Curriculum Praktikum Innere Medizin

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1 Medizinische Kliniken Kliniken für Innere Medizin Curriculum Praktikum Innere Medizin Dieses Curriculum soll einen Leitfaden für das Praktikum Innere Medizin darstellen. Das Curriculum dient als Lernzielkatalog für Anamnese und körperliche Untersuchung, es soll und kann jedoch kein Lehrbuch ersetzen. Die Schwerpunkte für das Praktikum Innere Medizin bestehen in: Thema 1. Erhebung einer korrekten Anamnese Thema 2. Allgemeinbefund, Vitalzeichen und Nervensystem (Inklusive eine doppelstunde SIM-Hospital Termin) Thema 3. Kopf und Halsbereich Thema 4. Thorax und Lunge Thema 5. Herz -und Kreislaufsystem Thema 6. Abdomen 1

2 1. Anamnese-Erhebung Persönliche Vorstellung, Einleitung des Gesprächs, Erläuterung des Vorgehens (Anamnese und Untersuchung) Aufnahmeanlass/Anlass des Arztbesuchs erfragen (Skizze der Beschwerden) - Erfassung der Beschwerden, der Stimmung, des Verhaltens und das Erkennen der sozialen Situation des Patienten. Zu Beginn offene Fragen verwenden, um den Patienten sein Anliegen frei schildern zu lassen. Es ist vorteilhaft, die Schilderungen des Patienten zusammenzufassen (z. B. Wenn ich Sie richtig verstanden habe,. ), dies demonstriert dem Patienten, dass er richtig verstanden wurde. Präzises Erfragen der jetzigen Beschwerden: Dafür eignen sich eher geschlossene Fragen, dabei einfache, klare Formulierungen verwenden - Art der Beschwerden - Intensität (Angaben über Stärke, Ausmaß einer Funktionsstörung, Volumen, Anzahl; bei Schmerzen z. B. Skala 1 10 verwenden) - Lokalisation/Ausstrahlung - Zeitlicher Verlauf (Beginn, Reihenfolge des Erscheinens verschiedener Symptome, Periodizität, freie Intervalle) dabei präzise Zeitangaben verwenden - Umstände, die das Symptom auslösen, verschlimmern/mildern - Bisherige therapeutische Maßnahmen - Begleitsymptome - Grad der Beeinträchtigung (Beruf, zu Hause etc.) Während des Gesprächs Notizen erstellen, Zitate des Patienten in Anführungszeichen kennzeichnen Pflichtfragen: - Gewicht (Zunahme/Abnahme: Wie viel in welcher Zeit?) - Appetit - Stuhlgang - Durst - Urin - Husten, Auswurf - Schlaf - Nachtschweiß - Müdigkeit - Leistungsminderung - Fieber 2

3 Eigenanamnese (frühere Krankheiten) - Kinderkrankheiten, Entwicklung - In chronologischer Reihenfolge weitere frühere Erkrankungen (dabei Diagnosen seitens des Patienten nicht unkritisch übernehmen) - Krankenhausaufenthalte/Operationen/Unfälle - Auslandsaufenthalte - Impfungen - Allergien - Frühere Röntgenuntersuchungen Medikamentenanamnese - Aktuelle (regelmäßig/bedarfsweise) eingenommene Medikamente - Früher eingenommene Medikamente - Bei der Medikamentenanamnese auch Hausmittel, pflanzliche Arzneimittel, rezeptfreie Präparate sowie Nahrungsergänzungsmittel beachten, bei Frauen nach oralen Kontrazeptiva fragen Lebensgewohnheiten - Essgewohnheiten, Schlafgewohnheiten, Sport, Alkohol/Nikotin (was/wie viel, wie oft, seit wann), Drogen - Bei heiklen Fragen dem Patienten erklären, warum man danach fragt ( Ich frage Sie dies, weil. ) Familienanamnese - Alter, Krankheiten, Todesursache von Eltern, Geschwistern, Kindern und näheren Blutsverwandten - Vorkommen und Häufung von Krankheiten in der Familie, (besonders Krebserkrankungen, Tuberkulose, allergische Erkrankungen, erbliche Stoffwechselerkrankungen, Diabetes, Steinleiden, Herz-/Kreislauferkrankungen, psychische Erkrankungen) - Bei genetisch bedingten Erkrankungen evt. Stammbaum erstellen Sozialanamnese - Ehe, Kinder - Beruf (erlernt/ausgeübt, Belastung, Zufriedenheit) - Tägliche Umwelt (Wohnung, Tagesablauf) - Sexualanamnese Systemanamnese (Stichworte), geordnet nach Organsystemen: Da viele anamnestisch bedeutsame Beschwerden vom Patienten spontan nicht mit seiner gegenwärtigen Erkrankung in Zusammenhang gebracht werden, gezieltes Fragen nach Beschwerden von/an: - Haut (Hautausschläge, Knötchen, Jucken, Trockenheit, Farbveränderungen, Veränderungen an Haaren, Nägeln) - Kopf (Kopfschmerzen, Verletzungen) - Augen (Sehkraft, Brille, Kontaktlinsen, letzte Augenuntersuchung, Schmerzen, Rötung, Tränen, Doppeltsehen, Glaukom, Katarakt, Amaurosis fugax) - Ohren (Hörvermögen, Ohrensausen, Schwindel, Ohrenschmerzen, Infektion, Ausfluss) 3

