Auditbericht. Firma: Ev. Ambulante Pflegeeinrichtung Ronsdorf ggmbh. Anschrift: Schenkstr. 133, Wuppertal. Geltungsbereich: Ambulante Pflege

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1 Firma: Ev. Ambulante Pflegeeinrichtung Ronsdorf ggmbh Anschrift: Schenkstr. 133, Wuppertal Geltungsbereich: Ambulante Pflege Zeitraum des Audits: Ansprechpartner: Herr Jarghoff, Pflegedienstleiter, Qualitätsbeauftragter Auditgrundlage: Aktuelle MDK-Prüfrichtlinie von November 2005 Dokumentation: QM-Handbuch in der aktuellen Version Leitender Auditor: Jutta Althoff Co-Auditor: --- Datum Auditleiter Jutta Althoff Seite 1

2 Feststellungen Auditbericht Die Evangelische ambulante Pflegeeinrichtung Ronsdorf ggmbh betreut ca Kunden im Bereich Grund- und Behandlungspflege, hauswirtschaftlicher Versorgung sowie Essen auf Rädern und Pflegeeinsätzen nach 37 Abs. 3 SGB XI. Die Pflegeeinrichtung wünscht eine Standortbestimmung, inwieweit die Forderungen der MDK-Qualitätsprüfrichtlinien in der ambulanten Pflege erfüllt werden. Zu dieser Frage haben schon in den letzten Jahren zwei Audits stattgefunden, die damals empfohlenen Maßnahmen wurden anhand von Maßnahmenplänen systematisch bearbeitet. Die im folgenden Bericht getroffenen Aussagen beziehen sich auf stichprobenartig eingesehene Nachweise der Pflegeeinrichtung über durchgeführte qualitätsrelevante Tätigkeiten und Pflegedokumentationen. Beim Audit sind anwesend: Herr Jarghoff Pflegedienstleitung, Qualitätsbeauftragter und Sicherheitsbeauftragter Frau Steinheuer stellvertretende Pflegedienstleitung Herr Heuwold Geschäftsführer (Begrüßung und Abschlussgespräch) Frau Reich Pflegedienstleitung der Diakoniestation Cronenberg als Gast (nur vormittags) Allgemeine Angaben Die Pflegeeinrichtung verfügt über Geschäftsräume direkt neben der stationären Einrichtung des gleichen Trägers. Hier sind Möglichkeiten für Teambesprechungen der Mitarbeiter vorhanden. Personenbezogene Unterlagen der Kunden werden für Unbefugte unzugänglich aufbewahrt, dies gilt auch für die von den Kunden übergebenen Schlüssel. Mit den betreuten Pflegebedürftigen werden Pflegeverträge abgeschlossen. Vor Vertragsabschluss erfolgt ein Erstbesuch, in dem die erforderlichen bzw. gewünschten Leistungen mit den Kunden abgestimmt werden. Für diesen Erstbesuch ist im Qualitätshandbuch ein verbindliches Verfahren festgelegt, nach dem die schriftliche Erfassung der Kundenanforderungen erfolgt. Für die Erfassung ist eine Checkliste vorhanden. Die Qualitätssicherungseinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI werden wie vorgeschrieben ausschließlich durch examinierte Pflegefachkräfte erbracht. Seite 2

3 Aufbauorganisation Personal In der Evangelischen ambulanten Altenhilfe Ronsdorf arbeiten examinierte und nicht examinierte Mitarbeiter. Die Aufgabenbereiche der Mitarbeiter sind in Stellenbeschreibungen verbindlich geregelt. Zusätzlich gibt es ein Organigramm, das die Organisationsstruktur in den Über- und Unterstellungsverhältnissen darstellt. Hier sind noch Konkretisierungen möglich, eine entsprechende Beratung ist im Audit bereits erfolgt. Herr Jarghoff nimmt die Aufgaben der Pflegedienstleitung wahr. Er ist als Pflegefachkraft mit entsprechender leitungsbezogener Weiterbildung und langjähriger Berufserfahrung hierzu ausreichend qualifiziert. Er ist vollschichtig sozialversicherungspflichtig in der Pflegeeinrichtung beschäftigt und übernimmt zusätzlich die Aufgaben des Sicherheitsbeauftragten und Qualitätsbeauftragten. Er übernimmt fast ausschließlich