Mitglied werden so leicht geht das.

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1 Daimler BKK Mitglied werden so leicht geht das. infach beiliegende Anträge und Formulare ausfüllen. Ihre Wir leben Service!

2 Liebe Interessierte, eine ntscheidung für die Daimler BKK ist eine Top-ntscheidung. Das bestätigen nicht nur 99% zufriedene Versicherte anlässlich unserer Mitgliederbefragung, sondern auch der Focus- Money-Finanztest. Dank unserer Top-Finanzkraft können sich unsere beitragszahlenden Versicherten, wie auch schon für 2012, über eine Prämie 60 für das Geschäftsjahr 2013 freuen! Und auch sonst profitieren die Kundinnen und Kunden der Daimler BKK exklusiv vielen freiwilligen xtraleistungen. Wir haben mehr zu bieten als andere! Wir leben Service! FINANZKRAFT ZAHLT SICH AUS 2012 Warum Daimler BKK? FINANZKRAFT ZAHLT SICH AUS 2013 Kollegen betreuen Kollegen. Als Kollegen wissen wir, wie es bei Daimler läuft. Keine andere Krankenkasse ist so gut vertraut mit Ihrem Arbeitsumfeld. Nah dran. Wir sind vor Ort nicht nur in den Betrieben. Wir kommen auch zu Ihnen nach Hause, an den Arbeitsplatz oder ins Krankenhaus. Service erleben. Als interner Dienstleister sind wir Ihrer Gesundheit und Ihrem Wohlbefinden besonders verpflichtet. Wir suchen aktiv nach der für Sie besten Versorgung und bieten Sicherheit rund um die Uhr. xtraleistungen. Wir bieten Ihnen viele xtraleistungen, die punktgenau auf die individuellen Bedürfnisse unserer Versicherten zugeschnitten sind.

3 Die vielen xtraleistungen der Daimler BKK. inige sind bares Geld wert. Gesund bleiben Qualitätsgesicherte Gesundheitskurse Sie halten sich fit wir übernehmen 90% der Teilnahmegebühren, maximal jedoch 150 je Kurs. Aktivwochen und Well-Aktiv Gönnen Sie sich und Ihrer Familie eine Auszeit in landschaftlich reizvoller Umgebung im Rahmen unserer vielfältigen Aktivprogramme! Gesund werden Werksärztlicher Dienst (WD) Dank unserer Kooperationsvereinbarung können Sie als Beschäftigte/-r des Daimler Konzerns kostenlos den WD in Anspruch nehmen. Auch Schutzimpfungen sind möglich. Medizinische Beratung rund um die Uhr Nutzen Sie unsere 24-Stunden-Hotline Infomed, dort werden Sie zu allen medizinischen Themen unabhängig beraten. Arzt-Terminservice Wir beraten Sie bei der Wahl eines Facharztes und vermitteln Ihnen ggf. zeitnahe Termine. Homöopathische Leistungen und Naturheilverfahren Homöopathie erhalten Sie bei uns ganz einfach per Gesundheitskarte. Auch für viele rezeptfreie apothekenpflichtige Arzneimittel der Homöopathie, Phytotherapie und Anthroposophie erstatten wir Ihnen insgesamt zu 100 im hr. Schutzimpfungen Wir übernehmen nicht nur die Kosten für gesetzlich geregelte Impfungen, sondern auch für alle ärztlich empfohlenen Impfungen. 100 PRO AKTIV Im Rahmen unseres Bonusprogramms für Sie und die ganze Familie belohnen wir gesundheitsbewusstes Verhalten mit zu 100 pro Person. Zusatzversicherungen Nutzen Sie die attraktiven Möglichkeiten, die wir Ihnen in Kooperation mit dem Daimler Vorsorge- und Versicherungsdienst GmbH bieten. Gesund geht vor Unser Vorsorgeservice informiert Sie rechtzeitig über Ihren Anspruch auf Vorsorgeuntersuchungen. Professionelle Zahnreinigung inmal im hr erstatten wir Ihnen zu 80 für eine professionelle Zahnreinigung. Arzneimittel für Schwangere Wir übernehmen Kosten für nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Fertigarzneimittel mit den Wirkstoffen isen, Magnesium und/oder Folsäure, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt. Daimler BKK RückenPlus-Programm Das speziell entwickelte Programm wirkt gezielt gegen Beschwerden im Bereich Rücken, Schulter, Hüfte, Knie. infach vom Werksärztlichen Dienst die medizinische Notwendigkeit bescheinigen lassen und schon kann es losgehen. Osteopathie Wir übernehmen 80% der Kosten zu sechs qualitätsgesicherten osteopathischen Behandlungen (max. 60 je Behandlung) pro Kalenderjahr. Versorgt sein Haushaltshilfe Wir übernehmen die Kosten zu 52 Wochen, wenn Kinder 14 hre zu versorgen sind und keine andere im Haushalt lebende Person diesen weiterführen kann. Auch wenn keine Kinder im Haushalt leben, übernehmen wir die Kosten zu längstens sechs Wochen und vier Stunden täglich, wenn die Notwendigkeit für eine Haushaltshilfe besteht. Disease-Management-Programme (DMP) Wer an einem unserer strukturierten Behandlungsprogramme für chronisch Kranke teilnimmt, erhält uns eine jährliche Prämie 40. Geburtsvorbereitung für sie und ihn Wir übernehmen Kosten für Geburtsvorbereitungskurse nicht nur für die schwangere Versicherte. Neu ist: Wir erstatten zu 50 jährlich für die Teilnahme des Partners, wenn er bei uns versichert ist.

