Vertrag zur besonderen ambulanten Versorgung nach 73c SGB V

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1 Vertrag zur besonderen ambulanten Versorgung nach 73c SGB V zur Erbringung Vertrag zur besonderen ambulanten Versorgung nach 73c SGB V zwischen der AOK- Sachsen-Anhalt Lüneburger Strasse Magdeburg - nachfolgend AOK genannt - und dem Augenzentrum Leiterstraße Praxis Frau Dr. Astrid Stein und Frau Dr. Susan Schmitz Fachärzte für Augenheilkunde Leiterstraße Magdeburg - nachfolgend Augenzentrum genannt - und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt Doctor-Eisenbart-Ring Magdeburg - nachfolgend KVSA genannt -

2 Inhaltsverzeichnis: Präambel Teilnehmende Ärzte Leistungen der teilnehmenden Ärzte Leistungen des Augenzentrums Leistungen des Augenzentrums bei Komplikationen Teilnahme von Versicherten Vergütung präoperativer Leistungen Vergütung postoperativer Leistungen Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln Abrechnung gegenüber der KVSA Vergütung des Augenzentrums Rechnungslegung gegenüber der AOK Mitteilungspflichten und Berichte Qualitätssicherung Teilnahme weiterer Krankenkassen Datenschutz Öffentlichkeitsarbeit Inkrafttreten und Kündigung Schlussbestimmungen Seite 2

3 Präambel Dieser Vertrag regelt eine besondere ambulante Versorgung auf Grundlage des 73c SGB V. Ziel des vorliegenden Vertrages ist die umfassende Organisation von ärztlichen Leistungen zur Erbringung durch das Augenzentrum Leiterstraße. Gegenstand ist die Behandlung der als Anlage 1 dieses Vertrages aufgeführten Indikationen in Form einer interventionellen Versorgung. Dadurch soll eine vollstationäre Behandlung vermieden werden. Die Vergütung der Leistungen erfolgt durch spezielle Fallpauschalen. Die teilnehmenden Ärzte verpflichten sich, die Versicherten qualitätsgesichert, wirksam, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu versorgen. Ziel ist es, eine qualitativ hochwertige Versorgung der Versicherten unter Vernetzung der ambulanten Fachgebiete zu gewährleisten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach 12 Abs. 1 SGB V ist zu beachten. 1 Teilnehmende Ärzte (1) Die teilnehmenden Ärzte sind Fachärzte für Augenheilkunde, Hausärzte und Anästhesisten. (2) Die Teilnahme der Anästhesisten erfolgt durch Vertragsabschluss mit dem Augenzentrum. Die Teilnahme der Hausärzte und der nachbehandelnden Fachärzte für Augenheilkunde erfolgt durch Abrechnung der Pseudo-Ziffer nach diesem Vertrag für die erbrachte Leistung gegenüber der KVSA. (3) Der freiberufliche Charakter der vertragsärztlichen Tätigkeit der teilnehmenden Ärzte bleibt unberührt. (4) Die teilnehmenden Ärzte verpflichten sich zur Durchführung der erforderlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen entsprechend diesem Vertrag. 2 Leistungen der teilnehmenden Ärzte (1) Jeder Facharzt für Augenheilkunde kann seine Patienten zur Behandlung im Rahmen der in Anlage 1 definierten Diagnosen dieser besonderen ambulanten Behandlung zuweisen und nachbehandeln. (2) Er stellt dem Augenzentrum alle für die Durchführung der weiteren fachärztlichen Maßnahmen notwendigen Angaben und Unterlagen zur Verfügung. Seite 3