leitungsbezogene Aufgaben und ist nicht regelmäßig in der direkten Pflege eingeplant. Die Aufgaben der stellvertretenden Pflegedienstleitung übernimmt Frau Steinheuer, die ebenfalls als Fachkraft mit Leitungsweiterbildung und entsprechender Berufserfahrung alle Anforderungen erfüllt. Frau Steinheuer ist mit einem Stellenanteil von 75 % in der Pflegeeinrichtung beschäftigt. Beide Leitungskräfte sind den Landesverbänden der Pflegekassen gemeldet. Ablauforganisation Die Pflegetouren sind so organisiert, dass eine kontinuierliche Versorgung der Pflegebedürftigen gewährleistet ist. Die Aufgaben der examinierten Mitarbeiter als Bezugspersonen sind schriftlich im Qualitätshandbuch definiert. Es fehlt eine nachvollziehbare namentliche Zuordnung zwischen Mitarbeitern und Pflegebedürftigen. Hier sollte noch mehr Transparenz für die Kunden geschaffen werden. Dies könnte z.b. dadurch erfolgen, dass die Zuständigkeiten auch auf der in den Haushalten befindlichen Dokumentationsmappen vermerkt werden. Zu den Aufgaben von Herrn Jarghoff als Pflegedienstleiter gehören u.a. die Umsetzung eines Pflegekonzepts, die Organisation der fachlichen Planung, Durchführung und Evaluation der Pflegeprozesse, die Mitarbeitereinsatzplanung, sowie die regelmäßige Durchführung von Dienstbesprechungen mit den Pflege- und Hauswirtschaftsmitarbeitern. Hierfür stehen angemessene Zeitressourcen zur Verfügung. Seite 3

4 Die fachliche Anleitung und Überprüfung der Mitarbeiter erfolgt in Form von Pflegevisiten. Diese werden vermehrt von Frau Steinheuer durchgeführt. Die Dienstplanung erfolgt wie vorgeschrieben in dokumentenechter Form. Die Soll-, Ist- und Ausfallzeiten, Zeitpunkt der Gültigkeit sind hier ebenso nachvollziehbar wie Name, Qualifikation und Monatsarbeitszeiten der Mitarbeiter. Die Dienstpläne werden über Tourenpläne konkretisiert, aus denen die tageszeitliche Zuordnung von Mitarbeitern zu Pflegebedürftigen erkennbar ist. Die Tourenplanung erfolgt derzeit in einer Übergangsphase in Papierform sowie mit elektronischer Datenerfassung. Zukünftig soll ausschließlich mit der elektronischen Datenerfassung gearbeitet werden. Die Evangelische ambulante Altenhilfe Ronsdorf ist über Rufbereitschaft rund um die Uhr und an Sonn- und Feiertagen erreichbar. Konzeptionelle Grundlagen Sowohl für den Bereich Pflege als auch für die Hauswirtschaft liegen geeignete Konzepte vor. Im Pflegekonzept sind alle Anforderungen enthalten. Für den Bereich Pflege ist außerdem ein Pflegeleitbild mit den Zielvorstellungen der Einrichtung erarbeitet worden, welches den Mitarbeitern bekannt ist und in der täglichen Arbeit umgesetzt wird. Qualitätsmanagement Die Zuständigkeit für die Aufgaben im Sinne des Qualitätsmanagements ist ebenfalls an Herrn Jarghoff vergeben, der hierfür über eine Qualifikation zum Qualitätsbeauftragten und zum Qualitätsmanager verfügt. In der Einrichtung wurde in den letzten Jahren ein Qualitätsmanagementsystem aufgebaut, in dem alle wichtigen Verfahren schriftlich vorliegen, um ein gleichmäßiges festgelegtes Qualitätsniveau sicherzustellen. Im pflegerischen Bereich wurden Standards erarbeitet, die die Qualität des pflegerischen Handelns festlegen. Die Arbeit der Mitarbeiter aber auch die Zufriedenheit der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen wird über Pflegevisiten überwacht. Diese erfolgt in Form einer begleitenden Beobachtung durch Frau Steinheuer vor Ort mit anschließender Besprechung mit dem Mitarbeiter und Festlegung der erforderlichen Maßnahmen. Zu der Visite gehört es auch, die vorhandene Pflegedokumentation auf Vollständigkeit, Aktualität und Seite 4

