Sie daran

Mehr

Information Dimensionen der Bedeutsamkeit / Spiritualität bei Menschen mit Down-Syndrom

Information Dimensionen der Bedeutsamkeit / Spiritualität bei Menschen mit Down-Syndrom ( Die folgenden 3 Seiten bitte entweder per Post oder per Email zusenden!) Sehr geehrte Damen und Herren, im Rahmen eines Promotionsvorhabens an der Universität Witten/Herdecke möchten wir Menschen mit

Mehr

Tobias Brauer. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut. Tobias Brauer Kornhausstr Leutkirch i. A. Anmeldebogen.

Tobias Brauer. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut. Tobias Brauer Kornhausstr Leutkirch i. A. Anmeldebogen. Tobias Brauer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Tobias Brauer Kornhausstr. 14 88299 Leutkirch i. A. Tobias Brauer Kornhausstr. 14 88299 Leutkirch i. A. Anmeldebogen Liebe Eltern, wenn Sie Ihr Kind

Mehr

PATIENTENINFORMATION. Nationales Klinisches Amyloidose-Register

PATIENTENINFORMATION. Nationales Klinisches Amyloidose-Register UniversitätsKlinikum Heidelberg Medizinische Klinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg Medizinische Klinik (Krehl-Klinik) Abteilung Innere Medizin V Hämatologie, Onkologie

Mehr

Erläuterungen zur Einwilligungserklärung

Erläuterungen zur Einwilligungserklärung Erläuterungen zur Einwilligungserklärung Leisten Sie einen Beitrag zur medizinischen Forschung Liebe Patientin, Lieber Patient Dank der medizinischen Forschung leisten die Ärzte und Wissenschaftler der

Mehr

Anamnesebogen. Liebe Patienten, bitte füllen Sie diesen Bogen leserlich und in Druckbuchstaben aus. Erziehungsberechtigter: Gewicht, Größe: Beruf:

Anamnesebogen. Liebe Patienten, bitte füllen Sie diesen Bogen leserlich und in Druckbuchstaben aus. Erziehungsberechtigter: Gewicht, Größe: Beruf: Liebe Patienten, bitte füllen Sie diesen Bogen leserlich und in Druckbuchstaben aus. Anamnesebogen Patient Name, Vorname: Geb. Datum: Adresse: Ort: Telefonnummer: E-Mailadresse: Erziehungsberechtigter:

Mehr

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München Anstalt des öffentlichen Rechts Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Tilo

Mehr

Einwilligungserklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten laut Art 7 DS-GVO

Einwilligungserklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten laut Art 7 DS-GVO Einwilligungserklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten laut Art 7 DS-GVO Liebe Patienteninnen und Patienten, Liebe Eltern, den Schutz Ihrer Daten nehmen wir sehr ernst. Aus diesem Grund verarbeiten

Mehr

PatientInneninformation 1 und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der klinischen Studie

PatientInneninformation 1 und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der klinischen Studie PatientInneninformation 1 und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der klinischen Studie Der Einfluss von kontrollierter Bewegung und balneologischer Therapie bei PatientInnen mit chronischen unspezifischen

Mehr

Rückstellung Flexi-Kind Umschulung - bisherige Schule Aufnahme zum in Klasse

Rückstellung Flexi-Kind Umschulung - bisherige Schule Aufnahme zum in Klasse Schüleraufnahmebogen Nur von der Schule auszufüllen: Regeleinschulung Schuljahr / Antragseinschulung Kann-Kind Rückstellung auf Antrag Rückstellung Flexi-Kind Umschulung - bisherige Schule Aufnahme zum

Mehr

Information zur Einrichtung einer Gewebebank von chronisch entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems im Rahmen des MS-Spenderprogramms

Information zur Einrichtung einer Gewebebank von chronisch entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems im Rahmen des MS-Spenderprogramms Universitätsmedizin Göttingen, 37099 Göttingen Institut für Neuropathologie, Robert-Koch-Str. 40, D-37075 Göttingen Institut für Neuropathologie Telefon : ++49 (0)551 / 39-22700 Fax : ++49 (0)551 / 39-8472

Mehr

Elternfragebogen zum Aufklärungsgespräch vor einem medizinischen Eingriff oder einer Untersuchung

Elternfragebogen zum Aufklärungsgespräch vor einem medizinischen Eingriff oder einer Untersuchung Elternfragebogen zum Aufklärungsgespräch vor einem medizinischen Eingriff oder einer Untersuchung Sehr geehrte Eltern, zunächst bedanken wir uns herzlich für Ihre Bereitschaft an dieser Studie teilzunehmen.