4 (3) Die teilnehmenden Hausärzte und Anästhesisten führen die im Rahmen der präoperativen Vorbereitung notwendigen Leistungen durch. (4) Zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen stellt der Hausarzt dem Augenzentrum alle im Zusammenhang mit dem vorgesehenen netzhautchirurgischen operativen Eingriff vorhandenen bedeutsamen Unterlagen einschließlich einer Auflistung der erbrachten Untersuchungsleistungen zur Verfügung. Der Operateur (Augenzentrum) hat diese Unterlagen bei seinen Entscheidungen heranzuziehen. 3 Leistungen des Augenzentrums (1) Gegenstand dieses Vertrages sind alle ärztlichen Leistungen im Rahmen der besonderen ambulanten Versorgung. (2) Die netzhautchirurgischen Eingriffe und die unmittelbare postoperative Nachsorge werden vom Augenzentrum durchgeführt. Neben den genannten Ärzten können weitere Leistungserbringer an diesem Vertrag teilnehmen. Hierzu ist ein schriftlicher Antrag erforderlich, über den die Vertragspartner einvernehmlich entscheiden. (3) Die Leistungserbringung erfolgt an einem - die Anforderungen des 6 gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen einschließlich der notwendigen Anästhesien gemäß 115 b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V in der jeweils gültigen Fassung erfüllenden - Leistungsort. An diesem werden Räume für die netzhautchirurgischen Eingriffe zur Verfügung gestellt und im Bedarfsfall die Unterbringung im Krankenbett gewährleistet. Eine im Bedarfsfall erforderliche Unterbringung ist nicht an den Leistungsort gebunden. Ein Wechsel des Leistungsortes durch das Augenzentrum ist der AOK gegenüber anzuzeigen. (4) Die Bereitstellung der erforderlichen Arznei- und Verbandmittel wird durch das Augenzentrum eigenständig abgesichert und berührt die AOK nicht. Für ein ausgewähltes und mit der AOK abgestimmtes Sortiment des Arznei- bzw. Verbandmittelbedarfes erfolgt die Bereitstellung durch eine Apotheke. Die Aufwendungen für diese Mittel sind mit der Fallpauschale abgegolten. (5) Die Koordination der einzelnen Leistungserbringer erfolgt durch das Augenzentrum. Dazu gehört auch die koordinierte Weitergabe der für einzelne Behandlungsschritte notwendigen Unterlagen. Dem zuweisenden Arzt bzw. dem weiter behandelnden Arzt (Nachbehandler) ist ein abschließender ärztlicher Bericht unverzüglich, spätestens innerhalb von 14 Tagen nach Abschluss der postoperativen Nachsorge, zu übersenden. Seite 4

5 4 Leistungen des Augenzentrums bei Komplikationen (1) Bei außergewöhnlichen komplikativen Verläufen entscheidet das Augenzentrum, ob der Patient zur weiteren Behandlung in den Bereich der stationären Versorgung verlegt werden muss. (2) Kommt es bei der Versorgung von Patienten zu außergewöhnlichen Komplikationen, die eine reguläre stationäre Aufnahme erfordern, fällt die Fallpauschale jeweils anteilig nach tatsächlich erbrachten Leistungsbestandteilen an. Unbenommen davon bleiben Komplikationen auf nicht augenärztlichem Gebiet. Das Augenzentrum informiert die AOK zeitnah über den Sachverhalt und stimmt insbesondere die Rechnungslegung ab. 5 Teilnahme von Versicherten (1) An dieser besonderen ambulanten Versorgung können alle Versicherten der AOK, unabhängig von ihrem Wohnort, teilnehmen. (2) Die Versicherten werden von den Leistungserbringern über die Inhalte der durch diesen Vertrag geregelten besonderen ambulanten Versorgung, das Leistungsangebot und die Qualitätsstandards, unter denen die Leistungen erbracht werden, informiert. (3) Die Teilnahme ist freiwillig. Der Versicherte erklärt seine Teilnahme schriftlich auf der Teilnahme- und Einverständniserklärung (Anlagen 2 und 3), die seitens der AOK jederzeit eingesehen werden kann. Die Teilnahme ist zu jedem Zeitpunkt möglich und endet automatisch mit dem Abschluss der fachärztlichen Behandlung, frühestens nach einem Jahr. 6 Vergütung präoperativer Leistungen (1) Für die Behandlung eines Patienten im Rahmen der besonderen ambulanten Versorgung beauftragt das Augenzentrum den teilnehmenden Hausarzt zur präoperativen Leistungserbringung (Anlage 4). (2) Zur Erbringung der präoperativen Leistung ist der Hausarzt nur berechtigt, wenn das Augenzentrum auf der Anlage 4 bestätigt hat, dass der Patient im Rahmen der besonderen ambulanten Versorgung operiert wird. Erfolgt die Leistungserbringung nicht in der besonderen ambulanten Versorgung und wird dieses vom Operateur bestätigt, entfällt die präoperative Leistungserbringung. Sollte der Patient trotz der Bestätigung der Teilnahme an der besonderen ambulanten Versorgung gemäß Anlage 4 durch den Operateur nicht im Rahmen dieser Versorgung behandelt werden können, ist die Abrechnung der präoperativen Pauschale dennoch möglich. Seite 5

