Mitglied werden so leicht geht das

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1 Mitglied werden so leicht geht das infach beiliegende Anträge und Formulare ausfüllen alles Weitere erledigen wir für Sie Stand 11.18

2 Wir haben viel zu bieten Warum unsere Kunden so zufrieden sind 99 % unserer Mitglieder sind zufrieden mit der Daimler BKK Top-Finanzkraft und Leistungsstärke rneut haben wir beim großen Krankenkassenvergleich des Magazins FOCUS-MONY gut abgeschnitten. In Ausgabe 34/2018 wird unsere Finanzkraft (Liquidität und Nettovermögen) mit dem Prädikat sehr stark ausgezeichnet. Unsere Top-Finanzkraft ermöglicht uns eine ausgeprägte Leistungsstärke. Und genau diese Kombination ist uns besonders wichtig. Unsere Kunden sollen das sichere Gefühl haben, bei einer wirtschaftlich durch und durch solide aufgestellten Krankenkasse versichert zu sein. Gleichzeitig sollen sie einem hohen Service- und Leistungsniveau profi tieren. Kundenbefragung Nach unserer letzten Kundenbefragung sind, wie auch schon im hr 2011, 99 % unserer Mitglieder zufrieden mit der Daimler BKK. Unsere Mitglieder geben uns Bestnoten für unser Leistungs- und Serviceangebot unser Preis-Leistungs-Verhältnis unsere Betreuungsqualität Kollegen betreuen Kollegen Als Kollegen wissen wir, wie es bei Daimler läuft. Keine andere Krankenkasse ist so gut vertraut mit Ihrem Arbeitsumfeld. Nah dran Wir sind vor Ort nicht nur in den Betrieben. Wir kommen auch zu Ihnen nach Hause, an den Arbeitsplatz oder ins Krankenhaus. Service erleben Als interner Dienstleister sind wir Ihrer Gesundheit und Ihrem Wohlbefinden besonders verpflichtet. Wir suchen aktiv nach der für Sie besten Versorgung und bieten Sicherheit rund um die Uhr. xtraleistungen Wir bieten Ihnen viele xtraleistungen, die punktgenau auf die individuellen Bedürfnisse unserer Versicherten zugeschnitten sind. Viele sind außerdem bares Geld wert. Unser Kassenbereich umfasst die Daimler AG und eine Reihe angeschlossener Trägerunternehmen, die wir Ihnen auf Wunsch gern nennen. Wenn Sie in einem dieser Betriebe beschäftigt sind, können Sie sich bei uns versichern und Ihre Familienangehörigen gleich mit. Wer darf Mitglied werden? Mitarbeiter/-innen der Daimler AG und weiterer Trägerunternehmen, wenn sie nicht privat versichert sind Mitarbeiter/-innen, die einer Beschäftigung im Ausland zurückkehren und eine versicherungspflichtige Tätigkeit in unserem Kassenbereich (wieder) aufnehmen Rentenantragsteller/-innen und Rentner/-innen, die im Laufe ihres Arbeitslebens in einem der genannten Betriebe beschäftigt waren hepartner/-innen und Lebenspartner/-innen unserer Mitglieder im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes, die in einer anderen gesetzlichen Krankenkasse versichert sind 2

3 XTRALISTUNGN 3

4 Überzeugt? Dann werden auch Sie jetzt Mitglied in einer Top-Krankenkasse! In drei Schritten zur Daimler BKK so einfach gehts: 1 Füllen Sie unseren Aufnahmeantrag und ggf. den Antrag für die Familienversicherung aus und schicken Sie den unterschriebenen Antrag im beiliegenden Rückumschlag an uns zurück. 2 Kündigen Sie zum nde des übernächsten Monats schriftlich die Mitgliedschaft in Ihrer herigen Krankenkasse. Das beiliegende Kündigungsschreiben einfach ausfüllen, unterschreiben und an Ihre herige Krankenkasse senden. 