Epidemiologisches Bulletin

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1 Epidemiologisches Bulletin 30. Juli 2012 / Nr. 30 aktuelle daten und informationen zu infektionskrankheiten und public health Mitteilung der Ständigen mpfkommission am Robert Koch-nstitut (RK) Empfehlungen der Ständigen mpfkommission (STKO) am Robert Koch-nstitut / Stand: Juli 2012 Die mpfempfehlungen der STKO wurden auf der 72. und 73. Sitzung verabschiedet und gelten ab Juli 2012 als bestätigt. Die Empfehlungen beinhalten redaktionelle Veränderungen sowohl im Text als auch in den Tabellen 1 und 2. Neu hinzugekommen ist die Tabelle 3, die Empfehlungen zu Nachholimpfungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit unvollständigem oder unbekanntem mpfstatus enthält. Die folgenden Ausführungen ersetzen die im Epidemiologischen Bulletin des RK (Epid. Bull.) 30/2011 veröffentlichten mpfempfehlungen der STKO/Stand: Juli Begründungen zu den veränderten STKO-Empfehlungen werden in Kürze im Epid. Bull. 31/2012 sowie auf den nternetseiten des RK ( verfügbar sein. Änderungen gegenüber 2011 sind am Rand gekennzeichnet. Vorbemerkungen mpfungen gehören zu den wirksamsten und wichtigsten präventiven medizinischen Maßnahmen. Moderne mpfstoffe sind gut verträglich; bleibende unerwünschte gravierende Arzneimittelwirkungen (UAW) werden nur in sehr seltenen Fällen beobachtet. Unmittelbares Ziel einer mpfung ist es, den Geimpften vor einer bestimmten Krankheit zu schützen. Bei einer bevölkerungsweit hohen Akzeptanz und einer konsequenten, von allen Akteuren getragenen mpfpolitik können hohe mpfquoten erreicht werden. Dadurch ist es möglich, einzelne Krankheitserreger regional zu eliminieren und schließlich weltweit auszurotten. Die Eliminierung der Masern, der Röteln und der oliomyelitis ist erklärtes und erreichbares Ziel nationaler und internationaler Gesundheitspolitik. n der Bundesrepublik Deutschland besteht keine mpfpflicht. mpfungen und andere Maßnahmen der spezifischen rophylaxe werden von den obersten Gesundheitsbehörden der Länder auf der Grundlage der STKO-Empfehlungen entsprechend 20 Abs. 3 des nfektionsschutzgesetzes (fsg) öffentlich empfohlen. Die Versorgung bei mpfschäden durch öffentlich empfohlene mpfungen wird durch die Bundesländer sichergestellt. Für einen ausreichenden mpfschutz bei den von ihm betreuten ersonen zu sorgen, ist eine wichtige Aufgabe des Arztes. Dies bedeutet, die Grundimmunisierung bei Säuglingen und Kleinkindern frühzeitig zu beginnen, ohne Verzögerungen durchzuführen und zeitgerecht abzuschließen. Nach der Grundimmunisierung ist lebenslang ggf. durch regelmäßige Auffrischimpfungen sicherzustellen, dass der notwendige mpfschutz erhalten bleibt und wenn indiziert ein mpfschutz gegen weitere nfektionskrankheiten aufgebaut wird. Arztbesuche von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sollten dazu genutzt werden, die mpfdokumentation zu überprüfen und gegebenenfalls den mpfschutz zu vervollständigen. Die mpfleistung des Arztes umfasst neben der mpfung: nformationen über den Nutzen der mpfung und die zu verhütende Krankheit, Hinweise auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Komplikationen, Erheben der Anamnese und der mpfanamnese einschließlich der Befragung über das Vorliegen möglicher Kontraindikationen, Feststellen der aktuellen Befindlichkeit zum Ausschluss akuter Erkrankungen, Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die mpfung, Aufklärung über Beginn und Dauer der Schutzwirkung, Hinweise zu Auffrischimpfungen, Dokumentation der mpfung im mpfausweis bzw. Ausstellen einer mpf bescheinigung. Diese Woche 30/2012 Empfehlungen der Ständigen mpfkommission (STKO) am RK Stand: Juli 2012 nhalt mpfkalender (Standardimpfungen) S. 284 ndikations- und Auffrisch impfungen S. 288 Empfehlungen zu Nachholimpfungen S. 296 Allgemeine Hinweise zur Durchführung von Schutzimpfungen S. 303 Spezielle Hinweise zur Durchführung von Schutzimpfungen S. 307 Das Wichtigste in Kürze Mumpsimpfung: Erweiterung der beruflichen ndikation Tetravalente Meningokokkenimpfstoffe (ndikationsimpfung): Erweiterung der Zulassung auf Kinder ab 1 Jahr berücksichtigt Stellungnahmen der STKO zu Varizellenimpfung berücksichtigt Empfehlungen zu Nachholimpfungen bei unvollständigem oder unbekanntem mpfstatus mpfkalender in 15 Sprachen verfügbar unter

2 284 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches Bulletin Nr Juli 2012 mpfkalender Die mpfkalender für Säuglinge und Kleinkinder (Tab. 1.1) und für Kinder, Jugendliche und Erwachsene (Tab. 1.2) umfassen mpfungen zum Schutz vor Tetanus (T), Diphtherie (D/d), ertussis (a/ap), Haemophilus influenzae Typ b (Hib), oliomyelitis (V), Hepatitis B (HB), neumokokken, Meningokokken C, Masern, Mumps, Röteln (MMR), Varizellen sowie gegen humane apillomviren (HV) und nfluenza. Der Zeitpunkt der empfohlenen mpfung wird in Monaten (Tab. 1.1) und in Jahren (Tab. 1.2) angegeben. Die mpfungen sollten zum frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen. Um die Zahl der njektionen möglichst gering zu halten, sollten ggf. Kombinationsimpfstoffe verwendet werden. Die Überprüfung und ggf. Vervollständigung des mpfstatus ist in jedem Lebensalter sinnvoll. Fehlende mpfungen sollten sofort, entsprechend den Empfehlungen für das jeweilige Lebensalter, nachgeholt werden. Zu den zeitlichen Mindestabständen zwischen zwei mpfungen sowie zur Möglichkeit der Koadministration von mpfstoffen sind die Fachinformationen des jeweiligen mpfstoffes zu beachten. Für einen lang dauernden mpfschutz ist es von besonderer Bedeutung, dass bei der Grundimmunisierung der empfohlene Mindestabstand zwischen vorletzter und letzter mpfung (in der Regel 6 Monate) nicht unterschritten wird. Erläuterungen G Grundimmunisierung (in bis zu 4 Teilimpfungen G1 G4) A S N Auffrischimpfung Standardimpfung Nachholimpfung (Grundimmunisierung aller noch nicht Geimpften bzw. Komplettierung einer unvollständigen mpfserie) Tabelle 1.1: mpfkalender (Standardimpfungen) für Säuglinge und Kleinkinder bis 2 Jahre mpfung Alter in Monaten Tetanus G1 G2 G3 G4 N Diphtherie G1 G2 G3 G4 N ertussis G1 G2 G3 G4 N Haemophilus influenzae Typ b G1 G2 a) G3 G4 N oliomyelitis G1 G2 a) G3 G4 N Hepatitis B G1 G2 a) G3 G4 N neumokokken G1 G2 G3 G4 N Meningokokken C G1 (ab 12 Monaten) Masern, Mumps, Röteln G1 G2 Varizellen G1 G2 a) Bei Anwendung eines monovalenten mpfstoffes kann diese Dosis entfallen.

3 30. Juli 2012 Epidemiologisches Bulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 285 Tabelle 1.2: mpfkalender (Standardimpfungen) für Kinder ab 2 Jahren, Jugendliche und Erwachsene mpfung Alter in Jahren ab 18 ab 60 Tetanus N A1 A2 Diphtherie N A1 A2 ertussis N A1 A2 A (ggf. N) Td-Auffrischimpfung alle 10 Jahre. Die nächste fällige Td-mpfung einmalig als Tdap- bzw. bei entsprechender ndikation als Tdap-V-Kombinationsimpfung. Haemophilus influenzae Typ b N oliomyelitis N A1 ggf. N Hepatitis B Meningokokken C N N Masern N S c) Mumps, Röteln Varizellen N N nfluenza S Jährliche mpfung neumokokken S b) Humanes apillomvirus (HV) S Mädchen und junge Frauen b) Einmalige mpfung mit olysaccharid-mpfstoff, Auffrischimpfung nur für bestimmte ndikationen empfohlen, vgl. Tabelle 2 c) Einmalige mpfung für alle nach 1970 geborenen ersonen 18 Jahre mit unklarem mpfstatus, ohne mpfung oder mit nur einer mpfung in der Kindheit, vorzugsweise mit einem MMR-mpfstoff Die angegebenen mpftermine berücksichtigen die für den Aufbau eines mpfschutzes notwendigen Mindestabstände zwischen den mpfungen. Die Früherkennungsuntersuchungen für Säuglinge und Kinder, die Schuleingangsuntersuchung, Schuluntersuchungen, die Jugendgesundheitsuntersuchungen sowie die Untersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz sollen für die mpfprophylaxe genutzt werden. Die im mpfkalender empfohlenen Standardimpfungen sollten auch alle ersonen mit chronischen Krankheiten erhalten, sofern keine spezifischen Kontraindikationen vorliegen. Wegen der besonderen Gefährdung in der frühen Kindheit muss es das Ziel sein, empfohlene mpfungen für Säuglinge möglichst frühzeitig durchzuführen und spätestens bis zum Alter von 14 bzw. 23 Monaten die Grundimmunisierungen zu vollenden. Die Erfahrung zeigt, dass mpfungen, die später als empfohlen begonnen wurden, häufig nicht zeitgerecht fortgesetzt werden. Bis zur Feststellung und Schließung von mpflücken, z. B. bei der Schuleingangsuntersuchung, verfügen unzureichend geimpfte Kinder nur über einen mangelhaften mpfschutz. Noch vor dem Eintritt in eine Gemeinschaftseinrichtung, spätestens aber vor dem Schuleintritt, ist für einen altersentsprechenden vollständigen mpfschutz Sorge zu tragen. Spätestens bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (d. h. bis zum Tag vor dem 18. Geburtstag) sind versäumte mpfungen nachzuholen.

