Nichtspezifische, konzeptübergreifende Wirkfaktoren in der Psychotherapie

Transkript

1 Nichtspezifische, konzeptübergreifende Wirkfaktoren in der Psychotherapie Univ.-Prof. Dr. Dipl.-Psych. Volker Tschuschke

2 Verständnis von Therapie in der Medizin Falls eine Behandlung spezifische und effiziente Kriterien erfüllt, kann geschlossen werden, dass... die Therapie einige (womöglich derzeit noch unbekannte) wirksame Ingredienzien enthält, die in einem gewissen Ausmaß bestimmte Veränderungen bewirken (die über die Einflüsse allgemeiner Wirkfaktoren, denjenigen von Placebo-Effekten bzw. zufälligen Veränderungen hinaus gehen), und dass dies auf ein bestimmtes Problem, bestimmte Patienten, Settings, Methoden, Therapeuten und Veränderungsmaße zutrifft. (Borkovec und Castonguay, 1998, S. 137)

3 Psychotherapie muss ihre spezifische Wirksamkeit nachweisen

4 Aus dem Anspruch einer spezifischen Wirksamkeit beziehen sämtliche Psychotherapieschulen und -konzepte ihre Daseinsberechtigung

5 Aber: wie spezifisch ist Psychotherapie? Die gemeinsame vs. spezifische Wirkfaktoren-Debatte ist das Herzstück der Fragen zur Politik des nationalen Gesundheitswesens wie das privater Versicherungen. (Zitat aus dem Vorwort von Gene V. Glass, 2001; zum Buch von Bruce E. Wampold: The Great Psychotherapy Debate)

6 Ist Psychotherapie mehr als Placebo?

7 ... ein paar Effektstärken unbehandelte Patienten (z.b. Kontrollgruppen) 0.10 Placebo 0.50 Psychopharmaka (z.b. Antidepressiva) 0.55 Psychotherapie-Effekte

8 Placebo-Kontrollgruppen versus Psychotherapie Prioleau et al. (1983): PT > Placebo/Kontrollen um ES = 0.42 Shapiro et al. (1986): PT > Placebo/Kontrollen zwischen ES 0.61 und ES = 1.59

9 Fazit: Psychotherapie = Placebo

10

11 Problematik des Begriffs Placebo in der Psychotherapie kann der Begriff überhaupt in der PT verwendet werden? Placebo bedeutet ja Scheinmedikament, Scheinwirksamkeit ( ich werde gefallen ) ist eine Scheinwirkung überhaupt möglich in der PT, die ja auf menschlicher Begegnung/Beziehung basiert? wie kann z.b. therapeutische Wärme als Placebo bezeichnet werden (weil sie eben keine spezifische Technik sei), wo sie doch substanzielle Wirkung im Veränderungsprozess von Patienten entfaltet, wie viele Studien zeigen? Empfehlung (Lambert u. Ogles, 2004): anstatt den Begriff des Placebos in der PT zu verwenden, besser von gemeinsamen/ allgemeinen Wirkfaktoren sprechen manche Forscher sprechen von unspezifischen, andere von gemeinsamen oder allgemeinen Wirkfaktoren; gemeint ist Ähnliches

12 unspezifische, allgemeine (common) Wirkfaktoren Rosenzweig (1936): kommunale Wirkfaktoren, z.b. Persönlichkeiten von Pat. und TH Rogers (1951): die gesamte CCT ist aufgebaut auf der Basis der therapeutischen Beziehung Frank (1971): wesentlich sei die emotional involvierende, vertrauensvolle Beziehung Grawe et al. (1994): Ressourcenaktivierungs- Perspektive, motivationale Klärungsperspektive, Bewältigungsperspektive

13 Grundmechanismen der Psychotherapie Selbstexploration Selbstneueinschätzung Selbstbefreiung Gegenkonditionierung Stimuluskontrolle Verstärkerprinzipien helfende Beziehungen Gefühlserleichterung Umgebungsneueinschätzung soziale Befreiung nach Baumann u. Perrez (1998)

14 unterstützende Faktoren Katharsis Identifikation mit TH Verringerung von Isolierung positive Beziehung Rückversicherung (beim TH) Spannungsreduzierung Strukturerhalt therapeutisches Arbeitsbündnis aktive Partizipation in TH-Pat.- Austausch TH-Expertise TH-Wärme TH-Respekt TH-Empathie TH-Echtheit Vertrauen Lern-Faktoren Ratschläge Affektives Erleben Assimilierung von problematischen Erfahrungen kognitives Lernen korrigierende emotionale Erfahrung Feedback Einsicht Rational Exploration innerer Bezugsrahmen sich verändernde Erwartungen bezüglich persönlicher Effektivität verhaltensbezogene Faktoren Verhaltens-Regulation kognitive Bewältigung Ermutigung zur Konfrontation mit Ängsten Eingehen von Risiken Modelllernen Einübung Realitäts-Testung Erfolgs-Erfahrung Durcharbeiten gemeinsame (allgemeine) Wirkfaktoren in der Psychotherapie, nach Lambert u. Ogles (2004)

15 Was also ist spezifisch an Psychotherapien?

16 Evidenzbasierung in der Psychotherapie Zwei Ansätze: 1. naturalistische Studien 2. randomisiert-kontrollierte Studien (RCT)