5 Schlüssigkeit zu untersuchen. Hierzu erhält der verantwortliche Mitarbeiter ebenfalls Rückmeldung. Sofern Verbesserungsmaßnahmen erforderlich sind, werden diese schriftlich festgehalten. Es fällt bei der Durchsicht der Visitenprotokolle auf, dass die Feststellungen teilweise in sehr allgemeiner Form erfolgen, so dass hieraus für den Mitarbeiter keine Handlungsanleitung entsteht. Es empfiehlt sich, hier konkrete Beschreibungen der vorgefundenen Sachverhalte zu verfassen und dem Mitarbeiter ebenso konkrete Arbeitsaufträge zu erteilen, die dann auch später bei der Verifizierung leicht nachzuvollziehen sind. Damit alle Mitarbeiter über die Kunden informiert sind, wird das Instrument der Fallbesprechung angewendet und nachvollziehbar protokolliert. Hierdurch können Veränderungen thematisiert und erforderliche Maßnahmen eingeleitet werden. Die Informationsweitergabe in der Pflegeeinrichtung wird über Dienstbesprechungen für die Mitarbeiter sichergestellt, die ebenfalls protokolliert werden. Es wird vermerkt, wer anwesend und wer aus welchem Grund abwesend ist. Es ist wichtig, dass nachgewiesen wird, dass sich nicht anwesende Mitarbeiter nachträglich über die Inhalte der Besprechung informieren, eine solche Möglichkeit ist im Besprechungsprotokoll auch vorgesehen, wird aber bis jetzt nicht genutzt. Hier sollte nachgebessert werden, um eine Verbindlichkeit herzustellen und den Informationsfluss für alle Beteiligten sicherzustellen. Die Implementierung der Nationalen Expertenstandards ist teilweise (Dekubitus- und Sturzprophylaxe) erfolgt. Bei den Standards fällt auf, dass sie eher für die Bedarfe der stationären als der ambulanten Pflege bearbeitet wurden. Es fehlen Hinweise auf die Beratungsansätze, die besonders in der ambulanten Pflege zum tragen kommen. Die Bearbeitung und Implementierung der Nationalen Expertenstandards Pflegerisches Schmerzmanagement und Kontinenzförderung stehen noch aus. Ein systematisches Maßnahmenmanagement im Sinne des PDCA-Zyklus lässt sich im Ansatz, aber nicht vollständig nachvollziehen. Hierfür wäre es erforderlich, dass alle eingeleiteten Qualitätssicherungsmaßnahmen schriftlich fixiert, durchgeführt und einer Wirksamkeitsprüfung mit anschließender Maßnahmenanpassung unterzogen würden. Das Ergebnis der Maßnahmen lässt sich aber nicht durchgängig ablesen, so dass hier mehr Transparenz geschaffen werden sollte. Dies könnte anhand von Maßnahmeplänen geschehen. Welcher Mitarbeiter für welche Leistung verantwortlich ist, kann über eine Erfassung der Handkürzel in Verbindung mit den Durchführungsnachweisen nachvollzogen werden. Die Handkürzel aller Mitarbeiter liegen vollständig in der geforderten Form vor. Für das Jahr 2008 liegt schon ein Fortbildungsplan vor, der den Bedürfnissen der Einrichtung entspricht. Es sind die Pflichtfortbildungen in Erste Hilfe und Hygiene ebenso berücksichtigt wie pflegefachliche Themen. Es werden alle Mitarbeiter der Pflege und Hauswirtschaft in die Fortbildungen einbezogen. Seite 5