4 286 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches Bulletin Nr Juli 2012 Anmerkungen zu den im mpfkalender aufgeführten Standardimpfungen Diphtherie: Ab einem Alter von 5 bzw. 6 Jahren (je nach Angaben des Herstellers) wird bei Auffrischimpfungen und zur Grundimmunisierung ein mpfstoff mit reduziertem Diphtherietoxoid-Gehalt (d) verwendet, in der Regel kombiniert mit Tetanustoxoid und ertussis-antigen oder weiteren indizierten Antigenen. Haemophilus influenzae Typ b (Hib): Ab einem Alter von 5 Jahren ist eine Hib-mpfung nur in Ausnahmefällen indiziert (s. Tab. 2, S. 290, z. B. funktionelle oder anatomische Asplenie). Für die einzelnen mpfungen der Grund im munisierung sollte wenn möglich ein mpfstoff mit gleichem Trägerprotein verwendet werden. Wenn jedoch nicht bekannt ist, mit welchem mpfstoff zuvor geimpft worden ist, weil der Handelsname nicht wie erforderlich dokumentiert wurde, dann muss die Grundimmunisierung nicht erneut begonnen werden, sondern kann mit jedem Hib-mpfstoff fortgesetzt werden. Hepatitis B (HB): Serologische Vor- bzw. Nachtestungen zur Kontrolle des mpferfolgs sind bei der Grundimmunisierung im Kindes- und Jugendalter nicht erforderlich. Eine Wiederimpfung 10 Jahre nach mpfung im Säuglings- und Kleinkindalter ist derzeit für Kinder und Jugendliche nicht generell empfohlen. Kinder und Jugendliche, die einer Risi kogruppe angehören, erhalten eine Wiederimpfung entspre chend Tabelle 2 (s. S. 290 u. 291) der STKO-Empfehlungen (s. a. Epid. Bull. 31/2007). ostexpositionelle Hepatitis-B-rophylaxe bei Neugeborenen von HBsAg-positiven Müttern bzw. von Müttern mit unbekanntem HBsAg-Status: Entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien ist bei allen Schwangeren nach der 32. Schwangerschaftswoche, möglichst nahe am Geburtstermin, das Serum auf HBsAg zu untersuchen. st das Ergebnis positiv, dann ist bei dem Neugeborenen unmittelbar post partum, d. h. innerhalb von 12 Stunden, mit der mmunisierung gegen Hepatitis B zu beginnen. Dabei werden simultan die erste Dosis HB-mpfstoff und HB- mmunglobulin verabreicht. Die begonnene HB-Grundimmunisierung wird einen Monat nach der 1. mpfung durch eine 2. mpfung und frühestens 5 Monate nach der 2. mpfung durch eine 3. mpfung vervollständigt. Bei Neugeborenen inklusive Frühgeborenen von Müttern, deren HBsAg-Status nicht bekannt ist und bei denen noch vor bzw. sofort nach der Geburt die serologische Kontrolle nicht möglich ist, wird unabhängig vom Geburtsgewicht ebenfalls unmittelbar post partum die Grund im munisie rung mit HB-mpfstoff begonnen. Bei nachträglicher Feststellung einer HBsAg-ositivität der Mutter kann beim Neugeborenen innerhalb von 7 Tagen postnatal die passive mmunisierung nachgeholt werden. Nach Abschluss der Grundimmunisierung des Neugeborenen einer HBsAg-positiven Mutter ist eine serologische Kon trolle erforderlich (s. a. Epid. Bull. 10/2000 und 8/2001). Humane apillomviren (HV): Die STKO empfiehlt zur Reduktion der Krankheitslast durch den Gebärmutterhalskrebs eine generelle mpfung gegen humane apillomviren (Typen HV 16, 18) für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren. Die mpfung mit 3 Dosen sollte vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein. Die genaue Dauer der mmunität nach Verabreichung aller mpfstoffdosen ist derzeit noch nicht bekannt. Die Frage der Notwendigkeit einer Wiederimpfung kann deshalb noch nicht beantwortet werden. Über die epidemiologische Wirksamkeit der mmunisierung von Jungen und Männern zur Verhinderung der nfektion bei Frauen liegen keine ausreichenden Daten vor. Die mpfung gegen HV sollte auch als Gelegenheit genutzt werden, andere für Jugendliche von der STKO empfohlene mpfungen zu vervollständigen. Zur gleichzeitigen Gabe mit anderen mpfstoffen verweist die STKO auf die jeweiligen Fachinformationen. Geimpfte ersonen sind darauf hinzuweisen, dass die mpfung mit einem der aktuell verfügbaren mpfstoffe gegen humane apillomviren nicht gegen alle potenziell onkogenen HV-Typen schützt und dass deshalb die Früherkennungsmaßnahmen zum Gebärmutterhalskrebs unverändert in Anspruch genommen werden müssen. Eine wissenschaftliche Bewertung der HV-mpfung wurde ergänzend zur wissenschaftlichen Begründung, die im Epidemiologischen Bulletin 12/2007 pu bliziert worden ist im Epidemiologischen Bulletin 32/2009 veröffentlicht. nfluenza: Die STKO empfiehlt die jährliche mpfung im Herbst mit einem mpfstoff mit aktueller von der WHO empfohlener Antigenkombination als Standardimpfung aller ersonen ab 60 Jahre sowie als ndikationsimpfung bei bestimmten ersonengruppen (s. Tabelle 2, S. 291). Die jähr liche mpfung wird auch dann empfohlen, wenn die Antigenzusammensetzung des mpfstoffs gegenüber der vorhergehenden Saison unverändert ist. Masern, Mumps, Röteln (MMR): Die mpfung gegen Masern, Mumps und Röteln sollte mit einem Kombinationsimpfstoff (MMR-mpfstoff) durchgeführt werden, in der Regel im Alter von 11 bis 14 Monaten. Bis zum Ende des 2. Lebensjahres soll auch die 2. MMR-mpfung erfolgt sein, um den frühestmöglichen mpfschutz zu erreichen. n folgenden Situationen kann die erste MMR-mpfung unter Berücksichtigung der gegebenen epidemiologischen Situation bereits ab einem Alter von 9 Monaten erfolgen: bevorstehende Aufnahme in eine Gemeinschaftseinrichtung nach möglichem Kontakt zu Masernkranken Sofern die Erstimpfung vor dem Alter von 11 Monaten erfolgte, muss die 2. MMR-mpfung bereits zu Beginn des 2. Lebensjahres erfolgen, da persistierende mütterliche Anti körper im 1. Lebensjahr die mpfviren neutralisieren können.

5 30. Juli 2012 Epidemiologisches Bulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 287 Für eine MMR-mpfung von Säuglingen unter 9 Monaten fehlen umfassende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit, sodass solche Säuglinge in einem Ausbruchsgeschehen in erster Linie durch mpfungen der Kontaktpersonen in der Umgebung zu schützen sind. ndividuelle Risiko-Nutzen- Abwägungen können eine mpfung mit 6 bis 8 Monaten ausnahmsweise begründen. Vor dem Alter von 9 Monaten geimpfte Säuglinge sollen zum Aufbau einer langfristigen mmunität 2 weitere Dosen MMR-mpfstoff im 2. Lebensjahr erhalten. Nach Kontakt zu Masernkranken können unter 9 Monate alte Säuglinge nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung alternativ mmunglobuline zum Schutz vor einer Erkrankung erhalten. Nach einer mmunglobulingabe ist die MMR-mpfung für 5 bis 6 Monate nicht sicher wirksam. Dies sollte bei der ndikation zur mmunglobulingabe berücksichtigt werden. Empfohlen wird die MMR-mpfung auch für alle nach 1970 geborenen Erwachsenen mit unklarem mpfstatus, ohne mp fung oder mit nur einer mpfung in der Kindheit, insbesondere wenn sie im Gesundheitsdienst, in der Betreuung von mmundefizienten oder in Gemeinschaftseinrichtungen arbeiten (einmalige mpfung, vorzugsweise mit einem MMR-mpfstoff). Eine ausführliche Begründung dieser Emp feh lung findet sich im Epidemiologischen Bulletin 32/2010. Meningokokken: Die STKO empfiehlt die mpfung gegen Meningokokken der Serogruppe C mit einem konjugierten Meningokokken-C-mpfstoff für alle Kinder im 2. Lebensjahr zum frühestmöglichen Zeitpunkt. rimäres mpfziel ist es, die Morbidität invasiver Meningokokken-Erkrankungen der Serogruppe C und die resultierenden Folgen wie Hospitalisierung, schwere Komplikationen, Behinderung und Tod zu reduzieren. Von der mpfung aller Kinder im 2. Lebensjahr ist entsprechend den bestehenden Erfahrungen aus anderen Ländern (u. a. Großbritannien, den Niederlanden, Spanien, Belgien) auch eine Wirkung auf die Häufigkeit der Erkrankung in anderen Altersgruppen zu erwarten. Ein zweiter niedrigerer nzidenzgipfel der Erkran kung besteht in Deutschland für Jugendliche. Eine ausführliche Begründung der mpfempfehlung findet sich im Epidemiologischen Bulletin 31/2006 und unter Die Grundimmunisierung von Kindern im 2. Lebensjahr gegen Meningokokken erfolgt mit einer mpfstoff-dosis. Eine fehlende mpfung soll bis zum 18. Geburtstag nachgeholt werden. Zur gleichzeitigen Gabe mit anderen mpfstoffen verweist die STKO auf die jeweiligen Fachinformationen. Zusätzlich zu diesen Hinweisen sind die Empfehlungen zur mpfung von Risikopersonen (s. Tabelle 2, S. 292 und 293) zu beachten. ertussis: n Anbetracht der epidemiologischen ertussis- Situation in Deutschland und der Schwere des klinischen Verlaufs einer ertussis im Säuglingsalter ist es dringend geboten, mit der Grundimmunisierung der Säuglinge und Kleinkinder zum frühestmöglichen Zeitpunkt, d. h. unmittelbar nach Vollendung des 2. Lebensmonats, zu beginnen und sie zeitgerecht fortzuführen. Auffrischimpfungen sind mit 5 6 Jahren (s. a. Epid. Bull. 3/2006) und 9 17 Jahren (s. a. Epid. Bull. 17/2000) empfohlen. Ab dem Alter von 5 6 Jahren werden sowohl zur Auffrischimpfung als auch zu einer ggf. nachzuholenden Grundimmunisierung mpfstoffe mit reduziertem ertussis-antigengehalt (Tdap oder Tdap-V) verwendet. Für alle Erwachsenen empfiehlt die STKO, die nächste fällige Td-mpfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung zu verabreichen (bei entsprechender ndikation als Tdap- V-Kombinationsimpfung). Da ein monovalenter ertussis- mpfstoff nicht mehr zur Verfügung steht, muss einer der genannten Kombinationsimpfstoffe verwendet werden. Bei bestehender ndikation zur ertussis -mpfung kann dies auch dann erfolgen, wenn in einem Zeitraum von weniger als 5 Jahren zuvor ein Td-haltiger mpfstoff verimpft worden ist (s. dazu Epid. Bull. 33/2009). m Zusammenhang mit erkannten ertussis-häufungen kann auch bei vollständig geimpften Kindern und Jugendlichen mit engem Kontakt zu Erkrankten im Haushalt oder in Gemeinschaftseinrichtungen eine mpfung erwogen werden, wenn die letzte mpfung länger als 5 Jahre zurückliegt. Speziell vor Geburt eines Kindes bzw. für Frauen im gebärfähigen Alter sollte überprüft werden, ob ein adäquater mmunschutz (mpfung innerhalb der vergangenen 10 Jahre) gegen ertussis für enge Haushaltskontaktpersonen und Betreuer des Neugeborenen (s. Tabelle 2, S. 293 u. 294) besteht. Jede Auffrischimpfung mit Td (auch im Verletzungsfall) sollte Anlass sein, eine mögliche ndikation einer ertussis-mpfung zu überprüfen und gegebenenfalls einen Kom binationsimpfstoff (Tdap) einzusetzen. neumokokken: rimäres mpfziel einer generellen mpfung gegen neumokokken für alle Kinder bis 24 Monate ist es, die Morbidität invasiver neumokokken-nfektionen (D) und die daraus entstehenden Folgen wie Hospitalisierung, Behinderung und Tod zu reduzieren. Eine ausführ liche Begründung der mpfempfehlung findet sich im Epi de miologischen Bulletin 32/2006 und unter impfen. Zur gleichzeitigen Gabe mit anderen mpfstoffen verweist die STKO auf die jeweiligen Fachinformationen. Für ersonen 60 Jahre wird als Standardimpfung die einmalige mpfung gegen neumokokken mit einem neumo kokken-olysaccharid impfstoff empfohlen. Weitere ndikationen der neumokokkenimpfung bei ersonen mit bestimmten Risikofaktoren einschließlich Empfehlungen zu Wiederholungsimpfungen bei bestimmten ndikationen sind in Tabelle 2 (S. 294) aufgeführt. Eine Stellungnahme der STKO zur Anwendung von neumokokken-konjugatimpfstoff bei Erwachsenen findet sich im Epidemiologischen Bulletin 7/2012.