17 RCT: Versuch, das medizinische Modell der Psychotherapie überzustülpen

18 Wampold (2001)

19 RCT in der Pharmaforschung bzw. medizinischen Forschung Paradigma aus der Pharmaforschung Doppelblind-Studien Kontrolle des Placebo-Effekts Kontrolle aller möglichen Einfluss-Variablen, mit Ausnahme einer vermutlichen Wirkkomponente Erhöhung der internen Validität

20 RCT in der Psychotherapieforschung ungeeignetes Paradigma für die Psychotherapie keine Doppelblind-Studien möglich keine Kontrolle aller möglichen Einfluss-Variablen (Illusion) keine Randomisierung möglich (Verstoß gegen Ethik, gegen Pat.-Neigung, gegen indikativ-prognostisches Wissen) keine Erhöhung der internen Validität keine Auskunft über spezifische Wirkkomponenten, da reine Outcome-Forschung (Black Box-Modell)

21

22 Was ist eigentlich evident an den so genannten evidenzbasierten Behandlungen? Metaanalyse über 52 Metaanalysen (Jensen et al., 2005) keine Kontrolle unspezifischer Wirkfaktoren keinerlei Kontrollen, ob überhaupt die vermutet aktiven Ingredienzien tatsächlich für das Ausmaß der Veränderung verantwortlich waren oder nicht keine Kontrolle der therapeutischen Beziehung keine Kontrolle von Zeit-Dosis-Wirkungsbeziehungen

23 Psychotherapie - nach wie vor eine Black Box?

24

25 therapeutische Beziehung 30% Patientenfaktoren und extratherapeutische Veränderung 40% Erwartungs- (Placebo-) Effekte 15% Methoden- und Konzeptfaktoren 15% vier Klassen therapeutischer Wirkfaktoren in der Psychotherapie (Asey u. Lambert, 2001)

26 Die therapeutische Beziehung als wichtigstes Element in der Psychotherapie Orlinsky et al. (1994) stärkste Evidenz für die therapeutische Beziehung mehr als Prozess-Outcome-Studien als Beweis

27 Äquivalenzparadox in der vergleichenden Psychotherapieforschung

28

29 Mögliche Erklärungen des Äquivalenzparadoxons 1. verschiedene Therapien können durch unterschiedliche Prozesse ähnliche Ziele erreichen ( viele Wege führen nach Rom; man kann über den Gotthard oder über Paris dorthin reisen ) 2. unterschiedliche Therapien beinhalten gemeinsame Wirkfaktoren, obwohl sie durch die zugrunde liegende Theorie nicht begründet sind 3. es gibt tatsächlich differenzielle Outcomes, die aber durch die bisherige Forschung nicht entdeckt worden sind 4. es gibt differenzielle Prozesse, die auch zu differenziellen Outcomes führen 5. möglicherweise stehen die allgemeinen Wirkfaktoren für nicht nur einen substanziellen Teil an Verbesserung, sondern für den größten Teil an Zielerreichung durch psychologische Interventionen

30

31 Was muss geschehen? keine RCT - völlig unangemessen für Psychotherapie und dabei große Selbsttäuschung über vermeintliche Exaktheit (grandiose Selbsttäuschung im Bemühen, so wissenschaftlich (medizinisch) wie nur möglich zu erscheinen) was, bitte, ist spezifisch an störungsspezifischer Psychotherapie? naturalistische Studien sind erforderlich (externe Validität), aber methodisch sehr aufwendig! Prozessforschung ist erforderlich (Prozess-Outcome- Forschung), um die Frage nach der Spezifität (also den tatsächlich wirksamen Ingredienzien/spezifischen Wirkfaktoren) zu klären

32 Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit

33 Literatur Asay / Lambert (2001): Empirische Argumente für die allen Therapien gemeinsamen Faktoren: quantitative Ergebnisse. In: Hubble / Duncan / Miller (Hrsg.): So wirkt Psychotherapie. Empirische Ergebnisse und praktische Folgerungen. Verlag modernes lernen, Dortmund, S Baumann / Perrez (1998): Klinische Psychologie - Psychotherapie. Huber, Bern Borkovec / Castonguay (1998): Grawe / Donati / Bernauer (1994): Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe, Göttingen Jensen / Weersing / Hoagwood / Goldman (2005): What is the evidence for evidence-based treatments? A hard look at our soft underbelly. Mental Health Services Research 7: Lambert / Ogles (2004): The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In Lambert (ed.): Bergin and Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 5th ed., John Wiley & Sons, New York (S ) Lohr / Olatunji / Parker / DeMaio (2005): Experimental analysis of specific treatment factors: Efficacy and practic implications. Journal of Clinical Psychology 61: Orlinsky et al. (1994): Process and outcome in psychotherapy. Noch einmal. In: Bergin / Garfield (eds.): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 4th ed.. John Wiley & Sons, New York (S ) Prioleau et al. (1983): Shapiro et al. (1986): Are all psychotherapies equivalent? American Psychologist 41: Strauß (2001): Abschied vom Dodo-Vogel: Störungsspezifische versus allgemeine Therapie aus der Sicht der Psychotherapieforschung. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie 51: Tschuschke (2005): Die Psychotherapie in Zeiten evidenzbasierter Medizin. Fehlentwicklungen und Korrekturvorschläge. Psychotherapeutenjournal 4: Wampold (2001): The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Lawrence Earlbaum, Mahwah / New Jersey, USA