Mehr

ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Ja Nein. Geschlecht Männlich Weiblich Fester Wohnsitz Ja Nein

ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Ja Nein. Geschlecht Männlich Weiblich Fester Wohnsitz Ja Nein Projektträger Projektname Aktenzeichen SAP-Nummer Eintrittsdatum sdatum ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Allgemeine Angaben Vorname Nachname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geschlecht Männlich Weiblich Fester

Mehr

Zentrum für Kinder und Jugendliche Sozialpädiatrie Neuropädiatrie Frühförderung Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Zentrum für Kinder und Jugendliche Sozialpädiatrie Neuropädiatrie Frühförderung Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Anmeldebogen Ausgefüllt von: am: Anzumeldendes Kind / Jugendlicher Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit:. PLZ / Wohnort: Straße / Nr.: Religion: Geschlecht: Krankenkasse / Versicherung

Mehr

1. Nachtrag zum Vertrag nach 73 c SGB V über die Durchführung eines ergänzenden Hautkrebsvorsorge-Verfahrens

1. Nachtrag zum Vertrag nach 73 c SGB V über die Durchführung eines ergänzenden Hautkrebsvorsorge-Verfahrens TK-Vertragsnummer: 500015 1. Nachtrag zum Vertrag nach 73 c SGB V über die Durchführung eines ergänzenden Hautkrebsvorsorge-Verfahrens zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg Humboldtstr. 56

Mehr

Patienteninformation zur Teilnahme an der Registerstudie NEOCYST Netzwerk zur Erforschung zystischer Nierenerkrankungen im Kindesalter

Patienteninformation zur Teilnahme an der Registerstudie NEOCYST Netzwerk zur Erforschung zystischer Nierenerkrankungen im Kindesalter Patienteninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Registerstudie NEOCYST Patienten von 6 17 Jahren Registerleitung: Univ.-Prof. Dr. med. Martin Konrad Klinik und Poliklinik für Kinder-

Mehr

FWW Frauen in Wissenschaft und Wirtschaft Mentoring-Programm für Absolventinnen

FWW Frauen in Wissenschaft und Wirtschaft Mentoring-Programm für Absolventinnen FWW Frauen in Wissenschaft und Wirtschaft Mentoring-Programm für Absolventinnen Die von Ihnen gemachten Angaben sind freiwillig, werden vertraulich behandelt und nur im Rahmen des Mentoring-Programms FWW

Mehr

Praxis für ganzheitliche Schmerztherapie im Franziskus-Carré. Terminabsprache / Terminabsage

Praxis für ganzheitliche Schmerztherapie im Franziskus-Carré. Terminabsprache / Terminabsage Praxis für ganzheitliche Schmerztherapie im Franziskus-Carré Dr. Barbara Wilm und Ralf Heidlindemann Hohenzollernring 70 48145 Münster Telefon: 0251/9352460 Fax: 0251/9352469 E-Mail: info@schmerztherapie-carre.de

Mehr

Wie ist der Ablauf der Studie, welche Daten werden erhoben und was muss ich bei der Teilnahme

Wie ist der Ablauf der Studie, welche Daten werden erhoben und was muss ich bei der Teilnahme Information und Einverständniserklärung über die Teilnahme an der Studie zur Verbesserung der Ergebnisqualität beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ( Prostate Cancer Outcomes Study ) Sehr geehrter Patient,

Mehr

ANMELDUNG FÜR PRIVATPATIENTEN

ANMELDUNG FÜR PRIVATPATIENTEN ANMELDUNG FÜR PRIVATPATIENTEN Name Vorname Namenszusatz Akad. Titel Geburtsdatum Straße / Hausnummer PLZ Ort Tel. privat Tel. mobil Tel. tagsüber/arbeit Beruf Arbeitgeber Privatversichert wo: Selbstzahler

Mehr

Liebe Patientin, lieber Patient,

Liebe Patientin, lieber Patient, Liebe Patientin, lieber Patient, vielen Dank, dass Sie zur Behandlung in unsere Praxis kommen. Diese wird nach einem Bestellsystem geführt. Das bedeutet für Sie in der Regel nur geringe Wartezeiten. Medizinisch

Mehr

Information zur Einrichtung einer Gewebebank von chronisch entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems im Rahmen des MS-Spenderprogramms