6 288 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches Bulletin Nr Juli 2012 oliomyelitis: Der olio-lebendimpfstoff, die orale olio- Vak zine (OV), wird wegen des wenn auch sehr gerin gen Risikos einer Vakzine-assoziierten paralytischen oliomyelitis (VA) nicht mehr empfohlen. Zum Schutz vor der oliomyelitis wird ein zu injizierender mpfstoff, inaktivierte olio-vakzine (V), empfohlen. m Alter von 9 bis 17 Jahren wird für Jugendliche eine Auffrischimpfung mit einem mpfstoff, der V enthält, empfohlen. Eine mit OV begonnene Grundimmunisierung wird mit V komplettiert (s. a. Tabelle 2, S. 294). Varizellen: Die 1. Dosis der mpfung gegen Varizellen (V) wird in der Regel im Alter von 11 bis 14 Monaten verabreicht, und zwar entweder simultan mit der 1. MMR-mpfung oder frühestens 4 Wochen nach dieser. Für die erste mpfung gegen Varizellen und Masern, Mumps, Röteln sollte die simultane Gabe von Varizellen-mpfstoff und MMR-mpfstoff an verschiedenen Körperstellen bevorzugt werden. Grund für diese Empfehlung ist das leicht erhöhte Risiko von Fieberkrämpfen 5 bis 12 Tage nach der Gabe des kombinierten MMRV-mpfstoffs im Vergleich zur simultanen mpfung mit Varizellen- und MMR-mpfstoff. Dies wurde nur bei der Erstimpfung beobachtet. Die 2. mpfung gegen Varizellen sollte im Alter von 15 bis 23 Monaten verabreicht werden und kann mit einem MMRV-Kombinationsimpfstoff erfolgen (s. a. Mitteilung der STKO zur Kombinationsimpfung gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen (MMRV) im Epidemiologischen Bulletin 38/2011). Bei allen ungeimpften Kindern und Jugendlichen ohne Varizellen-Anamnese sollte die Varizellen-mpfung ebenfalls mit zwei Dosen nachgeholt werden. Der Mindestabstand zwischen zwei Dosen Varizellen- bzw. Varizellenund MMRV-mpfstoff beträgt 4 bis 6 Wochen (je nach Hersteller; Fachinformation beachten). Bei Kindern und Jugend lichen, die bisher nur eine Varizellen-mpfung er hal - ten haben, soll eine zweite mpfung erfolgen. Die wissenschaftliche Begründung zur Varizellen-mpfempfehlung wurde im Epid. Bull. 32/2009 veröffentlicht. ndikations- und Auffrischimpfungen Zur Erfüllung des mpfplanes für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene (s. Tabellen 1.1 und 1.2, S. 284 und 285) sollte der mpfstatus regelmäßig überprüft und ggf. ergänzt werden; jede Arztkonsultation sollte dafür genutzt werden. Andere mpfungen können bei besonderer epidemiologischer Situation oder Gefährdung für Kinder, Jugendliche und Erwachsene indiziert sein (ndikationsimpfungen). Zu den ndikationsimpfungen gehören auch Reiseimpfungen. Sie können aufgrund der internationalen Gesundheitsvorschriften (Gelbfieber-mpfung) erforderlich sein oder sie werden zum individuellen Schutz empfohlen. Die Empfehlung über Art und zeitliche Reihenfolge der mpfungen obliegt dem Arzt in jedem Einzelfall unter Abwägung der ndikation und gegebenenfalls bestehender Kontraindikationen. Neben den von der STKO empfohlenen mpfungen sind auf der Basis der existierenden mpfstoff-zulassungen weitere mpfindikationen möglich, auf die nach folgend nicht weiter eingegangen wird, die aber für den Einzelnen seiner individuellen (gesundheit lichen) Situation entsprechend sinnvoll sein können. Es liegt in der Verantwortung des Arztes, seine atienten auf diese weiteren Schutzmöglichkeiten hinzuweisen. nsofern hindert auch eine fehlende STKO-Empfehlung den Arzt nicht an einer begründeten mpfung. Wenn die individuell gestellte mpfindikation jedoch nicht Bestandteil einer für Deutschland gültigen Zulassung und der Fachinformation des entsprechenden mpfstoffes ist, erfolgt die Anwendung außerhalb der zugelassenen ndikation. Das hat im Schadensfall Folgen für Haftung und Entschädigung und bedingt besondere Dokumentations- und Aufklärungspflichten des impfenden Arztes. Versorgungsansprüche wegen eines mpfschadens gemäß 60 fsg werden nur bei den von den Landesgesundheits behörden öffentlich empfohlenen mpfungen gewährt. Die in Tabelle 2 genannten mpfungen unterscheiden sich sowohl hinsichtlich ihrer epidemiologischen Bedeutung als auch hinsichtlich ihrer Kostenübernahme (siehe Hinweise zur Kostenübernahme von Schutzimpfungen, S. 305 und 306); sie werden in folgende Kategorien eingeteilt: S Standardimpfungen mit allgemeiner Anwendung (s. a. Tabelle 1.1 und 1.2, S. 284 und 285, mpfkalender) A Auffrischimpfungen ndikationsimpfungen für Risikogruppen bei indi viduell (nicht beruflich) erhöhtem Expositions-, Erkrankungs- oder Komplikationsrisiko sowie auch zum Schutz Dritter B mpfungen auf Grund eines erhöhten beruflichen Risikos, z. B. nach Gefährdungsbeurteilung gemäß Arbeitsschutzgesetz/Biostoffverordnung/Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) und dem G 42 und aus hygienischer ndikation R mpfungen auf Grund von Reisen ostexpositionelle rophylaxe/riegelungsimpfungen bzw. andere Maßnahmen der spezifischen rophylaxe (mmunglobulingabe oder Chemoprophylaxe) bei Kontaktpersonen in Familie und Gemeinschaft

7 30. Juli 2012 Epidemiologisches Bulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 289 Tabelle 2: ndikations- und Auffrischimpfungen sowie andere Maßnahmen der spezifischen rophylaxe mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Cholera R Aufenthalte in nfektionsgebieten, speziell unter mangelhaften Hygienebedingungen bei aktuellen Ausbrüchen, z. B. in Flüchtlingslagern oder bei Naturkatastrophen Nach Angaben des Herstellers Diphtherie S/A Alle ersonen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung oder wenn die letzte mpfung der Grundimmunisierung oder die letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre zurückliegt Erwachsene sollen die nächste fällige Diphtherie-mpfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung erhalten, bei entsprechender ndikation als Tdap-V-Kombinations impfung. Bei bestehender Diphtherie-mpfindikation und ausreichen dem Tetanus- und ertussis-mpfschutz sollte monovalent gegen Diphtherie geimpft werden. Ungeimpfte oder ersonen mit fehlendem mpfnachweis sollten 2 mpfungen im Abstand von 4 8 Wochen und eine 3. mpfung 6 12 Monate nach der 2. mpfung erhalten. Eine Reise in ein nfektionsgebiet sollte frühestens nach der 2. mpfung angetreten werden. Bei Epidemien oder regional erhöhter Morbidität Entsprechend den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden Für ersonen mit engem (face to face) Kontakt zu Erkrankten, Auffrischimpfung 5 Jahre nach der letzten mpfung Chemoprophylaxe Unabhängig vom mpfstatus präventive antibiotische Thera pie, z. B. mit Erythromycin (s. Ratgeber Diphtherie, > nfektionskrankheiten A Z > Diphtherie) FSME (Frühsommermeningoenzephalitis) B ersonen, die in FSME-Risikogebieten Zecken exponiert sind oder ersonen, die durch FSME beruflich gefährdet sind (exponiertes Laborpersonal sowie in Risikogebieten z. B. Forstarbeiter und Exponierte in der Landwirtschaft) Saisonalität beachten: April November Grundimmunisierung und Auffrischimpfungen mit einem für Erwachsene bzw. Kinder zugelassenen mpfstoff nach Angaben des Herstellers Entsprechend den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden; Hinweise zu FSME-Risikogebieten veröffentlicht im Epidemiologischen Bulletin des RK, Ausgabe 21/2012 sind zu beachten. Risikogebiete in Deutschland sind zur Zeit insbesondere: Baden-Württemberg Bayern (außer dem größten Teil Schwabens und dem westlichen Teil Oberbayerns) Hessen (Landkreis (LK) Odenwald, LK Bergstra ße, LK Darmstadt-Dieburg, Stadtkreis (SK) Darmstadt, LK Groß-Gerau, LK Offenbach, SK Offenbach, LK Main-Kinzig-Kreis, LK Marburg-Biedenkopf) Rheinland-falz (LK Birkenfeld) Saarland (LK Saar-falz-Kreis) Thüringen (SK Jena, SK Gera, LK Saale-Holzland-Kreis, LK Saale-Orla-Kreis, LK Saalfeld-Rudolstadt, LK Hildburghausen, LK Sonneberg) R Zeckenexposition in FSME-Risikogebieten außerhalb Deutschlands Siehe Epidemiologisches Bulletin 15/2007, S. 136 Gelbfieber R/B Entsprechend den mpfanforderungen der Ziel- oder Transitländer sowie vor Aufenthalt in bekannten Endemiegebieten im tropischen Afrika und in Südamerika; die Hinweise der WHO zu Gelbfieber-nfektionsgebieten sind zu beachten. Einmalige mpfung in den von den Gesundheitsbehörden zugelassenen Gelbfieber-mpfstellen; Auffrischimp fungen in 10-jährigen ntervallen