6 Für die Aktualisierung des vorhandenen Wissens wird die monatlich erscheinende Fachzeitschrift Häusliche Pflege den Mitarbeitern zugänglich gemacht. Außerdem ist eine Auswahl an aktueller pflegefachlich relevanter Literatur in der Dienststelle vorhanden. Neue Mitarbeiter werden anhand eines Konzeptes mit einer Checkliste eingearbeitet. Diese Checkliste enthält die wichtigen Inhalte. Die Zeiten für die Einarbeitung werden ebenso wie die Ansprechpartner genannt. Reflexionsgespräche mit dem Mitarbeiter über den Stand der Einarbeitung werden geführt und dokumentiert. Nicht ganz eindeutig ist geklärt, wie in der Einarbeitung zwischen examinierten und nicht examinierten Mitarbeitern unterschieden wird. Hier sollte noch eine inhaltliche Unterscheidung vorgenommen werden. Schriftliche Regelungen für Erste-Hilfe-Maßnahmen sind für verschiedene medizinische und pflegerische Notfallsituationen vorhanden. Die Mitarbeiter werden zur Umsetzung dieser Maßnahmen in den vorgeschriebenen Intervallen geschult. Ein weiteres Instrument der Qualitätssicherung ist das Beschwerdemanagement, mit dem Rückmeldungen von Kunden erfasst werden können. Schon im Erstgespräch wird den Kunden eröffnet, dass Rückmeldungen ausdrücklich gewünscht sind. Die Dokumentation erfolgt schriftlich und die einzelnen Vorgänge werden nachvollziehbar bearbeitet. Bis jetzt fehlt eine statistische Auswertung der eingegangenen Beschwerden. Zusätzlich zu den internen Qualitätssicherungsmaßnahmen pflegt die Evangelische ambulante Altenhilfe Ronsdorf auch einen kollegialen fachlichen Austausch mit anderen ambulanten Pflegeeinrichtungen der Diakonie in Wuppertal. Diese Treffen finden 1-2-mal im Quartal statt. Diese Treffen sowie die jährlichen Audits zur Überwachung der Qualität sind wichtige Maßnahmen der externen Qualitätssicherung. Pflegedokumentationssystem Für die Erfassung der Schritte des Pflegeprozesses liegt ein einheitliches Dokumentationssystem vor, mit dem die relevanten Informationen abgebildet werden können. Lediglich ein Miktionsprotokoll fehlt. Hygiene Im Bereich Hygiene gibt es innerbetriebliche Verfahrensanweisungen, die dem Bedarf der Einrichtung entsprechen. Der Hygieneplan geht über Regelungen zur Händedesinfektion, dem Tragen von Schutzkleidung und dem Umgang mit Schmutzwäsche weit hinaus und beschreibt auch das Verhalten zur Prävention und Kontrolle verschiedener explizit benannter Keime. Die Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts sind bekannt. Für die Mitarbeiter stehen Arbeitshilfen wie Desinfektionsmittel, Handschuhe und Schutzkittel zur Seite 6

7 Verfügung. Eine Überprüfung, ob die Mitarbeiter die Hygienevorschriften umsetzen, erfolgt im Rahmen der Pflegevisiten, allerdings ohne in der Checkliste genau zu beschreiben, welche Kriterien untersucht werden. Dies könnte noch nachvollziehbarer gestaltet werden. Desweiteren wird empfohlen, im Hygieneplan zu beschreiben, wie die Information von Betroffenen und Angehörigen bei Keimbesiedelungen erfolgen soll. Umsetzung des Pflegeprozesses Für alle Pflegebedürftigen wird eine Informationssammlung bestehend aus Stammdaten, Pflegeanamnese und Biografie erarbeitet. Bei den Stammblättern fällt auf, dass verschiedene geforderte Daten nicht im Ausdruck vorliegen, z.b. eine Angabe dazu ob bei dem Patienten Allergien vorliegen. Diese Angaben sollten in das Programm eingepflegt werden, da sie für den Mitarbeiter vor Ort relevant sein könnten. Die Pflegeanamnesen werden in allen Punkten bearbeitet, wobei auffällt, dass im PC-System nur wenige Möglichkeiten für Freitexteinträge vorhanden sind. Dadurch wirken die Beschreibungen knapp und teilweise unvollständig. So kann beispielsweise die Armbeweglichkeit des Pflegebedürftigen nicht nachvollzogen werden, da die Beschreibung fehlt. Die Pflegeanamnesen werden in Abständen aktualisiert, was nicht erforderlich ist, da hier der Status zum Zeitpunkt der Aufnahme festgehalten werden soll. Wichtig wäre allerdings eine genauere Beschreibung von vorhandenen