Personalien. Praxis Akupunktur Jean-Philippe Ulpiano. Name : Vorname : Adresse: PLZ/Ort: Telefon : Geburtsdatum: / / Geburtsort: Familienstand :

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1 Jean-Philippe Ulpiano Personalien Name : Vorname : Adresse: PLZ/Ort: Telefon : Geburtsdatum: / / Geburtsort: Familienstand : Beruf : Anzahl Kinder : Größe : m Gewicht : kg Bodyindex : kg/m2 Leiden Sie an Diabetes? nein ja Nehmen Sie Marcumar ein? nein ja Für Patientinnen: Sind Sie schwanger? nein ja Ihre momentanen Beschwerden, bitte beschreiben:

2 Anamnese Bitte bis zur 4. Seite ausfüllen. Nur bei längere Chronische Erkrankungen, bitte bis zur Ende ausfüllen. Treiben Sie regelmäßig Sport? nein ja mal pro Woche Rauchen Sie? nein ja Zigaretten pro Tag Haben Sie in der Vergangenheit geraucht? nein ja Zigaretten pro Tag Trinken Sie Alkohol? nein ja Menge pro Tag Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? nein ja Wenn ja: Welche, Warum, Seit wann, Wie viel Entspannungsverfahren? nein ja mal pro Tag Impfung Keine Tetanus ja Hepatitis ja Diphtherie ja Grippe ja Polio ja Lungenentzündung ja Keuchhusten ja Mumps-Masern-Röteln ja Sonstige: Vorerkrankungen Keine Kinderkrankheiten Masern Röteln Windpocken Mumps Scharlach Karzinome nein ja Sonstige: Mesotherapie, Bachblüten Anamnese Seite 2/10

3 Allergien Keine Heuschnupfen Staub Lidocain Procain Nahrungsmittelunverträglichkeit / Allergie: Sonstige Allergien: Immunität Infektanfälligkeit nein ja Hepatitis nein ja AIDS nein ja Zähne Zahnproblemen (Schmerzen, Zahnfleischbluten) nein ja Welches Füllmaterial wurde verwendet? Amalgam Amalgam entfernt Kunststoff Gold Keramik Weisheitszähne vorhanden? nein ja Implantate nein ja Narben Auf dem Bild markieren Ist eine oder mehrere Narben empfindlich? nein ja Wenn ja, bitte beschreiben welche Narben sind empfindlich: Mesotherapie, Bachblüten Anamnese Seite 3/10

4 Gynäkologische Anamnese Anzahl Schwangerschaften Anzahl Geburten Einnahme der Pille nein ja Monatsblutung regelmäßig schmerzhaft unregelmäßig Vorerkrankungen Bluthochdruck Diabetes Magenerkrankung Tumorerkrankung Nierenerkrankung Hautkrankheit Rheuma Asthma Herzerkrankungen Depression Gicht Fettstoffwechelstörung Lebererkrankung Schilddrüsenerkrankung Gallensteine Sonstige Erkrankungen, bitte nennen: Vegetative Anamnese Appetitlosigkeit Heißhunger Völlegefühl n. d. Essen Vermehrt Blähungen Verstopfung Hämorrhoiden Gastritis Heliobakter Pylori Durchfall Magengeschwür Sodbrennen Vermehrt Aufstoßen keins in Stress in Ruhe Frequenz der Stuhlgang: Nahrungsmittel, die Sie schlecht vertragen: Familienvorgeschichte Bluthochdruck Diabetes Fettstoffwechselstörung Herzinfarkt Asthma Lungenerkrankung Erbkrankheiten Krebs Sonstige, bitte nennen: Bewegungsapparat Leiden Sie an Schmerzen? nein ja Wenn ja: bitte beschreiben wo, wann und wie Mesotherapie, Bachblüten Anamnese Seite 4/10

5 Bei längere chronische Erkrankungen, bitte bis zu ende ausfüllen Obere Körper Keine Beschwerden Schilddrüsenkrankheiten nein ja Bronchitis nein ja Asthma nein ja Angina pectoris nein ja Wenn ja, bitte detaillieren: Bauch Keine Beschwerden Gastrointestinaltrakt Krankheiten? nein ja Leberkrankheiten? nein ja Gallenwege Krankheiten? nein ja Unterbauch Keine Beschwerden Nierenkrankheiten? nein ja Harnwege Krankheiten? nein ja Geschlechtsorgane Krankheiten? nein ja Mesotherapie, Bachblüten Anamnese Seite 5/10

6 Bewegungsapparat Keine Beschwerden Muskelproblemen? nein ja Bandscheibenproblemen? nein ja Arthrose Problemen? nein ja Knochenproblemen? nein ja Lähmungen / Paresen? nein ja Schwächen? nein ja Kreislauf Keine Beschwerden Leiden Sie an Varizen (Krampfadern)? nein ja Wenn ja, bitte ergänzen wo, seit wann Leiden Sie an Thrombosen? nein ja Wenn ja, bitte ergänzen wo, seit wann Leiden Sie / Haben Sie gelitten an Apoplex? nein Wenn ja, bitte ergänzen wo, seit wann ja Neigung zu blauen Flecken? nein ja Wenn ja, bitte ergänzen wo, seit wann Anämien? nein ja Sehr starke Periode? nein ja Stoffwechsel Leiden Sie an Gicht? nein ja Mesotherapie, Bachblüten Anamnese Seite 6/10

