Schizophrenie II. Aus dem Lernzielkatalog:

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1 Schizophrenie II Aus dem Lernzielkatalog: Schizophrenie und schizoaffektive Störungen: Typische Symptome, Unterformen Kenntnis der Einteilung in positive/negative/kognitive Symptome Epidemiologie Therapie: Typ./atyp. Neuroleptika, typ. Nebenwirkungen der Substanzklassen, Sonderstellung Clozapin, Empfehlungen zur Rezidivprophylaxe Sozialtherapeutische Prinzipien (Tagesstruktur etc.), Kenntnis der Möglichkeiten und Grenzen von Psychotherapie Rehabilitation

2 Weltweite Hauptursachen für eingeschränkte Lebensqualität, geordnet nach der Dauer der Beeinträchtigung (WHO report 2001) Unipolare Depression Hörverlust Eisenmangel Anämie COPD Alkohol Osteoarthritis Schizophrenie Stürze Bipolare Störung Asthma Angeborene Erkrankungen Perinatale St. Demenz Katarakt Autounfälle Mangelernährung Zerebrovaskulär HIV/ AIDS Migräne Diabetes Anteil behinderter Lebensjahre

3 Epidemiologie Ca. 0,8 Prozent der Bevölkerung erkranken an Schizophrenie - in Deutschland sind dies rund , weltweit 60 Millionen Menschen. Die Schizophrenie ist die kostenintensivste psychiatrische Erkrankung. Die jährlichen Gesamtkosten belaufen sich in Deutschland auf circa 10 Mrd. DM. Mit circa 4,5 Mrd. DM bringt die GKV rund 1,7% ihrer gesamten Ausgaben für die Behandlung der Schizophrenien auf. Die Gesamtkosten sind damit mindestens vergleichbar mit denen der großen Volkskrankheiten wie Diabetes mellitus oder koronare Herzkrankheit. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) stuft die Schizophrenie als weltweit eine der teuersten Krankheiten ein. Die Gründe sind ihre Häufigkeit, Chronizität und Beeinträchtigung der Fähigkeit zu selbständigem Leben.

4 Diagnostik (1971) Depression Manie Schizophrenie US-UK-Projekt z. Schizophrenie- Persönlichkeitsstörung Schizophrenie Neurose Brit. Konzepte Amerikanisches Konzept Quelle: Kendell RE et al.: Diagnostic Criteria of American and British Psychiatrists. Arch Gen Psychiatry 25 (1971)

5 Folge: Einführung der Kriterien-orientierten Diagnostik: Reliabilität verbessert Validität?

6 Diagnosealgorithmus der Schizophrenie nach ICD-10 (Kurzfassung) Erforderlich für die Diagnose Schizophrenie sind mindestens ein eindeutiges Symptom (zwei oder mehr, wenn weniger eindeutig) der Gruppen 1 bis 4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5 bis 8. Diese Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein. Bei eindeutiger Gehirnerkrankung, während einer Intoxikation oder eines Entzugs soll keine Schizophrenie diagnostiziert werden. 1. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung. 2. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten bezüglich Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen. 3. Kommentierende oder dialogische Stimmen. 4. Anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer Wahn. 5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität. 6. Gedankenabreißen oder Einschiebung in den Gedankenfluss. 7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor. 8. Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte.

7 Inzidenzraten für Schizophrenie je der Bevölkerung im Alter von (beide Geschlechter) breite Krankheitsdefinition Aarhus Chand Dublin Honol Mos kau Nagas Nott enge Krankheitsdefinition Aarhus Chand Dublin Honol Moskau Nagas Quelle: Häfner H: Ist Schizophrenie eine Krankheit? Nervenarzt 60 (1989) Nott

8 Anteil gebessert eingeschätzter Patienten in Verlaufsstudien % gebessert bei follow-up Quelle: Hegarty JD et al.: One hundred years of schizophrenia: a metaanalysis of outcome literature. Am J Psychiatry 151: (1994)

9 Prototypischer Verlauf der schizophrenen Erkrankung Akute psychot. Episoden Prämorbide Phase Prodromal -phase Residualsyndrom Diskrete kognitive, soziale u. motorische Störungen Leistungsknick Sozialer Rückzug Wahn, Halluzinationen Antriebsarmut Affektarmut kognitive Defizite Geburt

10 Verlaufstypen schizophrener Erkrankungen Eine Episode mit voller Remission Multiple Episoden mit Remission Multiple Episoden mit zunehmendem Residuum chronisch progredient

11 Unterschiedliches Ersterkrankungsalter bei Männern und Frauen % Männer Frauen bis

12 Zusammenfassung: Epidemiologie und Verlauf bei engen Diagnosekriterien Häufigkeit weltweit ungefähr gleich Männer und Frauen erkranken etwa gleich häufig, Frauen im Durchschnitt 5 Jahre später Verlauf sehr unterschiedlich, nach 5 Jahren häufig stabiles Plateau Psychosoziale Determinanten können den Verlauf entscheidend modifizieren es gibt keine stabilen Prädiktoren für den Langzeitverlauf außer sehr unspezifischen (schleichender Beginn, prämorbide Persönlichkeit) Dauer unbehandelter Erkrankung und Rezidive beeinflussen den Verlauf ungünstig.

