Palliative Care Netz Nord (PCNN)

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1 Konzept für das Palliative Care Netz Nord (PCNN) Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) in der Region Nördliches Schleswig- Holstein Datum der Fertigstellung: Datum nächste Aktualisierung: Jan

2 Inhalt 1. Ziele 2. Entwicklung 3. Regionen 4. Organisation PCNN Organisationsform Personelle Struktur Sächliche Ausstattung Kooperationen 5. Ablauf und Inhalt der SAPV 5.1. Koordination und Einsatzplanung 5.2. Patientenversorgung 5.3. Aufgabenverteilung im PCNN Aufgaben der Geschäftsführung Aufgaben Koordinationsstelle PCNN Aufgaben des patientenbezogenen Palliative Care Teams 6. Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement für die Kooperationspartner Qualitätszirkel Beratung /Coaching / Fallbesprechungen /Supervision Kooperationspartnertreffen Einarbeitung neuer Mitarbeiter 6.2. Kompetenzentwicklung Netzwerk 6.3. Dokumentation 6.4. Evaluation Zur besseren Lesbarkeit ist im folgenden Text auf eine Differenzierung zwischen männlicher und weiblicher Form verzichtet worden. 2

3 1. Ziele Das Palliative Care Netz Nord (PCNN) ist 2010 von den regionalen Palliative Care Teams und der Katharinen Hospiz am Park gemeinnützige GmbH (vgl. 2. Entwicklung) mit der Zielsetzung gegründet worden, die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) für die Versorgungsregion nördliches Schleswig-Holstein (vgl. 3. Regionen) sicherzustellen und in die bestehenden ambulanten Strukturen zu integrieren. Darüber hinaus wird die allgemeine Palliativversorgung in der Region gefördert und weiterentwickelt. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung oder in einer stationären Pflegeeinrichtung zu ermöglichen. (Gemeinsame Empfehlung nach 132d Abs.2 SGB V). SAPV kann ebenfalls in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen und der Kinder- und Jugendhilfe und als Teilversorgung auch in stationären Hospizen erbracht werden. In der Praxis werden diese Ziele im PCNN umgesetzt durch: - Enge, patientenzentrierte Zusammenarbeit im PCNN - Austausch von Erfahrungen im Netzwerk (Hausärzte, Pflegedienste, stationäre Einrichtungen, usw.) - Weiterentwicklung palliativmedizinischer und pflegerischer Kompetenzen - Einbindung von Hospizdiensten, Seelsorge, Beratungsdiensten, u. a. Das PCNN möchte dazu beitragen, einen bewussten und würdevollen Umgang mit Sterben, Tod und Trauer in der Gesellschaft zu fördern, zu unterstützen und zu ermöglichen. 2. Entwicklung Vor dem Zusammenschluss zum PCNN existierten in allen Regionen im Versorgungsgebiet Nördliches Schleswig-Holstein sehr aktive Regionalgruppen, die sich mit der Entwicklung der Palliativversorgung beschäftigten und sich im regen Austausch miteinander befanden. Die PCT Projektgruppen der Regionen Eiderstedt, Niebüll und Husum haben sich bereits 2007 zum PCN Nordfriesland zusammengeschlossen. In Schleswig ist nach zweijähriger Vorarbeit 2009 der Verein PCT Schleswig gegründet worden. In Flensburg arbeitete eine Projektgruppe im Katharinen Hospiz am Park seit Januar 2008 an der Entwicklung einer entsprechenden Struktur für die Region. In der Region Angeln ist im Juni 2009 der Verein Palliativnetz Angeln e.v. gegründet worden mit dem Ziel, die allgemeine Palliativversorgung in der Region zu fördern haben sich die Regionalteams zum PCNN zusammengeschlossen und gemeinsam das Konzept in der ersten Version erarbeitet und beschlossen. Auf Wunsch der Projektgruppen wurde die Koordinationsstelle des PCNN im Katharinen Hospiz am Park eingerichtet und ab 3