4 Überzeugt? Dann werden auch Sie jetzt Mitglied in einer Top-Krankenkasse. Um Ihnen den Wechsel möglichst leicht zu machen, haben wir hier alle erforderlichen Formulare für Sie zusammengestellt. Bitte füllen Sie den Aufnahmeantrag oder den Antrag für die Familienversicherung aus und senden Sie ihn unterschrieben in dem beiliegenden Briefkuvert an uns zurück. Das Kündigungsschreiben bitte auch ausfüllen, unterschreiben und an Ihre herige Krankenkasse senden. Für Ihre neue elektronische Gesundheitskarte benötigen wir ein Foto Ihnen. Senden Sie uns bitte Ihr Foto mit dem anliegenden Formular. Wenn Sie ein neues Mitglied für uns geworben haben und sich die 20--Prämie sichern wollen, geben Sie das ausgefüllte und unterschriebene Formular einfach in Ihrem Daimler BKK- Kundencenter ab oder senden Sie es uns zu. Ihre Wir leben Service!

5 Aufnahmeantrag Persönliche Angaben Frau Herr Versichertennummer (Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte) Name Vorname Steuer-Identifikationsnummer Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße Rentenversicherungsnummer Telefonnummer/Handynummer* Ich möchte vom Kundencenter in betreut werden Angaben zum Versicherungsverhältnis Meine Mitgliedschaft in der soll beginnen am: Ich bin: Arbeitnehmer/-in Auszubildende/-r bei der Daimler AG Werk/Niederlassung/Ort Personal-Nr. KST bei einem anderen Arbeitgeber Name des Arbeitgebers Straße, Ort Telefonnummer Ich bin selbstständig als: (Bitte Gewerbeanmeldung und aktuellen Steuerbescheid beifügen) Ich bin arbeitslos Ich bin Rentner/-in Ich bin Beamter/Beamtin (Bitte Bescheid der Agentur für Arbeit beifügen) (Bitte Renten- und ggf. Versorgungsbescheid beifügen) Ich bin hepartner/-in/kind des BKK-Mitglieds: Name und Geburtsdatum der hepartnerin/des hepartners oder lternteils, der bei der Daimler BKK bereits versichert ist Ich war während der letzten 18 Monate: Pflichtmitglied freiwilliges Mitglied familienversichert bei der: Name und Anschrift der Krankenkasse Ich bin erstmals berufstätig und verfüge noch nicht über einen Sozialversicherungsausweis Ich habe Kinder (auch Pflege- oder Adoptivkinder ggf. Nachweis beifügen) Ich habe Angehörige (hepartner/-in/kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen (Sie erhalten uns einen weiteren Fragebogen) Ich möchte auch per -Mail über Aktionen/aktuelle Themen informiert werden -Mail-Adresse*: *Die Angaben sind freiwillig. Damit die Mitgliedschaft bei der Daimler BKK beginnen kann, muss die Mitgliedschaft bei Ihrer herigen Krankenkasse mit einer Frist zwei vollen Kalendermonaten gekündigt werden. Die Kündigungsbestätigung senden Sie bitte umgehend an die Daimler BKK. Bei Familienversicherten ist eine Kündigung nicht notwendig. Datenschutzhinweis: Die rhebung der Daten ist zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung erforderlich; sie beruht auf 284 und 206 SGB V und verpflichtet Sie zur Mitwirkung. Ort, Datum Unterschrift 2/13