13 Schizophrenie-Risiko: genetisch eineiige Zwillinge Kinder schizophr. Eltern zweieiige Zwillinge Kinder Geschwister Eltern Halbgeschwister Enkel Neffen/Nichten Onkel/Tanten Cousin/Cousine Ehepartner Pat. Allgemeinbevölkerung % (Lifetime-Risiko)

14 Konkordanzraten in Zwillingsstudien für neuropsychiatrische Erkrankungen Eineiige Zwillinge Zweieiige Zwillinge Epilepsie 61 % 10 % Bipolare Störung 56 % 14 % Autismus 36 % 0 % Poliomyelitis 36 % 6 % Schizophrenie 28 % 6 % Multiple Sklerose 27 % 2 % Parkinsonsche Erkrankung 0 % 7 %

15 Schizophrenie-Risiko: andere Normalbevölkerung Cannabisgebrauch > 50x Cannabisgebrauch jemals Geburtskomplikationen % (Lifetime-Risiko)

16 PSYCHOPATHOLOGIE

17 Subtypen der Schizophrenie paranoide (paranoid-halluzinatorische) Sch. hebephrene Sch. katatone Sch. undifferenzierte Sch. schizophrenes Residuum Schizophrenia simplex

18 Schema psychischer Befunde Kognitive Funktionen» Orientierung» Aufmerksamkeit» Konzentration» Gedächtnis» Merkfähigkeit Denken» Formal» Inhaltlich Wahrnehmung Affekte Psychomotorik Psychovegetative Funktionen

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21 schizophrene Störungen des Denkens Formale Denkstörungen Inhaltliche Denkstörungen Zerfahrenheit Gedankenabreißen Sperrung Verlangsamung des Denkens Beschleunigung des Denkens (Gedankendrängen) Vorbeireden Neologismen Wahn Abnorme Beziehungssetzung Beeinflussungswahn Wahnwahrnehmung Gefühl des Gemachten Sog. Ich-Störungen : Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung, Gedankenentzug Abnorme Symbolisierungen Konkretismus

22 Stufen der Wahnentwicklung Wahnstimmung Wahneinfall Wahnidee Wahnsystem

23 Schizophrene Störungen der Wahrnehmung Illusionäre Verkennungen Halluzinationen akustisch: kommentierende Stimmen imperative Stimmen dialogische Stimmen optisch olfaktorisch haptisch

24 Akustische Halluzinationen min % Signaländerung scan Vom Pat. bezeichnete Halluzinationsphasen

25 Affektstörungen bei Schizophrenie Affektverflachung Affektlabilität Parathymie Ambivalenz Anhedonie

26 Schizophrene Störungen der Psychomotorik (katatone Symptome) Stupor Erregung Katalepsie Stereotypien Echolalien Verbigerationen Negativismus Manierismen

27 Schizophrenie: Positive und negative Symptome Plussymptomatik Minussymptomatik Wahn Halluzinationen Erregung Affektverarmung Willensschwäche (Ambivalenz) Antriebslosigkeit Verlangsamung Kognitive Dysfunktion Verminderte Produktivität des Denkens Autismus Verwahrlosung

28 Behandlung

29 Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell angeborene oder perinatal/biographisch erworbene Vulnerabilität Psychose S T R E S S C O P I N G MEDIKATION S T R E S S Rezidiv

30 6 0 % Empfehlungen für Behandlungsmethoden psychischer Erkrankungen in Deutschland (Bevölkerungsstichprobe, 1994) 50 % 4 0 % Schizophrenie (n=936) Depression (n=843) Angstneurose (n=797) 3 0 % 2 0 % 10 % 0 % Psy chotherapie Entspannungsübungen Naturheilmittel Meditation / Yoga Psy chopharmaka Akupunktur Angermeyer et al. 1994

31 Zielsymptome der Schizophreniebehandlung Positive Symptome Negative Symptome Kognitive Dysfunktion Soziale/Verhaltensprobleme

32 Häufige Begleitprobleme mangelnde Krankheits- und Behandlungseinsicht (schlechte Compliance) Selbst- und Fremdgefährdung Behandlung gegen den Willen (UBG, BGB)

33 Schizophreniebehandlung I positive Symptome negative Symptome Medikamente Depressivität Fremdaggression Sozialverhalten Suizidalität Compliance Kognitive Dysfunktion

34 Schizophreniebehandlung II positive Symptome negative Symptome Psychoedukation Depressivität Fremdaggression Sozialverhalten Suizidalität Compliance Kognitive Dysfunktion

35 Schizophreniebehandlung III positive Symptome negative Symptome Kognitives Training Depressivität Fremdaggression Sozialverhalten Suizidalität Compliance Kognitive Dysfunktion

