Referenzbericht St. Marien-Hospital

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1 2016 Referenzbericht Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: Version erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 25 B-1 Schlaflabor und Pneumologie B-2 Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie B-3 Klinik für Orthopädie B-4 Belegabteilung für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde B-5 Klinik für Innere Medizin B-6 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie B-7 Klinik für Ästhetische-, Plastische- und Handchirurgie B-8 Darmzentrum B-9 Klinik für Gefäßchirurgie C Qualitätssicherung 78 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Marc Candidus Telefon: 0208/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Fachanwalt für Medizinrecht Michael Boos Telefon: 0208/ Fax: 0208/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Nürnberger Straße Oberhausen Postanschrift: Nürnberger Straße Oberhausen Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 URL: Ärztliche Leitung Position: Chefarzt der Neurologie und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Privat Dozent Dr. C. W. Zimmermann Telefon: 0208/ Fax: 0208/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: MHA Bernadette Berger Telefon: 0208/ Fax: 0208/ Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Fachanwalt für Medizinrecht Michael Boos Telefon: 0208/ Fax: 0208/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Standort dieses Berichts Krankenhausname: Hausanschrift: Nürnberger Straße Oberhausen Postanschrift: Nürnberger Straße Oberhausen Institutionskennzeichen: Standortnummer: 03 URL: Ärztliche Leitung Position: Chefarzt der Neurologie und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Privat Dozent Dr. C. W. Zimmermann Telefon: 0208/ Fax: 0208/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: MHA Bernadette Berger Telefon: 0208/ Fax: 0208/ Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Fachanwalt für Medizinrecht Michael Boos Telefon: 0208/ Fax: 0208/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Katholisches Klinikum Oberhausen GmbH freigemeinnützig Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Name Universität: Nein Ja Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP31 MP25 MP32 MP06 MP04 MP03 MP08 MP39 MP44 MP13 MP15 MP12 MP10 MP09 MP14 MP68 Physikalische Therapie/Bädertherapie Massage Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Basale Stimulation Atemgymnastik/-therapie Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Bewegungsbad/Wassergymnastik Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Diät- und Ernährungsberatung Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP59 MP52 MP51 MP26 MP11 MP24 MP22 MP47 MP45 MP42 MP64 MP63 MP48 MP37 MP17 MP21 MP33 MP35 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Wundmanagement Medizinische Fußpflege Sporttherapie/Bewegungstherapie Manuelle Lymphdrainage Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Stomatherapie/-beratung Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Sozialdienst Wärme- und Kälteanwendungen Schmerztherapie/-management Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Kinästhetik Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM14 NM15 NM03 NM11 NM10 NM36 NM66 NM19 NM60 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Schwimmbad/Bewegungsba d Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Kosten pro Tag: 0 Kosten pro Tag: 1,50 Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Schweinefleischfr eie Kost/vegetarische Kost/ vegane Kost (auf Nachfrage)/ Gluten freie Kost/ Laktose freie Kost (auf Nachfrage) NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,40 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 NM67 Andachtsraum Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM05 NM02 NM40 NM49 NM42 NM09 Mutter-Kind-Zimmer Ein-Bett-Zimmer Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Seelsorge Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF08 BF10 BF09 BF18 BF07 BF06 BF17 BF21 BF22 BF20 BF24 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Diätetische Angebote Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF26 BF25 BF27 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Dolmetscherdienst Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL03 FL04 FL01 FL05 FL02 FL07 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Kommentar A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 247 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 6068 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 48,87 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 48, Personal in der stationären Versorgung 48,87 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 31,19 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 31, Personal in der stationären Versorgung 31,19 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 5 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 63,57 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 63, Personal in der stationären Versorgung 63,57 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 10,07 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 10, Personal in der stationären Versorgung 10,07 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 1,37 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,37 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Anzahl (gesamt) 0 Zahl bezieht sich auf das gesamte Katholische Klinikum Oberhausen Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0 Zahl bezieht sich auf das gesamte Katholische Klinikum Oberhausen 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0 Zahl bezieht sich auf das gesamte Katholische Klinikum Oberhausen A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Marc Candidus Telefon: 0208/ Marc.Candidus@kk-ob.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Arbeitsgruppe nur Risikomanagement monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Marc Candidus Telefon: 0208/ Marc.Candidus@kk-ob.