8 290 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches Bulletin Nr Juli 2012 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Haemophilus influenzae Typ b (Hib) ersonen mit anatomischer oder funktioneller Asplenie Nach engem Kontakt zu einem atienten mit invasiver Haemophilus-influenzae-Typ-b-nfektion wird eine Rifampicin-rophylaxe empfohlen: für alle Haushaltsmitglieder (außer für Schwangere) ab einem Alter von 1 Monat, wenn sich dort ein ungeimpftes oder unzureichend geimpftes Kind im Alter bis zu 4 Jahren oder aber eine erson mit einem relevanten mmundefekt befindet, für ungeimpfte exponierte Kinder bis 4 Jahre in Gemeinschafts einrichtungen. Falls eine rophylaxe indiziert ist, sollte sie zum frühestmöglichen Zeitpunkt, spätestens 7 Tage nach Beginn der Erkrankung des ndexfalls, begonnen werden. Dosierung Rifampicin: ab 1 Monat: 20 mg/kg/tag (maximal 600 mg) in 1 ED für 4 Tage Erwachsene: 600 mg p. o. in 1 ED für 4 Tage Da bei Schwangeren die Gabe von Rifampicin und Gyrasehemmern kontraindiziert ist, kommt bei ihnen zur rophylaxe ggf. Ceftriaxon in Frage. Hepatitis A (HA) 1. ersonen mit einem Sexualverhalten mit hoher nfektionsgefährdung 2. ersonen mit häufiger Übertragung von Blutbestandteilen, z. B. Hämophile, oder mit Krankheiten der Leber/mit Leberbeteiligung 3. Bewohner von psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Menschen mit Verhaltensstörung oder Zerebralschädigung 4. Gesundheitsdienst (inkl. Küche, Labor, technischer und Reinigungs- bzw. Rettungsdienst, psychiatrische und Fürsorgeeinrichtungen, Behindertenwerkstätten, Asylbewerberheime) Durch Kontakt mit möglicherweise infektiösem Stuhl Gefährdete inkl. Auszubildende und Studenten 5. Kanalisations- und Klärwerksarbeiter mit Abwasserkontakt 6. Tätigkeit (inkl. Küche und Reinigung) in Kindertagesstätten, Kinderheimen u. ä. Grundimmunisierung und Auffrischimpfung nach Angaben des Herstellers Die serologische Vortestung auf Anti-HAV ist nur bei den ersonen erforderlich, die länger in Endemiegebieten gelebt haben oder in Familien aus Endemiegebieten aufgewachsen sind oder vor 1950 geboren wurden. B R Kontakt zu Hepatitis-A-Kranken (Riegelungsimpfung vor allem in Gemeinschaftseinrichtungen; s. a. Ratgeber Hepatitis A, > nfektionskrankheiten A Z > Hepatitis A) Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis-A-rävalenz Nach einer Exposition von ersonen, für die eine Hepatitis A eine besonders große Gefahr darstellt (z. B. chronisch HBV- oder HCV-nfizierte), sollte simultan mit der ersten mpfung ein mmunglobulin-räparat gegeben werden. Hepatitis B (HB) 1. atienten mit chronischer Nieren-(Dialyse)/Leberkrankheit/ Krankheit mit Leberbeteiligung/häufiger Übertragung von Blut(bestandteilen, z. B. Hämophile), vor ausgedehntem chirurgischem Eingriff (z. B. unter Verwendung der Herz-Lungen- Maschine), HV-ositive 2. Kontakt mit HBsAg-Träger in Familie/Wohngemeinschaft 3. Sexualkontakt zu HBsAg-Trägern bzw. Sexualverhalten mit hoher nfektionsgefährdung 4. Drogenabhängigkeit, längerer Gefängnisaufenthalt 5. Durch Kontakt mit HBsAg-Trägern in einer Gemeinschaft (Kin der gärten, Kinderheime, flegestätten, Schulklassen, Spiel gemeinschaften) gefährdete ersonen 6. atienten in psychiatrischen Einrichtungen oder Bewohner ver gleichbarer Fürsorgeeinrichtungen für Menschen mit Verhaltensstörung oder Zerebralschädigung sowie ersonen in Behindertenwerkstätten 7. Gesundheitsdienst (inkl. Labor, technischer Reinigungs-/Rettungsdienst) sowie ersonal psychiatrischer/fürsorgeeinrichtungen/behindertenwerkstätten, Asylbewerberheime Durch Kontakt mit infiziertem Blut oder infizierten Körperflüssigkeiten Gefährdete, Auszubildende und Studenten Hepatitis-B-mpfung nach serologischer Vortestung (ndi kationen 1 4, 6, 7, Anti-HBc-Test negativ); mpf erfolgskontrolle erforderlich (ndikationen 1, 2, 7, 8: Anti-HBs-Test 4 8 Wochen nach 3. Dosis) bzw. sinnvoll bei über 40-Jährigen/anderen ersonen mit möglicher schlechter Ansprechrate (z. B. mmundefizienz) Bei Anti-HBs-Werten < 100 E/l sofort Wiederimpfung mit erneuter Kontrolle; bei erneutem Nichtansprechen Wiederimpfungen mit i. d. R. max. 3 Dosen wiederholen B Bei erfolgreicher mpfung (Anti HBs 100 E/l) Auffrischimpfung nach 10 Jahren (1 Dosis) Bei in der Kindheit Geimpften mit neu aufgetretenem HB-Risiko (z. B. ndikationen 1 8) eine Dosis HB-mpfstoff mit anschließender serologischer Kontrolle (Anti- HBs- und Anti-HBc-Bestimmung) 4 8 Wochen nach Wiederimpfung für die ndikationen 1, 2, 7, 8 (Fortsetzung S. 291)

9 30. Juli 2012 Epidemiologisches Bulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 291 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Hepatitis B (HB) (Fortsetzung von S. 290) B R/B 8. Möglicher Kontakt mit infiziertem Blut oder infizierten Körper flüssigkeiten (Gefährdungsbeurteilung durchführen), z. B. Müll entsorger, industrieller Umgang mit Blut(produkten), ehrenamtliche Ersthelfer, olizisten, Sozialarbeiter, (Gefängnis-) ersonal mit Kontakt zu Drogenabhängigen Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis-B-rävalenz bei Langzeitaufenthalt mit engem Kontakt zu Einheimischen Verletzungen mit möglicherweise HBV-haltigen Gegenständen, z. B. Nadelstich Neugeborene HBsAg-positiver Mütter oder von Müttern mit unbekanntem HBsAg-Status (unabhängig vom Geburtsgewicht) Siehe mmunprophylaxe bei Exposition S. 308 Siehe Anmerkungen zum mpfkalender S. 286 Humane apillomviren (HV) Frauen, die zum von der STKO empfohlenen Zeitpunkt (12 17 Jahre) keine mpfung gegen HV erhalten haben, können ebenfalls von einer mpfung gegen HV profitieren. Es liegt in der Verantwortung des Arztes, nach individueller rüfung von Nutzen und Risiko der mpfung seine atientinnen auf der Basis der mpfstoffzulassung darauf hinzuweisen. nfluenza Alle Schwangeren ab 2. Trimenon, bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens ab 1. Trimenon mpfung mit einem mpfstoff mit aktueller von der WHO empfohlener Antigenkombination Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, wie z. B.: chronische Krankheiten der Atmungsorgane (inklusive Asthma und COD) chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten chronische neurologische Krankheiten, z. B. Multiple Sklerose mit durch nfektionen getriggerten Schüben ersonen mit angeborenen oder erworbenen mmundefekten mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion HV-nfektion Jährliche mpfung im Herbst mit einem mpfstoff mit aktueller von der WHO empfohlener Antigenkombination Bewohner von Alters- oder flegeheimen B/ ersonen mit erhöhter Gefährdung, z. B. medizinisches ersonal, ersonen in Einrichtungen mit umfangreichem ublikumsverkehr sowie ersonen, die als mögliche nfektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können ersonen mit erhöhter Gefährdung durch direkten Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln Eine mpfung mit dem aktuellen saisonalen humanen nfluenza-mpfstoff bietet keinen direkten Schutz vor nfektionen durch den Erreger der aviären nfluenza, sie kann jedoch Doppelinfektionen mit den aktuell zirkulierenden nfluenzaviren verhindern (s. a: TRBA 608 des ABAS unter > Themen von A Z > Biologische Arbeitsstoffe > Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe). R/ Für Reisende ab 60 Jahren und die unter (ndika tionsimpfung) genannten ersonengruppen, die nicht über einen aktuellen mpf schutz verfügen, ist die mpfung generell empfehlenswert, für andere Reisende ist eine nfluenza-mpfung nach Risikoabwägung entsprechend Exposition und mpfstoffverfügbarkeit sinnv oll. Wenn eine intensive Epidemie aufgrund von Erfahrungen in anderen Ländern droht oder nach deutlicher Antigendrift bzw. einer Antigenshift zu erwarten ist und der mpfstoff die neue Variante enthält Entsprechend den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden

10 292 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches Bulletin Nr Juli 2012 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Masern B Nach 1970 Geborene mit unklarem mpfstatus, ohne mpfung oder mit nur einer mpfung in der Kindheit, die im Gesundheitsdienst oder bei der Betreuung von mmundefizienten oder in Gemeinschaftseinrichtungen tätig sind Einmalige mpfung, vorzugsweise mit einem MMR- mpfstoff ostexpositionsprophylaxe Ungeimpfte ab dem Alter von 9 Monaten bzw. in der Kindheit nur einmal geimpfte ersonen oder ersonen mit unklarem mpfstatus mit Kontakt zu Masernkranken; möglichst innerhalb von 3 Tagen nach Exposition m Rahmen eines Ausbruchs Nach 1970 Geborene mit unklarem mpfstatus, ohne mpfung oder mit nur einer mpfung in der Kindheit Einmalige mpfung, vorzugsweise mit einem MMR- mpfstoff Die mmunglobulingabe ist zu erwägen für gefährdete ersonen mit hohem Komplikationsrisiko und für Schwangere (s. a. Epid. Bull. 29/2001, S. 223). Einmalige mpfung, vorzugsweise mit einem MMR- mpfstoff Meningokokken- nfektionen (Serogruppen A, C, W135, Y) Gesundheitlich Gefährdete: ersonen mit angeborenen oder erworbenen mmundefekten mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion, insbesondere Komplement-/roperdindefekte, Hypogammaglobulinämie; Asplenie mpfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff (Serogruppen A, C, W135, Y), sofern für die Altersgruppe zugelassen. a,b B Gefährdetes Laborpersonal (bei Arbeiten mit dem Risiko eines N.-meningitidis-Aerosols!) mpfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff. Bei bereits mit S-mpfstoff geimpften ersonen sollte bei der nächsten fälligen Auffrischung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff geimpft werden. st bereits eine mpfung mit konjugiertem MenC-mpfstoff erfolgt, ist eine weitere mpfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff empfohlen. R Reisende in Länder mit epidemischem/hyperendemischem Vorkommen, besonders bei engem Kontakt zur einheimischen Bevölkerung (z. B. Entwicklungshelfer, Katastrophenhelfer, medizinisches ersonal, Langzeitaufenthalt); dies gilt auch für Aufenthalte in Regionen mit Krankheitsausbrüchen und mpfempfehlung für die einheimische Bevölkerung (WHO- und Länderhinweise beachten) mpfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff, sofern für die Altersgruppe zugelassen. a,c R Vor ilgerreise nach Mekka (Hadj) mpfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff, sofern für die Altersgruppe zugelassen a,d (Einreisebestim mungen beachten). / Schüler/Studenten vor Langzeitaufenthalten in Ländern mit empfohlener allgemeiner mpfung für Jugendliche oder selektiver mpfung für Schüler/Studenten Entsprechend den Empfehlungen der Zielländer Bei Ausbrüchen oder regionalen Häufungen auf Empfehlung der Gesundheitsbehörde (s. Abschnitt Spezielle Hinweise zur Durchführung von Schutzimpfungen, S. 307) (Fortsetzung S. 293) Für ersonen mit engem Kontakt zu einem Erkrankten mit einer invasiven Meningokokken-nfektion (alle Serogruppen) wird eine Rifampicin-rophylaxe empfohlen (außer für Schwangere; s. dort) Hierzu zählen: alle Haushaltskontaktmitglieder ersonen mit Kontakt zu oropharyngealen Sekreten eines atienten Kontaktpersonen in Kindereinrichtungen mit Kindern unter 6 Jahren (bei guter Gruppentrennung nur die betroffene Grup pe) ersonen mit engen Kontakten in Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter (nternate, Wohnheime sowie Kasernen) Dosierung: Rifampicin: Neugeborene: 10 mg/kg/tag in 2 ED p. o. für 2 Tage Säuglinge, Kinder und Jugendliche bis 60 kg: 20 mg/kg/tag in 2 ED p. o. für 2 Tage (maximale ED 600 mg) Jugendliche und Erwachsene ab 60 kg: 2 x 600 mg/tag für 2 Tage Eradikationsrate: % ggf. Ceftriaxon: bis 12 Jahre: 125 mg i. m. ab 12 Jahre: 250 mg i. m. in einer ED Eradikationsrate: 97 % ggf. Ciprofloxacin: ab 18 Jahre: einmal 500 mg p. o. Eradikationsrate: %