Schädigungen wie Kontrakturen oder Hautdefekten mit entsprechender Lokalisation. In der Pflegeanamnese und im Verlauf der Betreuung der Kunden werden regelmäßig vorhandene Risiken anhand von Assessmentinstrumenten überprüft und entsprechende Maßnahmen eingeleitet. Das Dekubitusrisiko wird anhand der Bradenskala ermittelt und bei vorhandenem Risiko im Pflegeprozess weiterverarbeitet. Positiv sind hier die Bewegungsförderungspläne zu erwähnen, die für jeden Pflegeinsatz die erforderlichen Maßnahmen beschreiben. Die vorhandene Sturzrisikoerfassung ist allerdings nicht geeignet, da die Systematik in sich unlogisch ist und zudem von den Experten den Nationalen Standards kein derzeit auf dem Markt befindliches Assessmentinstrument empfohlen wird. Insofern wäre es besser, das Sturzrisiko anhand der intrinsischen und extrinsischen Faktoren systematisch fachlich zu bewerten und im Freitext in der Anamnese eine Einschätzung abzugeben. Ein systematischer Umgang mit dem Thema chronische Schmerzen ist nicht feststellbar, hier sollte nach Implementierung des Expertenstandards eine Verbesserung in der Pflegeanamnese festzustellen sein. Der Ernährungszustand der Pflegebedürftigen wird ebenfalls vom Pflegedienst bewertet, es werden auch Esspläne erarbeitet, allerdings in der begutachteten Stichprobe für eine adipöse Pflegebedürftige, was eindeutig nicht erforderlich ist, es sei denn, die Kundin möchte Beratung zur Gewichtsreduktion. Seite 7

8 Die begutachteten Pflegeplanungen enthalten eine vollständige Problembeschreibung sowie die mit den Kunden vereinbarten Maßnahmen. Sie sind überwiegend handlungsleitend beschrieben, so dass eine gleichförmige und individuelle Pflege durch unterschiedliche Mitarbeiter sichergestellt werden kann. Deutlicher könnte noch abgegrenzt werden, welche Leistungen die pflegenden Angehörigen erbringen, dies wird derzeit allenfalls grob skizziert. In den Pflegeplanungen fällt auf, dass Leistungen von Krankengymnasten oder vorhandene Hilfsmittel in den Pflegemaßnahmen erwähnt werden. Hier sollten aber nur die Maßnahmen der Pflegeeinrichtung erscheinen, während die Hilfsmittel und Leistungen von Externen auf der Ressourcenseite darzustellen sind. Für jeden Pflegebedürftigen liegt eine aktuelle Pflegeplanung vor, allerdings ohne dass eine Evaluation der vorigen Planung erkennbar wäre. Hier sollte es gelingen, den Pflegeprozess dynamischer darzustellen, indem vor der Anpassung auch tatsächlich ein Ergebnis in Bezug auf die Zielerreichung im Pflegebericht dargestellt wird. Die Pflegeberichte und Wundverlaufsprotokolle geben überwiegend einen übersichtlichen Verlauf wider, lediglich in einer Stichprobe fehlte der Hinweis, dass ein Hautdefekt abgeheilt war. Behandlungspflege In der begutachteten Stichprobe sind alle erbrachten Behandlungspflegen ärztlich angeordnet. Auf den Pflegebedürftigen bezogene Aspekte der Prozess- und Ergebnisqualität Es wurden im Audit keine Besuche von Kunden vorgenommen, sondern der Schwerpunkt auf die Prüfung der Pflegedokumentationen gelegt. In der gesichteten Stichprobe ist eine Reaktion der Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung auf risikobehaftete und kritische Situationen erkennbar, die vorhandenen Risiken der Pflegebedürftigen werden über Assessmentinstrumente systematisch ermittelt und überprüft. Lediglich die Leistungen der Beratung des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen (z.b. bei vorhandenem Dekubitus- oder Sturzrisiko) könnte noch wesentlich deutlicher dokumentiert werden. Seite 8