3 Kündigungsbestätigung: Falls Sie diese zugeschickt bekommen, leiten Sie sie bitte an uns weiter. Unsere Hinweise auf Seite 6 erleichtern Ihnen das Ausfüllen. Gern sind wir Ihnen beim Ausfüllen der Aufnahmeanträge auch telefonisch behilflich. Interessenten-Rufnummer: Wir freuen uns auf Ihre Post. Ihre Daimler BKK Wir leben Service! Bestellen Sie unseren Daimler BKK-Newsletter Service und Leistungen, medizinische Fakten, gesetzliche Änderungen ganz gleich, um welche Neuigkeiten es geht: Mit unserem Daimler BKK-Newsletter erfahren Sie sofort da. infach unter in der Suche den Webcode 5666 eingeben und den monatlichen Newsletter bestellen. 4 JTZT MITGLID WRDN

5 Aufnahmeantrag Persönliche Angaben Versichertennummer Steuer-ID (1) Rentenversicherungsnummer (2) (Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte) (Die Angabe der Steuer-ID umfasst die Zustimmung zur Datenübermittlung nach 10 Abs. 2a StG an die Finanzbehörden) Frau Herr Name Vorname Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer/Handynummer* Angaben zum Versicherungsverhältnis -Mail-Adresse* *Die Angaben sind freiwillig. Meine Mitgliedschaft in der Daimler BKK soll beginnen am: Ich bin: Arbeitnehmer/-in Auszubildende/-r (3) Ich möchte vom Kundencenter in bei der Daimler AG bei einem anderen Arbeitgeber Werk/Niederlassung/Ort betreut werden Name des Arbeitgebers Straße Hausnummer, PLZ Ort Telefonnummer Ich bin Praktikant/-in/Diplomand/-in (4) Ich absolviere ein freiwilliges soziales hr (FSJ) Ich bin selbstständig als: (5) Ich bin in lternzeit (6) Ich bin Student/-in/Schüler/-in (7) Ich bin arbeitslos (8) Ich bin Rentner/-in (9) Ich bin Beamter/Beamtin (10) Ich bin hepartner/-in/kind des BKK-Mitglieds: Name der hepartnerin/des hepartners oder lternteils, die/der bei der Daimler BKK bereits versichert ist Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Ich war während der letzten 18 Monate: Pflichtmitglied freiwilliges Mitglied (11) privat versichert familienversichert bei der: Name der Krankenkasse Anschrift der Krankenkasse Ich habe bereits meine jetzige Krankenkasse gekündigt: (12) Nein Ich nehme erstmals eine Beschäftigung in Deutschland auf Ich bin erstmals berufstätig und verfüge noch nicht über einen Sozialversicherungsausweis Ich habe Kinder (auch Pflege- oder Adoptivkinder) (13) Ich habe Angehörige (hepartner/-in/kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen (14) Ich möchte den monatlichen Newsletter erhalten (Bitte oben Ihre -Mail-Adresse eintragen) *B001* Damit die Mitgliedschaft bei der Daimler BKK beginnen kann, muss die Mitgliedschaft bei Ihrer herigen Krankenkasse mit einer Frist zwei vollen Kalendermonaten gekündigt werden. Die Kündigungsbestätigung senden Sie bitte umgehend an die Daimler BKK. Bei Familienversicherten ist eine Kündigung nicht notwendig. (12) Datum (TT/MM/JJJJ) Unterschrift Datenschutzhinweis: Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben für Sie ordnungsgemäß erledigen zu können. Nach 284 Sozialgesetzbuch (SGB) V in Verbindung mit 206 SGB V sind wir berechtigt, die Daten zu erheben und Sie zur Mitwirkung verpflichtet. Die Nennung Telefonnummer und -Mail-Adresse ist freiwillig. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns und Ihre Rechte nach der U-Datenschutz-Grundverordnung finden Sie auf unserer Homepage, Webcode 139.