4 - Nase/Nasennebenhöhlen (Häufige Erkältungen, verschnupfte Nase, Heuschnupfen, Nasenbluten, Nebenhöhlenerkrankungen) - Mund und Rachen (Zustand von Zähnen/Zahnfleisch, Zahnfleischbluten, letzte zahnärztliche Untersuchung, Halsschmerzen, Heiserkeit, Zustand der Zunge, Mundtrockenheit?) - Hals (Schmerzen im Halsbereich, geschwollene Drüsen, Knoten, Kropf ) - Brust (Knoten, Schmerzen, Sekretabsonderung, Selbstuntersuchung der Brust) - Herz-/Kreislaufsystem, Gefäße Belastungsdyspnoe: Wie viele Treppen, ohne anzuhalten? Orthopnoe: Wie viele Kissen im Bett; was ist, wenn Patient flach schläft? Anfallsweise nächtliche Atemnot; abendliche Knöchelödeme Nykturie: Wie oft? Wie viel? Arrhythmien: Herzklopfen, ausgelassene Schläge, Schwindelanfälle, Synkopen, Bewusstlosigkeit, Herzjagen? etc. Herzschmerzen: Wann? Zusammenhang mit körperlicher Belastung, Essen, bestimmten Tageszeiten etc., Dauer, Charakter? Blutdruck Neigung zu kalten Füssen; intermittierendes Hinken; Gehstrecke Varizen; Thrombophlebitiden - Atemwege: Heuschnupfen, Asthma, Allergien (Hausstaub, Pollen, Tierhaare, Pilze etc.) Husten: Seit wann? Morgens oder abends? Dauernd? Zu bestimmten Jahreszeiten? Auswurf: Wann? Wie viel pro Tag? Konsistenz ; Farbe Raucher: Was, wie viel, seit wann? Tuberkulose (Thoraxaufnahmen wann und wo?, Reihenuntersuchungen?) Berufliche Exposition (z.b. Bergbau, Gießerei); Hobbys (Taubenzüchter, sonstige Tiere) - Gastrointestinaltrakt: Appetit, Unverträglichkeiten, Aversionen gegen bestimmte Speisen Bauchschmerzen: Vor oder nach dem Essen? Sodbrennen, saures Aufstoßen, Schluckbeschwerden/-schmerzen: bei fester,- flüssiger Nahrung, beim Leerschlucken? Übelkeit/Brechreiz: Bezug zur Nahrungsaufnahme? Übelkeit gefolgt von Erbrechen?) Erbrechen: Ging Übelkeit voraus? Farbe/Konsistenz des Erbrochenen? Blutiges Erbrechen? Aufstoßen, Meteorismus: Auslöser? Nahrungsmittel? Medikamente? Blähungen: Von Stuhlinkontinenz begleitete Flatulenz? Stuhlgang: Frequenz, Konsistenz und Menge, Farbe, Durchfall, Verstopfung, Einnahme von Laxantien, Beschwerden am After, Blutabgang, Blut im Stuhl, Blut auf dem Stuhl, schwarzer Stuhl (Teerstuhl.) Frage ob der Patient seinen Stuhl auch angesehen hat! Gelbsucht (Ikterus)? Dunkler Urin? Heller Stuhl? Zunahme des Leibumfangs und Gewichtszunahme? - Urogenitaltrakt: Menge und Farbe des Urins, Brennen beim Wasserlassen, Polyurie, Pollakisurie, Dringlichkeit, Verzögerung, Inkontinenz, Hämaturie, Schmerzen im Bereich des Nierenlagers, Nierenkoliken, Nierensteine Gynäkologische Anamnese: Menarche, Zyklus, letzte Menses mit Datum, Blutungsstärke, Zwischenblutungen, Fluor; letzte gynäkologische Untersuchung; 4

5 Geburten, Fehlgeburten; Kontrazeptiva (unerwünschte Wirkungen von hormonellen Kontrazeptiva: Ödeme, Kopfschmerzen, Thrombosen, Juckreiz, Gelbsucht, Hochdruck); Klimakterium, Blutungen nach der Menopause, Hormonersatztherapie?; Geschlechtskrankheiten Beim Mann: Libido, Potenz, Geschlechtskrankheiten - Blutbildendes System: Blutarmut, Blutungsneigung (Nasenbluten, vermehrt blaue Flecken); Infektanfälligkeit, Lymphknotenschwellung - Endokrines System: Halsschwellung, Schluckbeschwerden, Wärme oder Kälteintoleranz, Haarausfall Polyurie, Polydipsie Striae, Änderung der Fettverteilung Hirsutismus, Pigmentierungen, Stimmlage - Nervensystem: Kopfschmerzen, Schwindel, Synkopen, Krampfanfälle (genaue Beschreibung), Tremor, Gedächtnis, Parästhesien, Fallneigung, Sehstörungen, Doppeltsehen, Schlaganfälle/TIA (z. B. vorübergehende Sprachstörungen, Schwäche in einer Hand etc.) - Psychischer Zustand: Nervosität, Anspannung, Stimmung, Depression - Bewegungsapparat: Morgensteife, Rückenschmerzen, Gelenkschwellungen, Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen - Vegetativum: Gewicht, Durst, Schweißneigung, kalte feuchte Hände, Juckreiz, Schlaf Abschließend nachfragen, ob etwas Wichtiges unerwähnt blieb 5

