Aktionsbündnis Patientensicherheit

Transkript

1 Aktionsbündnis Patientensicherheit Sicherung der Qualität im Gesundheitswesen Ergebnisse und Perspektiven Tagung des BMG und des GBA Berlin, M. Schrappe

2 00qm\rm\AktPS\konz1.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit Gründung am , Düsseldorf Partner: Einzelpersonen Vertreter der Selbstverwaltung Vertreter von Fachgesellschaften Vertreter der Patientenverbände

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4 00qm\rm\AktPS\2005.cdr 2005: Jahr der Patientensicherheit 2003: Berliner Gesundheitspreis der AOK und Berl. ÄK Jahrestagung der in Marburg Kongress Medizintechnik und Ergonomie Dtsch. Ges. f. Innere Medizin Wiesbaden Dtsch. Ges. für Chirurgie München Gründung des Aktionsbündnis Patientensicherheit Deutscher Kongress Patientensicherheit in der Medikamentösen Therapie Jahrestagung der GQMG Beschlussfassung des Deutschen Ärztetages

5 00qm\rm\aktPS\dät05.cdr Patientensicherheit: 108. Deutscher Ärztetag

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8 Empfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. 00qm\rm\sweitenverw\aps_empf.cdr Prävention von Seiten- und Eingriffsverwechselungen Erfolgreiche Kommunikation zwischen Arzt, Pflegenden und Patient Rothmund et al.: Handlungsempfehlungen... Chir. Mitteilungen 1/2006, 37-39

9 Empfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. 00qm\rm\sweitenverw\aps_empf.cdr Prävention von Seiten- und Eingriffsverwechselungen Erfolgreiche Kommunikation zwischen Arzt, Pflegenden und Patient Arzt und Patient sollten sich in der Regel persönlich kennen Patient muß aktiv in die Eingriffserkennung eingebunden sein Rothmund et al.: Handlungsempfehlungen... Chir. Mitteilungen 1/2006, 37-39

10 Empfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. 00qm\rm\sweitenverw\aps_empf.cdr Prävention von Seiten- und Eingriffsverwechselungen Erfolgreiche Kommunikation zwischen Arzt, Pflegenden und Patient 4 Schritte bzw. Barrieren: (1) (2) (3) (4) Arzt und Patient sollten sich in der Regel persönlich kennen Patient muß aktiv in die Eingriffserkennung eingebunden sein Aufklärung: Patient zeigt Eingriffsort Markierung: Patient zeigt Eingriffsort, nicht abwischbar Einleitungsraum: Identifizierung von Patient und Eingriff Vor Schnitt: Team Time Out 4 Fragen: richtiger Patient / Eingriff / Rö / Implantat? Rothmund et al.: Handlungsempfehlungen... Chir. Mitteilungen 1/2006, 37-39

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12 00qm\rm\cirs\empfAPS.cdr CIRS: Empfehlungen des APS CIRS ohne ein Risikomanagement ist nutzlos CIRS ist ein Beteiligungsprogramm CIRS bedarf einer kontinuierlichen Unterstützung durch die Krankenhausleitung

13 00qm\rm\cirs\empfAPS.cdr CIRS: 7 Empfehlungen Entscheidungsphase Planungsphase CIRS-Einführung Umsetzung von Evaluation und Auswertung Organisation von Verbesserungsmassnahmen im Risikomanagement Umgang mit Rückmeldungen Evaluierung

14 00qm\rm\aktps\epidem_AE.cdr Häufigkeit von Adverse Events Systematischer Review in Pubmed und Embase Nach Studienkriterien eingeschlossen 117 Veröffentlichungen Agenda Patientensicherheit 2006

15 00qm\rm\adevent\epidem4.cdr AE (%) Agenda Patientensicherheit 2006 Review: Häufigkeit AE 147/184 Studien Stichprobe (n)

16 00qm\rm\adevent\epidem4.cdr Agenda Patientensicherheit 2006 Review: PAE (%) Häufigkeit PAE Preventable Adverse Events = Schäden 70/184 Studien Stichprobe (n)

17 00qm\rm\adevent\epidem4.cdr retro Chart (n=37) prosp. Chart (n=11) Computer (n=4) Beobachtung (n=8) Freiwillige Meldung (n=3) CIRS (n=2) Befragung (n=5) Agenda Patientensicherheit 2006 Erhebungsmethodik AE 70/184 Studien AE (%) Stichprobe (n)

18 00qm\rm\adevent\epidem4.cdr 100 Agenda Patientensicherheit 2006 AE (%) USA (n=36) GB (n=5) AUS (n=12) CDN (n=9) CH (n=5) E(n=10) F(n=16) D(n=6) Länder / AE 99/184 Studien Stichprobe (n)

19 00qm\rm\adevent\epidem4.cdr PAE (%) USA (n='23) GB (n=2) AUS (n=6) CND (=4) E(n=3) F(n=5) Agenda Patientensicherheit 2006 Länder / PAE 43/184 Studien Stichprobe (n)