6 (3) Präoperative Leistungen, die von dem Hausarzt im Rahmen der besonderen ambulanten Versorgung im Augenzentrum an einem Patienten erbracht werden, werden als Pauschale außerhalb der pauschalierten Gesamtvergütung in der Höhe von 40,78 je Operation vergütet. Als Leistungsinhalt wird für die Pauschalgebühr die Leistungsbeschreibung der EBM-Ziffern 31010, 31011, bzw (präoperativer hausärztlicher Untersuchungskomplex) zu Grunde gelegt. In der Pauschalgebühr ist die Vergütung für die präoperative Befunderhebung und Dokumentation (Anlage 4) enthalten. Die Pauschalgebühr ist vom Hausarzt gegenüber der KVSA über die Pseudo-Ziffer 99305M abzurechnen. Die Abrechnung der Pseudo- Ziffer 99305M schließt die Abrechnung der EBM-Ziffern 31010, 31011, bzw sowie der enthaltenen EBM-Ziffern am Behandlungstag aus. 7 Vergütung postoperativer Leistungen (1) Postoperative Leistungen, die nicht vom Augenzentrum innerhalb der Verweildauer am OP-Leistungsort durchgeführt werden, können von dem nachbehandelnden Facharzt für Augenheilkunde durchgeführt werden. Das Augenzentrum erstellt im Rahmen seiner Leistungserbringung einen abschließenden ärztlichen Bericht (Epikrise, Anlage 5), der dem Patienten bei seiner Entlassung zur Weiterleitung an den nachbehandelnden Facharzt für Augenheilkunde ausgehändigt wird. Diese verbleibt bei dem nachbehandelnden Facharzt für Augenheilkunde in der Patientenakte. Im begründeten Ausnahmefall (Krankheit) kann bei der Entlassung eine Kurzinformation dem Patienten mitgegeben und die Epikrise spätestens 7 Kalendertage nach dem Entlassungstag an den nachbehandelnden Facharzt für Augenheilkunde gesendet werden. Damit wird der Patient vom Augenzentrum an den Nachbehandler mit Hinweisen zur postoperativen Behandlung rücküberwiesen. Mit Eingang des ärztlichen Berichtes beim nachbehandelnden Facharzt für Augenheilkunde kann dieser im Rahmen der besonderen ambulanten Versorgung eine Pauschale außerhalb der pauschalierten Gesamtvergütung in Höhe von 57,40 je Operation gegenüber der KVSA über die Pseudo-Ziffer 99306M abrechnen. (2) Bei Komplikationen und Abweichungen vom Normalverlauf in der postoperativen Phase schickt der nachbehandelnde Facharzt für Augenheilkunde den Patienten zum Augenzentrum zurück. Diesem obliegt die Entscheidung über den weiteren Behandlungsverlauf. Von dieser Regelung unberührt bleiben Notfallversorgungen. 8 Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmittel Sollten durch den verkürzten Aufenthalt der Patienten am Leistungsort zusätzliche Verordnungen im Rahmen dieses Vertrages durch teilnehmende Ärzte erforderlich werden, sichert die AOK zu, dass sie gegenüber den Mitgliedern des Prüfungs- und des Beschwerdeausschusses darauf hinwirken wird, dass diese zusätzlichen Leistungen bei den betroffenen Ärzten im Rahmen etwaiger Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Verordnungsweise ggf. als Praxisbesonderheit bewertet werden. Der Arzt hat den erhöhten Verordnungsaufwand im Einzelfall zu dokumentieren. Seite 6