36 Schizophreniebehandlung IV positive Symptome negative Symptome Tagesstrukturierende Maßnahmen Hilfen bei Wohnen u. Arbeit Kontinuierliche Betreuung Depressivität Fremdaggression Sozialverhalten Suizidalität Compliance Kognitive Dysfunktion

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38 Dopaminhypothese der Schizophrenie Hyperdopaminerge Synapse Hypodopaminerge Synapse Positivsymptome Negativsymptome

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41 Meilensteine in der Entwicklung medikamentöser Behandlung psychotischer Erkrankungen Von der 1. bis zur 3. Generation GENERATION 2. GENERATION 3.? Chlorpromazin Reserpin Haloperidol Fluphenazin Thioridazin Benzamide Thioxanthene Clozapin Zotepin Risperidon Amisulprid Olanzapin Quetiapin Ziprasidon Aripiprazol

42 Atypische Neuroleptika Bsp. Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Amisulprid, Aripiprazol atypisch = wenig EPS. Marketingbegriff! Neuer = teurer Überlegene Wirksamkeit und Verträglichkeit zunehmend in Frage gestellt Bessere Verträglichkeit bezüglich EPS, aber metabolisches Syndrom häufiger

43 Antipsychotische Wirkung ist an die Besetzung von D2 Dopaminrezeptoren obligatorisch gekoppelt. Alle anderen Rezeptorprofile modulieren lediglich Verträglichkeit und Nebenwirkungen.

44 Rezeptorbesetzung, Wirkung und Nebenwirkungen von Antipsychotika 100 % 80 % 78 % Prolaktinschwelle EPS-Schwelle 65 % Wirkungsschwelle 0 % D2-Rezeptorbesetzung

45 Klinisch-Therapeutische Wirkungsqualitäten ten der Antipsychotika A. Wirkung auf Positiv-Symptomatik alle Antipsychotika B. Wirkung auf Negativ-Symptomatik fraglich, jedenfalls gering C. Wirkung bei Therapie-Resistenz am ehesten Clozapin D. Wirkung auf affektive (depressive) Symptomatik bessere Wirkung der Neuroleptika der 2. Generation E. Wirkung auf kognitive Beeinträchtigungen Clozapin widersprüchliche Befunde

46 Nebenwirkungen (UAW) (Beispiele) A. Extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen Butyrophenone vom Thioxanthene Perazin Risperidon Olanzapin Clozapin Haloperidol-Typ Zotepin Quetiapin Tricykl. Antipsychotika Amisulprid v. Fluphenazin-Typ Ziprasidon B. Blutbildveränderungen Clozapin Olanzapin Amisulprid C. Gewichtszunahme Chlorpromazin Perazin Amisulprid Clozapin Risperidon Aripiprazol Olanzapin typ. Neuroleptika

47 Nebenwirkungen (UAW) (Beispiele) D. Prolaktin-Erhöhung Amisulprid Butyrophenone Risperidon Aripiprazol u.a. Benzamide Trizyklische Olanzapin Antipsychotika Clozapin Quetiapin E. Sedierung (N.B.: Einfluß von Individualfaktoren) Chlorpromazin Olanzapin Haloperidol Amisulprid Aripiprazol Clozapin Perazin Quetiapin Risperidon Levomepromazin F. QTc-Streckenverlängerung Thioridazin Quetiapin Olanzapin Aripiprazol Ziprasidon Risperidon Haloperidol

48 Wie lange Neuroleptika? Nach erster Episode: 2 Jahre Nach 2-3 Episoden: 5 Jahre, Tendenz: lebenslang

49 Rückfallrisiko schizophrener Erkrankungen innerhalb eines Jahres % ohne Behandlung nur Psychotherapie nur Neuroleptika Neuroleptika + Psychotherapie

50 Deshalb brauchen Patienten mit Schizophrenie... Regelmäßige neuroleptische Behandlung auch nach Remission Psychoedukation: Maßnahmen zur Verbesserung von Krankheitseinsicht und Compliance ggf. Familieninterventionen (Stressverminderung) Tagesstrukturierende Maßnahmen Abstinenz von psychotogenen Drogen (Cannabis, Amphetamine!)

51 Schizophreniebehandlung früher Psychiatrische Anstalt Behandlung Wohnen Niedergelassener Facharzt Geschützte Arbeit

52 Schizophreniebehandlung heute Sozialpsychiatrischer Dienst Werkstätte für behinderte Menschen Psychiatrische Klinik Akutbehandlung Krisenintervention teilw. Rehabilitation Rehabilitationseinrichtung für Psychisch Kranke Tagesstätte Wohnheim Betreutes Wohnen Ambulanter Pflegedienst Familienpflege Nervenarzt Institutsambulanz

53 Grundprinzip: Bedarfsangepasste individuelle Hilfen So viel ambulant und gemeindenah wie möglich Stationär für spezialisierte Angebote, besondere Indikation: Selbst- oder Fremdgefährdung