Name der Eltern: Adresse: Telefon: Kinderarzt: Krankenversichert: O gesetzlich

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1 ANAMNESE Fragebgen Für: geb. am:. 20 Sehr geehrte Eltern, herzlich Willkmmen in unserer Praxis ChirBalance. Wir freuen uns, dass Sie sich für eine chirpraktische Untersuchung Ihres Kindes entschieden haben. In der vrgeburtlichen Entwicklung der während der Geburt selbst können Beweglichkeitsstörungen der Wirbelsäule, des Beckens der Schädels eines Babys auftreten, die das Nervensystem negativ beeinflussen. Diese Störungen zu finden und zu krrigieren ist Anliegen eines Chirpraktrs. Nie wieder entwickelt sich das Nervensystem s schnell, wie in den ersten Lebensjahren. Hier werden wichtige Weichen für die zukünftige Entwicklung gestellt. Wir freuen uns, Ihrem Baby/Kind dazu zu verhelfen, das beste Ptenzial, was in ihm steckt, zu entwickeln und mit einem störungsfreien Nervensystem aufzuwachsen. Wir haben Ihnen einen Fragebgen zusammengestellt und bitten Sie, ihn nach bestem Ermessen auszufüllen. Einfach das Zutreffende ankreuzen. Vielleicht wissen Sie nicht alle Antwrten, da reicht dann ein Fragezeichen. Wenn Sie nch zusätzliche Bemerkungen haben, machen Sie eine Ntiz am Rand. S können wir alles in einem gemeinsamen Gespräch erörtern. Name der Eltern: Adresse: Telefn: Kinderarzt: Krankenversichert: O gesetzlich O Privat, bei: Viele Kinderärzte und Hebammen sind schn auf die Prbleme, die Gelenkblckierungen in der Frühkindheit auslösen, aufmerksam gewrden und schicken ihre kleinen Patienten ggf. zur Untersuchung beim Chirpraktr. Und ebens gibt es bereits viele Eltern, die die Chirpraktik weiterempfehlen. Wie sind Sie auf uns aufmerksam gewrden? (Evtl. Name der Persn der andere Quelle, wie z.b. Internet, Straßenschild etc.)

2 Ja Nein Haben Sie bereits mit Ihrem Kind Erfahrung mit Chirpraktik gemacht? O O Welches sind die Hauptbeschwerden, die Sie mit Ihrem Kind hierher führen? Wann sind diese Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten? Nehmen diese Beschwerden in letzter Zeit zu? O O Was verschlimmert /verbessert diese Beschwerden? Gab es zu einem früheren Zeitpunkt bereits dieselben O O der andere Beschwerden? Wenn ja, welche? Haben Sie etwas gegen die Beschwerden unternmmen? O O Wenn ja, was? Hatte Ihr Kind durch diese Maßnahmen Erleichterung? O O Wurden bei Ihrem Kind bereits bildgebende Verfahren (z.b. Röntgen) O O angewandt? 1. Zur Familie Ja Nein Bei uns sind Wirbelsäulenprbleme bekannt (z.b. Sklise, O O Missbildungen, Scheuermann, Beinverkürzung) Bei wem? Wir haben öfter Prbleme mit dem Nacken/Rücken O O Kpfschmerzen/Migräne Wer? Geschwister wurden bereits in der Praxis vrgestellt? O O Wer?

3 2. Schwangerschaft: Die wievielte: Alter der Mutter bei der Geburt Jahre Dauer: Wchen Geburtsgewicht: g Länge: cm O Fehllage O Querlage O Beckenendlage O Sterngucker Wurden Medikamente während der Schwangerschaft genmmen? O Ja O Nein - Wenn ja, welche? 3. Ergebnisse der bisherigen U Untersuchungen beim Kinderarzt: Aktuelle Länge des Kindes: cm Aktuelles Gewicht des Kindes: g Wurden Entwicklungsverzögerungen festgestellt? O Ja O Nein Wenn ja, in welchem Bereich?: O Haltung und Mtrik O Sprache und Verständnis O Knzentratin, szial 4. Die Geburt: Ja Nein Zwillinge/Mehrling O O Die eigentliche Geburt dauerte : Stunden Es wurde eine PDA (peridural-anästhesie) verwendet O O

