ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT IM VIENNA AIRPORT HEALTH CENTER GESUNDHEITSPROGRAMM

Transkript

1 Liebe/r Patient/-in! Wir begrüßen Sie recht herzlich im Gesundheitszentrum Flughafen Wien.Damit Sie Ihre Mitgliedschaftsvorteile genießen können, bitten wir Sie, die nachfolgenden Daten in BLOCKSCHRIFT zu ergänzen und den Bogen am Wartezimmer Schalter zu retournieren! Alternativ können Sie dieses Formular auch im Internet downloaden und direkt ausfüllen. Senden Sie das Formular dann per an uns und unterschreiben Sie es direkt bei uns im Zentrum. Bitte lesen Sie das Formular sorgfältig durch. Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus und übermitteln Sie uns das Formular (entweder ausgedruckt oder per Mail). Bei etwaigen Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT IM VIENNA AIRPORT HEALTH CENTER GESUNDHEITSPROGRAMM Ich beantrage eine PREMIUM MITGLIEDSCHAFT zum Preis von monatlich 24,00. Ich verfüge bereits über eine VORSORGE MITGLIEDSCHAFT und beantrage daher eine vergünstigte PREMIUM MITGLIEDSCHAFT zum Preis von monatlich 8,40. Mein Arbeitgeber stellt mir eine KOSTENLOSE PREMIUM MITGLIEDSCHAFT zur Verfügung. Mein Arbeitgeber stellt mir eine KOSTENLOSE VORSORGE MITGLIEDSCHAFT zur Verfügung. BEZUG VON ANGEHÖRIGENRABATT: 25 % Partnerrabatt 25 % Elternrabatt 50% Kinder- / Jugendrabatt 25 % Studenten- rabatt Bitte Zutreffendes auswählen Bitte beachten Sie, dass der Vertrag erst wirksam zustande kommt, wenn Sie eine schriftliche Bestätigung oder die erste Rechnung von uns erhalten. Die Mitgliedschaft wird für die Dauer eines Jahres abgeschlossen und verlängert sich automatisch um jeweils ein weiteres Jahr, wenn sie nicht unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von 6 Wochen zum Ende des Teilnahmezeitraums schriftlich gekündigt wird. Antrag auf Mitgliedschaft im Health Center Vienna Airport Seite 1 von 5

2 PERSÖNLICHE DATEN Anrede: Frau Mann Inter Titel vorangestellt: Titel nachgestellt: Vorname: Nachname: Geburtsdatum: Telefon: Straße: Hausnummer: Postleitzahl: Wohnort: Land: DATENSCHUTZ Damit wir obenstehende Daten an Ihren Arzt, Therapeuten oder Angehörigen sonstiger nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe weitergeben dürfen und dieser nicht erneut Ihre Stammdaten erheben muss benötigen wir Ihre Einwilligung: Ich stimme zu, dass auch der jeweils behandelnde Arzt, Therapeut oder Angehörige sonstiger nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe zur Erbringung seiner Leistungen sowie zur Erfüllung seiner gesetzlichen Dokumentationspflichten Zugriff auf meine in diesem Mitgliedsformular bekannt gegebenen Daten erhält. Möchten Sie laufend Neuigkeiten zum Thema Gesundheit und zum VHC per erhalten? Ich stimme zu, dass VHC die von mir oben angegebenen personenbezogenen Daten zum Zwecke der Zusendung eines -Newsletters mit wissenswerten Informationen zum Thema Gesundheit sowie zum VHC, speichert, verarbeitet und mir an die angegebene -Adresse den Newsletter zusendet. Diese Einwilligungen erfolgen freiwillig. Ich kann sie jederzeit ohne Angabe von Gründen gemeinsam oder einzeln widerrufen. Weiterführende Informationen zum Thema Datenschutz finden Sie umseitig. Diese Informationen sind außerdem unter abrufbar. Antrag auf Mitgliedschaft im Health Center Vienna Airport Seite 2 von 5

3 MITGLIEDSCHAFTSBEDINGUNGEN Mit meiner Unterschrift akzeptiere ich die mir überreichten und unter abrufbaren Mitgliedschaftsbedingungen der Vienna Airport Health Center GmbH. Datum Unterschrift BANKEINZUG Ich ermächtige die Vienna Airport Health Center GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Vienna Airport Health Center GmbH auf mein Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Nicht auszufüllen, wenn Ihr Arbeitgeber die Mitgliedschaft zur Verfügung stellt! Kontoinhaber: IBAN: BIC: Ich erteile hiermit meine Zustimmung, dass die Vienna Airport Health Center GmbH die Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit von meinem oben angeführten Konto einzieht. Datum Unterschrift Antrag auf Mitgliedschaft im Health Center Vienna Airport Seite 3 von 5

