Dossier Patientendokumentation

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1 Projektgruppe Chalet Krankenhausstr. Thun Dossier Patientendokumentation Verzeichnis der Dokumente Nr. Titel Dokument Seiten Patientenaufnahme -. Erläuterungen zur Patientendokumentation. Vereinbarung -. Aufnahmeassessment - Protokolle -. Konsiliarbericht. Beschlussprotokoll Runder Tisch Verlaufsblatt. Interdisziplinäres Verlaufsblatt Medikation/ESAS -. Betreuungsplan -. Formular Medikation -. Edmonton Symptom Assessment System ESAS - Telefonnummern/Agenda -. Wichtige Telefonnummern. Agenda Evaluation. Evaluation Betreuungsqualität Verzeichnis der Dokumente_.. /

2 . Erklärungen zur Patientendokumentation Die vorliegende Patientendokumentation bezweckt die Sicherstellung folgender Prozesse im Palliative Care-Netzwerk Region Thun: - Aufnahme einer Patientin/eines Patienten in das Palliative Care-Netzwerk Region Thun. Als Aufnahme gilt der Umstand, dass mehrere Dienste aus der Grundversorgung wie auch die spezialisierten Palliative Care in die Pflege, Behandlung und Betreuung involviert werden. - Gewährleistung einer individuellen und qualitativ hochstehenden Pflege, Behandlung und Betreuung. - Information und Einbezug des Patienten/der Patientin und der Angehörigen in die Pflege, Behandlung und Betreuung. - Informationsaustausch und Regelung der Zusammenarbeit der beteiligten Fachleute und Organisationen des Netzwerks. Erläuterungen zum Gebrauch der Dokumente - Für die Aufnahme eines Patienten oder einer Patientin in das Palliative Care-Netzwerk Region Thun wird die Patientendokumentation als Gesamtdossier verwendet. - Das Dossier wird bei Bedarf von der Bezugsperson der verantwortlichen Organisation erstellt. - Das Dossier begleitet den Patienten und bleibt immer vor Ort. - Das Dossier ist ein Zusatz zur Pflegedokumentation der verantwortlichen Organisation. Zur Vermeidung von Doppelspurigkeiten, kann mit Verweisen gearbeitet werden. Die Patientendokumente werden bei der fallführenden Organisation nach gängiger Vorgabe abgelegt. Ebenso wird das Dokument gemäss den gängigen Vorgaben bei der fallführenden Organisation abgelegt, falls der Patient, die Patientin stirbt.._erläuterungen zum Gebrauch der Dokumente_... /

3 . Vereinbarung zwischen allen Beteiligten der palliativen Begleitung a) Erklärung Voraussetzung für die Umsetzung von Palliative Care zu Hause ist, dass alle Beteiligten optimal informiert sind. Die Fallführung sowie die Kompetenzen sind geregelt. Entscheidungen werden gemeinsam getroffen. Nicht getroffene Entscheidungen werden begründet und transparent kommuniziert. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit im ambulanten Bereich erfordert von allen Beteiligten eine hohe Kommunikationsbereitschaft und viel Engagement. Damit eine optimale Zusammenarbeit möglich ist, wird gemeinsame eine Vereinbarung erstellt. Die unten namentlich aufgeführten Personen/ und Organisationen erklären sich bereit, die Vereinbarungen im Palliative Care-Netzwerk Region Thun zu beachten: Teilnahme an interdisziplinären Fallbesprechungen Berücksichtigung der Standards Durchführung von Hausbesuchen Die Patientendaten stehen allen unten aufgeführten Personen zur Verfügung. Die Dokumentation befindet sich beim Patienten, bei der Patientin. Durchführen der Eintragungen in der Patientendokumentation (Betreuungsplan, Verlaufsblatt, ESAS, etc.) Alle Personen unterstehen dem Berufsgeheimnis. Teilnahme an einem interdisziplinären Qualitätszirkel Beteiligung an der Evaluation der Prozesse und der Qualität nach dem Abschluss der Betreuung. Befragung der Angehörigen über die Zufriedenheit mit der Betreuung (Mit ihrem Einverständnis und - Wochen nach dem Abschluss der Betreuung).._Vereinbarung_.. /

