Referenzbericht Loreley Kliniken St. Goar-Oberwesel

Transkript

1 2016 Referenzbericht Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: Version erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 27 B-1 Konservative Orthopädie (Standorte 02,01) B-2 Allgemein- und Unfallchirurgie ( Standort 01) B-3 Gelenkchirurgie ( Standort 01) B-4 Wirbelsäulenchirurgie ( Standort 01) B-5 Innere Medizin ( Standort 01) B-6 Intensivstation ( Standort 01) C Qualitätssicherung 65 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: QM-Abteilungsleitung Titel, Vorname, Name: B.A. Gesundheits- und Sozialwirtschaft Dirk Jose Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführerin Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion Christian Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Hospitalgasse Oberwesel Postanschrift: Hospitalgasse Oberwesel Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Mesletzky Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion Christian Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Verwaltungsleitung Position: Kaufmännische Direktorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Betriebswirtin Lejla Salihagic Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Weitere Standorte Krankenhausname: Loreley-Kliniken Oberwesel Hausanschrift: Hospitalgasse Oberwesel Postanschrift: Hospitalgasse Oberwesel Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Mesletzky Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion Christian Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Verwaltungsleitung Position: Kaufmännische Direktorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Betriebswirtin (FH) Lejla Salihagic Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Gründelbach St. Goar Postanschrift: Gründelbach St. Goar Institutionskennzeichen: Standortnummer: 02 URL: Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Mesletzky Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion Christian Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Verwaltungsleitung Position: Kaufmännische Direktorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Betriebswirtin Lejla Salihagic Telefon: 06744/ Fax: 06744/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Krankenhaus GmbH St. Goar-Oberwesel freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Nein Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP24 Manuelle Lymphdrainage reflektorische Einzelanwendung MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Gruppentherapie MP18 Fußreflexzonenmassage reflektorische Einzelanwendung MP03 MP06 MP08 MP12 MP22 MP33 MP48 MP42 MP09 MP52 MP64 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Wärme- und Kälteanwendungen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie med. kontrollierte Trainingstherapie MP37 MP02 MP04 Schmerztherapie/-management Akupunktur Atemgymnastik/-therapie MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis. MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP25 Massage Bindegewebsmassage nach ärztlicher Anordnung MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie individuelle Einzelanwendung MP39 MP21 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Kinästhetik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Bobath, Vojta, Manuelle Therapie, Osteopathie, Krankengymnastik, Rückenschule, Atemtherapie, allg. Gymnastik, med. Trainingstherapie MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis. MP34 MP63 MP40 MP17 MP10 MP47 MP46 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Sozialdienst Spezielle Entspannungstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Bewegungsbad/Wassergymnastik Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Traditionelle Chinesische Medizin MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Elektrotherapie, Balneotherapie, Fango, Heißluft, Inhalation, Reflektorische Einzelanwendung MP68 MP14 MP51 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Diät- und Ernährungsberatung Wundmanagement Bundesmodellprojekt Loreley-Seniorenzentrum Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 2,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM65 Hotelleistungen NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0 Kosten pro Tag maximal: 0 NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Es besteht die Möglichkeit der Bestellung von Nahrungsmitteln im Sinne der Religion. Allergien und Nahrungsmittelun verträglichkeiten werden berücksichtigt. NM67 Andachtsraum Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 3,00 Für Wahlleistungspati enten steht dieses Leistungsangebot ohne Zahlung der Grundgebühr zur Verfügung. NM02 Ein-Bett-Zimmer NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0 NM42 Seelsorge kath. / ev. ; enundangehoerige/w ir-fuersie/seelsorge/ NM01 NM15 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 3,00 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF10 BF09 BF08 BF24 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Diätetische Angebote BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung internes Wegeleitsystem BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF25 Dolmetscherdienst Der Dolmetscherdienst wird durch interne Mitarbeiter abgedeckt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL02 FL08 FL03 FL09 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Doktorandenbetreuung Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB07 HB01 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Ausbildungsstelle für Praxiseinsätze. In Kooperation mit dem Marienhaus Klinikum Neuwied und dem Rheinischen Bildungszentrum für Berufe im Gesundheitswesen. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 195 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 5304 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 32,65 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 32,65 0 2,39 Personal in der stationären Versorgung 30,26 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 19,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 19,25 0 2,39 Personal in der stationären Versorgung 16,86 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 80,35 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 80, Personal in der stationären Versorgung 80,35 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 39,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 1,37 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,37 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 3,03 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3, Personal in der stationären Versorgung 3,03 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 0,32 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,32 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 2,44 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,44 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 1,95 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,95 0 0,68 Personal in der stationären Versorgung 1,27 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,50 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl (gesamt) 3,74 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,74 0 0,26 Personal in der stationären Versorgung 3,48 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 15,10 Alle Physiotherapeuten verfügen über die Zusatzqualifikation oder befinden sich in der Weiterbildung. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 15, Personal in der stationären Versorgung 15,10 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 1,52 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,52 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 17,10 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 17, Personal in der stationären Versorgung 17,10 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 9,29 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 9, Personal in der stationären Versorgung 9,29 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 Position: Abteilungsleitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: B.A. Gesundheits- und Sozialwirtschaft Dirk Jose Telefon: 06744/ Fax: 06744/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Geschäftsführerin (Pflegedirektorin, Krankenhausoberin) Geschäftsführerin (Kaufmännische Direktorin), Chef- und Leitende Ärzte aller medizinischen Abteilungen, EDV, Physiotherapie, Psychologen, Patientenverwaltung, Medizincontrolling, Mitarbeitervertretung, Qualitätsmanagement wöchentlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Abteilungsleitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: B.A. Gesundheits- und Sozialwirtschaft Dirk Jose Telefon: 06744/ Fax: 06744/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Geschäftsführerin (Pflegedirektorin, Krankenhausoberin) Geschäftsführerin (Kaufmännische Direktorin), Chef- und Leitende Ärzte aller medizinischen Abteilungen, EDV, Physiotherapie, Psychologen, Patientenverwaltung, Medizincontrolling, Mitarbeitervertretung, Qualitätsmanagement wöchentlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM10 RM01 RM02 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen einmal wöchentlich Intranet basiertes QM- System vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Intranet basiertes QM- System vom RM18 Entlassungsmanagement Intranet basiertes QM- System vom RM12 RM13 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten RM06 Sturzprophylaxe Intranet basiertes QM- System vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Intranet basiertes QM- System vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Intranet basiertes QM- System vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja bei Bedarf Es wurden interne Maßnahmen anhand der eingegangenen Meldungen umgesetzt. Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF03 IF01 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor bei Bedarf IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja quartalsweise Vorsitzender: Position: Hygieneverantwortlicher Arzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Mesletzky Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 externer Betreuer/Berater Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 2 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 2 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja nein ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde nicht erhoben. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen (vgl. Hinweis auf Seite 2) 2 x jährlich HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Krankenhausoberin Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion Christian Telefon: 06744/ Fax: 06744/ m.christian@loreley-kliniken.de Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 Position: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Gerda Brager Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Position: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Sigrid Quellmalz Telefon: 06744/ Fax: 06744/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja In Kooperation mit dem Marienhaus Klinikum Neuwied/Praxis Dr. von Essen. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Konservative Orthopädie (Standorte 02,01) B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Konservative Orthopädie (Standorte 02,01)" Fachabteilungsschlüssel: 2300 Art: Konservative Orthopädie (Standorte 02,01) Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefärztin Muskuloskeletales Zentrum Titel, Vorname, Name: PD Dr. med. Anke Steinmetz Telefon: 06741/ Fax: 06741/ orthopaedie@loreley-kliniken.de Weitere Zugänge: Anschrift: Hospitalgasse Oberwesel URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Anschrift: Gründelbach St. Goar URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VO00 ( Sonstiges ) ( Sonstiges ) VO09 VO10 VO20 VO03 VO02 VR44 VO05 VO06 VO11 VO08 VO18 VO01 VR11 VO04 VR01 VO07 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Sportmedizin/Sporttraumatologie Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Teleradiologie Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Diagnostik und Therapie von Arthropathien Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Konventionelle Röntgenaufnahmen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel In Kooperation mit dem Marienhaus Klinikum Neuwied/Praxis Dr. von Essen. VR10 Computertomographie (CT), nativ VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ In Kooperation mit dem Marienhaus Klinikum Neuwied/Praxis Dr. von Essen. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2849 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Orthopädische Ambulanz Ambulanzart: Kommentar: Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V(AM10) Außenstelle des MVZ Bad Neuenahr-Ahrweiler. Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationären Leistungskatalog. Orthopädische Privatambulanz Ambulanzart: Kommentar: Privatambulanz(AM07) Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationären Leistungskatalog. Orthopädische Ambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung)(AM05) Kommentar: B-1.9 Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationären Leistungskatalog. Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 12,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 12,5 0 0,59 Personal in der stationären Versorgung 11,91 Fälle je Vollkraft 239,21074 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 4,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,7 0 0,59 Personal in der stationären Versorgung 4,11 Fälle je Vollkraft 693,18734 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ63 AQ49 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin Physikalische und Rehabilitative Medizin Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF42 ZF02 ZF28 ZF44 Spezielle Schmerztherapie Akupunktur Notfallmedizin Sportmedizin ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 27,49 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 27, Personal in der stationären Versorgung 27,49 Fälle je Anzahl 103,63768 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 39,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 0,37 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,37 Fälle je Anzahl 7700,00000 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,53 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,53 Fälle je Anzahl 1862,09150 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ14 PQ20 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Hygienebeauftragte in der Pflege Praxisanleitung Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP18 ZP05 ZP06 ZP09 ZP02 ZP13 ZP19 ZP14 ZP08 ZP16 Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kontinenzmanagement Bobath Qualitätsmanagement Sturzmanagement Schmerzmanagement Kinästhetik Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 