6 Wichtige Informationen zu Ihrem Aufnahmeantrag Damit Sie Ihre Mitgliedsbescheinigung mit den richtigen Daten schnell erhalten, geben wir Ihnen nachstehend erklärende Hinweise zu Ihrem Aufnahmeantrag. (1) Steuer-ID Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass Ihre Beiträge zur Krankenund Pflegeversicherung in vollem Umfang steuerlich abzugsfähig sind. Nach Ablauf eines Beitragsjahres übermittelt unsere BKK Ihre geleisteten bzw. an Sie erstatteten Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung an die Finanzbehörde. Für die Übermittlung ist die Angabe der Steuer-ID erforderlich. Über die gemeldeten Beiträge erhalten Sie eine Mitteilung uns. Nur wenn Sie der Datenübermittlung zustimmen, werden wir die Beiträge an die Finanzbehörden melden. Die steuerliche Abzugsfähigkeit der Beiträge zur Krankenund Pflegeversicherung kann sich mindern bzw. entfallen, wenn Sie die inwilligung nicht erteilen oder nach rteilung Ihrem Recht Gebrauch machen, die inwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. (2) Rentenversicherungsnummer Die Rentenversicherungsnummer können Sie Ihrem Sozialversicherungsausweis entnehmen. Sollten Sie ihn nicht zur Hand haben, geben Sie uns zusätzlich Ihren Geburtsnamen, Geburtsort und Ihre Staatsangehörigkeit an. (3) Angaben zum Arbeitgeber Die vollständigen Angaben zu Ihrem Arbeitgeber sind erforderlich, damit wir die Mitgliedsbescheinigung an ihn senden können. Nur so kann ein fristgerechter Krankenkassenwechsel sichergestellt werden. (4) Ich bin Praktikant/-in/Diplomand/-in Bitte Praktikanten-/Diplomandenvertrag beifügen. (5) Ich bin selbstständig Bitte Ihren letzten vorliegenden Steuerbescheid und Ihre Gewerbeanmeldung (sofern vorhanden) beilegen. (6) Ich bin in lternzeit Bitte lterngeldbescheid beilegen. (7) Ich bin Student/-in/Schüler/-in Bitte Immatrikulationsbescheinigung oder Schulbescheinigung beilegen. (8) Ich bin arbeitslos Bitte Bescheid der Agentur für Arbeit/des Jobcenters (Bewilligungsbescheid) beilegen. (9) Ich bin Rentner/-in Bitte Rentenbescheid und ggf. Bescheid Ihrer Betriebsrente beilegen. (10) Ich bin Beamter/Beamtin Bitte aktuelle ntgeltbescheinigung und Nachweis über Beihilfeanspruch (sofern vorhanden) beilegen. (11) Ich war während der letzten 18 Monate freiwilliges Mitglied (ohne Beschäftigung) Bitte Nachweis Ihrer inkünfte und, falls Ihr/-e hepartner/-in/ Lebenspartner/-in nicht gesetzlich krankenversichert ist, bitte auch einen Nachweis seiner/ihrer inkünfte beilegen. (12) Kündigungsbestätigung Bitte senden Sie uns die Kündigungsbestätigung Ihrer herigen Krankenkasse, wenn möglich, mit dem Aufnahmeantrag zu. Andernfalls reichen Sie die Bestätigung bitte nach, sobald sie Ihnen vorliegt. (13) Nachweis Kinder Zur korrekten Berücksichtigung Ihres Beitrages zur Pflegeversicherung benötigen wir einen Nachweis Ihrer lternschaft (z. B. Geburtsurkunde). (14) Familienversicherung Sind her Ihre Angehörigen (z. B. hepartner/-in/lebenspartner/-in und Kinder) bei Ihnen mitversichert, prüfen wir gern den Anspruch auf Familienversicherung bei unserer BKK. Dazu füllen Sie bitte den beiliegenden Antrag zur Familienversicherung vollständig aus. Sobald uns alle Unterlagen vollständig vorliegen, senden wir Ihnen umgehend Ihre persönliche Gesundheitskarte (sowie die Mitgliedsbescheinigung) zu. Sollte uns noch kein Lichtbild Ihnen vorliegen, erhalten Sie gesonderte Post. 6 RKLÄRUNGN ZUM AUFNAHMANTRAG