6 2. Allgemeinbefund, Vitalzeichen und Nervensystem Allgemeinbefund Alter, Erscheinung (z. B. vorgealtert, jünger aussehend, gepflegt) Allgemeinzustand (z. B. schwach, schwer krank, erregt, apathisch etc.) Ernährungszustand, Größe, Gewicht Lage/Haltung (z. B. flach liegend, aufrecht sitzend) Bewusstseinslage (wach, somnolent etc. (vgl. 2.9) Orientierung (räumlich/zeitlich orientiert) Zustand und Farbe der Haut (warm, kühl, blass, gerötet, feucht, trocken, Elastizität, Turgor, Verfärbungen, Ikterus, Pigmentierungen, Weißfleckung, Exantheme, Petechien, Ekchymosen, Teleangiektasien; Veränderungen generalisiert oder lokal) Hände: Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger, Palmarerythem, Dupuytren, Schwielen, Nagelverfärbungen Lymphknotenstatus: Lymphknoten zervikal, retroaurikulär, präaurikulär, Kieferwinkel, supra-, und infraklavikulär, axillär, seitliche Thoraxpartien, Oberarm medial der Ellenbeuge, inguinal, popliteal: Größe, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit Befundbeschreibung bei pathologisch veränderten Lymphknoten: Lokalisation und Anzahl pathologisch veränderter Lymphknoten Lokalisierter oder generalisierter Befund? Größenangabe in cm Konsistenz (fest, derb, hart, weich, fluktuierend?) Verschieblichkeit gegenüber Haut, umgebender Gewebe, gegenüber anderen Lymphknoten? Druckschmerzhaftigkeit (gering, mäßig, stark, indolent?) Lokal: Rötung, Überwärmung, Durchbruch durch Haut, Fistelbildung? 6

7 Beurteilung der Vitalzeichen: Bewusstsein, Atmung, Kreislauf (Blutdruck, Puls), Körpertemperatur Bewertung der Bewusstseinslage nach der Glasgow-Koma Skala (Augen, Bewusstsein, Motorik: Reaktion auf definierte Reize) Die Glascow-Coma-Scala ist ein Punktesystem zur Bewertung von Hirnfunktionsstörungen, speziell nach einer Schädel-Hirn-Verletzung (Trauma). Man kann hiermit aber auch Bewußtseinsstörungen im allgemeinen quantifizieren. Das Bewußtsein wird nach 3 Kriterien überprüft und entsprechend der Reaktion werden Punkte verteilt: Augen öffnen Verbale Reaktion Motorische Reaktion Spontanöffnen Öffnen auf Ansprache Öffnen auf Schmerzreize keine Reaktion orientiert verwirrt, desorientiert unzusammenhängende Worte unverständliche Laute keine verbale Reaktion befolgt Aufforderungen gezielte Schmerzabwehr Massenbewegungen (ungezielte Schmerzabwehr) Beugesynergien (Beugereaktion) Strecksynergien (Streckreaktion) keine Reaktion Eine Bewertung unter 8 Punkten spricht für eine sehr schwere Störung, ein normal gesunder sollte spielend 15 Punkte zusammenbekommen (Augenöffnen: spontan 4 Punkte; verbale Reaktion: orientiert 5 Punkte; motorische Reaktion: befolgt Aufforderungen 6 Punkte; Summe 15). 7

8 Im Rahmen des Lehre im Klinikum der Neurologie gibt es einen detaillierten Neurologie- Untersuchungskurs (PD Dr. Dillmann), so dass im Praktikum Innere Medizin eine Beschränkung auf die internistisch besonders bedeutsamen Untersuchungen des Nervensystems erfolgen kann. Untersuchung der Hirnnerven: I: N. olfactorius Riechprüfung II: N. opticus Prüfung des Gesichtsfeldes, Augenhintergrund III: N. oculomotorius Pupillenreflex, Augenmuskelbeweglichkeit, Ptose, - Doppeltsehen - (Ophthalmoplegia externa: Ptose und Lähmung der von N. III innervierten äußeren Augenmuskeln; Ophthalmoplegia interna: Mydriasis mit Pupillenstarre) IV: N. trochlearis Augenmuskelbeweglichkeit; Doppeltsehen beim - Abwärtsblicken? V: N. trigeminus Kaumuskulatur (fest zubeißen lassen), - Gesichtssensibilität, Nervenaustrittspunkte - Cornealreflex (N. ophthalmicus, afferent) VI: N. abducens Augenmuskelbeweglichkeit; Doppeltsehen beim - Seitwärtsblicken? VII: N. facialis Augenbrauen hochziehen, Augen zusammen kneifen, - Zähne zeigen, Backen aufblasen, Pfeifen - (Periphere Facialisparese: Einseitig herabhängender Mudwinkel, Lagophthalmus, Bell-Phänomen - Zentrale Facialisparese: Lidschluß und Stirnrunzeln noch erhalten) - (Parasympathische Anteile: Geschmacksprüfung vordere 2/3 der Zunge) VIII: N. vestibulochochl. Grobes Gehör, Prüfung des Gleichgewichts - (Schwindel, Fallneigung, Gangstörung) XI: N. glossopharyng. Auslösen des Würgereflex X: N. vagus Uvula, Schluckakt - Heiserkeit (Ramus recurrens) XI: N. accessorius Schulter gegen Widerstand anheben, Kopf gegen - Widerstand zur Seite drehen; Schiefhals XII: N. hypoglossus Zunge vorstrecken, Atrophie, fibrilläre Zuckungen 8

