Unser Auftrag. ist der caritative Dienst für den Menschen als lebendiges Zeugnis der frohen Botschaft Jesu in der Tradition der Orden.

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1 Unser Auftrag ist der caritative Dienst für den Menschen als lebendiges Zeugnis der frohen Botschaft Jesu in der Tradition der Orden.

2 Erlössicherung durch CMI-Analyse Weiskirchen, Christian Weiskopf, Kfm. Direktor

3 Agenda 1. Ausgangslage 2. Organisation des Medizincontrollings 3. Standardberichtwesen 4. Detailanalysen 5. Mögliche Gegenmaßnahmen 6. Weitere Methoden der Erlössicherung 7. Zusammenfassung Seite 3

4 1. Ausgangslage Seite 4

5 Ausgangslage: Bundesbasisfallwert/Landesbasisfallwerte Ausgangslage: Rheinland-Pfalz 3.396,00 Oberer Korridor 3.311,98 Saarland 3.285,24 Bayern 3.257,00 Bremen 3.250,59 Baden-Württemberg 3.232,73 Deutschland(BBFW) 3.231,20 Hamburg 3.209,00 Unterer Korridor 3.190,81 Berlin, Brandenburg,Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, NRW, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Schleswig- Holstein, Thüringen Bingen Bernd Decker DRK Trägergesellschaft Süd-West

6 Ausgangslage: Bundesbasisfallwert/Landesbasisfallwerte Abstand Landesbasisfallwert Rheinland-Pfalz zu: Unterer Korridor 202,19 = 6,3 % Bundesbasisfallwert 161,80 = 5,0 % Oberer Korridor 81,02 = 2,4 % Bingen Bernd Decker DRK Trägergesellschaft Süd-West

7 Ausgangslage: Bundesbasisfallwert/Landesbasisfallwerte Der Landesbasisfallwert ist nicht die einzige Größe auf die Höhe der Rechnung im DRG- System Bingen Bernd Decker DRK Trägergesellschaft Süd-West

8 Casemix-Index 2013 Quelle: Stat. Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.4, 2013 Hamburg 1,24 Hessen 1,07 Berlin 1,21 Mecklenburg-Vorpommern 1,07 Sachsen 1,10 NRW 1,07 Baden-Württemberg 1,09 Brandenburg 1,06 Schleswig-Holstein 1,09 Niedersachsen 1,05 Thüringen 1,09 Bayern 1,04 Bremen 1,08 Sachsen-Anhalt 1,04 Saarland 1,07 Rheinland-Pfalz 0,99 8 Bingen Bernd Decker DRK Trägergesellschaft Süd-West

9 Rechnungsbetrag unter Berücksichtigung des Landesbasisfallwerts (2015) und des CMI (2013) Hamburg 3.979,16 Hessen 3.414,17 Berlin 3.860,88 Mecklenburg-Vorpommern 3.414,17 Baden-Württemberg 3.523,68 NRW 3.414,17 Saarland 3.515,21 Bayern 3.387,28 Bremen 3.510,64 Brandenburg 3.382,26 Sachsen 3.509,89 Rheinland-Pfalz 3.362,04 Schleswig-Holstein 3.477,98 Niedersachsen 3.350,35 Thüringen 3.477,98 Sachsen-Anhalt 3.318,44 9 Bingen Bernd Decker DRK Trägergesellschaft Süd-West

10 Erlössicherung bzw. Erlössteigerung durch CMI- Analyse? Seite 10

11 2. Organisation des Medizincontrollings im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier Seite 11

12 Organisation des Medizincontrollings 1. Abteilung Medizincontrolling (9,1 VK, 10 Köpfe) Prüfung/Endkontrolle der Kodierung Leistungsabrechnung Datenträgeraustausch (DTA) Ansprechpartner für Klinische Kodierfachkräfteund DRG-beauftragte Ärzte Vorbereitung und Begleitung der MDK-Prüfungen Mitwirkung bei den Entgeltverhandlungen D Seite 12

13 Organisation des Medizincontrollings 2. Klinische Kodierfachkräfte(7,7 VK, 22 Köpfe) Primäre Kodierung der stationären Fälle (im Idealfall taggleich) Überwachung der Verweildauer 3. DRG-beauftragte Ärzte Für die Kodierung verantwortlicher Arzt der jeweiligen Fachabteilung Ansprechpartner für Kodierfachkräfteund Medizincontrolling Seite 13

14 Organisation des Medizincontrollings Die heutige Struktur des Medizincontrollings wurde sukzessive in den letzten 10 Jahren entwickelt Zentrale Kodierfachkräfte(im Medizincontrolling) und dezentrale Kodierfachkräfte(auf den Stationen) ergänzen sich hervorragend Multifunktionale Aufgaben der dezentralen Kodierfachkräftenz. B. Stationssekretariat, pflegeunterstützende Leistungen, etc. haben sich nichtbewährt Seite 14

15 Organisation des Medizincontrollings Durch den hohen Einsatz von Kodierfachkräften konnte der ärztliche Dienst maximal entlastet werden Die Kodierqualitätist insbesondere in den ersten Jahren seit Etablierung dieser Struktur deutlich gestiegen Seite 15