7 Informationen zur Datenverarbeitung nach Art. 13 und 14 DSGVO durch die Daimler BKK Die Daimler BKK und BKK-Pflegekasse Daimler erhebt, verarbeitet, speichert und nutzt Sozialdaten zur rfüllung ihres gesetzlichen Auftrags. Bei der rhebung personenbezogenen Daten bestehen nach Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) Informationspflichten. Hierzu finden Sie auf dieser Seite einen Überblick über Verarbeitungszwecke und Rechtsgrundlagen. Name und Kontaktdaten der Verantwortlichen Daimler BKK Bremen Vertreten durch den Vorstand Benjamin Plocher Tel.: Fax: benjamin.plocher@daimler-bkk.com Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten Hartmut Steffens Tel: Fax: hartmut.steffens@daimler-bkk.com Verarbeitungszwecke und Rechtsgrundlagen Die Daimler BKK erhebt, verarbeitet, speichert und nutzt Sozialdaten zur rfüllung ihres gesetzlichen Auftrags. Damit Sie einen Überblick über die Verarbeitungszwecke und Rechtsgrundlagen sowohl in der Kranken- als auch in der Pflegekasse erhalten, stellen wir Ihnen diese in der folgenden Übersicht zur Verfügung. I. Daimler BKK 1. Feststellung des Versicherungsverhältnisses 2. Ausstellung der Krankenversichertenkarte/elektronischen Gesundheitskarte 3. Durchführung Beitragsangelegenheiten 4. Prüfung und Gewährung Leistungen 5. Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern 6. Kostenerstattung 7. Bestimmung des Zuzahlungsstatus, rmittlung der Belastungsgrenze 8. Beitragsrückerstattung 9. Beteiligung des Medizinischen Dienstes 10. Abrechnung mit Leistungserbringern 11. Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung bei Leistungserbringern 12. Abrechnung mit anderen Leistungsträgern 13. Durchführung rstattungs- und rsatzansprüchen gegenüber Dritten 14. Vorbereitung, Vereinbarung und Durchführung morbiditätsorientierten Vergütungsstrukturen 15. Vorbereitung, Vereinbarung und Qualitätssicherung Modellvorhaben und integrierter Versorgung 16. Durchführung des Risikostrukturausgleichs und des Risikopools 17. Vorbereitung und Durchführung strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease Management DMP) 18. Abschluss und Durchführung Pflegesatz-, Vergütungs- sowie Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen 19. Beratung über Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation 20. Koordinierung pflegerischer Hilfen 21. Statistische Zwecke 22. Gewinnen Mitgliedern 23. Durchführung des Aufwendungsausgleichsgesetzes (AAG) II. BKK-Pflegekasse Daimler 1. Unterstützung Pflegebedürftigen, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf Hilfe angewiesen sind 2. Finanzierung der Leistungen und sonstigen Ausgaben durch die rhebung Beiträgen bei Arbeitgebern und Mitgliedern 3. Feststellung des Versicherungsverhältnisses und der Mitgliedschaft 4. Feststellung der Beitragspflicht und der Beiträge 5. Prüfung der Leistungspflicht und der rbringung Leistungen an Versicherte sowie Durchsetzung rstattungs- und rsatzansprüchen 6. Beteiligung des Medizinischen Dienstes 7. Abrechnung mit Leistungserbringern und entsprechende Kostenerstattung 8. Überwachung der Wirtschaftlichkeit, Abrechnung und Kostenerstattung erbrachter Pflegeleistungen 9. Abschluss und Durchführung Pflegesatzvereinbarungen, Vergütungsvereinbarungen sowie Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen 10. Beratung zur Teilhabe sowie Leistungen und Hilfen zur Pflege 11. Koordinierung pflegerischer Hilfen, Pflegeberatung sowie Wahrnehmung der Aufgaben in den Pflegestützpunkten 12. Statistische Zwecke 13. Unterstützung bei der Verfolgung Schadensersatzansprüchen Darüber hinaus kann eine rhebung, Nutzung, Verarbeitung und Speicherung Daten seitens der Daimler BKK auf Grundlage ausdrücklichen inwilligungserklärungen nach Art. 6 Abs. 1a Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) in Verbindung mit 67b Abs. 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) erfolgen. Wir dürfen Ihre Daten, abweichend den oben genannten Zwecken und Rechtsgrundlagen, ohne vorherige Informationspflicht für andere Zwecke (Zweckänderung) nutzen, wenn die folgenden Voraussetzungen vorliegen: 1. s handelt sich um eine Maßnahme nach 82 Abs. 2 SGB X 2. ine andere Rechtsgrundlage erlaubt die Zweckänderung ohne Informationspflicht 3. s liegt Ihre ausdrückliche inwilligung vor 4. s handelt sich um pseudonymisierte Daten Bereitstellung Sozialdaten Damit die Daimler BKK ihre gesetzlich vorgeschriebenen Aufgaben in vollem Umfang wahrnehmen kann, beachten Sie bitte die Mitwirkungspflichten gemäß 60 ff. Sozialgesetzbuch rstes Buch (SGB I). Danach haben Sie der Daimler BKK bestimmte Daten zu Ihrer Person, die für die rledigung der Sie betreffenden gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind, zur Verfügung zu stellen. Bei fehlender Mitwirkung Ihrerseits kann es zu Verzögerungen oder zu Ablehnungen der Ihnen beantragten Leistungen kommen. Lesen Sie bitte auf der Rückseite weiter. INFORMATIONN ZUR DATNVRARBITUNG 7