7 9 Abrechnung gegenüber der KVSA (1) Der Hausarzt rechnet die Pseudo-Ziffer nach 6 Abs. 3 im Rahmen seiner Quartalsabrechnung ab, sofern die Behandlung des Patienten im Rahmen der besonderen ambulanten Versorgung geplant ist und dies vom Augenzentrum auf der Anlage 4 dokumentiert wurde. Der Hausarzt hat das Original der Dokumentation in der Patientenakte aufzubewahren und auf Anforderung der KVSA vorzulegen. (2) Hat der Operateur auf der Anlage 4 die Teilnahme des Patienten an der besonderen ambulanten Versorgung bestätigt, ist das Augenzentrum zur Zahlung der präoperativen Pauschale nach 6 Abs. 3 verpflichtet. (3) Der nachbehandelnde Facharzt für Augenheilkunde rechnet die Pseudo-Ziffer nach 7 Abs. 1 im Rahmen seiner Quartalsabrechnung ab, sofern er die Epikrise gem. Anlage 5 zur postoperativen Betreuung des Patienten erhalten und postoperative Leistungen erbracht hat. (4) Das Augenzentrum liefert der KVSA bis zum 15. Kalendertag nach Quartalsende für das vorhergehende Quartal eine Übersicht der erbrachten stationsersetzenden Operationen unter Angabe des Operateurs (BSNR und LANR des Operateurs), der Versichertennummer des behandelten Patienten und des Operationsdatums (Anlage 6). Die KVSA gleicht diese Daten mit den von den Ärzten abgerechneten Pseudoziffern ab und stellt dem Augenzentrum die von den Ärzten abgerechneten und geprüften Pauschalen für prä- und postoperative Leistungen nach 6 Abs. 3 und 7 Abs. 1 in Rechnung. Die Vergütung wird vom Augenzentrum innerhalb von 21 Kalendertagen nach Zugang der Rechnung gezahlt. (5) Kann die Übersicht nach Abs. 4 nicht bis zum 15. Kalendertag nach Quartalsende vollständig vom Augenzentrum der KVSA bereitgestellt werden, akzeptiert das Augenzentrum im Rahmen der Rechnungslegung die für das jeweilige Quartal von der KVSA ausgewiesenen prä- und postoperativen Leistungen. Die KVSA übermittelt dem Augenzentrum quartalsbezogen die Häufigkeiten der abgerechneten Pseudo-Ziffern für erbrachte prä- und postoperative Leistungen. Die Festlegungen der Anlage 6 Datenlieferung zwischen dem Augenzentrum und der KVSA sind Bestandteil dieses Vertrages. (6) Das Augenzentrum zeigt der KVSA und der AOK zeitnah die Änderung der im Augenzentrum tätigen Operateure an. (7) Die KVSA stellt sicher, dass den Ärzten die prä- oder postoperativen Pauschalen innerhalb des Abrechnungsverfahrens im Rahmen der besonderen ambulanten Versorgung einmal je Operation, vergütet werden. Seite 7