11 30. Juli 2012 Epidemiologisches Bulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 293 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Meningokokken- nfektionen (Gruppen A, C, W135, Y) (Fortsetzung von S. 292) Die Chemoprophylaxe ist indiziert, falls enge Kontakte mit dem ndexpatienten in den letzten 7 Tagen vor dessen Erkrankungsbeginn stattgefunden haben. Sie sollte möglichst bald nach der Diagnosestellung beim ndexpatienten erfolgen, ist aber bis zu 10 Tage nach letzter Exposition sinnvoll. Zusätzlich zur Chemoprophylaxe wird für bisher ungeimpfte enge Kontaktpersonen (Haushaltskontakte oder enge Kontakte mit haushaltsähnlichem Charakter) eines Erkrankten mit einer impfpräventablen invasiven Meningokokken-nfektion so bald wie möglich nach dem Kontakt die Meningokokken-mpfung empfohlen. a Derzeit (Stand: ) ist ein 4-valenter Konjugat impf stoff ab dem Alter von 1 Jahr (Nimenrix ) und ein weiterer (Menveo ) ab dem Alter von 2 Jahren zugelassen. b Besteht die ndikation bei einem Kind im ersten Lebensjahr, wird nur die mpfung mit einem Meningokokken-C-Konjugatimpfstoff ab einem Alter von 2 Monaten empfohlen. Diese sollte aber nach Vollendung des ersten Lebensjahres durch mpfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff ergänzt werden. c Bis zum Alter von 1 Jahr wird je nach aktueller Epidemiologie im Reiseland eine mpfung mit A,C- oder A,C,W135,Y-olysaccharid-mpfstoff empfohlen. Der mpferfolg mit diesen mpfstoffen ist bei Kindern unter 2 Jahren vor allem für die Serogruppen C, W135 und Y deutlich schlechter als bei Erwachsenen; es kann jedoch zumindest ein kurzfristiger Schutz gegen die Serogruppe A erreicht werden. Wenn vor einer Krankheit durch die Serogruppe C geschützt werden soll, steht für ersonen ab 2 Monaten eine mpfprophylaxe mit konjugiertem mpfstoff zur Verfügung. Wenn möglich, sollte diese vor einer indizierten mpfung mit einem olysaccharid-mpfstoff durchgeführt werden. d Bis zum Alter von 1 Jahr wird die mpfung mit dem A,C,W135,Y- olysaccharid-mpfstoff empfohlen. e Bei Kontaktpersonen im Alter unter 1 Jahr sollte bei Auftreten der Serogruppe A im ndexpatienten eine mpfung mit einem Meningokokken-olysaccharid-mpfstoff erfolgen. Der bivalente (A,C)-olysaccharid-mpfstoff ist ab dem Alter von 3 Monaten, der tetravalente (A,C,W135,Y- olysaccharid-mpfstoff ab dem Alter von 6 Monaten zugelassen. Da bei Schwangeren die Gabe von Rifampicin und Gyrasehemmern kontraindiziert ist, kommt bei ihnen zur rophylaxe ggf. Ceftriaxon in Frage. Der ndexpatient mit einer invasiven Meningokokken- nfektion sollte nach Abschluss der Therapie ebenfalls Rifampicin erhalten, sofern er nicht intravenös mit einem Cephalosporin der 3. Generation behandelt wurde. Bei Serogruppe C: mpfung mit einem Konjugatimpfstoff ab dem Alter von 2 Monaten, nach Empfehlungen des Herstellers Bei Serogruppe A, W135 oder Y: mpfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff, sofern für Altersgruppe zugelassen a,e (siehe auch Neuerungen Epid. Bull. 33/2010 und Epid. Bull. 31/2012) Mumps B Nach 1970 Geborene mit unklarem mpfstatus, ohne mpfung oder mit nur einer mpfung in der Kindheit, die in Gesundheitsdienstberufen in der unmittelbaren atientenversorgung, in Gemeinschaftseinrichtungen oder Ausbildungseinrichtungen für junge Erwachsene tätig sind Einmalige mpfung Ungeimpfte bzw. in der Kindheit nur einmal geimpfte ersonen oder ersonen mit unklarem mpfstatus, mit Kontakt zu Mumpskranken; möglichst innerhalb von 3 Tagen nach Exposition Einmalige mpfung ertussis S/A Erwachsene sollen die nächste fällige Td-mpfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung erhalten. Tdap-Kombinationsimpfstoff, bei entsprechender ndikation Tdap-V-Kombinationsimpfstoff Sofern in den letzten 10 Jahren keine ertussis-mpfung stattgefunden hat, sollen Frauen im gebärfähigen Alter, enge Haushaltskontaktpersonen (Eltern, Geschwister) und Betreuer (z. B. Tagesmütter, Babysitter, ggf. Großeltern) spätestens 4 Wochen vor Geburt des Kindes 1 Dosis ertussis- mpfstoff erhalten. (Fortsetzung S. 294) Erfolgte die mpfung nicht vor der Konzeption, sollte die Mutter bevorzugt in den ersten Tagen nach der Geburt des Kindes geimpft werden.

12 294 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches Bulletin Nr Juli 2012 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) ertussis (Fortsetzung von S. 293) B Sofern in den letzten 10 Jahren keine ertussis-mpfung stattgefunden hat, sollte ersonal im Gesundheitsdienst sowie in Gemeinschaftseinrichtungen eine Dosis ertussis-mpfstoff erhalten. n einer Familie bzw. Wohngemeinschaft oder einer Gemeinschaftseinrichtung ist für ersonen mit engen Kontak ten ohne mpfschutz eine Chemoprophylaxe mit einem Makro lid empfehlenswert (s. a. Ratgeber ertussis unter > nfektionskrankheiten A Z > ertussis). neumokokken- Krankheiten Kinder (ab vollendetem 2. Lebensjahr), Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit: 1. Angeborene oder erworbene mmundefekte mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion, wie z. B.: Hypogammaglobulinämie, Komplement- und roperdindefekte bei funktioneller oder anatomischer Asplenie bei Sichelzellenanämie bei Krankheiten der blutbildenden Organe bei neoplastischen Krankheiten bei HV-nfektion nach Knochenmarktransplantation vor Organtransplantation und vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie 2. Chronische Krankheiten, wie z. B.: Herz-Kreislauf-Krankheiten Krankheiten der Atmungsorgane (inkl. Asthma und COD) Diabetes mellitus oder andere Stoffwechselkrankheiten chronische Nierenkrankheiten/nephrotisches Syndrom neurologische Krankheiten, z. B. Zerebralparesen oder Anfallsleiden Liquorfistel Gefährdete Kleinkinder (vom vollendeten 2. Lebensjahr bis zum vollendeten 5. Lebensjahr) erhalten eine mpfung mit neumokokken-konjugatimpfstoff ersonen mit fortbestehender gesundheitlicher Gefährdung können ab vollendetem 2. Lebensjahr olysaccharid-mpfstoff erhalten. Bei den wie empfohlen zuvor mit Konjugatimpfstoff geimpften Kindern (s. o.) beträgt der Mindestabstand zur nachfolgenden mpfung mit olysaccharid-mpfstoff 2 Monate Bei folgenden ndikationen sind eine, ggf. auch mehrere Wiederholungsimpfungen im Abstand von 5 (Erwachsene) bzw. mindestens 3 Jahren (Kinder unter 10 Jahren) in Erwägung zu ziehen (Risiko-Nutzen-Abwägung beachten): 1. angeborene oder erworbene mmundefekte mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion 2. chronische Nierenkrankheiten/nephrotisches Syndrom Siehe auch Stellungnahme der STKO zur mpfung Erwachsener gegen neumokokken im Epid. Bull. 7/2012, S oliomyelitis S/A Alle ersonen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung Alle ersonen ohne einmalige Auffrischimpfung Erwachsene, die im Säuglings- und Kleinkindalter eine vollständige Grundimmunisierung und im Jugendalter oder später mindestens eine Auffrischimpfung erhalten haben oder die als Erwachsene nach Angaben des Herstellers grundimmunisiert wurden und eine Auffrischimpfung erhalten haben, gelten als vollständig immunisiert. Darüber hinaus wird eine routinemäßige Auffrischimpfung nach dem vollendeten 18. Lebensjahr nicht empfohlen. Ungeimpfte ersonen erhalten V entsprechend den Angaben des Herstellers. Ausstehende mpfungen der Grund immunisierung werden mit V nachgeholt. Für folgende ersonengruppen ist eine Auffrischimpfung indiziert: Reisende in Regionen mit nfektionsrisiko (die aktuelle epidemische Situation ist zu beachten, insbesondere die Meldungen der WHO) Aussiedler, Flüchtlinge und Asylbewerber, die in Gemeinschafts unterkünften leben, bei der Einreise aus Gebieten mit olio-risiko, s. S. 307 ersonal der oben genannten Einrichtungen Medizinisches ersonal, das engen Kontakt zu Erkrankten haben kann ersonal in Laboren mit oliomyelitis-risiko mpfung mit V, wenn die mpfungen der Grundimmunisierung nicht vollständig dokumentiert sind oder die letzte mpfung der Grundimmunisierung bzw. die letzte Auffrisch impfung länger als 10 Jahre zurückliegen. ersonen ohne Nachweis einer Grundimmunisierung sollten vor Reisebeginn wenigstens 2 Dosen V erhalten. B Bei einer oliomyelitis-erkrankung sollten alle Kontaktpersonen unabhängig vom mpfstatus ohne Zeitverzug eine mpfung mit V erhalten. Sofortige umfassende Ermittlung und Festlegung von Maßnahmen durch die Gesundheitsbehörde Ein Sekundärfall ist Anlass für Riegelungsimpfungen. Riegelungsimpfung mit V und Festlegung weiterer Maß nahmen durch Anordnung der Gesundheitsbehörden

13 30. Juli 2012 Epidemiologisches Bulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 295 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Röteln Ungeimpfte Frauen oder Frauen mit unklarem mpfstatus im gebärfähigen Alter Zweimalige mpfung Einmal geimpfte Frauen im gebärfähigen Alter Einmalige mpfung B Ungeimpfte ersonen oder ersonen mit unklarem mpfstatus in Einrichtungen der ädiatrie, der Geburtshilfe und der Schwangerenbetreuung oder in Gemeinschaftseinrichtungen Einmalige mpfung Tetanus S/A Alle ersonen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung, wenn die letzte mpfung der Grundimmunisierung oder die letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre zurückliegt Eine begonnene Grundimmunisierung wird vervollständigt, Auffrischimpfung in 10-jährigem ntervall. Erwachsene sollen die nächste fällige Tetanus-mpfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung erhalten, bei entsprechender ndikation als Tdap-V-Kombinationsimpfung. Siehe Tabelle 6, S. 308 Tollwut B 1. Tierärzte, Jäger, Forstpersonal u. a. ersonen mit Umgang mit Tieren in Gebieten mit neu aufgetretener Wildtiertollwut 2. ersonen mit beruflichem oder sonstigem engen Kontakt zu Fledermäusen Dosierungsschema nach Angaben des Herstellers ersonen mit weiter bestehendem Expositionsrisiko sollten regelmäßig eine Auffrischimpfung entsprechend den Angaben des Herstellers erhalten. R 3. Laborpersonal mit Expositionsrisiko gegenüber Tollwutviren Reisende in Regionen mit hoher Tollwutgefährdung (z. B. durch streunende Hunde) Mit Tollwutvirus arbeitendes Laborpersonal sollte halbjährlich auf neutralisierende Antikörper untersucht werden. Eine Auffrischimpfung ist bei < 0,5 E/ml Serum indiziert. Siehe Tabelle 7, S. 309 Tuberkulose Die mpfung mit dem derzeit verfügbaren BCG-mpfstoff wird nicht empfohlen. Typhus R Bei Reisen in Endemiegebiete Nach Angaben des Herstellers Varizellen 1. Seronegative Frauen mit Kinderwunsch Zweimalige mpfung B 2. Seronegative atienten vor geplanter immunsuppressiver The rapie oder Organtransplantation 3. Empfängliche atienten mit schwerer Neurodermitis 4. Empfängliche ersonen mit engem Kontakt zu den unter unkt 2. und 3. Genannten Seronegatives ersonal im Gesundheitsdienst, insbesondere in den Bereichen ädiatrie, Onkologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, ntensivmedizin und im Bereich der Betreuung von mmundefizienten sowie bei Neueinstellungen in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter Die Hinweise zur mpfung seronegativer atienten unter immunsuppressiver Therapie sind dem Epidemiologischen Bulletin, Sonderdruck November 2005, zu entnehmen. Empfängliche ersonen bedeutet: keine mpfung und anamnestisch keine Varizellen oder bei serologischer Testung kein Nachweis spezifischer Antikörper. Empfehlungen zur postexpositionellen Varizellen-rophylaxe: Durch nkubationsimpfung: Bei ungeimpften ersonen mit negativer Varizellen-Anamnese und Kontakt zu Risikopersonen ist eine postexpositionelle mpfung innerhalb von 5 Tagen nach Exposition * oder innerhalb von 3 Tagen nach Beginn des Exanthems beim ndexfall zu erwägen. Dies ist jedoch keine ausreichende Begründung für den Verzicht auf die Absonderung gegenüber Risikopersonen. * Exposition heißt: 1 Stunde oder länger mit infektiöser erson in einem Raum face-to-face-kontakt Haushaltskontakt Durch passive mmunisierung mit Varizella-Zoster-mmunglobulin (VZG): Die postexpositionelle Gabe von VZG wird empfohlen innerhalb von 96 Stunden nach Exposition *, sie kann den Ausbruch einer Erkrankung verhindern oder deutlich abschwächen. Sie wird empfohlen für ersonen mit erhöhtem Risiko für Varizellen-Komplikationen, dazu zählen: ungeimpfte Schwangere ohne Varizellen-Anamnese immundefiziente atienten mit unbekannter oder fehlender Varizellen-mmunität Neugeborene, deren Mutter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung an Varizellen erkrankte Für Applikation und Dosierung von VZG sind die Herstellerangaben zu beachten!