4 b) Vereinbarung Name: Datum: Visum: Patientin/Patient Erste Bezugsperson Zweite Bezugsperson Hausarzt/Hausärztin Spezialisierter Arzt/ Spezialisierte Ärztin Fallführende Organisation (z. B. SPITEX) mit Bezugsperson Weitere involvierte Organisation mit Bezugsperson Weitere involvierte Organisation mit Bezugsperson Seelsorge Therapie... Der Patient oder die Patientin erklärt sich damit einverstanden, dass obgenannte Personen sich per , Fax oder Telefon zum Zweck der Therapie-Massnahmen austauschen. Unterschrift der Patientin/des Patienten:._Vereinbarung_.. /

5 . Aufnahmeassessment Ort Datum Visum Anwesende: Patientin/Patient Name Vorname Strasse/Nr. PLZ/Ort Geburtsdatum Telefon Handy Hausarzt / Hausärztin Spezialarzt / Spezialärztin Krankenkasse Nummer Sprache Deutsch Italienisch Andere: Krankenkasse Französisch Englisch Soziales Fax Diagnose (siehe Arztbericht) Spezielles (Allergien, Zugänge) PAC Venflon DK PEG Patientenbefragung Können Sie uns etwas über Ihre Krankheit erzählen? Wie und wann hat sie begonnen? Wurde mit Ihnen über ein Behandlungsziel gesprochen? Wie erleben Sie die Krankheit? Was beschäftigt Sie am meisten? Wie, glauben Sie, wird es in nächster Zeit weitergehen? Was sagt Ihr Arzt, Ihre Ärztin?._Aufnahmeassessment_.. /

6 Patientenbefragung Wie gehen Ihre Angehörigen mit der Situation um? Was bedeutet Ihre Erkrankung für sie? Was hat Ihnen bis jetzt geholfen? (Ressourcen) Worauf legen Sie ganz besonderen Wert? (z.b. körperliche, soziale, kulturelle, seelische, religiöse Werte usw.) Was bedeutet «Lebensqualität» für Sie? Was ist Ihnen für die nächste Zeit noch wichtig, was hat für Sie Bedeutung? Wie wichtig ist es Ihnen, zu Hause zu bleiben? Bereitet Ihnen etwas dazu Sorgen? Ist es Ihr Wunsch, zu Hause zu sterben? Frage an die Angehörigen: Trauen Sie sich zu, Ihre/n Angehörige/n zu Hause zu begleiten? Allenfalls bis zum Tod? Wie gehen Sie mit der Situation um? Was bedeutet die Erkrankung für Sie? Was würden Sie noch benötigen? Erlaubt Ihre finanzielle Situation eine eventuell kostenpflichtige intensive Betreuung zu Hause? Falls aus pflegerischen/medizinischen Gründen doch ein Spital-/Heim-Aufenthalt notwendig wird, wo möchten Sie hingehen? Ist eine Patientenverfügung vorhanden? Ja Nein Falls ja: Welche? Wo befindet sie sich?._aufnahmeassessment_.. /

7 Wünschen Sie eine individuelle Patientenverfügung? (z. B. Dialog Ethik, Spital STS AG) Ja Nein Sind Sie Mitglied bei? Exit Ja Nein Dignitas Ja Nein Bemerkungen dazu; evtl. Grund: Sind Sie einverstanden zugunsten einer wirksamen Schmerz-, respektive Symptombehandlung, eventuell mehr zu dösen, zu schlafen? Ja Weitere Angaben: Nein Haben Sie sich zum Thema «parenterale Flüssigkeitszufuhr» (z.b. Infusion/Magensonde) schon Gedanken gemacht oder mit Ihrem Arzt darüber gesprochen? Klärung des palliativen Betreuungsauftrags (durch das Pflegeteam oder den ärztlichen Dienst zu erheben, im Beisein einer Bezugsperson des Patienten/der Patientin) Patient / Patientin Welche Erwartungen haben Sie an das Betreuerteam? Zielvereinbarungen, Abmachungen._Aufnahmeassessment_.. /

8 . Konsiliarbericht Datum: Uhrzeit: Ort: Bericht Name Unterschrift._Konsiliarbericht_.. /