8 10 Vergütung des Augenzentrums (1) Die Vergütung der erbrachten Leistungen erfolgt durch aufwandsgerechte Fallpauschalen. Mit einer Fallpauschale sind alle vertraglichen Leistungen der teilnehmenden Ärzte abgegolten. (2) Die Höhe der Fallpauschalen wird in der Anlage 1 geregelt. (3) Mit der Zahlung der Fallpauschale sind ebenfalls alle Leistungen abgegolten, die im Rahmen der Inanspruchnahme von Leistungen von nicht an der besonderen ambulanten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern erbracht werden und in unmittelbarem Zusammenhang mit der in der Fallpauschalendefinition festgelegten Diagnose und dem konkreten Behandlungsfall der besonderen ambulanten Versorgung stehen, ausgenommen sind ggf. Transportunternehmen. 11 Rechnungslegung gegenüber der AOK (1) Nach Abschluss der Behandlung übersendet das Augenzentrum innerhalb von 21 Kalendertagen eine Rechnung in Höhe der vereinbarten Fallpauschale gem. Anlage 1 unter Angabe der Daten gemäß 295 Abs. 1 b SGB V in Verbindung mit der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes vom /Technische Anlage 3.0 mit Stand vom an die AOK. Die Datenübermittlung erfolgt per Datenträgeraustausch. Sollte die Umsetzung des Datenträgeraustauschs zu Beginn der Vertragslaufzeit nicht realisierbar sein, erfolgt die Übermittlung einer Rechnung innerhalb von 21 Kalendertagen in Höhe der vereinbarten Fallpauschale gem. Anlage 1 in Papierform. In diesem Fall verpflichten sich die Vertragspartner zeitnah die notwendigen Voraussetzungen für die Umsetzung des Datenträgeraustauschs zu schaffen. (2) Die Vergütung wird von der AOK innerhalb von 21 Kalendertagen nach Zugang der Rechnung und der entsprechenden Daten mit befreiender Wirkung gezahlt. (3) Von den Versicherten der AOK werden zusätzliche Entgelte für die in den Fallpauschalen abgebildeten originären medizinischen Leistungen der GKV nicht erhoben. 12 Mitteilungspflichten und Berichte der teilnehmenden Leistungserbringer des Augenzentrums und der AOK (1) Die teilnehmenden Leistungserbringer unterrichten die AOK schriftlich über die beabsichtigte Operation unter Angabe der Personalien der Patienten und der Diagnosen (ICD) per Fax. Wenn die AOK keine Kostenübernahme geben kann, dann erklärt sie dies schriftlich im Rahmen dieser Vereinbarung. Seite 8

9 (2) Die teilnehmenden Leistungserbringer übermitteln der AOK die Daten über alle im Rahmen der besonderen ambulanten Versorgung erbrachten Leistungen entsprechend der Regelungen der 295 ff. SGB V. (3) Die teilnehmenden Leistungserbringer informieren die AOK unverzüglich, wenn sich ein Unfall während der Maßnahme (z. B. Arbeitsunfall im Sinne des 2 Abs. 1 Nr. 15 SGB VII) ereignet hat. (4) Die teilnehmenden Leistungserbringer informieren die AOK unverzüglich, wenn die Behandlung nicht mehr mit den speziellen Mitteln des Hauses durchführbar ist (z. B. wenn eine Verlegung in ein Akutkrankenhaus erfolgen muss). 13 Qualitätssicherung (1) Die teilnehmenden Ärzte und das Augenzentrum verpflichten sich, die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie die medizinischen und medizinischtechnischen Voraussetzungen für die vereinbarte besondere ambulante Versorgung entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts zu erfüllen. (2) Das Augenzentrum sichert die Qualität in postoperativen (sechs bis zwölf Wochen) Untersuchungen, inklusive entsprechender Bildgebung. 14 Teilnahme weiterer Krankenkassen Der Beitritt weiterer Krankenkassen oder deren Verbände zu diesem Vertrag ist mit Zustimmung aller Vertragspartner jederzeit möglich. Die Teilnahme ist schriftlich bei den Vertragspartnern zu beantragen. 15 Datenschutz (1) Bei der Durchführung und Dokumentation der Behandlung sowie bei der Weitergabe von Daten bleiben die ärztliche Schweigepflicht, das Sozialgeheimnis und die datenschutzrechtlichen Vorschriften unberührt und sind von allen Vertragspartnern zu beachten. Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die ihm im Rahmen dieser Vereinbarung bekannt werdenden Daten und persönlichen Verhältnisse Betroffener nicht unbefugt an Dritte weiterzugeben. (2) Der Leistungserbringer ist verpflichtet, bei der Abwicklung der Vereinbarung die nach den datenschutzrechtlichen Vorschriften erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen zu treffen. Insbesondere hat er die zur Durchführung dieser Vereinbarung von ihm beauftragten Personen über die Beachtung der Datenschutzvorschriften zu informieren und zu belehren. Seite 9