Information zur Einrichtung einer Gewebebank von chronisch entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems im Rahmen des MS-Spenderprogramms Information zur Einrichtung einer Gewebebank von chronisch entzündlichen Erkrankungen des ZNS im Rahmen des MS-Spenderprogramms Universitätsmedizin Göttingen, 37099 Göttingen Institut für Neuropathologie,

Mehr

Gestaltung von Fragebögen

Gestaltung von Fragebögen Gestaltung von Fragebögen Inhalt Prinzipielles Formulieren von Fragen Antwortkategorien Kodieren von Fragebögen Erhebungsbögen (Case Record Forms) Prinzipielles Prinzipielles zu Fragebögen Studienziel

Mehr

Probandeninformation für Patienten mit Bluthochdruck

Probandeninformation für Patienten mit Bluthochdruck Medizinischen Klinik und Poliklinik III Direktor: Prof. Dr. med. Stefan Bornstein Probandeninformation für Patienten mit Bluthochdruck Studie über Monoamine-produzierende Tumore The PMT-study: Prospective

Mehr

Patienteninformation und Einwilligungserklärung. zur Teilnahme am Nephronophthise-Register

Patienteninformation und Einwilligungserklärung. zur Teilnahme am Nephronophthise-Register Patienteninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme am Nephronophthise-Register Auftraggeber der Studie: Prof. Dr. med. Heymut Omran Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin

Mehr

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können.

Diese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können. Aufklärung über die Weiterverwendung/Nutzung von biologischem Material und/oder gesundheitsbezogen Daten für die biomedizinische Forschung. (Version V-2.0 vom 16.07.2014, Biobanken) Sehr geehrte Patientin,

Mehr

Erhebungsbogen für Mentees

Erhebungsbogen für Mentees Das DoScience-Programm der Universität Stuttgart bietet hochqualifizierten Postdoktorandinnen und Habilitandinnen universitäre Förderung bei ihrer strategischen Karriereplanung im Wissenschaftssystem.

Mehr

Antrag zur Durchführung einer epidemiologischen Studie

Antrag zur Durchführung einer epidemiologischen Studie Absender/ Begleitschreiben: Antrag zur Durchführung einer epidemiologischen Studie 1. Bezeichnung der Studie 2. Ziel der Studie Fragestellung (einschl. Formulierung der Forschungshypothese) Relevanz für

Mehr

Probanden-Information für Forschungsvorhaben mit fmrt-untersuchungen

Probanden-Information für Forschungsvorhaben mit fmrt-untersuchungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Philipps-Universität Marburg Probanden-Information für Forschungsvorhaben mit fmrt-untersuchungen zur Vorbereitung der mündlichen Aufklärung durch den Untersucher

Mehr

Information zur Einrichtung einer Gewebebank von chronisch entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems im Rahmen des MS-Spenderprogramms

Information zur Einrichtung einer Gewebebank von chronisch entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems im Rahmen des MS-Spenderprogramms Telefon : ++49 (0)551 / 39-22700 Fax : ++49 (0)551 / 39-8472 Patienteninformation Information zur Einrichtung einer Gewebebank von chronisch entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems im Rahmen des MS-Spenderprogramms

Mehr

Information zur Einrichtung einer Gewebebank von chronisch entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems im Rahmen des MS-Spenderprogramms

Information zur Einrichtung einer Gewebebank von chronisch entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems im Rahmen des MS-Spenderprogramms Telefon : ++49 (0)551 / 39-22700 Fax : ++49 (0)551 / 39-8472 Patienteninformation Information zur Einrichtung einer Gewebebank von chronisch entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems im Rahmen des MS-Spenderprogramms

Mehr

Molekulare Neuropathologie 2.0. zur Erhöhung der diagnostischen Genauigkeit bei Hirntumoren im Kindesalter

Molekulare Neuropathologie 2.0. zur Erhöhung der diagnostischen Genauigkeit bei Hirntumoren im Kindesalter Molekulare Neuropathologie 2.0 zur Erhöhung der diagnostischen Genauigkeit bei Hirntumoren im Kindesalter EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG FÜR ERZIEHUNGSBERECHTIGTE Studienleiter: Prof. Dr. Stefan Pfister Deutsches

Mehr

Die Inhalte variieren in Abhängigkeit davon, ob Ihr Kind im Rahmen des Musikprojekts ein Instrument erlernt oder nicht.

