Diagnostik und Therapie bei kardialen Erkrankungen

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1 Kardiologie: Pflege Update Zürich, 12. November 2015 Diagnostik und Therapie bei kardialen Erkrankungen Peter Greminger FMH Innere Medizin 8400 Winterthur

2 Anatomie de.wikipedia.org

3 Reizleitungssystem (Darstellung 1)

4 Reizleitungssystem (Darstellung 2)

5 Beurteilung des Reizleitungssystems: EKG Registrierung der Erregungsleitung: Bei der Ausbreitung der elektrischen Erregung über das Herz (Depolarisation/Repolarisation), bei dem alle Herzmuskelfasern erfasst werden, entsteht ein Stromfluss. Dieser Stromfluss breitet sich bis auf die Körperoberfläche aus. Deshalb lassen sich an den Extremitäten und an der Brustwand elektrische Spannungsschwankungen messen. Die im EKG verwendete Masseineit ist denn auch das Volt (allerdings nur mv). Das «klassische» EKG wird als 12-Kanal-EKG bezeichnet, da es 12 Ableitungen umfasst: 6 Extremitätenableitungen: I, II, III, avr, avl, avf 6 Brustwandableitungen: V 1, V 2, V 3, V 4, V 5, V 6

6 EKG: Bezeichnung der Wellen, Zacken und Sreckenabschnitte

7 Das EKG erlaubt 3 hauptsächliche Aussagen (von denen die erste und die dritte von besonderer Bedeutung sind): 1. Herzrhythmus und Zustand des Erregungsleitungssystems Ursprung (z.b. Sinusrhythmus) Regelmässigkeit Frequenz Extraschläge Erregungsleitung im AV-Knoten Erregungsleitung in den Tawara-Schenkeln 2. (elektrische) Lage des Herzens EKG: Aussagefähigkeit 3. Zustand des Herzmuskels Ischämie (z.b. ST-Senkung bei Belastungs-EKG) Infarkt Hypertrophie

8 mmhg Hämodynamik: Linker Ventrikel Aorta linker Ventrikel 0 8 LVEDP/Norm: 6-12 mmhg

9 mmhg Hämodynamik: Rechter Ventrikel Pulmonalarterie rechter Ventrikel 0 2 RVEDP/Norm: 0-8 mmhg

10 Untersuchungsmethoden in der Kardiologie 1. EKG: (Herzfrequenz? Rhythmus? Ischämie? Infarkt? Hypertrophie?) Ruhe-EKG Belastungs-EKG (Ergometrie: Velofahren, Laufband) Abklärung von Rhythmusstörungen: 24h-EKG (Holter-EKG) Event-Recorder Loop-Recorder implantierbarer Loop-Recorder elektrophysiologische Abklärung (intrakardial) 2. Echokardiographie: (Ventrikelfunktion? Herzhöhlen? Hypertrophie? Klappenfunktion? Endokarditis [meist TEE notwendig]?) transthorakal (TTE) transoesophageal (TEE)

11 Untersuchungsmethoden in der Kardiologie 3. Herzkatheteruntersuchung (invasiv): (Koronarien: Stenose/Verschluss? Ventrikelfunktion? Klappen?) Koronarographie und Ventrikulographie 4. CT : (Aortendissektion? Lungenembolie? CAC-/Koro-CT: umstritten) CAC-CT (Nachweis von Kalk in den Koronararterien) Koro-CT (Darstellung der Koronararterien) Angio-CT (Darst. der Aorta: Dissektion?) LE-CT (Suche nach Lungenembolie) 5. Nuklearmedizinische Verfahren: (spezielle Fragestellungen) nicht-invasive Methoden zur Darstellung der myokardialen Perfusion und Reperfusion (Vitalitätsdiagnostik) 6. MRI / PET-CT / SPECT (spezielle Fragestellungen) mit i/v Kontrastmittel (cave: Nierenfunktion!)

