Vertrag zur besonderen ambulanten Versorgung nach 73 c SGB V zur Erbringung netzhautchirurgischer Eingriffe Anlage 1

Transkript

1 Vertrag zur besonderen ambulanten Versorgung nach 73 c SGB V zur Erbringung netzhautchirurgischer Eingriffe Anlage 1 Fallpauschale DRG OP-Bezeichnung ICD OPS Bewertungsrelation Preis H 15.8 H 43. (1,3,8) X(0-6) 0, ,12 1 C 14 Z unkomplizierter Folge-Pars H 30.8 H 44. [0,1,6,7,8] plana Eingriff H 33. [1,2,3,4] H 45.1 H 34. [8,9] D 56.9 H 35. [0,1,2,3,5,6,7,9] D 57.8 H 36. [0,8] E H 20.9 Q 14. [0,1,8] H 27.1 S 05.[1,2,3,5] C 69.8 T 90.4 C 14 Z Netzhaut-OP mit eindellenden H 15.8 H (0-2) 0, ,12 Maßnahmen H 30.8 H 44. [6,7,8] (0-2) H 33. [0,1,2,3,4,5] C H 34.9 D 56.9 H 35. [2,3,5,6,7,9] D 57.8 H 36.[0,8] E H 27.1 Q 14. [1,8] S 05.[2,3] T C 07 Z Pars plana Vitrektomie ohne H 15.8 H , ,52 Tamponade und ohne H 20.9 H 43. [1,2,3,8] Netzhautmanipulation H 27.1 H 44. [0,1,6,7,8] H 30.8 H 45.1 H 31.3 C 69.8 H 33. [0,1,2,3,4,5] D 56.9 H 34. [8,9] D 57.8 H 35. [0,2,1,3,5,6,7,9] E H 36.[0,8] E 85.9 Q 14.[0,1,8] T 85.2 S 05. [1,2,3,5] T 90.4 Seite 1 von 2

2 Vertrag zur besonderen ambulanten Versorgung nach 73 c SGB V zur Erbringung netzhautchirurgischer Eingriffe Anlage 1 Fallpauschale DRG OP-Bezeichnung ICD OPS Bewertungsrelation Preis 3 C 17 Z Pars plana Vitrektomie ohne/mit H 15.8 H 43. [1,3,8] (0-6) 0, ,66 Tamponade und mit H 20.9 H 44. [0,1,2,6,7,8] in Kombination mit Netzhautmanipulation; auch H 27.1 H (0-4) oder Folgeeingriff in schwierigen H 30.8 H 59. [8,9] (0-4) Verlaufsformen H 31.3 C (2-4)(0-6) H 33. [0,1,2,3,4,5] D H 34. [8,9] D 57.8 H 35. [0,1,2,3,5,6,7,8,9] E H 36.[0,8] Q 14. [0,1,8] S 05. [1,2,3,5] T 90.4 C 17 Z H 15.8 H , ,66 Pars plana Vitrektomie mit H 20.9 H 43. [1,3,8] in Kombination mit Tamponade und mit H 27.1 H 44.[0,1,6,7,8] (0-3) Netzhautmanipulation inklusive H 30.8 H retinoplastischen Techniken H 31.3 C 69.8 (Retinektomie / Retinotom) H 33. [0,1,2,3,4] D 56.9 H 34.[8,9] D 57.8 H 35. [0,1,2,3,5,6,7,9] E H 36.[0,8] Q 14. [0,1,8] S 05. [1,3,5] T 90.4 E H 15.8 H 43. [1,3,8] (0-6) 218,00 Cataract Operation (ohne Linse) H 20.9 H 44.[0,1,2,6,7,8] in Kombination mit Zuschlag H 27.1 H (0-4) oder zu 1, 2 oder 3 H 30.8 H 59. [8,9] (0-4) H 31.3 C (2-4)(0-6) H 33. [0,1,2,3,4,5] D H 34.8 D H 35. [0,1,2,3,5,6,7,8,9] E H 36.[0,8] Q 14. [0,1,8] S 05. [1,2,3,5] T 90.4 Linse wird der AOK direkt in Rechnung gestellt (als Anhang zur Abrechnung der Seite Pauschalen) 2 von 2 ACHTUNG: nicht nach Sachkostenvereinbarung!