14 296 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches Bulletin Nr Juli 2012 Empfehlungen zu Nachholimpfungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit unvollständigem oder unbekanntem mpfstatus Vorbemerkung Die vorliegenden Hinweise basieren auf den Empfehlungen zu Standardimpfungen für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene (Tabelle 1.1 und 1.2). Die Hinweise sollen Ärzten im raxisalltag eine Hilfestellung geben, welche mpfungen bei ungeimpften bzw. verspätet oder unvollständig geimpften atienten erforderlich sind, um den altersentsprechend empfohlenen mpfschutz zu erreichen. Evidenzbasierte Empfehlungen können bei diesen Fragestellungen häufig nicht gegeben werden, da es oft keine methodologisch hochwertigen Studien zur mpfeffektivität bei irregulären mpfschemata gibt. Die hier aufgeführten Empfehlungen beruhen daher überwiegend auf langjähriger Erfahrung und Expertise der Mitglieder der STKO. Weitere Expertenmeinungen sowie Empfehlungen ausländischer mpfkommissionen 1,2,8 13 wurden berücksichtigt. Jeder Arztbesuch von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sollte dazu genutzt werden, den mpfstatus zu überprüfen und fehlende mpfungen möglichst umgehend nachzuholen. Ungeimpfte und ersonen mit unklarem mpfstatus Die Tabelle 3 gibt einen Überblick über die empfohlenen mpfungen und das entsprechende mpfschema in verschiedenen Altersgruppen. Die Altersgruppen sind so gewählt, dass altersabhängige Besonderheiten der mpfempfehlungen sowie Anwendungshinweise aus den Fachinformationen der zugelassenen mpfstoffe Berücksichtigung finden. Maßgeblich ist das Alter zu Beginn der Nachholimpfserie. Teilgeimpfte ersonen Bei teilimmunisierten Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zählen bisher dokumentierte mpfungen, sofern der Mindestabstand zwischen den einzelnen mpfdosen nicht unterschritten wurde. Für einen lang dauernden mpfschutz ist es von besonderer Bedeutung, dass bei der Grundimmunisierung (G) der empfohlene Mindestabstand zwischen vorletzter und letzter mpfung (meist 6 Monate) nicht unterschritten wird. Unter dieser Voraussetzung gilt: Jede mpfung zählt! Dies bedeutet, dass es grundsätzlich keine unzulässig großen Abstände zwischen den mpfungen gibt. n der Regel muss auch bei einer für viele Jahre unterbrochenen G z. B. gegen Diphtherie, Tetanus, oliomyelitis, Hepatitis B die mpfserie nicht neu begonnen werden. Eine nicht rechtzeitig gegebene Auffrischimpfung kann ebenso zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden. Unter Berücksichtigung der Anzahl und der Zeitpunkte von früher durchgeführten mpfungen sollte ein individueller mpfplan erstellt werden. Die Anzahl der noch erforderlichen mpfdosen zur Komplettierung einer unterbrochenen G wird prinzipiell auf Basis der Empfehlungen für das Alter berechnet, in dem die mpfserie begonnen wurde. m Falle von mpfungen, die nur bis zu einem bestimmten Alter empfohlen werden, wird eine vollständige G dann nicht fortgesetzt, wenn die zu impfende erson dieses Alter inzwischen überschritten hat. Tabelle 3: Empfohlene Nachholimpfungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit fehlender Grundimmunisierung (G) Ungeimpfte ersonen: Teilgeimpfte ersonen: N = nachzuholende mpfdosis Tabelle für das aktuelle Alter benutzen Tabelle für das Alter bei erster erfolgter mpfung mit dem entsprechenden Antigen benutzen A = Auffrischimpfung Kinder <12 Monate mpfung Mindestabstand in Monaten zur vorangegangenen mpfdosis Alter in Jahren Tetanus N1 N2 N3 N4 A1 A2 Diphtherie (D) N1 N2 N3 N4 A1 A2 ertussis (a) N1 N2 N3 N4 A1 A2 Hib N1 N2 a) N3 N4 oliomyelitis d) N1 N2 a) N3 N4 A1 Hepatitis B N1 N2 a) N3 N4 neumokokken N1 N2 N3 b) N4 Erläuterung der Fußnoten am Ende der Tabelle 3 auf S. 298

15 30. Juli 2012 Epidemiologisches Bulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 297 (Fortsetzung der Tabelle 3 von S. 296) Kinder von 12 Monaten bis < 5 Jahre mpfung Mindestabstand in Monaten zur vorangegangenen mpfdosis Alter in Jahren Tetanus N1 N2 N3 A1 c) A2 c) Diphtherie (D) N1 N2 N3 A1 c) A2 c) ertussis (a) N1 N2 N3 A1 c) A2 c) Hib N1 oliomyelitis d) N1 N2 N3 A1 e) Hepatitis B N1 N2 N3 neumokokken f) N1 mpfabstand 8 Wochen N2 Meningokokken C N1 MMR g) N1 N2 Varizellen g) N1 N2 Kinder von 5 bis < 11 Jahre mpfung Mindestabstand in Monaten zur vorangegangenen mpfdosis Alter in Jahren Tetanus N1 N2 N3 A1 h) Diphtherie (d) N1 N2 N3 A1 h) ertussis (ap) i) N1 N2 N3 A1 h) oliomyelitis d) N1 N2 N3 A1 Hepatitis B N1 N2 N3 Meningokokken C N1 MMR N1 N2 Varizellen N1 N2 Erläuterung der Fußnoten am Ende der Tabelle 3 auf S. 298

16 298 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches Bulletin Nr Juli 2012 (Fortsetzung der Tabelle 3 von S. 297) Kinder bzw. Jugendliche von 11 bis < 18 Jahre mpfung Mindestabstand in Monaten zur vorangegangenen mpfdosis mpfintervall Jahre Tetanus N1 N2 N3 A1 Diphtherie (d) N1 N2 N3 A1 ertussis (ap) i) N1 A1 oliomyelitis d) N1 N2 N3 A1 Hepatitis B N1 N2 N3 Meningokokken C N1 MMR N1 N2 Varizellen N1 N2 HV (Mädchen 12 Jahre) G1 G2 G3 mpfabstand bzw Monate (je nach mpfstoff) Erwachsene ab 18 Jahren mpfung Mindestabstand in Monaten zur vorangegangenen mpfdosis mpfintervall alle 10 Jahre Tetanus N1 N2 N3 A Diphtherie (d) N1 N2 N3 A ertussis (ap) i) N1 A1 (einmalig) oliomyelitis d) N1 N2 N3 A1 (einmalig) Masern für nach 1970 Geborene Röteln für Frauen im gebärfähigen Alter k) N1 N1 N2 n Anlehnung an die Empfehlungen für Standardimpfungen (Stand: Juli 2012) Hib = Haemophilus influenzae Typ b MMR = Masern, Mumps, Röteln HV = Humanes apillomvirus a) Bei Anwendung eines monovalenten mpfstoffs kann diese Dosis entfallen. b) Sofern die mpfserie nach dem 6. Lebensmonat beginnt, entfällt diese Dosis. c) Auffrischimpfung 5-10 Jahre nach der letzten Dosis der G bzw. nach einer vorangegangenen Auffrischimpfung. d) Bei Verwendung von monovalentem V-mpfstoff werden je nach Hersteller zur G 3 Dosen bzw. nur 2 Dosen im Abstand von mindestens 2 Monaten empfohlen (Fachinformation beachten). e) Die Auffrischimpfung soll im Alter von 9 17 Jahren erfolgen. f) Die neumokokken-mpfung ist ab dem Alter von 24 Monaten nicht mehr als Standardimpfung empfohlen und wird auch nicht nachgeholt. g) Ab dem Alter von 11 Monaten. h) Je nach Alter bei Abschluss der G sind auch zwei Auffrischimpfungen bis zum Erreichen des Erwachsenenalters möglich (Abstand zwischen G und A1 sowie A1 und A2 jeweils 5 bis 10 Jahre). i) n Deutschland ist kein monovalenter ertussis-mpfstoff verfügbar. Daher kann die mpfung nur mit Tdap- oder Tdap-V-Kombinationsimpfstoff erfolgen. k) Ungeimpfte Frauen oder Frauen ohne mpfdokumentation erhalten 2 mpfungen, einmal geimpfte Frauen 1 mpfung. Mangels eines monovalenten Rötelnimpfstoffs kann MMR-mpfstoff verwendet werden.

