KLINIK FÜR KINDER- UND JUGENDMEDIZIN

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1 Chefarzt Priv.-Dz. Dr. med. Heiner Kentrup Kinder-Endkrinlgie und Diabetlgie, Nenatlgie BETHLEHEM KRANKENHAUS Stlberg/Rhld. Szialpädiatrisches Zentrum Leiterin: Frau Ilna Krauspe-Stübecke Ärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Neurpädiatrie, Psychtherapie Telefn Liebe Eltern, wir bitten Sie, diesen Fragebgen s schnell wie möglich ausgefüllt zurück zu senden, damit wir Ihnen einen Termin zur Untersuchung Ihres Kindes geben können. Eine Terminvergabe ist erst möglich, wenn die vn Ihnen und dem Kinderarzt ausgefüllten Bögen uns vllständig vrliegen. Zu den Persnalien: Name: Vrname: Geburtsdatum: Namen der/des Erziehungsberechtigten: Anschrift: Telefnnummer: Handynummer: Wer hat das Srgerecht? Eltern Mutter Vater der: Wer ist der Kinder- bzw. Hausarzt? Name, Anschrift, Telefn-Nr.: Krankenkasse: Name des Hauptversicherten: Geburtsdatum: Und nun zur Familienanamnese: Ist Ihr Kind leibliches Kind adptiert Pflegekind Lebt Ihr Kind mit beiden Eltern bei der Mutter beim Vater Pflegefamilie im Heim der w snst? Die Geschwister/Halbgeschwister: Vrname Geburtsjahr besndere Krankheiten der Beschwerden Eltern- und Arztfragebgen Anmeldung erstellt /geändert / Versin 2 Seite 1 vn 5

2 Aktuelle Belastungen in der Familie (z. B. häufiger Whnrtwechsel, Trennung der Eltern, chrnische Krankheiten eines Familienmitgliedes u. ä.): Vn wem wurde die Vrstellung bei uns empfhlen? Sie wurde angeregt durch: Überweisung durch: Was macht Ihnen Srgen bei Ihrem Kind und weshalb kmmen Sie zu uns? Wurde Ihr Kind deswegen schn an anderer Stelle untersucht? nein wann? ja w? SPZ Kinderpsychiater Psychlge Schulpsychlgischer Dienst Beratungsstelle (jeglicher Art) Gab es Kmplikatinen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und Geburt? Wurde Ihr Kind nach der Geburt in einer Kinderklinik behandelt? W? Weshalb? Leidet Ihr Kind an einer chrnischen Erkrankung? Epilepsie Neurdermitis Asthma brnchiale Herzerkrankungen Diabetes Nierenerkrankungen Rheuma Spina bifida Cerebralparese andere Erkrankungen: Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? Welche? Eltern- und Arztfragebgen Anmeldung erstellt /geändert / Versin 3 Seite 2 vn 5

3 Gab es Auffälligkeiten in der Kleinkindentwicklung? Besucht/e Ihr Kind einen Kindergarten? nein ja und zwar vm bis Lebensjahr. welchen? Gibt/Gab es drt Prbleme? nein ja nämlich Wurde Ihr Kind vn der Einschulung zurückgestellt? nein ja Vrschulkindergarten Wann wurde Ihr Kind eingeschult? nch nicht jetzt besucht Ihr Kind die Klasse der Schule in Seine/Ihre Leistungen sind besnders gut in: Nicht s gut in: Gibt es Verhaltensprbleme in der Schule? nein ja nämlich Falls bei Ihrem Kind eine Entwicklungsverzögerung der Behinderung vrliegt: Bekmmt/bekam es schn eine spezielle Förderung? nein ja nämlich Krankengymnastik Heilpädaggik pädaggische Frühförderung Sprachförderung Ergtherapie Psychlgische Therapie Psychmtrik Snstiges Vielen Dank, dass Sie sich für die Beantwrtung der Fragen Zeit genmmen haben! Ihr SPZ-Team Eltern- und Arztfragebgen Anmeldung erstellt /geändert / Versin 3 Seite 3 vn 5

4 Chefarzt Priv.-Dz. Dr. med. Heiner Kentrup Kinder-Endkrinlgie und Diabetlgie, Nenatlgie BETHLEHEM KRANKENHAUS Stlberg/Rhld. Szialpädiatrisches Zentrum Leiterin: Frau Ilna Krauspe-Stübecke Ärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Neurpädiatrie, Psychtherapie Telefn Einverständniserklärung Hiermit erkläre(n) ich (wir) mein (unser) Einverständnis mit einer Diagnstik und ggf. Therapie unseres Kindes, geb. am im SPZ Stlberg. Bei gemeinsamem Srgerecht ist die Zustimmung beider Eltern erfrderlich. Ort, Datum (Unterschrift Mutter) (Unterschrift Vater) Bei alleinigem Srgerecht: Ich versichere, dass ich das alleinige Srgerecht innehabe. Ort, Datum (Unterschrift Srgeberechtigter) Eltern- und Arztfragebgen Anmeldung erstellt /geändert / Versin 3 Seite 4 vn 5

5 Chefarzt Priv.-Dz. Dr. med. Heiner Kentrup Kinder-Endkrinlgie und Diabetlgie, Nenatlgie BETHLEHEM KRANKENHAUS Stlberg/Rhld. Szialpädiatrisches Zentrum Leiterin: Frau Ilna Krauspe-Stübecke Ärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Neurpädiatrie, Psychtherapie Telefn Bitte durch den Kinderarzt ausfüllen lassen. Sehr geehrte Frau Kllegin, sehr geehrter Herr Kllege, das Kind (Name, Vrname geb. sll im SPZ vrgestellt werden. Zur besseren Terminplanung bitten wir Sie, den Vrstellungsgrund für uns zu knkretisieren. Wir danken für Ihre Mühe. Wahrnehmung Grbmtrik Feinmtrik Sprache Verhaltensauffälligkeiten Knzentratins- / Aufmerksamkeitsprbleme Psychsziale Situatin Kind kmmt auf Wunsch der Eltern Weiterverrdnung klären Ergtherapie nach Therapieeinheiten Lgpädie nach Therapieeinheiten Physitherapie nach Therapieeinheiten Bemerkungen/Snstiges Unterschrift des Kinderarztes/Stempel Vielen Dank für Ihre Mühe Ihr SPZ-Team Eltern- und Arztfragebgen Anmeldung erstellt /geändert / Versin 3 Seite 5 vn 5