8 Informationen zur Datenverarbeitung nach Art. 13 und 14 DSGVO durch die Daimler BKK Von diesen Daten ausdrücklich ausgenommen sind freiwillige Angaben wie Telefonnummer oder -Mail-Adresse. Sollten Sie diese Daten nicht zur Verfügung stellen, liegt keine Verletzung einer Mitwirkungspflicht vor und es entsteht Ihnen dadurch kein Nachteil. Ihre Sozialdaten, die die Daimler BKK erheben, verarbeiten, aufbewahren und nutzen muss, unterliegen den datenschutzrechtlichen Vorgaben des SGB X, dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und seit dem 25. Mai 2018 zusätzlich der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO). Die Daimler BKK trägt dafür Sorge, dass das Sozialgeheimnis nach 35 SGB I gewahrt wird. Automatisierte inzelfallentscheidung Die Daimler BKK trifft keine ntscheidungen aufgrund einer automatisierten Verarbeitung einschließlich Profiling im Sinne Art. 22 DSGVO. Kategorien mpfängern Die Daimler BKK übermittelt Sozialdaten aufgrund gesetzlicher Vorschriften des SGB oder anderer Rechtsvorschriften regelmäßig an folgende mpfänger: Träger der Renten- und Unfallversicherung Bundesanstalt für Arbeit im Rahmen des Zahlungsverkehrs an Geldinstitute Arbeitgeber und Zahlstellen Versorgungsverwaltung Leistungserbringer Wehrbereichsverwaltung Finanzverwaltung Übermittlung in inzelfällen nach 67d ff. SGB X externe Auftragnehmer entsprechend 80 SGB X Sollte eine Übermittlung an einen mpfänger innerhalb einer Kategorie erfolgen, so werden Sie über den mpfänger informiert, wenn nicht eine der Ausnahmen nach 82 Abs. 1 und Abs. 2 SGB X oder die Voraussetzung des Art. 13 Abs. 4 DSGVO vorliegt. Dauer der Speicherung Für die Verarbeitungszwecke Sozialdaten gibt es unterschiedliche Aufbewahrungsfristen, die in den 110a SGB IV, 304 SGB V, 107 SGB XI und in der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über das Rechnungswesen in der Sozialversicherung (SRVwV) geregelt sind. ntfällt der Verarbeitungszweck, werden die betreffenden Sozialdaten gelöscht. Rechte der betroffenen Person bei der Datenverarbeitung Sie können über die oben genannten Kontaktdaten folgende Rechte ausüben, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen: Recht auf Auskunft über verarbeitete Daten (Art. 15 DSGVO i. V. m. 83 SGB X) Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten (Art. 16 DSGVO i. V. m. 84 SGB X) Recht auf Löschung (Art. 17 DSGVO i. V. m. 84 SGB X) Recht auf inschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DSGVO i. V. m. 84 SGB X) Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DSGVO) Widerspruchsrecht (Art. 21 DSGVO i. V. m. 84 SGB X) Bei Datenverarbeitung aufgrund einer inwilligung besteht das Recht, diese mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen Beschwerderecht bei den Aufsichtsbehörden Sie haben als betroffene Person das Recht, sich an die Aufsichtsbehörden zu wenden, die für die Daimler BKK zuständig sind: 1. Die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Husarenstraße Bonn poststelle@bfdi.bund.de oder poststelle@bfdi.d .de 2. Bundesversicherungsamt Friedrich-bert-Allee Bonn poststelle@bvamt.bund.de oder poststelle@bvamt.d .de Weitere Informationen zum Datenschutz und Ihre Rechte nach der U-Datenschutz- Grundverordnung finden Sie auf unserer Homepage, Webcode INFORMATIONN ZUR DATNVRARBITUNG