Die Inhalte variieren in Abhängigkeit davon, ob Ihr Kind im Rahmen des Musikprojekts ein Instrument erlernt oder nicht. STAATSINSTITUT FÜR SCHULQUALITÄT UND BILDUNGSFORSCHUNG MÜNCHEN Grundsatzabteilung Referat GA 4 Wissenschaftliche Begleitungen, Evaluationen und empirische Erhebungen Schellingstraße 155 80797 München Tel:

Mehr

PATIENTENAUFKLÄRUNG ZWECK DER ZUSATZUNTERSUCHUNG

PATIENTENAUFKLÄRUNG ZWECK DER ZUSATZUNTERSUCHUNG Immunologische und molekularbiologische Untersuchungen im Blut und im Gewebe zur Verbesserung der Diagnostik als PATIENTENAUFKLÄRUNG Sie werden gebeten, an einer Zusatzuntersuchung zur Bestimmung Ihres

Mehr

Gemeinsame Anmeldung. zur schulpsychologischen Beratung. Senden Sie das ausgefüllte Formular an:

Gemeinsame Anmeldung. zur schulpsychologischen Beratung. Senden Sie das ausgefüllte Formular an: Gemeinsame Anmeldung zur schulpsychologischen Beratung Senden Sie das ausgefüllte Formular an: Kreis Steinfurt Regionale Schulberatungsstelle Tecklenburger Straße 10 48565 Steinfurt oder per Mail: rsb@kreis-steinfurt.de

Mehr

Kind / Jugendlicher (Name, Vorname): Geburtsdatum: Datum der Anmeldung: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Anschrift: Telefon Festnetz: Mobil:

Kind / Jugendlicher (Name, Vorname): Geburtsdatum: Datum der Anmeldung: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Anschrift: Telefon Festnetz: Mobil: Fragebogen vor Aufnahme der Behandlung Kind / Jugendlicher (Name, Vorname): Geburtsdatum: Datum der Anmeldung: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Anschrift: PLZ: Wohnort: Telefon Festnetz: Mobil: Krankenkasse:

Mehr

ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Ja Nein. Geschlecht Männlich Weiblich Fester Wohnsitz Ja Nein

ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Ja Nein. Geschlecht Männlich Weiblich Fester Wohnsitz Ja Nein Projektträger Projektname Aktenzeichen SAP-Nummer Eintrittsdatum sdatum ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Allgemeine Angaben Vorname Nachname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geschlecht Männlich Weiblich Fester

Mehr

Titel der Studie Genetik des chronischen idiopathischen Stotterns

Titel der Studie Genetik des chronischen idiopathischen Stotterns Studienstelle: Klinik für Klinische Neurophysiologie, Medizinische Fakultät, Universität Göttingen, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen, Tel.: 0551/3966650, Telefax: 0551/398126 Studienarzt: Prof. Dr.

Mehr

Sehr geehrte/r Interessent/in an der Studie zu den Hirnveränderungen von Meditation,

Sehr geehrte/r Interessent/in an der Studie zu den Hirnveränderungen von Meditation, vs. 2.0, 06.12.15 Sehr geehrte/r Interessent/in an der Studie zu den Hirnveränderungen von Meditation, Es ist bereits bekannt, dass jede dauerhafte Beschäftigung mit geistiger Anregung (z.b. Klavierspielen)

Mehr

per Fax an:

per Fax an: Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb.am Teilnahme- und Datenschutzerklärung des Versicherten Teilnahme an der Besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung gemäß 73c SGB V für

Mehr

Information und Einwilligungserklärung zum Forschungsvorhaben Level Lehrerbildung vernetzt entwickeln

Information und Einwilligungserklärung zum Forschungsvorhaben Level Lehrerbildung vernetzt entwickeln Goethe-Universität 60629 Frankfurt am Main Information und Einwilligungserklärung zum Forschungsvorhaben Level Lehrerbildung vernetzt entwickeln Version 1.00 30.05.17 #Durchführende/r d. konkreten Erhebung

Mehr

Informationsbedarf zu seltenen Erkrankungen

Informationsbedarf zu seltenen Erkrankungen Informationsbedarf zu seltenen Erkrankungen Seite 1 Zentrales Informationsportal für Seltene Erkrankungen -Informationsnachfrage von Betroffenen, Angehörigen und Ärzten- Gerne möchte wir Sie vorab zu den

Mehr

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Das Team des Hamburger Autismus Instituts

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Das Team des Hamburger Autismus Instituts Liebe/r Antragssteller/in auf Autismus-Therapie, der folgende Fragebogen dient der Erhebung einiger organisatorischer Daten sowie der Einschätzung Ihrer Bedarfe bzgl. der Therapie einer Autismus-Spektrum-Störung