9 Erhebung des Reflexstatus Physiologische Eigenreflexe: Masseterreflex Bizepsreflex Trizepsreflex Radiusperiostreflex Adduktorenreflex Patellarsehnenreflex (Jendrassik-Handgriff zur Reflexbahnung) Achillessehnenreflex Fremdreflexe Bauchhautreflex Kremasterreflex Analreflex Folgende Reflexantworten sind möglich: (Achten auf Seitenvergleich, Höhenvergleich!) Reflex nicht auslösbar Reflex nur mit Bahnung auslösbar Reflex normal Reflex sehr lebhaft, Reflexzone evtl. verbreitert, evtl. Klonus auslösbar Unerschöpflicher Klonus Pathologische Reflexe: Fremdreflexe, die beim gesunden Erwachsenen nicht auslösbar sind (Pyramidenbahnzeichen), z.b.: Babinskireflex, Oppenheimreflex, Gordonreflex Prüfung von Zeichen: Chvostek, Trousseau Prüfung der Sensibilität: Berührung Schmerz Temperatur Vibration Prüfung der Motorik: Muskeltonus (Spastik, Taschenmesserphänomen, Rigor, Zahnradphänomen, Myotonie, Parese, Plegie, Armvorhalteversuch, grobe Kraft, Muskelatrophie, Dystrophie ) Tremor, Hyperkinesie, Dyskinesie, Faszikulation, Athetose Koordination (Hackengang, Zehengang, Strichgang, Romberg-Versuch, Finger- Nase-Versuch), - Gang, Mitbewegung der Arme, Ataxie 9

10 Prüfung von Nervendehnungsschmerz: Lasegue-Zeichen, Kernig-Zeichen, Brudzinski-Zeichen, Meningismus, Opisthotonus Prüfung des vegetativen Nervensystems: Schweißneigung Haut (Cutis marmorata, Akrozyanose, Dermographismus, Fingertremor Zur detaillierteren Erfassung des neurologischen Status sowie zur Erfassung des psychischen Status sei auf die Lehrinhalte der Neurologie und Psychiatrie verwiesen Erläuterung von Befunden bei Erkrankungen: Bewußtseinseintrübung: Somnolenz, Sopor, Stupor, Koma, Delir Trigeminusneuralgie Facialisparese zentrale Parese vs. periphere Parese Apoplex Morbus Parkinson Meningismus Hypocalcämie 10

11 Konzept für den U-Kurs der Inneren Medizin seitens des Simulatorzentrums Zur Verfügung stehen die Simulatoren G3, sowie ein ALS-Trainer von der Fa. Laerdal. Die Gruppen werden auf die beiden Simulatoren aufgeteilt und dort jeweils für ca. 45 Minuten unterrichtet um nach einer kurzen Pause zu wechseln. Der G3 verfügt über unterschiedliche Herzgeräusche deren Vitienlokalisation sich aufgrund mehrerer entsprechend platzierter Mikrophone zuordnen lassen. An den ALS Trainern lassen sich unterschiedliche Atemmuster- und Geräusche simulieren, Manko: aufgrund der Mikrophonanordnung ist dies nur ventral möglich. Der G3 von Laerdal ist sicherlich von seinem Können her nicht vergleichbar mit den begrenzten Möglichkeiten des ALS Trainers. Um allerdings beiden Gruppen gerecht zu werden, haben wir uns im Laufe des letzten Jahres zu der oben beschriebenen Aufteilung entschlossen. Um ein effektives Lernerlebnis zu gestalten, haben wir uns zu jedem pathologischen Geräusch ein kurzes einfaches Fallbeispiel ausgedacht, dass auch für Studenten des 1. Klinischen Semesters mit physiologischen und pathophysiologischen Grundkenntnissen gut zu erfassen ist. Als hilfreich hat es sich erwiesen, eine kurze Einführung mit Wiederholung der körperlichen Untersuchung im Schnellverfahren -, Unterschied Systole/Diastole, sowie Merkmale Inspiration/Expiration durchzusprechen. Kombiniert mit einem kurzen Einhören auf die Physiologischen Geräusche der Simulatoren. Dies nimmt meist eine Zeit von ca. 10 Minuten in Anspruch. Anzumerken bleibt noch, dass die Simulatoren technischer Natur sind und sicherlich nicht mit einem menschlichen Herz oder der Lunge konkurrieren können. Dieses kurze Praktikum dient den Studenten lediglich der Orientierung und der Schulung des Gehörs. So wird der erfahrene Kardiologe vermutlich vom Herzen und der Pulmologe wahrscheinlich von der Lunge enttäuscht sein, doch andersherum waren die meisten Internisten sehr zufrieden. Unsere Simulatoren haben den ganz großen Vorteil, dass man zur Auskultation des Herzen die Lungengeräusche leiser stellen kann oder auch durch eine Änderung der Herzfrequenz das Systolen/ Diastolen- Verhältnis verdeutlichen kann. Durch die genaue Reproduzierbarkeit der Geräusche kann man die Studierenden auch unkompliziert auf bestimmte Phasen der Inspiration oder Expiration hinweisen. Simulation pathologischer Herzgeräusche am G3 1. Aortenklappenstenose 75-jähriger Patient, guter AZ, normaler EZ, kommt wegen Synkopenabklärung Er hätte den Bus erreichen wollen und wäre losgelaufen, plötzlich wäre ihm schwarz vor Augen geworden. Das wäre jetzt schon das zweite Mal passiert, doch diesmal hätte jemand den Rettungsdienst gerufen und die hätten ihn zu uns gebracht. 11