17 30. Juli 2012 Epidemiologisches Bulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 299 Beispiel Ein jetzt 2½ Jahre altes Kind hat im Alter von 2 und 3 Monaten jeweils eine Dosis Sechsfachimpfstoff DTa-V-Hib-Hep B und je eine neumokokken-mpfung erhalten, danach keine weiteren mpfungen. Die Vervollständigung der G erfolgt entsprechend den Angaben für Kinder < 12 Monate (= Alter bei erster erfolgter mpfung) in Tabelle 3. Es sind 2 weitere mpfungen gegen Tetanus, Diphtherie, ertussis, oliomyelitis und Hepatitis B mit einem Abstand von mindestens 6 Monaten erforderlich. Zum Schutz vor Haemophilus influenzae Typ b (Hib) würde bereits eine weitere Dosis eines Hib-haltigen mpfstoffs ausreichen, da ab einem Alter von 12 Monaten nur einmal geimpft werden muss. Trotzdem können beide mpfungen mit Sechsfachimpfstoff erfolgen, um die Anzahl der njektionen so gering wie möglich zu halten. Durch die zusätzliche Dosis Hib ist kein erhöhtes Risiko zu erwarten. Die fehlenden mpfungen gegen MMR, Varizellen und Meningokokken C sind entsprechend den Angaben für Kinder von 12 Monaten bis < 5 Jahren (gegen diese Krankheiten ist das Kind bislang ungeimpft) nachzuholen. Die G gegen neumokokken wird nicht fortgesetzt, weil die mpfung ab dem Alter von 24 Monaten nicht mehr empfohlen wird (außer für Kinder mit bestimmten Grundkrankheiten, in diesem Fall wären 2 weitere Dosen im Abstand von mindestens 8 Wochen erforderlich). Vorgehen bei fehlender mpfdokumentation st der mpfausweis nicht auffindbar oder verloren gegangen, sollte versucht werden, die nformationen zu früher durchgeführten mpfungen aus ärztlichen Unterlagen zu ermitteln. Gegebenenfalls kann auf Basis der dokumentierten mpfanamnese ein neuer mpfausweis ausgestellt werden. Dem roblem fehlender mpfdokumente begegnet man in der raxis auch häufig bei immigrierten Kindern, Jugendlichen oder Erwachsenen. Einen Überblick über die aktuellen mpfempfehlungen im Herkunftsland kann man auf der WHO-nternetseite unter: cfm bekommen, wo die nationalen mpfpläne aller Länder aufgelistet sind. Grundsätzlich gilt aber, dass mpfungen, die nicht dokumentiert sind, den STKO-Empfehlungen entsprechend nachgeholt werden sollen. Bei unbekanntem mpfstatus, das heißt bei fehlender oder unvollständiger Dokumentation von mpfungen, ist im nteresse der zu schützenden erson von fehlenden mpfungen auszugehen. Anamnestische Angaben zu bisherigen mpfungen oder durchgemachten Krankheiten (z. B. Masern, Mumps, Röteln) sind mit Ausnahme von Varizellen (s. u.) oft unzuverlässig und sollten bei der lanung von Nachholimpfungen nicht berücksichtigt werden. n Einzelfällen kann ein hiervon abweichendes Vorgehen vertretbar sein. Anamnestische Angaben zu Varizellen Eine Ausnahme zur Zuverlässigkeit anamnestischer Angaben bilden die Varizellen (Windpocken). Studien belegen, dass die Angabe einer früher durchgemachten Varizellen- Erkrankung mit typischem klinischem Bild eine hohe Aussagekraft besitzt. 3 Nach anamnestisch durchgemachten Windpocken ist die Varizellenimpfung nicht erforderlich. n Zweifelsfällen sollte die Varizellenimpfung jedoch durchgeführt werden, da insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen Komplikationen der Varizellen (z. B. neumonie, Enzephalitis, Risiko der Fetopathie bei Erkrankungen in der Schwangerschaft) zunehmen. 4 Bei ersonen, die aus tropischen Ländern, insbesondere Südostasien einreisen, ist zu beachten, dass eine mmunität gegenüber Varizellen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen deutlich seltener besteht als in Europa. ndikation für serologische Titerbestimmungen Serologische Kontrollen sind zur Klärung der Notwendigkeit von Nachholimpfungen nur in Ausnahmefällen sinnvoll, da die in klinischen Laboratorien verwendeten Testmethoden häufig keine ausreichende Sensitivität und Spezifität aufweisen. Für manche impfpräventablen Krankheiten (z. B. ertussis) existiert kein sicheres serologisches Korrelat, das als Surrogatmarker für bestehende mmunität geeignet wäre. Ferner lässt die Antikörperkonzentration keinen Rückschluss auf eine möglicherweise bestehende zelluläre mmunität zu. Grundsätzlich gilt, dass routinemäßige Antikörperbestimmungen vor oder nach Standardimpfungen nicht angebracht sind. Ausnahmen bilden die Überprüfung des mpferfolges bei atienten mit mmundefizienz (siehe Hinweise der STKO im Epidemiologischen Bulletin 39/2005) sowie zum Nachweis des Schutzes gegen Hepatitis B bei ersonen mit erhöhtem Expositionsrisiko. Empfohlen werden Titerkontrollen außerdem zum Nachweis eines Varizellen-Schutzes bei Frauen mit Kinderwunsch und unklarer Varizellen-Anamnese. st Überimpfen gefährlich? Von zusätzlich verabreichten mpfdosen geht in der Regel kein erhöhtes Risiko aus. Deshalb können zur Verringerung der notwendigen njektionen Kombinationsimpfstoffe auch dann verwendet werden, wenn nicht alle enthaltenen Antigene/mpfstoffkomponenten erforderlich sind (s.a. Wahl der mpfstoffe). n Ausnahmefällen kann es nach wiederholter Gabe von Totimpfstoffen zu Nebenwirkungen wie einer ausgeprägten lokalen Unverträglichkeitsreaktion mit schmerzhafter Schwellung und Rötung der betroffenen Extremität (sogenanntes Arthus-hänomen) kommen. Diese selbstlimitierende Reaktion tritt am ehesten bei hohen vorbestehenden Serum-Antikörperkonzentrationen nach sehr häufigen mpfungen mit Tetanusund/oder Diphtherietoxoid auf. Vor weiteren mpfungen mit Td sollte eine Antikörperbestimmung erfolgen. Für ertussis-antigene besteht dieses Risiko nicht. 5 Zur G gegen Haemophilus influenzae Typ b reicht ab dem Alter von 12 Monaten eine mpfdosis aus. Trotzdem können die üblichen 5-fach- bzw. 6-fach-mpfstoffe DTa- V-Hib[-HepB] weiter verwendet werden, wenn dies zur Komplettierung der übrigen mpfungen zweckmäßig ist. Negative Auswirkungen aufgrund der überzähligen Hib- mpfdosen sind nicht zu befürchten.

18 300 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches Bulletin Nr Juli 2012 Wahl der mpfstoffe Kombinationsimpfstoffe sind den monovalenten mpfstoffen vorzuziehen, wenn dadurch die Anzahl der njektionen reduziert, das mpfziel früher erreicht und dadurch die Akzeptanz gesteigert werden kann. Gegen bestimmte Krankheiten (ertussis, Mumps, Röteln) sind in Deutschland aktuell keine monovalenten mpfstoffe verfügbar, sodass hier zwangsläufig Kombinationsimpfstoffe gegeben werden müs sen (z. B. Nachholen einer fehlenden Mumps- oder Röteln-mpfung mit MMR-mpfstoff). Aufgrund der altersabhängigen Änderungen von mpfindikationen (z. B. Haemo philus influenzae Typ b bis zum 5. Geburtstag, neumokokken bis zum 2. Geburtstag) und der Einschränkung der Anwendung von zugelassenen mpfstoffen auf bestimmte Altersgruppen sind für Nachholimpfungen meist individuelle mpfpläne notwendig. Der Sechsfachimpfstoff nfanrix hexa (DTa-V-Hib- HepB) sowie der Fünffachimpfstoff nfanrix -V+Hib (DTa-V-Hib) können laut Fachinformationen bis zum Alter von 36 Monaten (3. Geburtstag) angewendet werden. Der Fünffachimpfstoff entavac (DTa-V-Hib) ist bis zum Alter von 60 Monaten (5. Geburtstag) zugelassen. Alternativ können fehlende mpfungen mit dem Dreifachimpfstoff nfanrix (DTa, zugelassen bis zum 6. Geburtstag) und simultan oder zeitlich versetzt mit monovalenten mpfstoffen gegen Hepatitis B und oliomyelitis ergänzt werden. Eine mit einem bestimmten Kombinationsimpfstoff begonnene mpfserie kann mit mpfstoffen eines anderen Herstellers vervollständigt werden. Für die Hepatitis-B-mpfung werden je nach Lebensalter unterschiedlich dosierte mpfstoffe verwendet (Fachinformation beachten). mpfungen gegen Tetanus, Diphtherie, oliomyelitis und ertussis ab dem Alter von 5 6 Jahren Ab dem Alter von 5 6 Jahren sollen für mpfungen gegen Diphtherie und ertussis mpfstoffe mit reduzierter Antigenmenge (d statt D und ap statt a) verwendet werden. Die entsprechenden Kombinationsimpfstoffe mit reduziertem Diphtherie- und ertussis-antigengehalt (Tdap, Td-V, Tdap-V) sind primär zur Auffrischimpfung vorgesehen. Die Zulassung beruht auf dem Nachweis der Wirksamkeit und Sicherheit für die ndikation Auffrischimpfung. Zur mpfung bislang Ungeimpfter zugelassen sind Td- mpfstoffe und monovalente olio-mpfstoffe (V). Da die jeweiligen Td- und Tdap-mpfstoffe bzw. Td-V- und Tdap-V-mpfstoffe derselben Hersteller hinsichtlich des Tetanus-, Diphtherie- und olio-antigengehalts identisch sind, erscheint es immunologisch plausibel, dass auch Tdap- und Tdap-V-mpfstoffe für diese ersonengruppe geeignet sind. Von mehreren ausländischen mpfkommissionen (z. B. Schweiz, Frankreich, USA, Kanada 2,8 10 sowie verschiedenen Experten wird die Anwendung von Tdap- bzw. Tdap-V-Kombinationsimpfstoffen auch zur Erstimmunisierung in diesem Lebensalter ohne Einschränkungen empfohlen. Aktuell liegen nur für einzelne mpfstoffpräparate Daten zur Anwendung von Tdap- und Tdap-V-mpfstoffen bei bislang Ungeimpften in dieser Altersgruppe vor (s. u. *). Es wird davon ausgegangen, dass diese Anwendung von der Zulassung abgedeckt ist. Da nicht gänzlich auszuschließen ist, dass die Anwendung der ap-haltigen mpfstoffe rechtlich dennoch als Off-Label-Use bewertet werden könnte, empfiehlt die STKO, sicherheitshalber entsprechend aufzuklären und dies schriftlich zu dokumentieren. Ein Schutz gegen ertussis kann bei älteren Kindern und Erwachsenen bereits durch die einmalige Gabe eines Kombinationsimpfstoffes mit ertussis-komponente erreicht werden, weil bei der derzeitigen Durchseuchung mit Bordetella pertussis der mpfling im Allgemeinen nicht mehr immunologisch naiv gegen ertussis ist. n einer Studie wurde bei über 90 rozent der Geimpften ab dem Alter von 11 Jahren bereits durch eine mpfdosis eine mmunantwort induziert. 14 Entsprechende Hinweise finden sich auch in den Fachinformationen der betreffenden mpfstoffe. Off-Label-Use Unter Off-Label-Use versteht man die Verordnung eines zugelassenen Fertigarzneimittels außerhalb des in der Zulassung beantragten und von den nationalen oder euro päischen Zulassungsbehörden genehmigten Gebrauchs, bei - spielsweise hinsichtlich der Anwendungsgebiete (ndika ti o- nen), der Dosierung oder der Behandlungsdauer. Der behandelnde Arzt haftet bei Off-Label-Use für die medizinische Richtigkeit der Behandlung sowie für eventuelle un er - wünsch te Arzneimittelwirkungen (UAW). Die ärztlichen Fachgesellschaften empfehlen, Off-Label-Verordnungen nur auf Basis von gültigen Leitlinien bzw. Empfehlungen oder von anerkannter wissenschaftlicher Literatur durchzuführen. * Dies ist aktuell (Stand März 2012) nur für Boostrix und Boostrix olio der Fall. n einer randomisierten Studie an über 40-jährigen Erwachsenen, die in den vorangegangenen 20 Jahren keinen Diphtherie- oder Tetanustoxoid-haltigen mpfstoff erhalten hatten, wurden die mmunogenität und Verträglichkeit von Boostrix (Tdap) und Boostrix olio (Tdap-V) im Vergleich zu Td-mpfstoff untersucht. 6 Unabhängig vom verwendeten mpfstoff hatten nach 3 mpfdosen (0 1 6 Monate) % der robanden schützende Antikörper-Titer gegen Diphtherie. Bereits nach 2 mpfdosen hatten 100 % schützende Antikörper-Titer gegen Tetanus. Dies galt auch für ersonen, die angaben, noch nie gegen Tetanus oder Diphtherie geimpft worden zu sein, und/oder bei denen zu Beginn der mpfserie keine Antikörper nachweisbar waren. Eine Antikörperantwort gegen ertussis wurde bei > 95 % der robanden bereits durch 1 Dosis Tdap oder Tdap-V induziert, ohne signifikante Steigerung durch weitere mpfdosen. Die Verträglichkeit war bei allen mpfstoffen gleich gut. 6 Eine ähnliche Studie an Jugendlichen und Erwachsenen von Jahren, die nur 1 Dosis der oben genannten mpfstoffe erhielten, zeigte ebenfalls vergleichbare mmunogenität und Verträglichkeit. 7