Mehr

1. Einverständniserklärungen der Personensorgeberechtigten (Eltern, Vormund) Wir sind mit nachstehender Beschäftigung unseres Kindes einverstanden:

1. Einverständniserklärungen der Personensorgeberechtigten (Eltern, Vormund) Wir sind mit nachstehender Beschäftigung unseres Kindes einverstanden: Erklärungen und Stellungnahmen Bewilligungsverfahren beim Gewerbeaufsichtsamt zur Mitwirkung von Kindern und vollzeitschulpflichtigen Jugendlichen bei Veranstaltungen im Sinne des Jugendarbeitsschutzgesetzes

Mehr

für die Erstellung einer schriftlichen Studieninformation für schwangere Studienteilnehmerinnen oder schwangere Partnerinnen von Studienteilnehmern

für die Erstellung einer schriftlichen Studieninformation für schwangere Studienteilnehmerinnen oder schwangere Partnerinnen von Studienteilnehmern Template von swissethics für die Erstellung einer schriftlichen Studieninformation für schwangere Studienteilnehmerinnen oder schwangere Partnerinnen von Studienteilnehmern Zur folgenden Vorlage: schwarz

Mehr

Handreichung des Zentrums für Lehrerbildung - Genehmigung wissenschaftlicher Untersuchungen an Schulen in Rheinland-Pfalz

Handreichung des Zentrums für Lehrerbildung - Genehmigung wissenschaftlicher Untersuchungen an Schulen in Rheinland-Pfalz Handreichung des Zentrums für Lehrerbildung - Genehmigung wissenschaftlicher Untersuchungen an Schulen in Rheinland-Pfalz Musterschreiben Beispiele für einzureichende Dokumente zur Durchführung einer wissenschaftlichen

Mehr

Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf

Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf Patienteninformation und Einverständniserklärung zur Biobank des Universitätsklinikums Düsseldorf Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, im Folgenden möchten wir Sie um Ihr Einverständnis bitten,

Mehr

Anmeldeformular. Leipziger Gründachpreis: Gewinnen Sie mit Ihrem Gründach!

Anmeldeformular. Leipziger Gründachpreis: Gewinnen Sie mit Ihrem Gründach! Anmeldeformular Leipziger Gründachpreis: Gewinnen Sie mit Ihrem Gründach! Bildquellen: Firma ZinCo GmbH, Marcus Krüger, Firma Re-nature GmbH ANGABEN ZU DEN WETTBEWERBSTEILNEHMENDEN Vorname, Name ggf. Firma

Mehr

PATIENTENINFORMATION UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG

PATIENTENINFORMATION UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Studiennummer: - PATIENTENINFORMATION UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Registerstudie zur Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa (ReProCu-Studie) Dokumentation zur Erforschung der Colitis ulcerosa für die verbesserte

Mehr

Die erste Seite des Fragebogens

Die erste Seite des Fragebogens Die erste Seite des Fragebogens I. Checkliste Startseite Wichtige Inhalte für die erste Seite sind: Begrüßung Rahmenbedingungen (Start, Ende) Inhalt (Mitarbeiterbefragung, Fragen zur Zufriedenheit mit

Mehr

Haben Sie Fragen oder gibt es Unklarheiten beim Ausfüllen der Daten, dann helfen wir Ihnen sehr gerne weiter.

Haben Sie Fragen oder gibt es Unklarheiten beim Ausfüllen der Daten, dann helfen wir Ihnen sehr gerne weiter. Herzlich willkommen in unserer Praxis, bevor wir uns in Ruhe über die kieferorthopädischen Wünsche oder Sorgen von Ihrem Kind oder von Ihnen unterhalten, benötigen wir noch einige Auskünfte über den allgemeinen

Mehr

PatientInneninformation 1 und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der klinischen Studie

PatientInneninformation 1 und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der klinischen Studie PatientInneninformation 1 und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der klinischen Studie... (Vollständiger Titel der klinischen Studie) Sehr geehrte Teilnehmerin, sehr geehrter Teilnehmer! Wir laden

Mehr

BEHANDELNDEN ARZT. -Englischer Originaltitel- COHORT STUDY. Version 02,

BEHANDELNDEN ARZT. -Englischer Originaltitel- COHORT STUDY. Version 02, Klinik für Anästhesiologie der Uniklinik RWTH Aachen Prof. Dr. med. Mark Coburn INFORMATION ZUR VORBEREITUNG DER MÜNDLICHEN AUFKLÄRUNG ÜBER DIE TEILNAHME AN EINER KLINISCHEN STUDIE DURCH DEN BEHANDELNDEN