9 Antrag für die Familienversicherung 1 1. Angaben zum Mitglied Name Vorname -Mail, Telefon tagsüber* Versichertennummer (Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte) 2. Angaben zur Person, die mitversichert werden soll Mein/-e he-/lebenspartner/-in** soll beitragsfrei mitversichert werden ab: Mein/-e Kind/-er soll/-en beitragsfrei mitversichert werden ab: Bei mehr als zwei mitzuversichernden Kindern bitte zusätzlich die dritte und vierte Seite verwenden 3. Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung Beginn meiner Mitgliedschaft Heirat Sonstiges: Geburt des Kindes Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des/der Angehörigen 4. Familienstand Ledig Verheiratet Getrennt lebend Geschieden seit Verwitwet ingetragene Lebenspartnerschaft** *Die Angaben sind freiwillig. **Nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG. Allgemeine Angaben 5. he-/lebenspartner/-in Auch wenn Ihr/-e he-/lebenspartner/-in nicht bei uns mitversichert werden soll, benötigen wir folgende Angaben he-/lebenspartner/-in 6. Kind/-er Ich möchte Kind/-er mitversichern: Kind 1 Kind 2 Name (Bei vom Mitglied abweichendem Nachnamen bitte Geburts- bzw. Heirats-/Abstammungsurkunde beifügen) Vorname Geschlecht Männlich Weiblich Männlich Weiblich Männlich Weiblich Geburtsdatum Ggf. abweichende Anschrift Straße Hausnummer Straße Hausnummer Straße Hausnummer PLZ Ort PLZ Ort PLZ Ort *B002* Warum sind Ihre Angaben zur Familienversicherung wichtig? Für eine beitragsfreie Mitversicherung Angehörigen gelten bestimmte gesetzliche Auflagen. Deshalb benötigen wir die Angaben zu Ihrem/Ihrer he-/lebenspartner/-in auch dann, wenn Sie nur Ihre Kinder bei uns versichern wollen u.a. damit ausgeschlossen ist, dass eine gleichzeitige Versicherung bei verschiedenen Krankenkassen besteht. Ist Ihr/-e he-/lebenspartner/-in mit den Kindern verwandt, aber nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, benötigen wir inkommensnachweise. Im Rahmen der gesetzlichen Auflagen erhalten Sie künftig einmal jährlich uns einen Fragebogen für die Weiterführung der Familienversicherung. Bisherige Krankenversicherung Versicherungszeitraum Versichertennummer (Diese finden Sie auf der jeweiligen Gesundheitskarte) Name und Sitz der Krankenkasse Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied Leibl. Kind (auch adoptiert) Leibl. Kind (auch adoptiert) Stiefkind nkelkind Stiefkind nkelkind Pflegekind Pflegekind Mein/-e he-/lebenspartner/-in ist der leibliche lternteil des Kindes Nein Nein Mitgliedschaft Mitgliedschaft Familienversicherung Familienversicherung Nicht gesetzlich Nicht gesetzlich

10 Antrag für die Familienversicherung Name Vorname Versichertennummer he-/lebenspartner/-in Kind 1 Kind 2 Rentenversicherungs-Nr. Falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitte angeben: Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit inkünfte Angaben für Kinder ab 14 hren erforderlich: Mein/-e Familienangehöriger/-angehörigen hat/haben eigenes inkommen Wenn ja, beantworten Sie bitte folgende Punkte für Ihre/-n Familienangehörigen: durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt monatlich* durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt aus Minijob monatlich durchschnittlicher Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit monatl.* gesetzl. Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländ. Rente, sonst. Renten monatl.