12 Herzinsuffizienz Pathophysiologie Definition: Unvermögen des Herzens, dem Organismus das benötigte Herzzeitvolumen bereit zu stellen. Wichtig: Herzinsuffizienz ist nicht eine Diagnose sondern ein Syndrom! Ursachen: KHK Hypertonie Herzklappenfehler Kardiomyopathien häufig selten

13 Hypertonie: Wichtigste Punkte Definition: Blutdruck > 140/90 mmhg Anforderungen an die Blutdruckmessung Blutdruckmessgerät Messtechnik Patient in sitzender oder liegender Position in ruhiger Umgebung bei Erstkontakt: mindestens 2 Messungen (vorzugsweise an beiden Armen) Ausschluss von sekundären Hypertonieformen Risikostratifikation (Bestimmung aller Risikofaktoren) und Indikation für (oder gegen) eine Therapie Therapie nicht-medikamentöse Therapiemassnahmen medikamentöse Therapie

14 Hypertoniebehandlung: Nicht-medikamentöse Massnahmen Salzrestriktion 5-6 g Kochsalz pro Tag gemässigter Alkoholkonsum g Alkohol (Männer) / g Alkohol (Frauen) weitere diätetische Massnahmen regelmässiger Konsum von Gemüse und Früchten Fischkonsum (zweimal pro Woche) Gewichtsreduktion BMI < 25 kg/m 2 Bauchumfang < 102 cm (Männer) / < 88 cm (Frauen) regelmässige körperliche Aktivität 30 Min. dynamische Aktivität an 5 Tagen pro Woche

15 Hypertoniebehandlung: Medikamente Folgende Substanzklassen gelten als gleichwertig: Diuretika Thiazide Schleifendiuretika (z.b. Torem, Lasix ) kaliumsparende Diuretika (z.b. Aldactone ) Betablocker reine Betablocker kombinierte Alpha-/Betablocker Kalziumantagonisten Dihydropyridintyp (Amlodipin, Felodipin, Nifedipin) Nicht-Dihydropyridintyp (Diltiazem, Verapamil) ACE-Hemmer Angiotensin-Rezeptor-Blocker

16 Vorhofflimmern häufigste anhaltende Rhythmusstörung (12% >75 Jährigen) Problematik: ungünstige Hämodynamik (fehlende Koordination zwischen Vorhöfen und Kammern) Neigung zu Tachykardie (v.a. unter Belastung) erhöhtes Thromboembolierisiko (Hirnschlag bei Patienten > 80 Jahren: 35% infolge Vorhofflimmern) Ursachen: unbekannt kardial (z.b. KHK oder Herzklappenfehler) extrakardial (z.b. Hypertonie oder Hyperthyreose)

17 Koronare Herzkrankheit: Terminologie Symptom: Typische Angina pectoris > 20 Minuten andauernd: Akutes Koronarsyndrom (ACS) EKG: Hebung der ST-Strecke STEMI: ST-Elevation Myocardial Infarction (= ST-Hebungs-Myokardinfarkt) STEMI bedeutet, dass die gesamte Wandschicht des Myokards befallen ist, weshalb die Therapie sehr rasch erfolgen muss (PTCA mit oder ohne Stent im Herzkatheterlabor oder Thrombolyse auf der Intensivstation) EKG: Senkung der ST-Strecke, andere Veränderungen: Labor ( Herzenzyme, v.a. Troponin) Herzenzyme pathologisch: NON-STEMI Herzenzyme normal: instabile Angina pectoris

18 Herzinsuffizienz Pathophysiologie Definition: Unvermögen des Herzens, dem Organismus das benötigte Herzzeitvolumen bereit zu stellen. Wichtig: Herzinsuffizienz ist nicht eine Diagnose sondern ein Syndrom! Ursachen: KHK Hypertonie Herzklappenfehler Kardiomyopathien häufig selten Pathomechanismus: Aktivierung von (langfristig ungünstigen) Kompensationsmechanismen infolge Organminderperfusion: 1. Aktivierung des Sympathikus 2. Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems

19 Herzinsuffizienz: Wichtigste Symptome und Befunde Aktivierung des Sympathikus: Tachykardie Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems mit Natrium- und Wasserretention: Gewichtszunahme Orthopnoe (Bein-)Ödeme Halsvenenstauung Beide Mechanismen: Erhöhung des (enddiastolischen) Füllungsdruckes im linken (LVEDP) und rechten (RVEDP) Ventrikel

20 Renin-Angiotensin-System (= RAS) Renin Angiotensin Converting Enzyme (= ACE) Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Angiotensin-Rezeptor

21 Herzinsuffizienz: Symptome und Befunde Niere: prärenale Niereninsuffizienz Gehirn: Verwirrtheit/Konzentrationsschwäche Muskulatur: Schwäche/Ermüdbarkeit Haut: O 2 -Ausschöpfungs- Zyanose Vorwärtsversagen (linkes Herz) Chronische Herzinsuffizienz Rückwärtsversagen linkes Herz rechtes Herz (Ruhe-)Dyspnoe Orthopnoe Halsvenenstauung Ödeme Pleuraerguss Husten Stauungsgastritis Aszites Stauungsleber

22 Jugularvenendruck

23 Jugularvenendruck user.medunigraz.at

24 Renin-Angiotensin-System (= RAS): Hemmung Angiotensinogen Renin Angiotensin Converting Enzyme (= ACE) Angiotensin I Angiotensin II Renin-Inhibitor ACE-Hemmer Angiotensin-Rezeptor-Blocker Angiotensin-Rezeptor

25 Herzinsuffizienz: Medikamente ACE-Hemmer (alle Substanzen; bei Nebenwirkungen, insbesondere bei Husten: Angiotensin-Rezeptor-Blocker) Beta-Blocker (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol) Spironolacton/Eplerenon (als Aldosteron-Antagonist) Diuretika (zwecks Erzielen einer Euvolämie; meistens Schleifendiuretika, insbesondere Torasemid und v.a. bei intravenöser Applikation Furosemid) Digoxin (ausser bei tachykardem Vorhofflimmern umstritten; cave Digitalisintoxikation) Kalziumantagonisten und Nitrate (nur in bestimmten Situationen, z.b. bei Afroamerikanern)

26 Herzinsuffizienz: Geräte-basierte Therapie ICD: implantierbarer Cardioverter Defibrillator intrakardialer Defibrillator zur Erkennung und Behandlung bedrohlicher Rhythmusstörungen CRT: kardiale Resynchronisationsthearpie: elektrische Impulse an die Ventrikel zur Erzielung eines synchronen Herzschlages

27 Herzerkrankungen: Weitere eingesetzte Medikamente Antikoagulation (insbesondere bei Vorhofflimmern) Marcoumar neue orale Antikoagulantien Faktor-Xa-Hemmer (z.b. Xarelto ) Faktor-II-Hemmer (z.b. Pradaxa ) Antiaggregation (insbesondere bei KHK) Aspirin Plavix, Effient, Brilique u.a. Antiarrhythmika (z.b. Cordarone ) Lipidsenker («Statine») Antidiabetika

28 Literaturhinweise Guidelines zu verschiedenen Themen der Kardiologie (ACS, Herzinsuffizienz, Hypertonie u.v.a. PDF-Dateien und Pocket- Form; verschiedene Publikationsdaten; deutsch/englisch) Guidelines zu verschiedenen Themen der Kardiologie (ACS, Herzinsuffizienz u.v.a. (PDF-Dateien; verschiedene Publikationsdaten; englisch) Guidelines zu Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Faltblatt 2015; deutsch) Fortbildungszeitschrift für Schweizer Ärzte mit Übersichtsartikeln zu verschiedensten Themen; Thema kann auf der Startseite in einem Suchfenster eingegeben werden (PDF- Dateien; deutsch)