3 Vertrag zur besonderen ambulanten Versorgung gem. 73c SGB V zur Erbringung netzhautchirurgischer Eingriffe Anlage 2 Ambulante Operationen Praxis Frau Dr. Astrid Stein und Frau Dr. Susan Schmitz Fachärzte für Augenheilkunde Tel.: Fax.: aug.stein@augetim.de Hiermit erkläre ich geboren am mein Einverständnis, an der besonderen ambulanten Versorgung gemäß 73c SGB V teilzunehmen. Auf die Freiwilligkeit der Teilnahme an der besonderen ambulanten Versorgung bin ich hingewiesen worden. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme kündigen kann. Die Teilnahme endet automatisch mit dem Abschluss der Behandlung durch den nachbehandelnden Arzt, frühestens nach einem Jahr. Mir ist bekannt, dass bei der Durchführung und Dokumentation der Behandlung sowie bei der Weitergabe von Verwaltungsdaten und medizinischen Daten die ärztliche Schweigepflicht, das Sozialgeheimnis und die datenschutzrechtlichen Vorschriften gewahrt bleiben. Ja, ich bin damit einverstanden, dass der zuweisende Arzt dem kooperierenden Arzt der besonderen ambulanten Versorgung (z.b. Operateur) die für die weiteren Maßnahmen notwendigen medizinischen Daten und Unterlagen zur Verfügung stellt. dass die erfassten Daten, im Rahmen der Qualitätssicherung meiner bevorstehenden Behandlung, dem kooperierenden Arzt zur Verfügung gestellt werden. Die Auswertung und Speicherung dieser Daten erfolgt streng anonymisiert und strikt getrennt von meinen persönlichen Daten. den Abschlussbericht über die durchgeführte Maßnahme meinem nachbehandelnden Arzt zu überbringen. Ort, Datum Unterschrift

4 Vertrag zur besonderen ambulanten Versorgung nach 73c SGB V zur Erbringung netzhautchirurgischer Eingriffe Anlage 3 Ambulante Operationen Praxis Frau Dr. Astrid Stein und Frau Dr. Susan Schmitz Fachärzte für Augenheilkunde Tel.: Fax.: aug.stein@augetim.de Einverständniserklärung für die Vornahme eines ärztlichen Eingriffs bei Name:... Vorname:... geb.:... Krankheit:... Vorgeschlagener Eingriff: re./li. Auge Vorgeschlagene Betäubung:... Die Art meiner Erkrankung und ihre möglichen Folgen sowie die geplante ärztliche Vorgehensweise und deren Zweck sind mir von Frau Dr. Stein verständlich geschildert worden. Im Zusammenhang damit bin ich über die Aussichten und möglichen Folgen des Eingriffes aufgeklärt worden. Das allgemeine Operationsrisiko ist mir bekannt. Die Möglichkeiten anderer Behandlungsverfahren sowie ihre Vor- u. Nachteile sind mit mir besprochen worden. Ich hatte Gelegenheit, Fragen zu stellen, die mir alle beantwortet wurden. Mit dem vorgeschlagenen ärztlichen Eingriff bin ich einverstanden. Über folgende Risiken haben wir ausführlich gesprochen: Magdeburg, den...(gelesen/vorgelesen) Unterschrift Dr. Stein Unterschrift Patient

5 AOK Anlage 4 Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Zur Vorlage beim Vertragsarzt (Hausarzt) für die Behandlung im Rahmen der ambulanten Versorgung besonderen Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr.: Datum: An den Hausarzt Bei dem o.g. Patienten wurde die Indikation zur Operation bestätigt nicht bestätigt Fachärzte für Augenheilkunde Praxis Frau Dr. Astrid Stein und Frau Dr. Susan Schmitz und diese Operation soll unter Betreuung eines erfahrenen Facharztes für Anästhesiologie und Intensivmedizin durchgeführt werden. Die Operation soll im Rahmen der besonderen ambulanten Versorgung erfolgen. Die Operation kann nicht im Rahmen der besonderen ambulanten Versorgung erfolgen. Telefon: (0391) Telefax: (0391) Diagnose: Geplante Operation: voraussichtlich am: Die hier verwendeten modernen Vollnarkoseverfahren sind sehr wenig belastend für den Patienten. Wir bitten Sie deshalb um die Durchführung eines präoperativen Status und einer OP-Vorbereitung (analog der EBM-Nr , 31011, bzw ). Dafür können Sie gegenüber der KVSA die Pseudoziffer 99305M abrechnen. Bitte bedenken Sie die zeitgerechte Umstellung bei ASS/ Plavix/ Macumar-Patienten. Bei Metformin- eingestellten Diabetikern ist die 2-tägige (48 Std.) Pause präoperativ einzuhalten. Folgende präoperative Befunde werden benötigt: Ruhe-EKG Dokumentation und/oder ausführlicher Befundbericht Ganzkörperstatus Thorax-Rö. (ab 60. Lebensjahr, bei auffälliger Anamnese) Laboruntersuchungen: obligat fakultativ Erythrozyten Kalium T 3 TBG Leukozyten Glukose T 4 Spirometrie Thrombozyten Kreatinin weiterführendes Labor nach nach Hämoglobin PTT Abschnitt 32.2 EBM Hämatokrit Quick nach vollendetem 60. Lj. Arztstempel Datum, Unterschrift