6 Antrag für die Familienversicherung 1. Angaben zum Mitglied Name Vorname -Mail, Telefon tagsüber Versichertennummer (Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte) 2. Angaben zur Person, die mitversichert werden soll Mein/-e he-/lebenspartner/-in* soll beitragsfrei mitversichert werden ab: Mein/-e Kind/-er soll/-en beitragsfrei mitversichert werden ab: Tag Tag Monat hr Monat hr Bei mehr als zwei mitzuversichernden Kindern bitte zusätzlich die dritte und vierte Seite verwenden 3. Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung Beginn meiner Mitgliedschaft Heirat Sonstiges: Geburt des Kindes Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des/der Angehörigen 4. Familienstand Ledig Verheiratet Getrennt lebend Geschieden seit Verwitwet ingetragene Lebenspartnerschaft* *Nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG. Allgemeine Angaben 5. he-/lebenspartner/-in Auch wenn Ihr/-e he-/lebenspartner/-in nicht bei uns mitversichert werden soll, benötigen wir folgende Angaben he-/lebenspartner/-in 6. Kind/-er Ich möchte Kind/-er mitversichern: Kind 1 Kind 2 Name (Bei vom Mitglied abweichendem Nachnamen bitte Geburts- bzw. Heirats-/Abstammungsurkunde beifügen) Vorname Geschlecht Männlich Weiblich Männlich Weiblich Männlich Weiblich Geburtsdatum Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Ggf. abweichende Anschrift Straße Hausnummer Straße Hausnummer Straße Hausnummer Warum sind Ihre Angaben zur Familienversicherung wichtig? Für eine beitragsfreie Mitversicherung Angehörigen gelten bestimmte gesetzliche Auflagen. Deshalb benötigen wir die Angaben zu Ihrem/Ihrer he-/lebenspartner/-in auch dann, wenn Sie nur Ihre Kinder bei uns versichern wollen u.a. damit ausgeschlossen ist, dass eine gleichzeitige Versicherung bei verschiedenen Krankenkassen besteht. Ist Ihr/-e he-/lebenspartner/-in mit den Kindern verwandt, aber nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, benötigen wir inkommensnachweise. Im Rahmen der gesetzlichen Auflagen erhalten Sie künftig einmal jährlich uns einen Fragebogen für die Weiterführung der Familienversicherung. Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied Leibl. Kind (auch adoptiert) Leibl. Kind (auch adoptiert) Stiefkind nkelkind Stiefkind nkelkind Pflegekind Pflegekind Mein/-e he-/lebenspartner/-in ist der leibliche lternteil des Kindes Nein Nein Bisherige Krankenversicherung Versicherungszeitraum Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Tag Monat hr Tag Monat hr Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Versichertennummer (Diese finden Sie auf der jeweiligen Gesundheitskarte) Name und Sitz der Krankenkasse 2/13