9 . Beschlussprotokoll Runder Tisch Datum: Uhrzeit: Ort: Anwesende: Name Funktion Protokoll:. Besprechungspunkt: Ergebnis Aufgaben Verantwortlich: Wer?/Was?/Wann?. Besprechungspunkt: Ergebnis Aufgaben Verantwortlich: Wer?/Was?/Wann? Name Unterschrift._Beschlussprotokoll_.. /

10 . Interdisziplinäres Verlaufsblatt Name Vorname Geburtsdatum Datum Dienst Initialen V Verlauf._Interdisziplinäres Verlaufsblatt _.. /

11 . Betreuungsplan: Massnahmen bei nicht medikamentösen Therapien Therapien erfolgen in Absprache mit dem zuständigen Arzt oder der Ärztin. Medikamentöse Therapien werden ausschliesslich im Formular. Medikation aufgeführt. Patientin / Patient Name/Vorname Geburtsdatum. Schmerz. Depression, seelische Schmerzen. Atemnot. Schlafstörungen. Durchfall. Blutung. Übelkeit, Erbrechen. Sturz. Ileus. Neurologische Probleme, Lähmung, epileptische Anfälle. Husten. Erhöhter Blutdruck. Durst, trockene Schleimhäute. Pruritus. Fieber. Weiteres, was konkret?. Ernährung, Flüssigkeitszufuhr. Agitiertheit (Verwirrung). Angst Nr. Titel (z. B. Atemnot) Medikamente siehe Formular. Medikation Nr. Titel Medikamente siehe Formular. Medikation._Betreuungsplan _.. /

12 Nr. Titel Medikamente siehe Formular. Medikation Nr. Titel Medikamente siehe Formular. Medikation Nr. Titel Medikamente siehe Formular. Medikation Nr. Titel Medikamente siehe Formular. Medikation._Betreuungsplan _.. /

13 . Medikation per os/rektal/transdermal Name Vorname Geburtsdatum Datum Verord. Medikament Mo Mi Ab Na Stopp Bemerkungen z.b. Visum Pflege RESERVE._Medikation per os / Supp / rectal_.. /

14 Medikation iv/sc/im Name Vorname Geburtsdatum Datum Verord. Medikament iv/sc/im Mo Mi Ab Na Stopp Bemerkungen Datum Verord. Infusion/Parenterale Ernährung Mo Mi Ab Na Stopp RESERVE._Medikation iv_.. /

15 . Edmonton Symptom Assessment System ESAS Patientenetikette Datum Schmerz Erschöpfung Übelkeit Depression Besorgnis, Versicherung Schläfrigkeit, Benommenheit Appetitlosigkeit Allgemeinbefinden Atemnot anderes ausgeführt durch._telefonnummern_.. P = Patient T = Teammitglied PH = Patient mit Hilfe /

16 Richtlinien für die Anwendung des Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) Zweck Das ESAS ist Teil der ganzheitlichen Erfassung der Patientensituation. Häufige Symptome wie: Schmerzen, Erschöpfung, Übelkeit, etc. werden erfasst und dokumentiert. Das Instrument beruht primär auf der Wahrnehmung des kranken Menschen und der Angehörigen, die in die Methodik des ESAS eingeführt werden. Falls die betroffenen Menschen dazu nicht in der Lage sind, erfolgt die Einschätzung durch ein Teammitglied nach bestmöglichen gewählten, objektiven Kriterien wie zum Beispiel Schmerzverhalten oder beobachtbare Atemtätigkeit. Methodik Mittels einer Skala wird die Intensität eines Symptoms umschrieben: (nicht vorhanden)/ (grösstmögliche Stärke). Zum Beispiel: Kein Schmerz Starker Schmerz Falls ein Symptom nicht klar definiert werden kann, soll es zum besseren Verständnis der Betroffenen umschrieben werden. Zum Beispiel: - Depression: Blues, Leere, Interesselosigkeit - Besorgnis/Verunsicherung: Unruhe, Ängstlichkeit, Nervosität - Erschöpfung: Energielosigkeit, Fatigue (durch Schlaf und Erholung nicht behebbar) - Schläfrigkeit/Benommenheit: Schwindel, Schwäche - schlechtes Allgemeinbefinden: Antwort auf die Frage Wie geht es Ihnen? Zeitpunkt Bei stabiler Symptomatik wird der Zustand des Patienten, der Patientin wöchentlich erfasst und dokumentiert. Bei starken oder schlecht kontrollierten Symptomen häufiger.._telefonnummern_.. /