19 30. Juli 2012 Epidemiologisches Bulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 301 Unabdingbar ist im Rahmen eines Off-Label-Gebrauchs die vorherige umfassende Aufklärung und Beratung des atienten bzw. seiner Erziehungsberechtigten über Nutzen und Risiken der jeweiligen mpfung und darüber, dass der mpfstoff im Off-Label-Use angewendet wird. Die ärztliche Behandlung und die ärztliche Aufklärung müssen in der atientenakte umfassend dokumentiert werden Altersabhängige Empfehlungen für die Durchführung von Nachholimpfungen Alter < 12 Monate: Fehlende DTa-V-HepB-Hib- und neumo kokkenkonjugat-mpstoffdosen werden nachge holt. Für eine vollständige Erstimmunisierung sollen 3 mpf do sen in einmonatigem Abstand und eine 4. mpfung im Abstand von 6 Monaten zur vorangegangenen mpfung verabreicht werden. Weitere mpfungen erfolgen gemäß dem allgemeinen mpfkalender der STKO. Alter von 12 Monaten bis < 5 Jahren: Fehlende DTa-V- HepB-Hib-mpstoffdosen werden nachgeholt. Für eine vollständige Erstimmunisierung werden 2 Dosen in mindestens einmonatigem Abstand verabreicht sowie eine dritte mpfung im Abstand von 6 Monaten zur vorangegangenen mpfung. Auffrischimpfungen werden im Alter von 5 6 Jahren (frühestens 2 Jahre nach der 3. Dosis) und mit 9 17 Jahren gegeben. Ab dem Alter von 12 Monaten sind für Hib nur noch eine mpfdosis und für neumokokken nur noch 2 mpfdosen (im Abstand von 8 Wochen) erforderlich. Ab dem Alter von 2 Jahren ist eine neumokokkenimpfung nur noch für Kinder mit besonderem Risiko empfohlen (ndikationsimpfung). Zusätzlich erfolgen zwei MMR- und Varizellenimpfungen im Abstand von 4 bis 6 Wochen und eine Meningokokken-C-Konjugatimpfung. Alter von 5 bis < 11 Jahren: Fehlende olio-mpfungen und DTa- bzw. Tdap-mpfstoffdosen werden unter Verwendung von mpfstoffen mit altersentsprechendem Antigengehalt nachgeholt. Bis zum 6. Geburtstag kann laut Fachinformation der Dreifachimpfstoff nfanrix (DTa) verwen det und simultan am anderen Arm eine mpfung gegen oliomyelitis mit V (je nach Hersteller 2 oder 3 Do sen, siehe Fachinformation) erfolgen. Ab einem Alter von 5 bzw. 6 Jahren (je nach Angaben des Herstellers) sollte ein mpfstoff mit reduziertem Diphtherietoxoid-Gehalt (d) und ertussis-antigengehalt (p) verwendet werden. Je nach Bedarf können die Kombinationsimpfstoffe Tdap oder Tdap-V eingesetzt werden * (s. S. 300) (3 Dosen im Abstand von Monaten). n Abhängigkeit vom Alter bei Abschluss der Erstimmunisierung können für diese Altersgruppe eine oder zwei Tdap-Auffrisch impfungen im Alter von Jahren sinnvoll sein. Eine Auffrischimpfung sollte frühestens 5 Jahre nach der letzten Dosis der Erstimmunisierung bzw. nach einer vorangegangenen Auffrischimpfung erfolgen. Die Erstim munisierung gegen Hepatitis B besteht aus drei mpfungen (0 1 6 Monate). Zusätzlich erfolgen zwei MMR- und Varizellenimpfungen im Abstand von 4 bis 6 Wochen und eine mpfung mit einem Meningokokken-C-Konjugatimpfstoff. Alter von 11 bis < 18 Jahren: Bei fehlender mpfung gegen ertussis kann ein Schutz bereits durch 1 Dosis Tdap- oder Tdap-V-mpfstoff erreicht werden. 14 Falls auch eine Erst immunisierung gegen Tetanus, Diphtherie und oliomyelitis indiziert ist, sollte die erste der erforderlichen 3 mpfungen (0 1 6 Monate) mit einem Tdap- bzw. Tdap- V-mpfstoff * (s. S. 300) erfolgen. Eine Auffrischimpfung mit Tdap bzw. Tdap-V sollte 5 bis 10 Jahre nach Abschluss der Erstimmu nisierung, möglichst noch vor Erreichen des Erwachsenenalters, erfolgen. Eine Erstimmunisierung gegen Hepatitis B sollte mit einem für das jeweilige Alter zugelassenen mpfstoff mit 3 mpfdosen (0 1 6 Monate) durchgeführt werden. Zusätzlich erfolgen zwei MMR- und Varizellenimpfungen im Abstand von 4 bis 6 Wochen und eine Meningokokken-C-Konjugatimpfung. Bei Mädchen und jungen Frauen im Alter von Jahren sollte eine 3-malige HV-mpfung nach dem in den Fachinformationen angegebenen mpfschema durchgeführt werden. Nachholimpfungen im Erwachsenenalter: Auch Erwachsene sollten alle für ihre Altersgruppe empfohlenen mpfungen und gegebenenfalls Nachholimpfungen gegen Tetanus, Diph therie, ertussis und oliomyelitis erhalten. Ungeimpfte bzw. ersonen mit unklarem mpfstatus können 3 Dosen eines Td- oder Td-V-Kombinationsimpfstoffs * (s. S. 300) (0 1 6 Monate) erhalten. Für den ertussis-mpfschutz sollte bei der ersten mpfung ein Tdap- bzw. Tdap-V- Kombinations impfstoff * (s. S. 300) verwendet werden. 9 Td- Auffrischimpfungen sollten jeweils 10 Jahre nach der vorangegangenen mpfung erfolgen. Bei der ersten fälligen Auffrischung sollte einmalig ein Tdap-Kombinationsimpfstoff verwendet werden. Nach 1970 geborene ersonen 18 Jahre sollten eine einmalige Masern-mpfung, vorzugsweise mit einem MMR-mpfstoff erhalten. Frauen im gebärfähigen Alter sollten eine zweimalige Röteln-mpfung mit einem MMR-mpfstoff erhalten. Die Varizellenimpfung (2 Dosen im Abstand von 4 6 Wochen) ist für seronegative Frauen mit Kinderwunsch empfohlen. Ab dem Alter von 60 Jahren werden von der STKO die einmalige mpfung gegen neumokokken und die jährliche mpfung gegen nfluenza als Standardimpfungen empfohlen. Literatur und Tabelle 4 zum Abschnitt Empfehlungen zu Nachholimpfungen siehe S. 302.

20 302 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches Bulletin Nr Juli 2012 Tabelle 4 (korrigiert): Handelsnamen und Anwendungsalter der im Text erwähnten mpfstoffe in Deutschland Tab. 4 korrigiert entspr. Erratum; s. Epid. Bull. 31/2012 S. 312 Antigenkombination Handelsname Anwendung ab a Anwendung bis a DTa nfanrix 2 Monate 6. Geburtstag (72 Monate) DTa-V-Hib nfanrix-v + Hib 2 Monate 3. Geburtstag (36 Monate) entavac 2 Monate 5. Geburtstag (60 Monate) DTa-V-HepB-Hib nfanrix hexa 2 Monate 3. Geburtstag (36 Monate) Td Td-mmun, Td-mpfstoff Mérieux, Td-pur 5. Geburtstag (60 Monate) ohne Altersgrenze Td-Rix 6. Geburtstag (72 Monate) ohne Altersgrenze Tdap Boostrix, Covaxis 4. Geburtstag (48 Monate) ohne Altersgrenze Tdap-V Boostrix olio 4. Geburtstag (48 Monate) ohne Altersgrenze Repevax 3. Geburtstag (36 Monate) ohne Altersgrenze Td-V Revaxis, Td-Virelon 5. Geburtstag (60 Monate) ohne Altersgrenze V V-Virelon, V-Mérieux 2 Monate ohne Altersgrenze MMR M-M-RVaxro (9 ) 12 Monate b ohne Altersgrenze riorix (9 ) 11 Monate b ohne Altersgrenze MMR-V riorix-tetra (9 ) 11 Monate b 13. Geburtstag a laut Fachinformation (Stand Juli 2012) b Wird ein früherer mpfschutz für notwendig erachtet, kann bereits ab dem Alter von 9 Monaten geimpft werden, siehe Empfehlungen im Epidemiologischen Bulletin 30/2012, S. 286 f. Literatur zum Abschnitt Empfehlungen zu Nachholimpfungen 1. Kommission für nfektionskrankheiten und mpffragen der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e.v.(dakj): Stellungnahme zu medizinischen Maßnahmen bei immigrierenden Kindern und Jugendlichen. Monatsschr Kinderheilkunde 2008; 156(2): Bundesamt für Gesundheit und Eidgenössische Kommission für mpffragen: Schweizerischer mpfplan 2011, Stand Januar Bundesamt für Gesundheit Bern 2011; 2011: available online: infinfo.- 3. Heininger U, Baer G, Bonhoeffer J, Schaad UB: Reliability of varicella history in children and adolescents. Swiss Med Wkly 2005 Apr 30; 135 (17 18): Boelle Y, Hanslik T: Varicella in non-immune persons: incidence, hospitalization and mortality rates. Epidemiol nfect 2002 Dec; 129(3): Stehr K, Heininger U, Uhlenbusch R, Angersbach, Hackell J, Eckhardt T: mmunogenicity and safety of a monovalent, multicomponent acellular pertussis vaccine in 15 month-6-year-old German children. Monovalent Acellular ertussis Vaccine Study Group. Eur J ediatr 1995 Mar; 154(3): Theeten H, Rumke H, Hoppener FJ, Vilatimo R, Narejos S, Van D, et al.: rimary vaccination of adults with reduced antigen-content diphtheria-tetanus-acellular pertussis or dtpa-inactivated poliovirus vaccines compared to diphtheria-tetanus-toxoid vaccines. Curr Med Res Opin 2007 Nov; 23(11): Grimprel E, von Sonnenburg F, Sanger R, Abitbol V, Wolter JM, Schuerman LM: Combined reduced-antigen-content diphtheria-tetanus-acellular pertussis and polio vaccine (dtpa-v) for booster vaccination of adults. Vaccine 2005 May 25; 23(28): Anonymous: Le calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2010 selon l avis du Haut conseil de la santé publique. BEH 2011 (10 11): 117. Available online at et-outils/beh-bulletin-epidemiologique-hebdomadaire/derniers-nume- ros-et-archives/archives/2011/beh-n Advisory Committee on mmunization ractices: reventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adolescents: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccines. MMWR 2006; 55(RR-3) 10. ublic Health Agency of Canada: Canadian mmunization Guide. 7th edition Available online at cig-gci/index-eng.php 11. Quast U, Ley-Köllstadt S, Arndt U: Schwierige mpffragen kompetent beantwortet. 2. Auflage. Marburg, Verlag im Kilian, Schmitt HJ: Frage des Monats: Kind 6 Jahre ungeimpft. mpfbrief.de 2007; Nr. 3: 6. Available online at Sächsische mpfkommission: Synopsis der erforderlichen (mpf-) mmunität bei Erwachsenen mpfkalender für Erwachsene im Freistaat Sachsen, Stand Available online at de/60infos/infosarzt/36impfen/e1/kalendererwachsene.html 14. Knuf M, Zepp F, Meyer C, Grzegowski E, Wolter J, Riffelmann M, et al.: mmunogenicity of a single dose of reduced-antigen acellular pertussis vaccine in a non-vaccinated adolescent population. Vaccine 2006 Mar 15; 24(12): Meschke A, Makoski K: Haftung bei mpfungen. Kinder- und Jugendarzt 2011; 42(6): Meschke A: mpfen über die STKO hinaus Rechtliche Aspekte. Kinderärztliche raxis 2008; 79(Sonderheft mpfen ): Jablonsky H: Richtiges Vorgehen außerhalb der ndikation. Die Haftung im Off-Label-Use. pädiatrie hautnah 2011; 22(6):