* sonstige regelmäßige inkünfte monatlich* Art der inkünfte* Z.B. inkünfte aus Vermietung, Verpachtung, inkünfte aus Kapitalvermögen *Bitte vollständige Kopie Ihres aktuellen inkommensteuerbescheids beifügen. Bezug Arbeitslosengeld II Selbstständige Tätigkeit liegt vor Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das inkommen meines/meiner o.a. Angehörigen verändert (z.b. neuer inkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese selbst Mitglied einer (anderen) Krankenkasse bzw. einer anderen Krankenversicherung werden. Datum Unterschrift des Mitglieds Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung des/der Familienangehörigen zur Angabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Ggf. Unterschrift des/der Familienangehörigen Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des/der Familienangehörigen aus. Schul- oder Studienzeit Bitte bei Kindern ab 23 hren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen Schule Studium Schule Studium Wehr-, Zivil- oder Freiwilligendienst Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen Datenschutzhinweis: Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Die Angaben zu Kontaktdaten (-Mail und Telefonnummer) sind freiwillig und werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns und Ihre Rechte nach der U-Datenschutz-Grundverordnung finden Sie auf unserer Homepage, Webcode 139.

11 Antrag für die Familienversicherung 2 Name Vorname Versichertennummer Allgemeine Angaben Kind 3 Kind 4 Kind 5 Name (Bei vom Mitglied abweichendem Nachnamen bitte Geburtsurkunde beifügen) Vorname Geschlecht Männlich Weiblich Männlich Weiblich Männlich Weiblich Geburtsdatum Ggf. abweichende Anschrift Straße Hausnummer Straße Hausnummer Straße Hausnummer PLZ Ort PLZ Ort PLZ Ort Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied Leibl. Kind (auch adoptiert) Stiefkind nkelkind Pflegekind Mein/-e he-/lebenspartner/-in ist der leibliche lternteil des Nein Kindes Leibl. Kind (auch adoptiert) Leibl. Kind (auch adoptiert) Stiefkind nkelkind Stiefkind nkelkind Pflegekind Pflegekind Nein Nein Bisherige Krankenversicherung Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Versicherungszeitraum Versichertennummer (Diese finden Sie auf der jeweiligen Gesundheitskarte) Name und Sitz der Krankenkasse Rentenversicherungs-Nr. Falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitte angeben: Geburtsname Geburtsort *B002* Geburtsland Staatsangehörigkeit Bitte wenden und weiter ausfüllen.

12 Antrag für die Familienversicherung Name Vorname Versichertennummer inkünfte Angaben für Kinder ab 14 hren erforderlich: Mein/-e Kind/-er hat/haben eigenes inkommen Kind 3 Kind 4 Kind 5 Wenn ja, beantworten Sie bitte folgende Punkte für Ihr/-e Kind/-er: durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt monatlich* durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt aus Minijob monatlich durchschnittlicher Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit monatl.* gesetzl. Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländ. Rente, sonst. Renten monatl.* sonstige regelmäßige inkünfte monatlich* Art der inkünfte* Z.B. inkünfte aus Vermietung, Verpachtung, inkünfte aus Kapitalvermögen *Bitte vollständige Kopie Ihres aktuellen inkommensteuerbescheids beifügen. Bezug Arbeitslosengeld II Selbstständige Tätigkeit liegt vor Schul- oder Studienzeit Schule Studium Bitte bei Kindern ab 23 hren Schuloder Studienbescheinigung beifügen Schule Studium Schule Studium Wehr-, Zivil- oder Freiwilligen- dienst Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das inkommen meines/meiner o.a. Angehörigen verändert (z. B. neuer inkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese selbst Mitglied einer (anderen) Krankenkasse bzw. einer anderen Krankenversicherung werden. Datum Unterschrift des Mitglieds Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung des/der Familienangehörigen zur Angabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Ggf. Unterschrift des/der Familienangehörigen Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des/der Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis: Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Die Angaben zu Kontaktdaten (-Mail und Telefonnummer) sind freiwillig und werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns und Ihre Rechte nach der U-Datenschutz-Grundverordnung finden Sie auf unserer Homepage, Webcode 139.