10 (3) Der Leistungserbringer darf die an ihn überlassenen Sozialdaten nur zu dem Zweck verarbeiten oder nutzen zu dem sie an ihn übermittelt wurden. Die Daten dürfen vom Leistungserbringer nicht anderweitig verwendet und nicht länger gespeichert werden als es für die Auftragserfüllung bzw. Abrechnung erforderlich ist. (4) Die Geheimhaltungspflicht des Leistungserbringers und seiner für die Auftragsabwicklung eingesetzten Mitarbeiter reicht über das Vereinbarungsende hinaus. (5) Der Leistungserbringer informiert unverzüglich über den Verdacht auf Datenschutzverletzungen. 16 Öffentlichkeitsarbeit (1) Alle Maßnahmen der Öffentlichkeitsarbeit über diese besondere ambulante Versorgung sind nur im Einvernehmen zwischen der AOK, der KVSA und dem Augenzentrum zulässig. (2) Alle Versicherten der AOK werden von dieser über die besondere ambulante Versorgung in geeigneter Weise informiert. 17 Inkrafttreten und Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt am in Kraft. (2) Er kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende gekündigt werden. (3) Anpassungen, Änderungen oder Ergänzungen der Anlagen bedürfen keiner Vertragskündigung. (4) Dieser Grundvertrag bleibt durch Änderungen seiner Anlagen unberührt. (5) Eine außerordentliche Kündigung dieses Vertrages ist nur aus wichtigem Grund möglich. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor, a) wenn die Voraussetzungen dieser besonderen ambulanten Versorgung aus Gründen der Rechtsentwicklung, wesentlichen medizinisch-wissenschaftlichen oder tatsächlichen Gründen entfallen, b) wenn die Leistungen, die Gegenstand dieser besonderen ambulanten Versorgung sind, in erheblichem Umfange mangelhaft, unwirtschaftlich oder unvollständig erbracht werden und hierdurch der Vorhabenszweck vereitelt, gefährdet oder beeinträchtigt wird. c) bei Verletzung von gesetzlichen oder vertraglichen Datenschutzbestimmungen. Seite 10

11 (6) Vor Erklärung einer außerordentlichen Kündigung haben alle Vertragspartner soweit möglich und zumutbar auf eine Beseitigung des zur Kündigung berechtigenden Umstandes hinzuwirken. Hierzu wird zur Beseitigung der Kündigungsgründe eine angemessene Frist eingeräumt bevor die Kündigung ausgesprochen wird. (7) Die Kündigung hat mit eingeschriebenem Brief an die Vertragspartner unter Angabe der Kündigungsgründe zu erfolgen. 18 Schlussbestimmungen (1) Nebenabreden, Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages einschließlich der Anlagen bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform. (2) Die Anlagen sind verbindlicher Teil des Vertrages. (3) Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder durch gesetzliche Neuregelungen oder höchstrichterliche Rechtsprechung ganz oder teilweise unwirksam werden, so wird hierdurch die Wirksamkeit dieses Vertrages im Übrigen nicht berührt. Tritt ein solcher Fall ein, verständigen sich die Vertragspartner unverzüglich über notwendige Neuregelungen. (4) Gerichtsstand ist Magdeburg. Anlagenverzeichnis: Anlage 1 Anlage 2 Anlage 3 Anlage 4 Anlage 5 Anlage 6 Indikationskatalog und Fallpauschalenverzeichnis Teilnahmeerklärung der Versicherten Einverständniserklärung der Versicherten Formular zur Vorlage beim Hausarzt Arztbericht des Augenzentrums Datensatzbeschreibung zur Datenlieferung zwischen Augenzentrum und KVSA Seite 11

12 Unterschriftenseite Magdeburg, Magdeburg, Augenzentrum AOK Sachsen-Anhalt Magdeburg, Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Seite 12