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: PDL/Technik/QM/Arzt/Altenhilfe monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM07 RM13 RM03 RM15 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Mitarbeiterbefragungen Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde QM-Portal vom imedone Patientenakte vom RM18 Entlassungsmanagement QM-Portal vom RM05 Schmerzmanagement QM-Portal vom RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten QM-Portal vom RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe QM-Portal vom RM06 Sturzprophylaxe QM-Portal vom RM04 Klinisches Notfallmanagement QM-Portal vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen QM-Portal vom RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor QM-Portal vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung QM-Portal vom RM14 RM16 RM12 RM10 RM02 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen QM-Portal vom QM-Portal vom QualitätszirkelTumorkonfere nzenmortalitäts- und MorbiditätskonferenzenPath ologiebesprechungenpalliati vbesprechungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja monatlich Maßnahmen aus Abweichungen/Hinweisen von internen Audits Maßnahmen aus Abweichungen/Hinweisen von externen Audits Maßnahmen aus der Auswertung von Kundenbefragung Maßnahmen aus der Auswertung von Beanstandungen - intern und extern Auswertungen von Kundenzufriedenheit (Beschwerde Management) Internes Vorschlagswesen (IBV) Erreichungsgrad von Abteilungszielen Riskop Reparaturmeldesysteme des KKO Mitarbeitergespräche Mitarbeiterbefragung Dringliche Korrekturmaßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja quartalsweise Vorsitzender: Position: Chefarzt der Neurologie und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Privat Dozent Dr. C. W. Zimmermann Telefon: 0208/ Fax: 0208/ Neurologie.STJ@kk-ob.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 2 Intern und Extern : jeweils 1 Interner, 1 Externer Hygieniker für 3 Standorte Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 1 Hygienebeauftragter Arzt für 2 Standorte Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 12 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja teilweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 91,1 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 21,1 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM05 HM09 HM03 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen (vgl. Hinweis auf Seite 2) (vgl. Hinweis auf Seite 2) MRE-Netzwerk, Modellregion Hygiene Ruhrgebiet; Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Marc Candidus Telefon: 0208/ Marc.Candidus@kk-ob.de Position: Sekretariat der Geschäftsführung Titel, Vorname, Name: Silke Markus Telefon: 0208/ Fax: 0208/ Silke.Markus@kk-ob.de Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Helga Frahn Telefon: 0208/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA09 Druckkammer für hyperbare Sauerstofftherapie Druckkammer zur Sauerstoffüberdruckbe handlung (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Ja AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/- unterstützung Ja AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Schlaflabor und Pneumologie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Schlaflabor und Pneumologie" Fachabteilungsschlüssel: 0800 Art: Schlaflabor und Pneumologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Leiter des Schlaflabors Titel, Vorname, Name: Dr. med. Dipl. Psych. Frank Ingenabel Telefon: 0208/ Fax: 0208/ Schlaflabor.STM@kk-ob.de Weitere Zugänge: Anschrift: Nürnberger Straße Oberhausen URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI15 VI32 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin VI00 ( Sonstiges ) Schnarchtherapie VI00 ( Sonstiges ) Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe- Syndroms VI00 ( Sonstiges ) Diagnostik und Therapie chronischer Müdigkeit und Tagesschläfrigkeit VI02 VI16 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI00 ( Sonstiges ) Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen mit Schnarchen und Atempausen VI00 ( Sonstiges ) Heimbeatmung bei chronischen Lungen- und Herzerkrankung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1004 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1 Fälle je Vollkraft 1004,00000 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1 Fälle je Vollkraft 1004,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 4,09 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4, Personal in der stationären Versorgung 4,09 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,25 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,90 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,90 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 0,77 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,77 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B-2 Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie" Fachabteilungsschlüssel: 3753 Art: Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Titel, Vorname, Name: Telefon: 0208/ Fax: 0208/ Weitere Zugänge: Fachärztin für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Spezielle Schmerztherapie und Notfallmedizin Dr. Elke Fortkamp-Schneider Anaesthesie.STM@kk-ob.de Anschrift: Nürnberger Straße Oberhausen URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VO18 VI20 VC71 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Intensivmedizin Notfallmedizin VX00 ( Sonstiges ) Anästesie Verfahren B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 277 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 12,90 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 12, Personal in der stationären Versorgung 12,90 Fälle je Vollkraft 21,47286 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 9, Personal in der stationären Versorgung 9,81 Fälle je Vollkraft 28,23649 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 