16 3. Standardberichtswesen Seite 16

17 DRG-Bericht (Vorjahresvergleich) DRG: vorläufiges Ist 01-06/2014 DRG: Fallzahl* eff. Bew.Rel.* eff. CMI* Abt: Ist 01-06/2014 Ist 01-06/2013 Abw. Ist 01-06/2014 Ist 01-06/2013 Abw. Ist 01-06/2014 Ist 01-06/2013 Abw. ANÄ , ,748 84,277 4,097 4,353-0,255 AUG , ,047 22,902 0,748 0,721 0,027 CHI , , ,754 1,468 1,646-0,179 HCH , ,070-46,621 4,680 4,987-0,307 KIC ,987 21,803-7,816 0,500 0,436 0,063 MED I , ,078-47,559 0,760 0,773-0,013 MED II , ,666-19,880 0,998 1,045-0,047 K K K. ZFG , ,140 19,947 1,821 1,783 0,039 Gesamt: , , ,602 1,313 1,329-0,016 * ohne Überlieger zum Jahresanfang und am Monatsende Seite 17

18 DRG-Bericht (Plan/Ist) DRG: Plan-Ist-Vergleich / 2014 DRG: Abt: Fallzahl* eff. Bew.Rel.* eff. Bew. Rel.: eff. CMI* Plan 01-06/2014 Ist 01-06/2014 Abw. Plan 01-06/2014 Ist 01-06/2014 Abw. Entw. zum Vormonat Plan 01-06/2014 Ist 01-06/2014 Abw. ANÄ , ,025 54,011 5,000 4,097-0,903 AUG1 (plastischer Bereich) , ,304-27,279 0,770 0,745-0,026 AUG2 (intraokularer Bereich) , ,645 20,949 0,780 0,754-0,026 CHI , , ,567 1,728 1,468-0,260 HCH , ,449-97,132 5,078 4,680-0,398 KIC ,755 13,987-8,768 0,455 0,500 0,044 MED I , ,519 12,341 0,822 0,760-0,061 MED II , ,786-29,778 1,064 0,998-0,066 K K K ZFG , ,087-13,919 1,775 1,821 0,047 Gesamt: , , ,661 1,370 1,313-0,057 * ohne Überlieger zum Jahresanfang und am Monatsende Seite 18

19 DRG-Bericht (FZ und CM monatlich) Seite 19

20 DRG-Bericht (TOP Basis DRG) Seite 20

21 DRG-Bericht (Verweildaueranalyse) Seite 21

22 4. Detailanalysen Seite 22

23 Entwicklung Case Mix Index Seite 23

24 Entwicklung CMI (monatlich) Jahr CMI 1,211 1,227 1,221 1,221 1,258 1,316 1,371 1,362 1,366 1,327 Seite 24

25 Welche Faktoren beeinflussen den CMI in einer Fachabteilung? Verweildauer Interne und externe Zu- und Abverlegungen Kürzungsquote bei Abrechnungsprüfungen Leistungsspektrum und -mengen Leistungsdokumentation und -kodierung Fallzahl Katalogeffekt Med. Controlling BKT

26 CMI-Analyse auf Fachabteilungsebene am Beispiel der Herzchirurgie Seite 26

27 2012: : : 5, : 5, : : : 14,10 (NRT: -682) 2013: 14,18 (NRT: -1106) 942 (FZ 2013) x 5,267 (CMI 2012) = = 187 Med. Controlling BKT

28 Wo sind die 187 fehlenden BWR? Verweildaueranalyse: + 16 Langlieger, aber Zuschlagstage MVDKat., sehr leichte VWD-Steigerung Normallieger: Costlier, Profitlier Fallzahl Hier nicht! Med. Controlling BKT

29 Wo sind die 187 fehlenden BWR? Interne und externe Zu- und Abverlegungen Externe Verlegungen 2012: 61 Fälle mit 332 Abschlagstagen = 55 BWR 2013: 71 Fälle mit 325 Abschlagstagen = 55 BWR Hier nicht! Interne Verlegungen (A-FA=HCH, E-FA nicht HCH): 2012: 56 Fälle mit 249 BWR (CMI 4,45) 2013: 62 Fälle mit 396 BWR (CMI 6,38) Treffer! Med. Controlling BKT

30 Wo sind die 187 fehlenden BWR? Kürzungsquote bei Abrechnungsprüfungen Hier nicht! Med. Controlling BKT

31 CMI-Analyse auf Fachabteilungsebene am Beispiel der Chirurgie Seite 31

32 CMI-Analyse nach Leistungsgruppen CHI - Entlassungen 1-8/2014 im Vorjahresvergleich (inkl. ÜL) Leistungsgruppen CHI Basis-DRG/MDC FZ 1-8/2013 FZ 1-8/2014 Abw. CMeff. 1-8/2013 CMeff. 1-8/2014 Abw.. CMI 1-8/2013 CMI 1-8/2014 AbwD Appendektomien, Adhäsiolysen G07, G21, G22, G ,000 1,097 0,097 Schilddrüse K ,102 1,197 0,095 Darmresektionen inkl. Rektum G16, G17, G18, G ,020 3,000-0,020 Magen, Ösophagus G03, G ,429 3,133-0,295 Hernien, Bauchwand G08, G09, G24, G ,911 0,887-0,024 Haut J* ,784 0,854 0,069 Cholezystektomien H07, H ,072 0,982-0,090 Pankreas, Leber H ,143 5,333 0,190 Anus G26Z ,564 0,550-0,014 Konservativ GI-Trakt G ,494 0,507 0,013 Gefäße F*, B* ,471 2,688 1,217 Beatmung, Vakuum, Multiviszeral, A*, G35-38, W* Polytrauma ,053 14,786-1, ,804 1,640-0,164 Seite 32