Mehr

ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Ja Nein. Geschlecht Männlich Weiblich Fester Wohnsitz Ja Nein

ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Ja Nein. Geschlecht Männlich Weiblich Fester Wohnsitz Ja Nein Projektträger Projektname Aktenzeichen SAP-Nummer Eintrittsdatum sdatum ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Allgemeine Angaben Vorname Nachname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geschlecht Männlich Weiblich Fester

Mehr

Erfassungsbogen für Kinder und Jugendliche

Erfassungsbogen für Kinder und Jugendliche Erfassungsbogen für Kinder und Jugendliche Sehr geehrte/r Frau / Herr Die Zahngesundheit Ihres Kindes ist uns sehr wichtig. Bei Ihrem ersten Besuch in unserer Praxis wollen wir Ihr Kind kennenlernen und

Mehr

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München Anstalt des öffentlichen Rechts Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Tilo

Mehr

Boule Club Lindenberg e.v.

Boule Club Lindenberg e.v. Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in Boule Club : Name Vorname Geburtsdatum Nationalität* Strasse Plz/Ort Telefon Mobil* Email *=freiwillige Angabe Einzugsermächtigung für Mitgliedsbeiträge Hiermit

Mehr

Teilnahme- und Einwilligungserklärung für Versicherte der AOK Nordost Berliner Projekt Die Pflege mit dem Plus

Teilnahme- und Einwilligungserklärung für Versicherte der AOK Nordost Berliner Projekt Die Pflege mit dem Plus Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Tel.-Nr. (Angabe freiwillig) Teilnahme- und Einwilligungserklärung

Mehr

Patienteninformation über die Teilnahme an einer Expertenbefundung von MRT-Aufnahmen bei immunmodulatorischer Behandlung der Mutiplen Sklerose

Patienteninformation über die Teilnahme an einer Expertenbefundung von MRT-Aufnahmen bei immunmodulatorischer Behandlung der Mutiplen Sklerose MHH, OE 8210, 30623 Hannover Zentrum Radiologie Institut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie Prof. Dr. med. H. Lanfermann OE 8210 Telefon: 0511 532-6654/6655 Fax: 0511 532-9609 neuroradiologie@mh-hannover.de

Mehr

UniversitätsKlinikum Heidelberg

UniversitätsKlinikum Heidelberg Chirurgische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 110 D-69120 Heidelberg Studienleitung Prof. Dr.med. Jürgen Weitz, Leiter der Sektion Chirurgische Onkologie der Chirurgischen Universitätsklinik Studienkoordination

Mehr

ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Ja Nein. Geschlecht Männlich Weiblich Fester Wohnsitz Ja Nein

ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Ja Nein. Geschlecht Männlich Weiblich Fester Wohnsitz Ja Nein Projektträger Projektname Aktenzeichen SAP-Nummer Eintrittsdatum sdatum ESF TN - Nr. Erfasst im ESF-Portal Allgemeine Angaben Vorname Nachname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geschlecht Männlich Weiblich Fester

Mehr

ANMELDUNG FÜR PRIVATPATIENTEN

ANMELDUNG FÜR PRIVATPATIENTEN ANMELDUNG FÜR PRIVATPATIENTEN Name Vorname Namenszusatz Akad. Titel Geburtsdatum Straße / Hausnummer PLZ Ort Tel. privat Tel. mobil Tel. tagsüber/arbeit Beruf Arbeitgeber Privatversichert wo: Selbstzahler

Mehr

Datenschutzinformation

Datenschutzinformation Datenschutzinformation 21.01.2009 Sehr geehrte Eltern, sehr geehrte Patienten, mit diesem Schreiben möchten wir Sie über das CP-Netz und die Datenerfassung im Rahmen der Hüftampel informieren. Wir möchten

Mehr

Personenbezogene Teilnehmendendaten zur Generierung der ID (Separate Tabelle) Weitere personenbezogene Teilnehmendendaten (Separate Tabelle)

Personenbezogene Teilnehmendendaten zur Generierung der ID (Separate Tabelle) Weitere personenbezogene Teilnehmendendaten (Separate Tabelle) Personenbezogene Teilnehmendendaten zur Generierung der ID (Separate Tabelle) Name, Vorname des Teilnehmenden Geburtsdatum Weitere personenbezogene Teilnehmendendaten (Separate Tabelle) Straße, Hausnummer

Mehr