4 Es wurden Hilfsmittel (Zange/Saugglcke) verwendet O O Die Geburt war ein Kaiserschnitt O O Wenn ja, aus welchem Grund? Kam es zu Geburtsverletzungen? O O Wenn ja, welche? Wurde bei der Geburt auf den Bauch gedrückt? O O Wurde bei der Geburt am Baby gezgen? O O Wenn ja, an welchem Körperteil? Wurden während der nach der Geburt Medikamente O O eingenmmen? Wenn ja, welche? 5. Auffälligkeiten: Ja Nein Das Kind schläft nicht gut ein O O Einschlafdauer? Das Kind wacht ft mit Schreien auf O O Wie ft? Existiert eine bestimmte Schlafhaltung? O O Welche? Gibt der gab es Stillschwierigkeiten? O O An einer bestimmten Seite? O Links O Rechts Das Baby schluckt(e) viel Luft beim Saugen O O Das Baby spuckt(e) auffällig viel/ft der sabbert(e) viel O O Wir haben / hatten ein Schreikind O O Es hat(e) 3-Mnats-Kliken O O Unser Kind ist empfindlich am Kpf/Nacken O O (z.b. beim Anziehen der Aufsetzen der Mütze)

5 Ja Nein Unser Kind hat(te) eine haarlse Stelle am Hinterkpf O O Das Gesicht ist auf einer Seite kleiner O O Unser Kind hat(te) eine asymmetrische Körperhaltung O O Der Hinterkpf ist einseitig flacher O O Unser Kind benutzt beide Hände und Beine gleich O O Als Baby schaute es vermehrt nach O Links O Rechts Unser Kind dreht(e) sich nur nach O Links O Rechts Das Kind krabbelte im Alter vn Mnaten O gar nicht Das Kind knnte im Alter vn Mnaten laufen Das Kind hat/hatte erschwerten Stuhlgang O O Das Kind war sauber im Alter vn, Jahren 6. Snstige gesundheitliche Angaben: Wie lange wurde ausschließlich gestillt? Mnate Wurde Ihr Kind geimpft? O Ja O Nein Wenn ja: Wann? Was? Wann? Was? Wann? Was? Nimmt Ihr Kind Medikamente ein? O Ja O Nein Wenn ja: Welche? Seit wann?

6 Unser Kind leidet an: O Rachenwegs- O Augeninfektinen O Mittelhrentzündungen O Neurdermitis O Sehschwäche O Schwerhörigkeit O Neurlgische Erkrankungen O Allergien Was? O Kpfschmerzen - Wenn ja: Wie ft? pr Wche Das Kind ist schn einmal aus größerer Höhe gefallen der hatte einen Unfall? O Ja O Nein (Wenn ja, Beschreibung): Ich bestätige hiermit, den Fragebgen nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt zu haben. Ort, Datum Unterschrift eines Erziehungsberechtigten Bitte beachten Sie, dass sich für Kinder ab 5 Jahren auf der nächsten Seite ein Zusatzfragebgen befindet.

7 Zusatzfragen für Kinder ab 5 Jahren: Ja Nein Das Kind macht manchmal nch in die Hse/ ins Bett O O Das Kind klagt über juckende Kleidung, O O besnders Schilder in der Kleidung Das Kind scheint sehr geräusch- /lichtempfindlich O O Das Kind scheint feinmtrisch sehr ungeschickt O O der angestrengt bei feinmtrischen Aufgaben (Schere, Stift) Unser Kind ist sehr laut O O Unser Kind ist in kieferrthpädischer Behandlung O O Das Kind stößt sich ft der stlpert ft, ist ungeschickt O O Es ist unmöglich für das Kind, still zu sitzen/zu sein O O Das Kind hat Balanceprbleme O O Schulkinder: Das Knzentrieren fällt schwer O O Das Sehen, Lesen der Schreiben strengt stark an O O Die Schule macht meistens Spaß O O Lieblingsfach/-fächer? Hbbys?