Tumoren vor und nach Nierentransplantation Wartezeit, Vor- und Nachsorge

Transkript

1 Tumoren vor und nach Nierentransplantation Wartezeit, Vor- und Nachsorge A. Baldauf-Twelker Klinik und Poliklinik für Urologie Universitätsklinikum Jena

2 Hintergrund Inzidenz von Tumorerkrankungen steigt deutlich nach einer Transplantation Tumorerkrankungen sind nach kardiovaskulären Erkrankungen zweithäufigste Ursache für Morbidität und Mortalität nach Nierentransplantation Genese meist multifaktoriell (Langzeit-Immunsuppression, Virusassoziiert )

3 1. Tumorerkrankungen vor Nierentransplantation Screening und Wartezeit nach Empfehlungen aktueller Leitlinien European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation European Association of Urology, Guidelines on renal Transplantation

4 Untersuchungen vor Aufnahme in die Warteliste zur Nierentransplantation Zunehmendes Alter der Patienten auf der Warteliste -> höheres Tumorrisiko Candidates for kidney transplantation, particularly > 50 years old, should be screened for the presence of a preexisting cancer (EAU Guidelines on Renal Transplantation 2010; ERA-EDTA European Best Practice Guidelines for Transplantation 2000 )

5 Tumorinzidenz bei Dialysepatienten Tumor Risikofaktor Verhältnis beobachteter/- erwarteter Fälle Nierenzellkarzinom Erworbene Nierenzysten (standardized incidence ratio) 3,6-24 Urothelkarzinom Balkannephropathie, 1,5-16 Blase/Ureter Analgetikaabusus, Cyclophosphamid Cervix HPV 1,8-2,1 Prostata 1,8-2,1 Leber Hep B/C 1,4-4,5

6 Analgetikanephropathie Erhöhtes Risiko für Urothelkarzinom des oberen Harntraktes Lokalisation: 40 % Nierenbecken, 10% Ureter, 50% Blase (normalerweise 90% Blase, je 5% NB und Ureter) Invasive Abklärung vor Nierentransplantation mit Urethrozystoskopie, Urinzytologie und retrograder KM-Darstellung des oberen Harntraktes, ggf. Endoskopie seit Phenacetinverbot 1986 zunehmend seltener

7 Untersuchungen vor Aufnahme in die Warteliste zur Nierentransplantation ausführliche Anamnese und körperl. Untersuchung einschl. dermatologische Untersuchung Stuhluntersuchung auf okkultes Blut, Koloskopie > 50a Röntgenthorax Abdomensonographie : gynäkologische Untersuchung mit Kolposkopie und Zytologie Mammographie bei Frauen > 40 Jahre oder mit positiver Familienanamnese für Mamma-Ca : > 50 Jahre digital-rektale Untersuchung der Prostata, PSA

8 Tumorerkrankung vor Nierentransplantation Aktive Tumorerkrankung = absolute Kontraindikation für NTx mit kurativer Intention therapierte Tumorerkrankung: Wartezeit vor Nierentransplantation abhängig von Tumortyp (unterschiedliches Rezidivrisiko) TNM-Stadium und Grading des Tumors

9 Rezidivrisiko nach Transplantation Niedriges Rezidivrisiko (0-10%) Inzidentelles Nierenzellkarzinom, Lymphom, Schilddrüsenkarzinom, Keimzelltumor des Hodens, Cis der Zervix Mittleres Rezidivrisiko (11-25%) Uteruskarzinom, Wilmstumor, Kolon, Prostata, Mamma Hohes Rezidivrisiko (>26%) Urothelkarzinom der Blase, Sarkome, Melanom, Nicht-Melanom, Myelom, symptomat. Nierenzellkarzinom (ERA-EDTA European Best Practice Guidelines for Transplantation 2000 )

10 Empfehlungen zur Wartezeit nach Tumorerkrankung vor Transplantation a) < 2 Jahre Basaliom, in situ-karzinome (z. B. der Zervix), inzidentelles Nierenzellkarzinom b) 2 Jahre: die meisten Karzinome, Karzinome außer a) und c) c) >2 Jahre malignes Melanom, Mamma-Ca, Kolorektales Ca, invasives Uterus-Ca, Myelom, Sarkom; symptomat. Nierenzellkarzinom, invasives Urothelkarzinom der Blase Aber: häufig individuelle Entscheidung (European Best Practice Guidelines for Transplantation 2000, European Association of Urology Guidelines on renal Transplantation 2012)

11 2. Tumorerkrankungen nach Nierentransplantation

12 Tumorerkrankung nach Nierentransplantation - mögliche Ursachen Vorangegangene, mit kurativer Intention behandelte Tumorerkrankung- Rezidiv nach NTx Latente Tumorerkrankung bereits vor NTx mit Progress De novo- Tumorerkrankung nach NTx Vom Spender übertragene, nicht bekannte Tumorerkrankung

13 Risikofaktoren einer Tumorentstehung nach Transplantation Immunsuppression ( Dauer, hohe Spiegel, Antikörperinduktionstherapie) Nikotinabusus Sonnenlichtexposition Onkogene Viren (EBV; HPV 16, 18; hum. Herpes-Virus 8) Alter, männl. Geschlecht genet. Prädisposition

14 Tumorerkrankungen nach Nierentransplantation effektive Immunosuppression aber -> längeres Transplantatüberleben -> erhöhtes Tumorrisiko Besonderheit der Tumoren unter Immunsuppression: schnelle Progression, schlechte Prognose schlechtes Ansprechen auf Therapien Navarro et al. ; Transplant Proc Nov;40(9):

15 Tumorerkrankungen nach Nierentransplantation Kumulatives Risiko, mindestens einen Tumor zu entwickeln (außer nicht-melanom. Hautkrebs) kann 20% nach 10 Jahren und 30% nach 20 Jahren erreichen Malignancy after Transplantation. Buell, Joseph; Gross, Thomas; Woodle, E Transplantation. 80(2S) Supplement:S254-S264, October 15, 2005.