12 Auf Nachfragen gibt er an, dass ihm häufiger schwindelig sei und er auch die Treppen nicht mehr so gut hoch käme, dann hätte er schnell Luftnot. Generell fühle er sich schnell müde und erschöpft. Der RR ist bei 110/70, HF 84, das EKG zeigt einen Linkstyp 2. Mitralklappeninsuff. 70- jähriger Patient, guter AZ, adipöser EZ, ist gestern Nacht vom Notarzt auf die Internistische Notaufnahme gebracht worden bei dekompensierter Linksherzinsuff. und Lungenödem. Hat 80 mg Lasix iv. zum Ausschwemmen bekommen und Atemtherapie erhalten. Auf Nachfrage kann er schon seit längerem nachts nicht mehr flach liegen und muss häufiger als früher auf die Toilette. Vor ungefähr 5 Jahren hätte er einen Herzinfarkt gehabt, aber das hätte bestimmt nichts damit zu tun, denn das hätte sich anders angefühlt. RR 140/90, HF 70, EKG zeigt einen alten Vorderwandinfarkt mit VES 3. Mitralklappenstenose mit MÖT 80 jährige Patientin rumänischer Abstammung, spricht nur wenig deutsch. Aber die Enkelin, die für sie übersetzt hat dem Aufnahmearzt alles Wichtige gesagt. Seit einiger Zeit würde die alte Dame immer Luftnotattacken bekommen und dabei auch gelegentlich ein wenig Blut husten, das Herz würde immer stolpern und die Treppen im Haus kommt sie nur noch mit Pausen hoch. Deswegen sei sie jetzt auch ins Erdgeschoss gezogen. In Rumänien sei sie nie krank gewesen, nur einmal, aber das sei schon lange her. Damals hätte sie Fieber und starke Schmerzen im Hals gehabt und hätte über mehrere Tage nichts essen oder trinken können. Doch seitdem sie in Deutschland sei, gehe es ihr immer schlechter. RR 135/85, HF 115, EKG zeigt ein Vorhofflimmern 4. akzidentielles Systolikum Sie werden als Hausdienst auf die Onkologische Station gerufen, eine ambitionierte Schwester hätte bei einem fiebernden Patienten mal auf die Lunge hören wollen und dabei wäre ihr ein Geräusch am Herzen aufgefallen. Ein 20-jähriger junger Mann liegt mit Schüttelfrost im Bett, er wirkt blass aber adäquat und orientiert Temp. 39,5, RR 120/70, HF 100, das Blutbild zeigt eine Anämie bei einem HB von 9 und einem HKT von 45 12