17 . Wichtige Telefonnummern/Notfall-Liste Bitte in leeres Kästchen links neben dem Namen jeweils entsprechend eintragen: = primäre Ansprechperson/Organisation = zweite Ansprechperson/Organisation usw. F = Fallführung Patientin/Patient Name/Vorname: Geburtsdatum: Bezugspersonen Name/Vorname Mobile Telefon Erreichbarkeit Tag Nacht Mail oder Fax Bezugsart Name/Vorname Mobile Telefon Erreichbarkeit Tag Nacht Mail oder Fax Bezugsart Name/Vorname Mobile Telefon Erreichbarkeit Tag Nacht Mail oder Fax Bezugsart SPITEX Name/Vorname Mobile Telefon Erreichbarkeit Mail oder Fax Andere Dienste Name/Vorname Mobile Telefon Erreichbarkeit Mail oder Fax Hausarzt/Hausärztin Name/Vorname Mobile Telefon Erreichbarkeit Mail oder Fax Onkologe/Onkologin Name/Vorname Mobile Telefon Erreichbarkeit Mail oder Fax Apotheke Name Mobile Telefon Erreichbarkeit Mail oder Fax Quelle: palliative zh + sh._telefonnummern_.. /

18 . Agenda Übersicht: Wer übernimmt die Betreuung wann? Patient/Patientin Name: Datum Vorname: Tag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Zeit Name/ Funktion Name/ Funktion Name/ Funktion Name/ Funktion Name/ Funktion Name/ Funktion Name/ Funktion _Agenda_.. /

19 . Evaluation der Betreuungsqualität Datum Eintritt Patient/Patientin: Datum Austritt Patient/Patietin: Die Evaluation sollte fortlaufend innerhalb von Wochen soweit wie möglich ausgefüllt werden. Ja Nein Bemerkungen Entscheidungsfindung Notwendige (medizinische) Entscheidungsgrundlagen vorhanden: Patientenverfügung oder andere Informationsquellen sind vorhanden. Patient sowie An- und Zugehörige sind informiert über Verlauf, Prognose, Behandlungsoptionen. Entscheidungsträger (Patient, Angehörige, Sachwalter oder andere) sind definiert. Patientenspezifische Betreuungsziele sind erstellt und allen involvierten Personen bekannt. Symptomkontrolle Physisches und seelisches Befinden des Patienten wird mind. wöchentlich mit angemessenem Instrument (ESAS) evaluiert Planung/Kommunikation/Koordination Liste der involvierten Personen ist erstellt und beim Patienten deponiert. Patientendokumentation ist vorhanden und korrekt ausgefüllt. Fallführung ist definiert. Kommunikation erfolgt reibungslos und richtlinienkonform. bei Pannen sind folgende Bereiche betroffen: Kommunikationspannen werden analysiert. Massnahmen werden getroffen. Dokumente werden gemäss Verantwortlichkeit weitergeleitet. Die Erreichbarkeit der involvierten Personen (Angehörige, Fachleute) gemäss Betreuungsplan ist gewährleistet. Betreuungsnetz / Ressourcen Befindlichkeit der Bezugspersonen wird mind. wöchentlich evaluiert (Angst, Schlafstörungen, Grübeln, Arbeitsplatz, Finanzen) Hinweise auf Überlastung im Team/bei den Angehörigen? Falls die Betreuungsressourcen ausgeschöpft sind, werden Massnahmen ergriffen. Soziales / andere Bedürfnisse Materielle und juristische Fragen geklärt: Kostenträger für Pflege- und Betreuung sind geklärt. Letztwillige Verfügungen (Testament/Finanzen/Notar/Begräbnismodalitäten) sind geklärt. Andere Bedürfnisse (z. B. spirituelle v.a. bei Angehörigen anderer Religionen) sind geklärt. Nach Beenden der Begleitung Mit Angehörigen wurde Kontakt aufgenommen, ein allfälliger Betreuungsbedarf ist abgeklärt. Rechnungen der Leistungserbringer wurden bezahlt (Erben, Krankenkasse). Quelle: palliative zh + sh._evaluation Betreuungsqualität_.. /