4 dem zwischen den Krankenkassen und dem Katharinen Hospiz am Park der Vertrag über spezialisierte ambulante Palliativversorgung von Schwerstkranken in der Lebensendphase geschlossen. 3. Regionen Die zu versorgende Region umfasst die Kreise Nordfriesland, Schleswig-Flensburg und die Stadt Flensburg. Während die Stadt Flensburg mit Einwohnern eine dichte städtische Besiedlung aufweist, handelt es sich bei den Kreisen Schleswig-Flensburg (ca EW) und Nordfriesland (ca EW) um überwiegend ländliche Gebiete mit einigen kleineren Städten (Schleswig EW, Husum EW, Niebüll 9000 EW) und großen Entfernungen zwischen den Ortschaften. Die Besiedlung ist dünn und erfordert insofern weite Wege. Eine spezielle Situation ergibt sich aus der Lage der Inseln und Halligen, die auf schnellem Wege kaum anzubinden sind. Die Region Nördliches Schleswig- Holstein (vgl. Karte 1) ist räumlich und strukturell unterteilt in: Region Husum/ Eiderstedt Region Niebüll Region Schleswig Region Flensburg Region Angeln Im Versorgungsgebiet des PCNN kann in den meisten Regionen eine komplette SAPV-Versorgung angeboten werden. Aufgrund der besonderen geografischen Gegebenheiten des Einzugsgebietes PCN Nord und des momentan vorhandenen, für die Umsetzung der SAPV geforderten Personals (s Personelle Struktur.), kann zurzeit für einige Inseln und Halligen keine umfassende Versorgung sichergestellt werden. In Rücksprache mit den Primärversorgern, den Kostenträgern und den vorhandenen Fachkräften werden in diesen Regionen die bestmöglichen individuellen Unterstützungsmöglichkeiten gewählt. 4. Organisation Organisationsform Grundlage des PCNN sind die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung und die Gemeinsamen Empfehlungen Spitzenverbände der Krankenkassen nach 132 d Abs. 2 SGB V für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung in ihrer jeweils aktuellen Fassung. Die Katharinen Hospiz am Park gemeinnützige GmbH bildet mit den Kooperationspartnern das PCNN. Die Aufgaben und Pflichten sind in dem Kooperationsvertrag geregelt. Die Koordinationsstelle des PCNN gehört zum Katharinen Hospiz am Park. Von dort aus wird das PCNN geleitet, verwaltet und die Versorgung in den Regionen koordiniert. (vgl Aufgaben) 4

5 Die Krankenkassen haben mit der Katharinen Hospiz am Park gemeinnützige GmbH für das PCNN den Vertrag über spezialisierte ambulante Palliativversorgung von Schwerstkranken in der Lebensendphase geschlossen. (vgl. Vertrag Stand ) Kooperationen Die Kooperationsvereinbarungen für das PCNN schließt das Katharinen Hospiz am Park mit entsprechenden Diensten, Einrichtungen oder Einzelpersonen in der Versorgungsregion ab. Im PCNN kann ein Dienst, eine Einrichtung oder eine Einzelperson Kooperationspartner werden, wenn dort mindestens eine Person mit der Qualifikation Spezialisierter Leistungserbringer tätig ist. Spezialisierte Leistungserbringer sind Ärzte und Pflegefachkräfte, die über die im 132d SGB V geforderten Qualifikationen verfügen. Pflegedienste, Pflegeheime und andere Einrichtungen mit nur einer Palliativpflegekraft verpflichten sich, mindestens eine weitere Pflegefachkraft weiterzubilden. In der Übergangszeit werden zur Sicherstellung der Versorgungsqualität entsprechende Vertretungsregelungen von der Koordinationsstelle vereinbart. Weitere Kooperationen bestehen mit den ambulanten Hospizdiensten der Region. Auch Physiotherapeuten können mit der entsprechenden Zusatzqualifikation Kooperationspartner im PCNN werden. Kooperationen mit weiteren Fachkräften wie Sozialarbeitern, Psychologen, Seelsorgern u.a. mit einer Weiterbildung Palliative Care sind möglich - es gibt Überlegungen, die Seelsorger im Katharinen Hospiz am Park bei Bedarf für die ambulante Versorgung einzusetzen. Eine enge Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen, die spezielle Angebote zur psychosozialen Begleitung haben, wird bei Bedarf sichergestellt. Mit Apotheken, Sanitätshäusern und anderen Home-Care Anbietern besteht eine Vernetzung während der Versorgung eines Patienten in der Region. Exklusive Kooperationen mit einzelnen Anbietern sind wegen des großen Versorgungsgebietes und der regionalen Einbindung nicht vorgesehen. Das PCNN fördert und begleitet die Umsetzung von SAPV in voll- und teilstationären Einrichtungen sowie in speziellen Einrichtungen u.a. der Behindertenhilfe und unterstützt entsprechende Konzepte Personelle Struktur Die wirtschaftliche Verantwortung für das PCNN liegt bei der Geschäftsführung des Katharinen Hospiz am Park. Ärztlicher Leiter des PCNN ist der jeweilige Ärztliche Leiter des Katharinen Hospiz am Park. In der Koordinationsstelle des PCNN sind qualifizierte Palliative-Care Pflegefachkräfte mit langjähriger Erfahrung im Bereich Palliative Care als Koordinatoren tätig. Unterstützt werden sie von einer Verwaltungsmitarbeiterin und von Mitarbeitern in der Finanzbuchhaltung der Malteser Norddeutschland gemeinnützigen GmbH bei allen administrativen Aufgaben. In den Regionen werden qualifizierte Palliative-Care Pflegefachkräfte mit langjähriger Palliative Care-Erfahrung als Regionalkoordinatoren zur Unterstützung der regionalen Teams eingesetzt. 5