13 Absender An Adresse der Krankenkasse Datum Kündigung meiner Mitgliedschaft Geburtsdatum Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft in Ihrer Krankenkasse fristgerecht zum oder zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Ich werde Mitglied bei der Daimler BKK. Bitte senden Sie die Kündigungsbestätigung innerhalb 14 en direkt an die Daimler BKK, Bremen oder übermitteln ihr diese per Fax: Vielen Dank! Freundliche Grüße Unterschrift

14 Wir sind nah dran Besucheradressen Berlin Daimlerstraße 112 Telefon Fax berlin@daimler-bkk.com Berlin-Friedrichshain Mühlenstraße 30 Geb. MB, Raum 01R3.11 Telefon Fax berlin@daimler-bkk.com Bremen Mercedesstraße 1 Telefon Fax bremen@daimler-bkk.com Düsseldorf Rather Straße 51 Gebäude 104, Randbau Telefon Fax duesseldorf@daimler-bkk.com sslingen-mettingen mil-kessler-straße 4/Tor 1, Gebäude 1, 2. OG, Raum 202 Telefon Fax stuttgart@daimler-bkk.com Gaggenau Hauptstraße 107 Tor 1, Gebäude 34, 1. OG Telefon Fax gaggenau@daimler-bkk.com Germersheim Mercedes-Benz-Straße 1 Tor 1, Raum 07 Telefon Fax germersheim@daimler-bkk.com Hamburg Am Radeland 125 Telefon Fax hamburg@daimler-bkk.com Hannover Mercedesstraße 9 Telefon Fax hannover@daimler-bkk.com Kassel Mercedesplatz 1 Gebäude 35 Telefon Fax kassel@daimler-bkk.com Ludwigsfelde Industriepark Telefon Fax berlin@daimler-bkk.com Mannheim Hanns-Martin-Schleyer-Straße 21 57/Gebäude 56, Raum 100 Telefon Fax mannheim@daimler-bkk.com Neu-Ulm Carl-Zeiss-Straße 2 Im Werk 5 der Fa. vobus, Gebäude 10, Raum 20 und 21 Telefon Fax neu-ulm@daimler-bkk.com Rastatt Mercedesstraße 1 Tor 3, Gebäude ATZ Telefon Fax rastatt@daimler-bkk.com Sindelfingen Tübinger Allee, Tor 80, Geb. 551/0, ingang D, G, Quadrant C Telefon Fax sindelfingen@daimler-bkk.com Weiteres Kundencenter in Gebäude 50/1, ingang D, bene 0 Zusätzliche Beratungsstelle in Geb. 44/6, ingang H, 4. OG, Raum 409 Stuttgart-Möhringen pplestraße 225 Haus 6, G, Raum 2 5 Telefon Fax stuttgart@daimler-bkk.com Stuttgart-Untertürkheim Mercedesstraße 132 Gebäude 132, G, ingang Raum 52/54 und 54 Telefon Fax stuttgart@daimler-bkk.com Wörth Daimlerstraße 1 Gebäude 3R, UG Telefon Fax woerth@daimler-bkk.com Unsere Öffnungszeiten und genauere Wegbeschreibungen finden Sie auf unserer Website / Webcode 148 oder über unsere App. Interessenten-Rufnummer Sie benötigen Hilfe beim Ausfüllen der intrittsformulare? Rufen Sie uns an: Zentrale Postanschrift Daimler BKK Bremen KUNDNCNTRADRSSN 14