13 Simulation pathologische Lungengeräusche am ALS-Trainer 1. Pneumothorax 23 jähriger Patient wird nach Messerstecherei mit starker Luftnot vom Notarzt in den Schockraum gebracht Beim perkutieren klingt die rechte Seite hypersonor 2. Inspiratorischer Stridor Sie werden Notfallmäßig auf Station gerufen, dort liegt ein 40-jähriger Patient im Bett und ringt nach Luft. Seine Zunge sowie sein Rachen scheinen angeschwollen. Auf Nachfragen zeigt er nur auf einen Teller, auf dem noch der Rest einer Nussecke zu sehen ist. Seine Frau, die mit im Zimmer ist, erzählt ihnen panisch. Dass ihr Mann doch eigentlich auf Nüsse allergisch sei und sie sich auch nicht erklären könnte, warum er vom Kuchen abgebissen hat. 3. Exazerbierte COPD mit exp. Giemen und Husten 65 jähriger Patient, guter AZ, kachektischer EZ, sitzt mit Luftnot aufrecht im Bett. Auf Nachfrage gibt er an, seit über 40 Jahren zu rauchen. Zuhause hätte er mittlerweile auch ein Sauerstoffgerät, aber mit dem Rauchen aufhören will er jetzt auch nicht mehr. Das mit der Luftnot und dem Husten wäre jetzt aber schlimmer als sonst. Seine Atmung wirkt angestrengt und die Atemhilfsmuskulatur wird voll eingesetzt, die Ausatemphase wirkt verlängert, der Auswurf ist grünlich. Der Klopfschall ist hypersonor und die Lungengrenzen liegen tief und sind nur minimal verschieblich. Pneumonie 55- jährige Frau kommt mit allgemeiner Schwäche und Krankheitsgefühl, keine bekannten Vorerkrankungen, keine auffällige Familienanamnese, Rauchen wird verneint. Sie gibt produktiven Husten an und auskultatorisch lässt sich ein bronchiales Atemgeräusch wahrnehmen. Zusätzlich gibt sie plötzliches Fieber an. Sie empfehlen der Patientin Ruhe und schreiben sie vorerst für eine Woche krank und geben ihr eine Antibiose mit. o mit Wiedervorstellung nach 3 Wochen mit Pleuritis Nach drei Woche kommt die Patientin wieder. Sie hat starke Schmerzen beim beim Ein- und Ausatmen und Sie hätte Angst vor dem nächsten Atemzug. Bei der Perkussion merken sie einen basalen hyposonoren Klopfschall und Lungengrenzen scheinen nicht verschieblich. Es ist ein Pleurareiben während der Ex- und Inspiration zu hören. 13

14 3. Untersuchung von Kopf und Hals Kopf und Gesicht: Aussehen, Form, Farbe, Beweglichkeit, Narben, Behaarung, Gesichtsausdruck und Muskulatur, Ödeme, Schwellungen Palpation: Klopf - oder Druckschmerzempfindlichkeit der Kalotte und der Nervenaustrittspunkte, Palpation der A. temporalis Augen: Lidspalte und Lider, Bulbi (Exophthalmus), Farbe der Konjunktiven und Skleren, Tränenflüssigkeit Sonstige Untersuchung: Prüfung des Sehvermögens, Prüfung des Gesichtsfelds, Pupillenreflex (Zur Spiegelung des Augenhintergrundes sei auf den Kurs der Augenheilkunde verwiesen) Ohren: Farbe (Rötung, Zyanose), Tophi, äußerer Gehörgang, Druckempfindlichkeit von Ohrmuschel oder Warzenfortsatz Sonstige Untersuchung: Prüfung des Hörvermögens Nase: Septumdeviation, Rhinophym, Behinderung der Nasenatmung, Sekret Sonstige Untersuchung: Prüfung des Geruchsvermögens Hals: Umfang (in cm), Narben, Schwellungen, Beweglichkeit, Lymphknoten, Beurteilung der Stimme (Heiserkeit, Näseln) Palpation: Schilddrüse (Tastbare Struma, Druckschmerz, Knoten, Schwirren, Schluckverschieblichkeit) Kehlkopf Lymphknoten Auskultation einer Struma: Schwirren Mund, Lippen, Zähne: Foetor ex ore Farbe, Rhagaden, Verletzungen, Herpesläsionen 14

15 Zahnmißbildungen, Zahnersatz, Zahnfleisch, Sanierungszustand Mundhöhle, Gaumen: Schleimhaut (Feuchtigkeit, Farbe, Enanthem), Zungenveränderungen, Gaumenspalte, Uvula, Rachen (Belag, gerötet, blaß), Tonsillen (Defekte, Narben, Schwellungen, Auflagerungen). Schluckakt Erläuterungen von Befunden bei Erkrankungen: Struma, Morbus Basedow mit endokriner Orbitopathie Tonsillitis Diphtherie Soorbefall 15

16 4. Untersuchung der Atmungsorgane: Thorax und Lunge: Allgemeine Inspektion (z. B. Zyanose), Beurteilung der Atmung (Atemfrequenz, Atemtiefe, Atmungstyp, Benutzung der Hilfsmuskulatur, Nachschleppen d. Atmung) Inspektion des Thorax (Wirbelsäule, Thoraxdeformitäten Fassthorax, Trichterbrust, Kyphoskoliose, Atemexkursionen, Narben, Pulsationen, Venenzeichnung) Palpation: Palpation des Thorax (Herzspitzenstoß, Atemexkursionen, Druckschmerz, Schwellungen, Lymphknoten, Stimmfremitus) Palpation der Atemfrequenz über der Atemhilfsmuskulatur ( respiratorischer Puls ) Palpation im Jugulum (Trachealzeichen bei Trachealdeviation) Perkussion: Vergleichende Perkussion, Dämpfung, Lungengrenzen in Inspiration und Exspiration, Atemverschieblichkeit Auskultation: Atemgeräusche (Vesikuläratmen, Bronchialatmen, Bronchovesikuläratmen) Atemnebengeräusche (Trockene Nebengeräusche (Giemen, Brummen, Pfeifen), feuchte Rasselgeräusche (fein-/mittel-/grobblasig), Nebengeräusche kontinuierlich oder diskontinuierlich, Pleurareiben, Stridor) (Einseitig) abgeschwächtes Atemgeräusch Bronchophonie Befundbeschreibung: z. B. bei Normalbefund: Symmetrischer Thorax ohne Deformitäten, Eupnoe, keine Dyspnoe, keine Tachypnoe Palpation: Kein Thoraxkompressionsschmerz, seitengleiche Atemexkursion, Stimmfremitus seitengleich Perkussion: keine Dämpfung, Lungengrenzen beiderseits gut verschieblich Auskultation: beidseits vesikuläres Atemgeräusch, keine pathologischen Nebengeräusche Erläuterung von Befunden bei Erkrankungen: Lungenemphysem, Asthmaanfall, COPD, Lungenödem, Pneumothorax, Bronchitis, Pneumonie, Pleuraerguss, Pleuritis, Atelektase, Lungenfibrose, Pulmonale Hypertonie, Lungentumor, Trachealdeviation 16