6 Die im PCNN tätigen Ärzte und Pflegekräfte tragen die medizinische und pflegerische Verantwortung für die Spezialisierte ambulante Palliativversorgung der von ihnen betreuten Patienten und verfügen über palliativmedizinische Erfahrung und die in den Rahmenempfehlungen geforderten Zusatzweiterbildungen. Im Einzelfall werden in Absprache mit den Kostenträgern auch Ärzte oder Pflegekräfte eingesetzt, die sich noch in der Ausbildung zum Palliativmediziner oder zur Palliative Care Pflegefachkraft befinden. Bei solchen Begleitungen findet ein individuelles Coaching durch die Koordinationsstelle statt Sächliche Ausstattung Das PCNN hält als Mindestanforderung an die sächliche Ausstattung Folgendes vor: - Büroräume und eine geeignete Kommunikationstechnik für die zentrale Koordination im Katharinen Hospiz am Park - Räume für Beratung von Patienten und Angehörigen, sowie für Teamsitzungen und Besprechungen in den regionalen Teams - Arzneimittel für den Notfall werden regional vorgehalten - Bereitschaftstasche individuell zusammengestellt - Hilfsmittelversorgung für den Notfall wird regional organisiert - BTM - Schrank für Notfallmedikamente im Katharinen Hospiz am Park sowie an weiteren regionale Standorten - PCA- Pumpen im Katharinen Hospiz am Park und an regionalen Standorten 5. Ablauf und Inhalt der SAPV 5.1. Koordination und Einsatzplanung Alle SAPV Verordnungen für die Patienten in der o.g. Versorgungsregion werden per Fax und auf dem Postweg an die Koordinationsstelle des PCNN im Katharinen Hospiz am Park geleitet. Liegt eine SAPV- Verordnung vor, wird für diesen Patienten von den Koordinatoren in der Koordinationsstelle ein individuelles Palliative Care Team nach freien Ressourcen der Kooperationspartner in der Region zusammengestellt, das für die Zeit der SAPV Verordnung die Versorgung übernimmt. Dieses Palliative Care Team zur Versorgung eines Patienten besteht mindestens aus einem Palliativmediziner und einer verantwortlichen Palliativpflegekraft, die für den Patienten und seine Angehörigen Hauptansprechpartner sind. Durch die Konstanz der Betreuungskräfte kann Vertrauen aufgebaut und Sicherheit vermittelt werden. Verfügt ein Dienst als Übergangsregelung nur über eine Palliativpflegekraft wird eine weitere Palliativpflegekraft eines anderen Dienstes als Vertretung eingesetzt. Die spezialisierte Palliativversorgung wird je nach Verordnung als Beratung, additive Teilversorgung oder Vollversorgung erbracht. Bei unklaren SAPV Verordnungen mit nicht eindeutigen Fragestellungen können der Palliativarzt oder die Koordinatoren eine einmalige Beratung zur Klärung des Versorgungsbedarfs durchführen. Das Palliative Care Team führt das Erstassessment und später im Verlauf das Reassessment durch. In einem Erstgespräch werden dazu medizinische und pflegerische Probleme erfasst, 6