20 Agenda Patientensicherheit 2007 Odds Ratios (weibliches Geschlecht als Exposition) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Einflussfaktor Geschlecht 00qm\rm\aps\gender.cdr 37 Studien Unerwünschte Ereignisse (n=36) Vermeidbare UE (n=5) (4 beide) UE VUE 0 Stichprobe (n)

21 Mortalität Patienten mit UE (%) Agenda Patientensicherheit Mortalität: Studien zu UE 00qm\rm\aps\mort.cdr 43 Studien zu UE A1 alle Kohortenstudien A2 kausal UE-Mortalität A3 nicht kausal B Fall-Kontroll-Studien B1 bezogen auf verst. Pat. B2 bezogen auf Gesamtheit Stichprobengröße (n)

22 Agenda 8 Patientensicherheit 2007 Patienten mit UE (A1) (%) qm\rm\aps\mort.cdr Einfluss der Länder 29 Kohortenstudien zu UE der 7 häufigsten Länder USA AUS CND GB CH F D Stichprobe (n)

23 Agenda Patientensicherheit qm\rm\aps\mort.cdr Einfluss der Sektoren 36 Studien zu UE Krankenhaus (n=31) Ambulante Vers. (n=5) Mortalität Patienten mit UE (A1) (%) Stichprobe (n)

24 Agenda Patientensicherheit 2007 Mortalität: Studien zu VUE 00qm\rm\aps\mort.cdr Mortalität Patienten mit VUE (%) Studien zu VUE A1 alle Kohortenstudien A2 kausal VUE-Mortalität (n=13) B Fall-Kontroll-Studien B1 bezogen auf verst. Pat. (n=5) B2 bezogen auf Gesamtheit (n=1) Stichprobe (n)

25 Agenda Patientensicherheit 2007 Mortalität: Studien zu VUE 00qm\rm\aps\mort.cdr Mortalität Patienten mit VUE (%) Studien zu VUE A1 alle Kohortenstudien A2 kausal VUE-Mortalität (n=13) B Fall-Kontroll-Studien B1 bezogen auf verst. Pat. (n=5) B2 bezogen auf Gesamtheit (n=1) 1 0,1% Stichprobe (n)

26 Agenda Patientensicherheit Relatives Risiko 10 Studien zu UE 00qm\rm\aps\mort.cdr 8 7 Relatives Risiko Stichprobe (n)

27 Häufigkeit: Öffentliche Resonanz 00qm\l^rm\aps\faz07.cdr FA'Z

28 Häufigkeit: Öffentliche Resonanz 00qm\l^rm\aps\faz07.cdr FA'Z

29 00qm\rm\aps\projekte.cdr Abgeschlossen Vor dem Abschluss APS: Projekte Seiten- und Eingriffsverwechselung CIRS-Empfehlungen Häufigkeit und Mortalität Patientenverwechselung Trainings-Zentrum Register und Mindest-Datensatz Broschüre "aus Fehlern lernen" Gesundheitssystemvergleich

30 00qm\rm\aps\projekte.cdr APS: Projekte (2) Perspektive Prävention Sentinel Events Aktion Saubere Hände Arzneimitteltherapiesicherheit Medizinprodukte-Sicherheit Internationalisierung

31 00qm\rm\aps\projekte.cdr APS: Projekte (2) Perspektive Prävention Sentinel Events Aktion Saubere Hände Arzneimitteltherapiesicherheit Medizinprodukte-Sicherheit Internationalisierung

32 00qm\rm\aps\projekte.cdr APS: Projekte (2) Perspektive Prävention Sentinel Events Aktion Saubere Hände Arzneimitteltherapiesicherheit Medizinprodukte-Sicherheit Internationalisierung

33 00qm\rm\aps\projekte.cdr APS: Projekte (2) Perspektive Prävention Sentinel Events Aktion Saubere Hände Arzneimitteltherapiesicherheit Medizinprodukte-Sicherheit Internationalisierung

34 00qm\rm\aps\projekte.cdr APS: Projekte (2) Perspektive Prävention Sentinel Events Aktion Saubere Hände Arzneimitteltherapiesicherheit Medizinprodukte-Sicherheit Internationalisierung

35 00qm\rm\aps\projekte.cdr APS: Projekte (2) Perspektive Prävention Sentinel Events Aktion Saubere Hände Arzneimitteltherapiesicherheit Medizinprodukte-Sicherheit Internationalisierung

36 vf\dnvf\vorst.cdr DNVF e.v. Gründung Berlin Hervorgegangen aus: Vorstand: Geschäftsstelle: Ständige Kongressorganisation DKVF Prof. Pfaff (Vors.) Prof. Gottwik (Stellv. Vors.) Prof. Neugebauer (GF) Beisitzer: Prof. Abholz Prof. Bartholomeyczik Prof. Glaeske Prof. Gostomzyk Prof. Schrappe Prof. Schulz Zentrum f. Versorgungsforschung (ZVFK) Univ. Köln Geschäftsstellenleitung: Fr. Dr. C. Kaiser

37 Schluß Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!