16 Tumorerkrankungen nach Nierentransplantation transplantierte Patienten haben ein durchschnittlich mind. 4fach erhöhtes Risiko einer Tumorentwicklung im Vgl. zur Gesamtpopulation Risikoerhöhung nach Tumorlokalisation (außer Haut) Vulva 45.6 Vagina 36.0 Männl. Genitale 17.8 Zervix 6.6 Oesophagus 4.7 Leber 4.8 Blase 5.1 Schilddrüse 4.5 Risiko sonst häufiger Tumorerkrankungen nur moderat erhöht: Mamma-Ca 1.3 Kolonkarzinom 1.9 (analysis of data from over 13,000 renal transplants performed in Australia and New Zealand between 1980 and 2003) Buell; Transplantation Vol. 80(2S) Suppl. 15 October 2005, pp S254-S264

17 Tumorerkrankungen nach Nierentransplantation Häufigste Tumorerkrankungen nach Organtransplantation: 1. Haut (ca x häufiger als Normalbevölkerung), 40-60% aller Tumoren nach Tx) 2. PTLD (posttransplant lymphoproliferative disorders) 3. Solide Tumoren Navarro et al. ; Transplant Proc Nov;40(9):

18 1. Hauttumoren nach Nierentransplantation Inzidenz nach Transplantation: 5% nach 5 Jahren, 16% nach 10 Jahren Einschätzung der erhöhten Inzidenz verschiedener maligner Hauttumore bei Organtransplantierten im Vergleich zur Normalbevölkerung Hauttumore Kaposi-Sarkom Plattenepithelkarzinom Haut Plattenepithelkarzinom Lippe Maligne Basaliome Melanome Erhöhung der Inzidenz 84-fach 65-fach bis 250-fach 20-fach 10-fach 3,4-fach

19 1. Hauttumoren nach Nierentransplantation Empfehlungen Aufklärung der Patienten: hohes Hauttumorrisiko, besonders Hellhäutige, in Regionen mit hoher Sonneneinstrahlung, anamnestisch hoher Sonnenlicht-Exposition, Z. n. Hauttumorerkrankung, Compliance wichtig Minimierung der Sonnenexposition Anwendung von UV-Lichtschutzfaktoren, Kleidung! monatliche Selbstuntersuchung Haut/Lippen mind. jährliche Untersuchung durch Dermatologen, bei Hochrisikopatienten 6- monatlich

20 2. Posttransplantations-Lymphoproliferative Erkrankung, PTLD häufig bereits im ersten Jahr nach Transplantation bei bis zu 10% der Transplantierten assoziiert mit latenter Epstein-Barr-Virusinfektion hohes Risiko bei Kindern <10a und Erwachsenen >60a Opelz, American Journal of Transplantation, Volume 4, Issue 2, Pages

21 3. Solide Tumoren nach Nierentransplantation Ist ein Screening sinnvoll? keine generellen Empfehlungen zum Tumorscreening individualisierter Nachsorgeplan unter Berücksichtigung folgender Aspekte: Eigenanamnese renale Grunderkrankung Z. n. Tumorerkrankung? Familienanamnese Nikotinabusus Komorbordität etc. Alter

22 Solide Tumoren nach Nierentransplantation- Empfehlungen zur Nachsorge des Empfängers Zervixkarzinom gynäkologische Kontrolle einmal jährlich inklusive PAP- Abstrich bei allen Frauen > 18 Jahre und sexuell aktiven Frauen < 18 Jahre Mammakarzinom Frauen 50 bis 69 Jahre: Mammografie einmal alle 1 bis 2 Jahre, > 69 Jahre jährliches Screening bei Lebenserwartung > 8 Jahre Prostatakarzinom: > 50 Jahre: digitale Palpation und PSA-Bestimmung einmal jährlich

23 Solide Tumoren nach Nierentransplantation- Empfehlungen zur Nachsorge des Empfängers Kolorektales Karzinom: > 50 Jahre: einmal jährlich Stuhltest auf okkultes Blut, Koloskopie alle fünf bis zehn Jahre, bei Hochrisikokonstellation (zum Beispiel positive Familienanamnese) häufiger anogenitale Karzinome: klinische Untersuchung mind. einmal jährlich hepatozelluläres Karzinom: bei Leberzirrhose und/oder chronischer Hepatitis B und/oder chronischer Hepatitis C Sonografie alle 6 bis 12 Monate, AFP- Bestimmung alle 6 bis 12 Monate

24 Solide Tumoren nach Nierentransplantation- Empfehlungen zur Nachsorge des Empfängers Nierenzellkarzinom Sonographie der Eigennieren/Transplantat jährlich Urothelkarzinom: Keine generellen Empfehlungen zum Screening Individuell nach Risiko wie z. B. Analgetikanephropathie, langjähriger Nikotinabusus, Anamnese Urothelkarzinom etc. Ggf. Urinzytologie, Zystoskopie Lungentumore jährlich Röntgenthorax

25 Vielen Dank