7 die Wünsche, Ängste und Sorgen der Betroffenen erfragt und Ressourcen der Patienten und ihrer Angehörigen ermittelt. Das Palliative Care Team erstellt anschließend einen Hilfeplan in dem physische, psycho-soziale und spirituelle Bedürfnisse Berücksichtigung finden. Dabei unterstützen die von den Koordinatoren im Katharinen Hospiz am Park eingesetzten Regionalkoordinatoren das patientenspezifische Palliative Care Team Patientenversorgung Die SAPV ist fachlich kompetent nach den allgemein anerkannten medizinischen und pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen bedarfsgerecht und wirtschaftlich zu erbringen. Die individuellen Bedürfnisse und Wünsche der Patientin oder des Patienten sowie die Belange ihrer oder seiner vertrauten Personen stehen im Mittelpunkt der Versorgung. (s. Punkt 1.2. der Empfehlung des GKV Spitzenverbandes nach 132d, Abs. 2 SGB V vom in der Fassung vom ). Das patientenbezogene individuelle Palliative Care Team plant die Einsätze entsprechend dem jeweiligen Bedarf, in der Regel muss jedoch mindestens ein Besuch pro Woche je Profession stattfinden. Um dem Patienten und seiner Familie für Krisen Sicherheit zu geben und Krankenhauseinweisungen wenn möglich zu vermeiden, wird ein individueller Notfallplan erstellt und an alle Beteiligten in der Versorgung weitergeleitet. Bei Bedarf wird dazu auch Kontakt mit der Rettungsleitstelle und den Notärzten aufgenommen. Das PCNN gewährleistet für die in der SAPV befindlichen Patienten und den Zeitraum der Verordnung einen Bereitschaftsdienst, der 24 Stunden erreichbar ist. Dabei muss entweder der Palliativarzt oder die Palliative Care Pflegekraft erreichbar sein. Kann dieses wegen der geringen Anzahl an entsprechenden Kräften in einigen Regionen des Versorgungsgebietes an einzelnen Tagen nicht gewährleistet werden, unterstützt der Hintergrundbereitschaftsdienst des Katharinen Hospiz am Park. Bestehende Bereitschaftslinien der Primärversorger vor Ort werden ergänzend genutzt. Das Palliative Care Team ist Teil einer multiprofessionell vernetzten Versorgungsstruktur der Region. Sowohl die Palliativmediziner als auch die Palliative Care Fachkräfte ergänzen das Angebot der Primärversorger und tauschen sich mit den Kollegen über medizinische und pflegerische Fragen aus. Eine offene, transparente Arbeitshaltung mit der Bereitschaft zur Diskussion auf Augenhöhe ist unabdingbare Grundlage der Zusammenarbeit. Wenn sich die Situation des Patienten stabilisiert und die Symptome gelindert sind, wird der Patient nach Absprache mit den Primärversorgern in die allgemeine Palliativversorgung übergeleitet. Wenn der Patient stirbt, unterstützt das Palliative Care Team bei der Versorgung des Verstorbenen und führt bei Bedarf in den folgenden Tagen ein Abschlussgespräch mit der Familie Aufgabenverteilung im PCNN Aufgaben der Geschäftsführung - Verträge mit den Kassen - Vertretung des PCNN in der AG SAPV SH 7

8 Aufgaben der Koordinationsstelle PCNN Leitungsaufgaben - Weiterentwicklung und Steuerung PCNN - Qualitätsentwicklung - Organisation von Weiterbildungen und Treffen zum Austausch - Gewinnen neuer Kooperationspartner und Informationsbesuche vor Ort - Vertretung des PCNN in den AGs der AG SAPV SH - Öffentlichkeitsarbeit Koordinationsaufgaben - Einsatzplanung - Unterstützung beim Erst- und Reassessment und der Erstellung der Hilfeplanung - Fallkoordination im Verlauf - Hintergrundbereitschaft für alle Patienten im gesamten Netz und alle Kooperationspartner - Angebot von Fallbesprechungen und Supervisionen vor Ort bei Bedarf - Coaching und Begleitung der Kooperationspartner - Einarbeitung neuer Mitarbeiter Aufgaben der Regionalkoordination - Unterstützung beim Erst- und Reassessment und der Erstellung der Hilfeplanung - Fallkoordination im Verlauf - Coaching und Begleitung der Kooperationspartner - Einarbeitung neuer Mitarbeiter Verwaltungsaufgaben - Entgegennahme, Bearbeitung und Weiterleitung von SAPV-Verordnungen - Kontakte zum MDK und zu den Krankenkassen - Telefonische Erreichbarkeit zu festgelegten Bürozeiten - Abrechnung der Leistungen Aufgaben der patientenbezogenen Palliative Care Teams - Versorgung und Begleitung des Patienten und seiner Angehörigen - Erst- und Reassessment und Erstellung der Hilfeplanung - Koordination der Einsätze vor Ort - Einbindung anderer regionaler Netzwerkpartner - 24 Stunden Rufbereitschaft - Versorgung mit Medikamenten und Hilfsmitteln - Regelmäßige und zeitnahe Dokumentation - Verwaltungstätigkeiten 8