4 DATENSCHUTZHINWEISE 1. Zu welchem Zweck werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet? Das VHC speichert und verarbeitet Ihre oben angegebenen personenbezogenen Daten als datenschutzrechtlicher Verantwortlicher für folgende Zwecke: Zur Verwaltung Ihrer Mitgliedschaft Um Ihnen durch den Newsletter wissenswerte Informationen zum Thema Gesundheit und zum VHC selbst per zukommen zu lassen, sofern Sie Ihre Einwilligung hierzu gegeben haben. Für Marketing und Werbezwecke Darüber hinaus, wird das VHC als Auftragsverarbeiter für den Sie behandelnden Arzt, Therapeuten oder Angehörigen sonstiger nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe tätig. Nähere Informationen zu dieser Datenverarbeitung erhalten Sie von Ihrem Arzt. 2. Aufgrund welcher Rechtsgrundlage werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet? Sofern Sie Ihrer Einwilligung gemäß Artikel 6 Absatz 1 lit a DSGVO zu einer Verarbeitung gegeben haben (Newsletter oder Weitergabe der Daten an Ihren Arzt, Therapeuten oder Angehörigen sonstiger nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe) verarbeiten wir Ihre Daten auf Grundlage dieser. Ansonsten verarbeiten wir Ihre Daten um die Ihnen als VHC-Mitglied zustehenden Service-Leistungen zu erbringen (Artikel 6 Absatz 1 lit b DSGVO), zur Wahrung unseres berechtigten Interesses an der ordnungsgemäßen Geschäftsführung, wie z.b bei der Kostenrechnung und der Durchführung von Marketingmaßnahmen (Artikel 6 Absatz 1 lit f DSGVO), sowie zur Erfüllung von gesetzlichen Vorschriften (z.b steuerrechtliche Aufbewahrungspflichten; Artikel 6 Absatz 1 lit c DSGVO). 3. An wen gibt das VHC Ihre personenbezogenen Daten weiter? Ihre Daten werden an folgende Empfänger weitergegeben: Flughafen Wien AG, die Gesundheitsdaten werden nicht weitergeleitet. 4. Wie lange bewahrt das VHC Ihre personenbezogenen Daten auf? Zur Verwaltung Ihrer Mitgliedschaft sowie Marketing und Werbezwecke: Das VHC bewahrt Ihre personenbezogenen Daten grundsätzlich auf, solange Sie Mitglied sind. 2 Jahre nach letztem Geschäftskontakt, werden wir Ihre Stammdaten löschen. Ihre Rechnungsdaten für 7 Jahre auf, um unseren gesetzlichen Aufbewahrungspflichten nachzukommen. Im Einzelfall kann es zu einer längeren Speicherung kommen, wenn dies zur Abwehr oder Durchsetzung von Rechtsansprüchen notwendig ist. Newsletter: Das VHC bewahrt Ihre personenbezogenen Daten grundsätzlich auf, solange Sie für den Newsletter angemeldet sind. Die Speicherdauer beträgt darüber hinaus 12 Monate ab Ihrer Abmeldung. Dies geschieht ausschließlich zu Nachweiszwecken, solange Rechtsansprüche im Zusammenhang mit dem Versand des Newsletters geltend gemacht werden können; nach Abmeldung erhalten Sie selbstverständlich keine Newsletter mehr. Antrag auf Mitgliedschaft im Health Center Vienna Airport Seite 4 von 5

5 5. Welche Rechte haben Sie im Zusammenhang mit der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten? Die Datenschutz-Grundverordnung (EU-VO 2016/679) räumt Ihnen als Betroffene gewisse Rechte ein, auf welche wir Sie im Folgenden hinweisen. Bitte beachten Sie, dass diese einander ergänzen, sodass Sie etwa nur entweder die Berichtigung bzw Vervollständigung Ihrer Daten oder deren Löschung verlangen können. Widerruf der Zustimmung: Sofern das VHC Ihre personenbezogenen Daten aufgrund Ihrer Einwilligung speichert und verarbeitet, sind Sie berechtigt, Ihre Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Dadurch wird die Rechtmäßigkeit der bis zum Zeitpunkt des Widerrufs erfolgten Verarbeitung jedoch nicht berührt. Recht auf Auskunft: Sie können Auskunft zur Herkunft, zu den Kategorien, zur Speicherdauer, zu den Empfängern, zum Zweck der zu Ihrer Person vom VHC verarbeiteten Daten und zur Art ihrer Verarbeitung verlangen. Recht auf Berichtigung und Löschung; Falls das VHC Daten zu Ihrer Person verarbeitet, die unrichtig oder unvollständig sind, können Sie deren Berichtigung oder Vervollständigung verlangen. Sie können weiters die Löschung unrechtmäßig verarbeiteter Daten verlangen. Recht auf Einschränkung der Verarbeitung; Ist unklar, ob die zu Ihrer Person verarbeiteten Daten unrichtig oder unvollständig sind oder unrechtmäßig verarbeitet werden, so können Sie die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten bis zur endgültigen Klärung dieser Frage verlangen. Widerspruchsrecht: Auch wenn die Daten zu Ihrer Person richtig und vollständig sind und vom VHC rechtmäßig verarbeitet werden, können Sie der Verarbeitung dieser Daten widersprechen. Dies aber nur in besonderen, von Ihnen zu begründenden Situationen. Recht auf Datenübertragbarkeit: Sie können die vom VHC zu Ihrer Person verarbeiteten Daten, die das VHC selbst von Ihnen erhalten hat, in einem vom VHC bestimmten, maschinenlesbaren Format erhalten oder das VHC mit der direkten Übermittlung dieser Daten an einen von Ihnen gewählten Dritten beauftragen, sofern dieser Empfänger dem VHC dies aus technischer Sicht ermöglicht und der Datenübertragung weder ein unvertretbarer Aufwand noch gesetzliche oder sonstige Verschwiegenheitspflichten oder Vertraulichkeitserwägungen seitens des VHC oder dritter Personen entgegen stehen. Beschwerderecht: Schließlich sind Sie berechtigt, bei der Datenschutzbehörde Beschwerde einzulegen, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung der Sie betreffenden personenbezogenen Daten gegen die Datenschutz-Grundverordnung (EU-VO 2016/679) verstößt. 6. An wen können Sie sich zur Geltendmachung Ihrer Betroffenenrechte wenden? Zur Geltendmachung der vorgenannten Rechte wenden Sie sich bitte per an den folgenden Kontakt: 7. Wie können Sie Kontakt zum Datenschutzbeauftragten des aufnehmen? Der Datenschutzbeauftragte ist wie folgt zu erreichen: Antrag auf Mitgliedschaft im Health Center Vienna Airport Seite 5 von 5