17 5. Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems: Herz: Allgemeine Inspektion, Beurteilung der Atmung (Atemfrequenz, Atemtiefe, Atemtyp, Orthopnoe, Dyspnoe), Beurteilung der Hautfarbe (Blässe, Zyanose), Inspektion des Thorax (Pulsationen, Narben, Hautvenendilatation) Inspektion der Halsvenen, Jugularvenendruck und Puls Inspektion der Beine (Ödeme) Palpation: Pulsation in der Herzregion, Schwirren, Palpation des Herzspitzenstoßes (Lage, Durchmesser, Amplitude und Dauer) Perkussion: Orientierende Bestimmung von Größe, Lage und Form des Herzens Auskultation: Auskultationspunkte, Lageabhängigkeit Frequenzselektion des Membran -und Trichterteils beim Stethoskop Herzrhythmus (rhythmischer Herzschlag, respiratorische Arrythmie, Extrasystolen, absolute Arrythmie) Herzfrequenz (Bradykardie, Tachykardie) Herztöne (Lautstärke und Akzentuierung des 1. und 2. Herztons, Spaltung; der 3. und 4. Herzton); systolische und diastoliosche Extratöne (Ejektions-Click, mesosystolische Klicks, Mitralöffnungston) Herzgeräusche (systolisch/diastolisch, Punctum maximum, Lautstärke 1/6-6/6, Fortleitung, Klangcharakter) Befundbeschreibung: z. B. bei Normalbefund: Eupnoe, normales Hautcolorit, keine Zyanose, keine Ödeme, Jugularvenen nicht gestaut Palpation: Herzspitzenstoß in der Medioklavikularlinie schwach palpabel, kein Schwirren Auskultation: Herzfrequenz 60/min, Herztöne regelmäßig, rein, keine pathologische Spaltung, keine Extratöne; keine systolischen oder diastolischen Herzgeräusche Erläuterung von Befunden bei Erkrankungen: Herzinsuffizienz, Herzklappenfehler (Stenose/Insuffizienz von Aortenklappe, Mitralklappe, Pulmonalklappe, Trikuspidalklappe), Perikarderkrankungen, Shunts, pulmonaler Hypertonie, Mitralklappenprolaps, Herzrhythmusstörungen, entzündliche Herzerkrankungen 17

18 Gefäßsystem: Extremitätendurchblutung (weißlich/bäuliche Verfärbung der Haut, Zyanose, Varizen, Ulzerationen, Behaarung, Raynaud-Phänomen, Ödeme) Venen (Varizen, Venektasien, Hautfarbe, Pigmentation, Entzündungszeichen, Zyanose, Ödem, Umfangsdifferenz) Palpation: Pulsmessung (tastbare Pulse: A. carotis, - temporalis, -subclaviae, - axillaris, - brachialis, - radialis, - ulnaris, Aorta abdominalis, A. femoralis, - poplietalis, - tibialis posterior, - dorsalis pedis); Beurteilung von Frequenz, Rhythmus, Amplitude und Dauer der Pulswelle, auf Seitengleichheit, achten auf respiratorische Arrhythmie, Pulsdefizit Bei pathologischem Tastbefund immer auch auskultieren (Gefäßgeräusche?) Homans Zeichen, Payr Zeichen Kapillarisierung: Druck auf Nagelbett Temperatur ( kalte Füsse?) Weitere Untersuchungen: Blutdruckmessung beidseits am Oberarm und am Handgelenk, Rolle der Manschettengröße, circadianer Verlauf, Normwerte, vergleichende Blutdruckmessung an oberer und unterer Extremität Schellong-Test (Orthostasetest) Trendelenburg-Test auf Insuffizienz der Venenklappen der Vv. Saphena magna et parva und der Vv communicantes Perthes-Test auf Durchgängigkeit des tiefen Venensystems Befundbeschreibung: z. B. bei Normalbefund: Normales Hautcolorit, keine Beinödeme, keine Varizen, keine Entzündungszeichen der Haut Palpation: Radialispuls gut palpabel, regelmäßig, Pulsfrequenz 60/min; Pulse der A. femoralis, A. poplitealis, A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis beidseits gut tastbar Blutdruckmessung: Blutdruck normoton 120/80mmHg, keine Seitendifferenz Erläuterung von Befunden bei Erkrankungen: Periphere arterielle Verschlusskrankheit, akuter arterieller Gefäßverschluß, Raynaud- Syndrom Venöse Insuffizienz, tiefe Beinvenenthrombose Hypertonie, Hypotonie, Schock 18