9 6. Qualitätsmanagement 6.1. Qualitätsmanagement für die Kooperationspartner Qualitätszirkel In den Regionen Schleswig, Nordfriesland und Flensburg-Angeln finden ca. vierteljährlich multidisziplinäre Qualitätszirkel für die an der Versorgung teilnehmenden Kooperationspartner statt. Durch den kontinuierlichen Austausch der beteiligten Teammitglieder wird die fachliche Qualifikation gestärkt und gefördert, so dass auch weniger erfahrene Teammitglieder ihr Wissen vertiefen können Beratung, Coaching, Fallbesprechung, Supervision Das Team in der Koordinationsstelle im Katharinen Hospiz am Park berät bei Bedarf die Kooperationspartner zu medizinischen, pflegerischen und ethischen Fragen in der Patientenversorgung und vermittelt weitere Kontakte zur Unterstützung. Die Koordinatoren in der Koordinationsstelle und die Regionalkoordinatoren coachen die Kooperationspartner bei schwierigen Fragestellungen auch vor Ort und unterstützen bei der Hilfeplanung. Bei Bedarf werden Supervisionen oder moderierte multidisziplinäre Fallbesprechungen angeboten Kooperationspartnertreffen PCNN Einmal jährlich findet das Kooperationspartnertreffen für alle Kooperationspartner und deren Träger statt, bei dem der Jahresbericht über die geleisteten Versorgungen, die Finanzen, die Tätigkeiten und die Planungen für das nächste Jahr vorgestellt werden. In den Regionen finden nach Bedarf Regionaltreffen statt. Diese dienen dem Austausch der Kooperationspartner untereinander und der Weiterentwicklung des Netzwerks. Zweimal jährlich wird ein Treffen der Pflegekräfte des PCNN angeboten. Vorrangig dienen diese Treffen dem Austausch über Erfahrungen in der Praxis, Kurzfortbildungen über aktuelle palliativpflegerische Themen ergänzen das Angebot. Entsprechend findet einmal jährlich ein Treffen der Palliativmediziner im PCNN statt Einarbeitung neuer Mitarbeiter Neue Kooperationspartner werden von einem Mitglied der Leitung des PCNN und einer Koordinatorin zu Beginn der Kooperation besucht. In diesem Gespräch wird über Abläufe der SAPV, Aufgaben, gegenseitige Verpflichtungen und über angebotene Unterstützungen und Veranstaltungen im PCNN informiert. Neue Mitarbeiter von Kooperationspartnern erhalten bei den ersten SAPV Versorgungen Unterstützung durch die Koordinatoren der Koordinationsstelle oder den Regionalkoordinatoren. 9

10 Der Erstbesuch wird gemeinsam durchgeführt und im Anschluss die Hilfeplanung erstellt. Bei allen Fragen im Verlauf der Versorgung stehen die Koordinatoren beratend zur Seite Weiterentwicklung Netzwerk Palliative Care Das PCNN fördert durch die enge Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern, den Haus- und Fachärzten, den Pflegediensten und Pflegeheimen und anderen an der Primärversorgung Beteiligten die Weiterentwicklung der Palliative Care Versorgung in der Region. Durch Fortbildungen und Veranstaltungen zum Thema wird die Qualität der Versorgung weiterentwickelt. Die Versorgungsregion Nördliches Schleswig-Holstein soll zu einer lernenden Region werden, in der die Kenntnisse sowohl über allgemeine als auch spezialisierte Palliativversorgung durch die gemeinsame Patientenversorgung kontinuierlich vertieft werden Dokumentation Das PCNN nutzt das Dokumentationssystem DokuNetzSH, welches webbasiert eine multiprofessionell nutzbare Dokumentation der Patientenversorgung von mobilen Standorten aus ermöglicht. Das DokuNetzSH ist vom Hospiz- und Palliativverband Schleswig-Holstein (HPVSH) als Dokumentationssystem in Auftrag gegeben worden, in dem SAPV-Versorger und Koordinatoren von Hospizgruppen gemeinsam dokumentieren können. Die Rechte wurden nach Abschluss der primären Entwicklung 2012 an die AG DokuNetzSH, einem Zusammenschluss von fünf SAPV Teams in Schleswig-Holstein, übertragen. Um die Arbeit des Palliative Care Teams eng mit den ambulanten Hospizdiensten zu vernetzen, haben auch die Koordinatoren dieser Dienste Zugang zum DokuNetzSH Evaluation Das DokuNetzSH wird ebenfalls genutzt, um die Daten für die gemeinsame jährliche Statistik der SAPV Teams in Schleswig Holstein zu erfassen. Die Evaluation dient hier insbesondere dem Ziel, den Stand und die Umsetzung der SAPV- Versorgung mit den regionalen Ausprägungen in SH zu erfassen und zu vergleichen, um sinnvoll und datenbasiert die Weiterentwicklung der ambulanten Palliativversorgung in SH planen zu können. 10

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