2,38 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,38 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B-3 Klinik für Orthopädie B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Orthopädie" Fachabteilungsschlüssel: 2300 Art: Klinik für Orthopädie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt der Klinik für Orthopädie Titel, Vorname, Name: Dr. Rainer Weber Telefon: 0208/ Fax: 0208/ Imke.Ernst@kk-ob.de Weitere Zugänge: Anschrift: Nürnberger Straße Oberhausen URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC66 VC58 VO01 VC28 VO18 VO06 VC65 VO07 VO20 VO16 VO10 VO03 VO11 VO19 VO14 VC26 VO09 VO05 VC37 VO13 VO21 VC38 VC36 VO15 Arthroskopische Operationen Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von Arthropathien Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Wirbelsäulenchirurgie Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Sportmedizin/Sporttraumatologie Handchirurgie Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Schulterchirurgie Endoprothetik Metall-/Fremdkörperentfernungen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Spezialsprechstunde Traumatologie Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Fußchirurgie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC41 VC35 VC39 VC40 B-3.4 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1192 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung)(AM05) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung r (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Fibula distal fh (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Subchondrale Knocheneröffnung (z.b. nach Pridie, Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik): Kniegelenk eh (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung (Chondroplastik): Kniegelenk w (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Phalangen Fuß (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius distal (Datenschutz) Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln: Totale Resektion eines Schleimbeutels: Oberarm und Ellenbogen b (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese: Metakarpale (Datenschutz) Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln: Totale Resektion eines Schleimbeutels: Oberschenkel und Knie c (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese: Phalangen Hand w (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Phalangen Fuß b2 (Datenschutz) Arthrodese: Zehengelenk: Kleinzehengelenk, 1 Gelenk (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusrefixation g0 (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Intramedullärer Draht: Klavikula (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese: Radius distal Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell d (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese: Interphalangealgelenk h (Datenschutz) Arthroskopische Gelenkrevision: Resektion von Bandanteilen und Bandresten: Kniegelenk h 6 Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkspülung mit Drainage, aseptisch: Kniegelenk Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Arthroplastik: Metatarsophalangealgelenk, Digitus II bis V, 1 Gelenk f (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Femur proximal r (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Fibula distal (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese: Humeroglenoidalgelenk kq (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Fibulaschaft w (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese: Phalangen Fuß (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese: Humeroulnargelenk Diagnostische Arthroskopie: Kniegelenk B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Ja B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 9,77 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 9, Personal in der stationären Versorgung 9,77 Fälle je Vollkraft 122,00614 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4, Personal in der stationären Versorgung 4,93 Fälle je Vollkraft 241,78498 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 11,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11, Personal in der stationären Versorgung 11,30 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,79 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,79 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B-4 Belegabteilung für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde B-4.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Belegabteilung für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde" Fachabteilungsschlüssel: 2600 Art: Belegabteilung für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Chefarzt oder Chefärztin: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Weitere Zugänge: Anschrift: Nürnberger Straße Oberhausen URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VH06 VH10 VH01 VH03 B-4.4 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 188 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Inzision an Warzenfortsatz und Mittelohr: Explorative Tympanotomie (Datenschutz) Andere Operationen an der Zunge: Plastik des Frenulum linguae Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Larynx: Exzision, mikrolaryngoskopisch Parazentese [Myringotomie]: Mit Einlegen einer Paukendrainage Parazentese [Myringotomie]: Ohne Legen einer Paukendrainage (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Hals Adenotomie (ohne Tonsillektomie): Readenotomie Adenotomie (ohne Tonsillektomie): Primäreingriff (Datenschutz) Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: Plastische Korrektur mit Resektion Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-4.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Belegabteilung: Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 5 Fall je Anzahl 37,60000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,90 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,90 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44