19 6. Untersuchung des Abdomens: Allgemeine Inspektion, Beurteilung von Ernährungszustand, Hautturgor, Dicke d. subkutanen Fettgewebes, Muskeltonus, Hautfarbe, Schleimhäute, Skleren (Blässe, Ikterus), Hautveränderungen, Foetor ex ore Inspektion des Abdomens (Vorwölbung, Symmetrie, Nabel, Behaarungstyp, Striae, Narben, Venenzeichnung, Rektusdiastase, Pulsationen, Peristaltik, Hautverfärbungen) Auskultation: Auskultation in allen 4 Quadranten (Darmgeräusche, arterielle Strömungsgeräusche über der Aorta, den Nierenarterien, den Iliakalarterien und den Femoralarterien, atemsynkrone Reibegeräusche Perkussion: Klopfschmerzhaftigkeit, Tympanie, Bestimmung der Lebergrenzen, Füllungszustand der Harnblase, Aszites (Knie-Ellenbeuge-Lage des Patienten, Rückenlage, Seitenlage) Palpation: Beginn in schmerzarmen Regionen Oberflächliche Palpation in allen 4 Quadranten Tiefe Palpation in allen 4 Quadranten McBurney Punkt, Lanz-Punkt Druckschmerz, Abwehrspannung, Loslassschmerz Palpation der Leber, Milz und der Nieren Courvoisier-Zeichen, Murphy-Zeichen Undulationsphänomen bei Aszites Palpation der Leistenregion (Lymphknoten, Hernien) Sonstige Untersuchungen: Psoas-Zeichen, Obturatorius-Test Befundbeschreibung eines abdominellen Tastbefunds: Lokalisation (Quadrant, Region) Größenangabe (in cm) Oberfläche (glatt, grob- feinhöckrig) Begrenzung (scharf diffus, nicht abgrenzbar) Konsistenz (hart, weich, fluktuierend) Verschieblichkeit (ja, nein (manuell, Atmung)) Druckdolenz (ja, nein) Pulsation (ja, nein) 19

20 Rektale Untersuchung: Inspektion des Anus: Marisken, Rötungen, Nässen, Hämorrhoiden (pressen lassen), Fissuren, Fisteln, Perianalthrombose Digitale rectale Untersuchung (Palpation): Sphinktertonus, Prostata (Oberfläche, Größe, Konsistenz, Abgrenzbarkeit, Verschieblichkeit), Tumor, Betrachtung der Stuhlreste am Fingerling (Blut, Schleim, Eiterbeimengung) Erläuterung von Befunden Erkrankungen: Rektusdiastase, Hernien (Epigastrische Hernie, Nabelhernie, Leistenhernie (direkt/indirekt), Schenkelhernie) Gastroenteritis Ileus (paralytisch, mechanisch) Akutes Abdomen, Peritonitiszeichen, Appendizitis Leberzirrhose, Aszites Cholezystitis, Pankreatitis Stenosen der abdominellen Gefäße, Aneurysma der Bauchaorta Perisplenitis/Milzinfarkt, vergrößerte Milz bei verschiedenen hämatologischen Erkrankungen und Infektionen Hamorrhoiden Rectum-Ca, Prostata-Ca 20

21 Untersuchung der Brust Größe, Symmetrie, Aussehen der Haut (Farbe, Pigmentierung) Sekretabsonderung aus der Mamille, Verdickung, Ödem, Einziehungen Palpation: Brust und Axilla (Indurationen, Schmerzhaftigkeit, Knoten, Lymphknoten) Untersuchung der Urogenitalorgane Männlich: Penis, Scrotum, Hoden (Kryptorchismus) Weiblich: Damm, Labien Bruchpforten Für die detaillierte gynäkologische bzw. urologische Untersuchung sei auf den Kursus der Gynäkologie bzw. den Kursus der Urologie verwiesen Palpation bzw. Perkussion: Nierenlager (Klopfschmerz) Untersuchung des Bewegungsapparats Wirbelsäule (Skoliose, Lordose, Kyphose, Beweglichkeit) Extremitäten (Haltung und Lage der Gliedergelenke, Beweglichkeit, Deformierungen, Schwellungen, Ergüsse, Narben, Behaarung) Palpation bzw. Perkussion: Wirbelsäule und angrenzende Muskulatur: (Druckschmerz, Klopfschmerz) Für die detaillierte orthopädische Untersuchung sei auf den Kursus der Orthopädie verwiesen Homburg, Februar 2015 Erstellt von: Caroline Stokes 21