7 Antrag für die Familienversicherung Name Vorname Versichertennummer he-/lebenspartner/-in Kind 1 Kind 2 Rentenversicherungs-Nr. Falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitte angeben: Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit inkünfte Angaben für Kinder ab 14 hren erforderlich: Mein/-e Familienangehöriger/-angehörigen hat/haben eigenes inkommen Wenn ja, beantworten Sie bitte folgende Punkte für Ihre/-n Familienangehörigen: durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt monatlich* durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt aus Minijob monatlich durchschnittlicher Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit monatl.* gesetzl. Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländ. Rente, sonst. Renten monatl.* sonstige regelmäßige inkünfte monatlich* Art der inkünfte* Z.B. inkünfte aus Vermietung, Verpachtung, inkünfte aus Kapitalvermögen *Bitte vollständige Kopie Ihres aktuellen inkommensteuerbescheids beifügen. Bezug Arbeitslosengeld II Selbstständige Tätigkeit liegt vor Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das inkommen meines/meiner o.a. Angehörigen verändert (z.b. neuer inkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese selbst Mitglied einer (anderen) Krankenkasse bzw. einer anderen Krankenversicherung werden. Ort, Datum Schul- oder Studienzeit Bitte bei Kindern ab 23 hren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen Schule Studium Schule Studium Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Unterschrift des Mitglieds Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung des/der Familienangehörigen zur Angabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Ggf. Unterschrift des/der Familienangehörigen Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des/der Familienangehörigen aus. Wehr-, Zivil- oder Freiwilligendienst Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben.

8 Antrag für die Familienversicherung 2 Name Vorname Versichertennummer Allgemeine Angaben Kind 3 Kind 4 Kind 5 Name (Bei vom Mitglied abweichendem Nachnamen bitte Geburtsurkunde beifügen) Vorname Geschlecht Männlich Weiblich Männlich Weiblich Männlich Weiblich Geburtsdatum Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Ggf. abweichende Anschrift Straße Hausnummer Straße Hausnummer Straße Hausnummer Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied Leibl. Kind (auch adoptiert) Stiefkind nkelkind Pflegekind Mein/-e he-/lebenspartner/-in ist der leibliche lternteil des Nein Kindes Leibl. Kind (auch adoptiert) Leibl. Kind (auch adoptiert) Stiefkind nkelkind Stiefkind nkelkind Pflegekind Pflegekind Nein Nein Bisherige Krankenversicherung Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Versicherungszeitraum Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Versichertennummer (Diese finden Sie auf der jeweiligen Gesundheitskarte) Name und Sitz der Krankenkasse Rentenversicherungs-Nr. Falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitte angeben: Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit

9 Antrag für die Familienversicherung Name Vorname Versichertennummer inkünfte Angaben für Kinder ab 14 hren erforderlich: Mein/-e Kind/-er hat/haben eigenes inkommen Kind 3 Kind 4 Kind 5 Wenn ja, beantworten Sie bitte folgende Punkte für Ihr/-e Kind/-er: durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt monatlich* durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt aus Minijob monatlich durchschnittlicher Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit monatl.* gesetzl. Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländ. Rente, sonst. Renten monatl.* Sonstige regelmäßige inkünfte monatlich* Art der inkünfte* Z.B. inkünfte aus Vermietung, Verpachtung, inkünfte aus Kapitalvermögen *Bitte vollständige Kopie Ihres aktuellen inkommensteuerbescheids beifügen. Bezug Arbeitslosengeld II Selbstständige Tätigkeit liegt vor Schul- oder Studienzeit Schule Studium Bitte bei Kindern ab 23 hren Schuloder Studienbescheinigung beifügen Tag Monat hr Tag Monat hr Schule Studium Schule Studium Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Wehr-, Zivil- oder Freiwilligen- dienst Tag Monat hr Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das inkommen meines/ meiner o.a. Angehörigen verändert (z.b. neuer inkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese selbst Mitglied einer (anderen) Krankenkasse bzw. einer anderen Krankenversicherung werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung des/der Familienangehörigen zur Angabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Ggf. Unterschrift des/der Familienangehörigen Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des/der Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben.