B-2 Allgemein- und Unfallchirurgie ( Standort 01) B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeinund Unfallchirurgie ( Standort 01)" Fachabteilungsschlüssel: 1516 Art: Allgemein- und Unfallchirurgie ( Standort 01) Chefarzt oder Chefärztin: Position: Leitender Arzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Rolf Kaltwasser Telefon: 06744/ p.windheuser@loreley-kliniken.de Weitere Zugänge: Anschrift: Hospitalgasse Oberwesel URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC62 Portimplantation VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Im Fachbereich Proktologie. VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC58 Spezialsprechstunde Proktologische Sprechstunde VC31 VO20 VC36 VC22 VC26 VC55 VC23 VC39 VC42 VC37 VC56 VC38 VC66 VC41 VC32 VC40 VC34 B-2.4 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Sportmedizin/Sporttraumatologie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Magen-Darm-Chirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Minimalinvasive endoskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Arthroskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 462 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chirurgische Ambulanz Ambulanzart: Kommentar: Privatambulanz(AM07) Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationäre Leistungskatalog. Chirurgische Ambulanz Ambulanzart: Kommentar: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz(AM09) Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationäre Leistungskatalog. Chirurgische Ambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung)(AM05) Kommentar: Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationäre Leistungskatalog. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision (z.b. nach Milligan-Morgan) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals: Exzision: Lokal (Datenschutz) Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit Plastik (Datenschutz) Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit Plastik B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 5,0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,0 0 0,5 Personal in der stationären Versorgung 4,5 Fälle je Vollkraft 102,66666 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 3,0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,0 0 0,5 Personal in der stationären Versorgung 2,5 Fälle je Vollkraft 184,80000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ13 AQ10 AQ06 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Viszeralchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Allgemeinchirurgie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF02 Akupunktur ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 10,72 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 10, Personal in der stationären Versorgung 10,72 Fälle je Anzahl 43,09701 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 39,00 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 0,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,5 Fälle je Anzahl 924,00000 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,2 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,2 Fälle je Anzahl 2310,00000 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP05 ZP13 ZP09 ZP16 ZP18 ZP06 ZP14 ZP19 Entlassungsmanagement Qualitätsmanagement Kontinenzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Ernährungsmanagement Schmerzmanagement Sturzmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B-3 Gelenkchirurgie ( Standort 01) B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Gelenkchirurgie ( Standort 01)" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Gelenkchirurgie ( Standort 01) Chefarzt oder Chefärztin: Position: Leitender Arzt Titel, Vorname, Name: Juotyar Kittani Telefon: 06744/ cha.ambulanz@loreley-kliniken.de Weitere Zugänge: Anschrift: Hospitalgasse Oberwesel URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC28 VO16 VC39 VC41 VO19 VC26 VC66 VC38 VO20 VC40 VO15 VC36 VC63 VC37 VC27 B-3.4 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Handchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Schulterchirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Arthroskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Sportmedizin/Sporttraumatologie Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Fußchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Amputationschirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Bandrekonstruktionen/Plastiken Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 770 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzart: Kommentar: Privatambulanz(AM07) Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationäre Leistungskatalog. Gelenkchirurgische Ambulanz Ambulanzart: Kommentar: Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V(AM10) Außenstelle des MVZ Bad Neuenahr-Ahrweiler. Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationäre Leistungskatalog. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung eh (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung (Chondroplastik): Kniegelenk (Datenschutz) Andere Operationen an der Hand: Exzision eines Ganglions h (Datenschutz) Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion einer Plica synovialis: Kniegelenk (Datenschutz) Operationen an Sehnen der Hand: Inzision: Beugesehnen Handgelenk gb (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Intramedullärer Draht: Metakarpale Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung: Bänder der Metakarpophalangealgelenke der Langfinger (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Fixateur externe: Radius distal c (Datenschutz) Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Platte: Phalangen Hand (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven: Nerven Fuß Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius distal (Datenschutz) Operationen an Sehnen der Hand: Tenolyse: Beugesehnen Handgelenk Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Radiusschaft (Datenschutz) Operationen an Sehnen der Hand: Naht, primär: Beugesehnen Handgelenk (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese: Radius distal (Datenschutz) Andere Operationen an Blutgefäßen: Implantation und Wechsel von venösen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) gw (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Intramedullärer Draht: Phalangen Fuß (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44

46 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung c (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese: Phalangen Hand (Datenschutz) Diagnostische Arthroskopie: Kniegelenk (Datenschutz) Operationen an Sehnen der Hand: Naht, sekundär: Beugesehnen Handgelenk (Datenschutz) Operationen an Sehnen der Hand: Exzision: Beugesehnen Handgelenk (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Zuggurtung/Cerclage: Ulnaschaft Operationen an Sehnen der Hand: Sehnenfachspaltung: Beugesehnen Handgelenk Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Radius distal (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Radius distal (Datenschutz) Rekonstruktion von Faszien: Naht: Unterarm B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 5,0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,0 0 0,75 Personal in der stationären Versorgung 4,25 Fälle je Vollkraft 181,17647 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 45