33 CMI-Analyse auf Fachabteilungsebene - Standardberichtswesen (Plan-Ist-Vergleich Kodierqualität, Anzahl Nebendiagnosen,..) - Analyse nach Leistungsgruppen - Verweildaueranalyse - Interne und externe Zu- und Abverlegungen - Kürzungsquote bei Abrechnungsprüfungen - etc. Med. Controlling BKT

34 5. Mögliche Gegenmaßnahmen Seite 34

35 Mögliche Gegenmaßnahmen In Abhängigkeit der identifizierten Ursachen von CM- Abweichungen können entsprechende Gegenmaßnahmen eingeleitet werden: Verbesserung der Kodierung (bei unvollständiger oder falscher Kodierung) Abbau von Wartelisten bei elektiven Eingriffen Etablierung neuer Verfahren oder Akquisition neuer Patienten zur Belegungs-/ Case-Mix-Steigerung Anpassung der Kostenstruktur bei nachhaltigem CM-Verlust (CM-Zunahme) Seite 35

36 6. Weitere Methoden der Erlössicherung Seite 36

37 Analyse durch einen externen Dienstleister Analysiert anhand der 21 Daten Fälle des letzten halben Jahres (alternativ alle 4 Wochen bei kontinuierlicher Prüfung) Identifiziert auffällige Fälle Überprüft anhand der Fallakten die Kodierung und schlägt Verbesserungen vor Interne Gegenprüfung Rechnungen werden korrigiert abgerechnet Wird i. d. R. erfolgsabhängig bezahlt Findet ggf. systematische Fehler Seite 37

38 Analyse durch einen externen Dienstleister Ergebnis der externen Kodieranalyse 2012: + 59 BWR 2014: + 31 BWR Seite 38

39 Analyse durch einen externen Dienstleister Systematische Kodierauffälligkeiten Die CCL-relevante und in den detektierten Fällen erlösrelevante Nebendiagnose Hypokaliämie (E87.6) war nicht kodiert Bei Fällen mit schweren Infektionen war der Infektfokus(z. B. Pneumonie) als Hauptdiagnose kodiert und nicht die Sepsis als eigenständiges Krankheitsbild Seite 39

40 Qualitätssicherung in der Kodierung Implementierung eines Schnittstellenwächters zur Gewährleistung der lückenlosen Datenübergabe von medizinischen Subsystemen in das Krankenhausinformationssystem (u.a. PDMS im Hinblick auf Beatmungsstunden) Regelmäßiger Abgleich und Plausibilisierung zwischen Abrechnung und Materialwirtschaft Apotheke: u.a. ZE- fähige Medikamente Blutbank: u.a. ausgegebene Blutkonserven Einkauf: u.a. DRG-/ZE- fähige Implantate Seite 40

41 Computergestützte Kodierung Analyse der digital lesbaren Dokumente aus der EPA Möglichkeit zur schnellen Bestätigung, Konkretisierung und Ablehnung der vorgeschlagenen Kodes Automatisierte Generierung von Kodiervorschlägen Übernahme der ausgewählten Kodes mit einem Klick. Ausgabe von Hinweisen auf fehlende Informationen Gleichzeitige Dokumentation der Herkunft von kodierrelevanten Informationen

42 42

43 Computergestützte Kodierung Seite 43

44 7. Zusammenfassung Seite 44

45 Zusammenfassung Das Standardberichtswesen liefert zwar schnell und regelmäßig die absolute CM-/CMI-Abweichung (zum Plan oder zum Vorjahr), um die genauen Ursachen der Abweichung zu identifizieren ist aber eine detailliertere Analyse mindestens auf Ebene der Basis DRG oder nach Leistungsgruppen notwendig Die Analyse erfolgt i. d. R. mehrstufig Im Vorfeld können die Mediziner oftmals wertvolle Hinweise zu (möglichen) Ursachen liefern Detailanalyse objektiviert die Diskussion mit den Fachabteilungen Seite 45

46 Zusammenfassung Gegenmaßnahmen müssen individuell auf Basis der Analyse entwickelt und eingeleitet werden Externe Dienstleister bieten die einmalige oder dauerhafte Analyse der abgerechneten Fälle auf Optimierungspotenzial der Kodierung an Neue innovative Verfahren zur computergestützten Kodierung werden in den nächsten Jahren den Kodier- und Abrechnungsprozess optimieren Seite 46

47 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Christian Weiskopf Kfm. Direktor 0651/ Seite 47