10 Absender An Adresse der Krankenkasse Datum Kündigung meiner Mitgliedschaft Geburtsdatum Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft in Ihrer Krankenkasse fristgerecht zum oder zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Bitte senden Sie mir schnellstmöglich eine Kündigungsbestätigung zu, damit ich meine neue Krankenkasse verständigen kann. Freundliche Grüße Datum, Unterschrift

11 mitglieder werben zahlt sich aus 20 für jedes neue Mitglied, das Sie werben. So machen Sie sich selbst ein Geschenk. Überzeugen Sie die anderen aus Überzeugung: Wenn Sie mit unseren Leistungen zufrieden sind, sagen Sie es weiter. Denn Ihre rfahrungen liefern die besten Argumente für eine Mitgliedschaft bei der Daimler BKK. Attraktive Angebote und Beiträge, viele xtraleistungen kostenlose xtras und und individueller individueller Service Service vor vor ort nicht Ort umsonst nicht umsonst gehören gehören wir zu wir den zu Top-Krankenkassen. den Top-Krankenkassen. Mitglieder werben lohnt doppelt: Für jedes neue Mitglied (Daimler-Kollegen oder Familienangehörige*), das das Sie Sie unseren Leistungen überzeugen, erhal- erhalten Sie eine Sie Prämie eine Prämie 20! 20 Und! an und das an neue das neue Mitglied Mitglied zahlen zahlen wir bei wir einer bei einer Mitgliedschaft Mitgliedschaft über das über gesamte das gesamte hr 2012 hr **. eine Prämie 60 **. So sichern Sie sich Ihre 20--Prämie: infach einfach Formular auf auf der der Rückseite ausfüllen, in Ihrem und in Kundencenter Ihrem Kundencenter abgeben abgeben oder per oder Post per an Post uns an senden. uns ausfüllen senden. * he heund oder eingetragene Lebenspartner/-in Lebenspartner (eingetragen) sowie Kinder, sowie Kinder, die sich die selbst sich versichern selbst versichern müssen. müssen. ** Bei Bei späterem späterem intritt intritt anteilige anteilige Auszahlung, Auszahlung. Auszahlung Auszahlung nach nach Ablauf Ablauf des des hres hres

12 Mitglieder werben zahlt sich aus. Sichern Sie sich Ihre 20--Prämie!, ich habe der Daimler BKK ein neues Mitglied vermittelt. Name, Vorname Geburtsdatum Telefon Bitte überweisen Sie mir die Prämie auf das folgende Konto: Konto-Nr. BLZ Bank Kontoinhaber/-in Mir ist bekannt, dass die BKK die Prämie erst dann auszahlt, wenn die neue Mitgliedschaft begonnen hat. Datum, Unterschrift, ich möchte Mitglied der Daimler BKK werden! Meine Mitgliedschaft soll beginnen am (intrittsdatum) Name, Vorname Geburtsdatum Straße Telefon Arbeitgeber Bitte ankreuzen Ich bin Mitarbeiter/-in des Daimler Konzerns und arbeite im Werk/in der Niederlassung und möchte durch das Kundencenter im Werk/in der Niederlassung Ich bin hepartner/-in eines Daimler BKK-Mitgliedes Ich bin Kind eines Daimler BKK-Mitgliedes Ich bin Rentner/-in betreut werden. Bisherige Krankenkasse Bereits gekündigt? Nein Postanschrift: Daimler BKK, Bremen Ort, Datum, Unterschrift Datenschutzhinweis: Die Ihnen angegebenen Daten werden für die Bearbeitung Ihrer Anfrage im Rahmen der geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen erhoben und verarbeitet und können zur Kontaktaufnahme durch Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Daimler BKK und unseres Servicecenters genutzt werden. 4/13