6 Vertrag zur besonderen ambulanten Versorgung nach 73c SGB V zur Erbringung netzhautchirurgischer Eingriffe Anlage 5 Praxis Frau Dr. Astrid Stein und Frau Dr. Susan Schmitz Datum: Fachärzte für Augenheilkunde Tel.: Fax.: aug.stein@augetim.de Arztbericht an Dr. über Patienten:... Am... wurde bei o.g. Patienten folgende OP durchgeführt: Besonderheiten:... Therapieempfehlung: Verbandswechsel: Visus: Tensio:. Wiedervorstellung bei uns:.. bei Ihnen:. Besonderheiten:... Mit freundlichen Grüssen Dr. Astrid Stein Hinweis für den Nachbehandler: 1. Mit Eingang der Epikrise sind Sie zur Abrechnung der Pseudo-Ziffer 99306M gegenüber der KVSA berechtigt. 2. Bei postoperativen Komplikationen und regelwidrigen Verläufen ist der Patient dem Operateur zuzuweisen. 3. Die Inhalte der Nachbehandlung sind der Epikrise zu entnehmen.

7 Vertrag zur besonderen ambulanten Versorgung nach 73c SGB V zur Erbringung netzhautchirurgischer Eingriffe Anlage 6 Anlage 6 - Datensatzbeschreibung zur Datenlieferung zwischen dem Augenzentrum und der KVSA 1. Liste der erbrachten stationsersetzenden Operationen im Augenzentrum; Übermittlung bis zum 15. Kalendertag nach Quartalsende vom Augenzentrum an die KVSA VNC 9-stellig 7-stellig Nur wenn keine Vers.- Nr. Verfahren BSNR LANR VKNR egk-nr. Versichertennummer Name Vorname Geburtsdatum Operationsdatum 2. Liste der abgerechneten Pauschalen für die prä- und postoperative Behandlung; Übermittlung von der KVSA an das Augenzentrum im Rahmen der Rechnungslegung Name Verfahren VKNR egk-nr. Versichertennum mer Vorname Geburtsdatum Leistungen VNC nur wenn keine Vers.-Nr M 99306M Grundsätze des Datenaustausches: - Die Übermittlung der Daten erfolgt im Excel-Format auf einem von beiden Seiten einsetzbaren Speichermedium. - Der Absender hat sicherzustellen, dass nur geprüfte Datenbestände übermittelt werden. - Datenträger müssen für den Versand so verpackt sein, dass mögliche Beschädigungen auszuschließen sind. - Der Versand der Datenträger erfolgt auf Kosten des Absenders. - Als Versandweg ist aufgrund der personenbezogenen Daten ein "Einschreiben mit Rückschein" und ein verschlossenes Behältnis alternativ die persönliche Überbringung zu wählen. - Der Absender hat die Lieferung der Datenbestände bis zum Ablauf der vereinbarten Fristen lt. Vertrag sicherzustellen. Eine Kopie der Daten ist durch den Absender noch mindestens drei Monate vorzuhalten. - Falls zu einem bestimmten Versandtermin keine Datenträger zu übermitteln sind, ist dieser Sachverhalt dem Empfänger mitzuteilen. - Werden bei oder nach dem Austausch Mängel an einem Datenbestand festgestellt, die eine ordnungsgemäße Verarbeitung der Daten ganz oder teilweise beeinträchtigen, erfolgt ein Rückversand des Datenbestandes mit Hinweis auf die mit den Daten verbundenen Bearbeitungsproblematik. Über diesen Sachverhalt wird der Absender der Daten vorab per oder telefonisch informiert. - Die Datenträger sind beim Empfänger nach der Verarbeitung zu vernichten. Für die Aufbewahrung der Daten gelten die allgemeinen Bestimmungen des SGB V Folgende Dateinamen werden festgelegt: 1. Liste der erbrachten stationsersetzenden Operationen in der Praxisklinik: AUGENZENTRUM_ VNC_OPERATIONEN_<JJJJ>q<Q>.xls z.b. AUGENZENTRUM_ VNC_OPERATIONEN_2012q1.xls 2. Liste der abgerechneten Pauschalen für die prä- und postoperative Behandlung: KVSA_VNC_PAUSCHALEN-AUGENZENTRUM_2012q1.xls z.b.: KVSA_VNC_PAUSCHALEN-AUGENZENTRUM_<JJJJ>q<Q>.xls