7 Operationen Keine Operationen Welche Operationen haben Sie durchgemacht? Vegetative Anamnese Appetit : Trinken/Essen Sie Milch/Milchprodukten? nein ja Haben Sie schon Glutenfreiediät probiert? nein ja Essen Sie oft Zucker? nein ja Essen Sie oft salzig? nein ja Essen Sie oft gebratene Öl? nein ja Essen Sie ruhig? nein ja Kauen Sie Ihre Nahrung ausreichend? nein ja Wie oft haben Sie Stuhlgang? Wie oft haben Sie Durchfall? Gewicht :Veränderungen zu früher? nein ja Wenn ja: Gewichtszunahme Gewichtsabnahme Wie viel? kg Schlafen Sie gut? nein ja Leiden Sie an Nachtschweiß? nein ja Psychosozial Anamnese Wie fühlen Sie sich mit Ihre engste Partnerschaften? Wie viel Zeit verbringen Sie mit Freizeit, Hobbys pro Woche? Wie ist die Finanzielle Situation? Wie viel Zeit im freien? Wie ist die Wohnsituation? Reisen Sie? nein ja Wenn ja, bitte Kreuzen die Orten wo Sie hin gegangen sind: Süd Amerika Indien mit lokale Bevölkerung Afrika Asien Mesotherapie, Bachblüten Anamnese Seite 7/10

8 Arbeitsplatz Mögen Sie Ihre Arbeit? nein ja Warum? Wie ist die Verhältnis mit Ihren Kollegen? Wie ist die Verhältnis mit Ihren Hierarchie? Familien-Anamnese Gültig für alle Familienangehörigen ersten Grad (Eltern, Geschwister, Kinder) Hypertonie, Herzerkrankungen, Schlaganfall, Varikosis : Diabetes, Gicht : Rheumatische Erkrankungen, Nierenerkrankungen : TBC, Krebs : Allergien Besserung bei längeren Abwesenheit aus der Arbeit, Wohnung, Haus? Verschlimmerung bei mancher Orten? Mesotherapie, Bachblüten Anamnese Seite 8/10

9 Mithilfe bei Heilung Wie viel Zeit können Sie investieren pro Tag / Woche für ihre körperliche/seelische Gesundheit? Möglichkeit für Meditieren, Yoga, Entspannungstechniken? Sind Sie bereit um Ihre Ernährung zu ändern? Äußere Störfelder Aluminiumhaltigemitteln (Welche Zahnpasta, welche Deo, Essen/Kochen mit Aluminium) : Nähe Elektromagnetischequelle? Wie viel Handy telefonieren Sie pro Tag? Wie viel Fernsehen pro Tag? Was für Sendungen/Filmen? Abschlussfragen Gibt es noch was Sie sagen möchte? Was denken Sie über Ihre Krankheit? Mesotherapie, Bachblüten Anamnese Seite 9/10

10 Horvi Enzyme Therapie Besteht ein CA? nein ja Wurden Monoklonalen Antikörper festgestellt? nein ja Besteht eine Chemotherapie? nein ja Wenn ja wie Oft? Besteht eine Therapie mit Temozolomid (Zytostatikum Temodal)? nein ja Besteht eine Therapie basiert auf Immunmodulatoren bzw Immunstimulanzien (Interferone, Interleukine, Baypamun, ATC, Dentitrische Zellen, Mistel, Thymus, Ukrain, Neulasta)? nein ja Besteht eine Therapie basiert auf Immunsuppressiva Azathioprin (Imurek, Zytrim, Sandimmun)? nein ja Besteht eine Hyperthyreose? nein ja Besteht eine Hyperthyreose in Verbindung mit Carbimazol / Thiamazol? nein ja Besteht eine Einnahme von Hormonen? nein ja Werden Hormonen die zum Hormonellen Regelkreis gehören eingenommen? nein ja Besteht eine Multiple Sklerose? nein ja Bekommen Sie Immun Modulatoren. Interferonen (Betaferon, Avonex, Rebif, Copaxone, Zytostatika, Methotrexat, Novantron/Mitoxandron, Immunsuppressiva/Azathioprin? nein ja Besteht eine Rheumathoide Arthritis? nein ja Bekommen Sie Immunsuppressiva/Malaria mitteln (Quensyl, Zytostatikum Metothrexat)? nein ja Besteht eine Organe Transplantation? nein ja Besteht eine Antikoagulantium Therapie? nein ja Besteht eine Therapie mit Botox (Bakterielle Toxin Chlostridium botulinum)? nein ja Datum: / / Unterschrift des Patienten: Mesotherapie, Bachblüten Anamnese Seite 10/10