Fachbeiträge zu Umwelt und Gesundheit NRW 2005

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1 Unter Krebs werden bösartige Neubildungen verstanden, die durch das autonome, unkontrollierte und zerstörerische Wachstum von körpereigenem Gewebe entstehen und sich über Metastasen im Körper verbreiten können. Die Verdrängung des gesunden Gewebes führt dabei unweigerlich zu einem Funktionsverlust und damit häufig zum Tod. sind weder eine neuzeitliche Erscheinung noch auf die menschliche Spezies beschränkt. Mit den Veränderungen der Lebensumstände und dem technischen Fortschritt haben sich die Erscheinungsformen und die Häufigkeit von jedoch deutlich verändert. Krebs in Nordrhein-Westfalen Den Ausführungen des Fachbeitrages Gesundheitliche Lage der Bevölkerung in Nordrhein-Westfalen zufolge liegen in NRW bösartige Neubildungen nach den Herz-Kreislauf-Erkrankungen an zweiter Stelle der häufigsten Todesursachen. Bei Personen, die vor Ende des 65. Lebensjahres verstarben, war eine Krebserkrankung bei 33 % der Männer und bei 46 % der Frauen jeweils die häufigste Todesursache. Die Sterberate an Krebs in NRW zeigt bei Männern von 1975 bis 1992 einen weitgehend stabilen Verlauf, dem sich ab 1992 ein deutlicher Rückgang anschließt. Bei Frauen ist ein leicht rückläufiger Trend über den gesamten Zeitraum zu erkennen (vgl. Abbildung 1). Abbildung 1: Altersstandardisierte Sterberaten an bösartigen Neubildungen insgesamt der Jahre 1990 bis 2003 für Frauen und Männer in NRW und Deutschland (Europastandard) Datenquelle: (Statistisches Bundesamt/Robert Koch-Institut: Gesundheitsberichterstattung des Bundes) Der Rückgang der Sterblichkeit an Krebs in NRW bei Männern und Frauen ist in der Gruppe der unter 65jährigen besonders deutlich. Von 1990 bis 2003 ging die 1

2 altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer unter 65 Jahren um 22 % und die der Frauen um 15 % zurück. Damit kann die im NRW-Gesundheitsziel 2 formulierte Reduktion von 15 % für Männer und Frauen zusammen als erreicht angesehen werden (vgl. Abbildung 2). Abbildung 2: Veränderung der altersstandardisierten Mortalitätsraten an Krebs seit 1990 für Männer und Frauen in NRW vor Ende des 65. Lebensjahres; gleitende 3-Jahres-Mittelwerte (Europastandard) Ein Vergleich mit den Raten für Deutschland zeigt, dass die Krebssterblichkeit in NRW während der 1990er Jahre um etwa 5 bis 10 % über dem Bundesdurchschnitt lag. In den Jahren 2001 und 2002 war jedoch kein relevanter Unterschied mehr zu erkennen. Bei der Betrachtung einzelner Krebsarten zeigt sich der regionale Unterschied bei der Sterblichkeit sehr deutlich für bösartige Neubildungen der Atmungsorgane. Für NRW werden hier für das Jahr 2003 altersstandardisierte Sterberaten von 66 Todesfällen je Männer und 20 Todesfällen je Frauen berichtet. Die entsprechenden Raten für Deutschland lagen im Jahr 2002 bei 62 und 17 Fällen je Personen. Abbildung 3 stellt die Rangliste der häufigsten Ursachen für Krebstodesfälle in NRW dar. Die Krebsarten, die am häufigsten zum Tode führen, sind bei Männern bösartige Neubildungen der Lunge und der Bronchien (29,5 %) und bei Frauen der Brustkrebs (17,5 %). An zweiter Stelle der Rangliste der Ursachen krebsbedingter Todesfälle steht bei Männern und Frauen der Darmkrebs (14 %). Diese Erkrankung fordert jedes Jahr in NRW etwa Todesopfer. Bronchien und Lunge sind bei Frauen mittlerweile auf Platz 3 der häufigsten Lokalisation todbringender vorgerückt (11,7 %). Bei Männern findet sich hier das Prostatakarzinom (10,6 %). 2

3 Abbildung 3: Die häufigsten Tumorlokalisationen bei krebsbedingten Todesfällen in NRW im Mittel der Jahre 1998 bis 2003 Im folgenden Abschnitt werden zunächst allgemein Risikofaktoren für erläutert. Im Hinblick auf Umwelteinflüsse kommt für verschiedene Krebsarten nach derzeitigem Kenntnisstand Luftschadstoffen wesentliche Bedeutung als verursachender oder begünstigender Faktor zu. Diesem Aspekt ist daher ein eigener Abschnitt gewidmet, bevor exemplarisch drei Arten von behandelt werden, bei deren Entstehung Umweltfaktoren eine mehr oder weniger große Rolle zugeschrieben wird: Lungenkrebs als häufigste Ursache für Krebstodesfälle; Leukämien als häufigste Ursache für Krebstodesfälle im Kindesalter; Das maligne Melanom als zahlenmäßig eher unbedeutende Krebserkrankung mit allerdings stark ansteigenden Fallzahlen. Risikofaktoren Die medizinische Forschung konnte zahlreiche äußere Faktoren und Einflüsse (exogen) identifizieren, die verursachen oder deren Entstehung begünstigen. Heute wird angenommen, dass ein großer Teil aller Krebstodesfälle durch Änderungen der Gewohnheiten und Lebensverhältnisse zu vermeiden wäre (Becker, 1998). So stellt bei weltweit steigendem Konsum das Tabakrauchen für verschiedene Krebsarten den seit langem zweifelsfrei bewiesenen Hauptrisikofaktor dar. Besonders enge Beziehungen zum Rauchen findet man bei Lungenkrebs, Kehlkopfkrebs, Speiseröhrenkrebs, in Mund und Rachen, sowie bei Harnblasenkrebs. Der Effekt der meisten anderen von außen wirkenden, krebserregenden oder krebsfördernden Substanzen tritt viel weniger deutlich und fast immer nur im Zusammenspiel mit anderen begünstigenden Umständen hervor. Die Bedeutung der Ernährung hat stark zugenommen. Schließt man die Faktoren Körpergewicht, Alkoholkonsum und körperliche Aktivität mit ein, ließen sich 3

4 durch Verhaltensänderungen weltweit möglicherweise 30 bis 40 % aller vermeiden (World Cancer Research Fund, 1997). Dennoch spielen biologische Faktoren bei der Krebsentstehung eine wesentliche Rolle. So sind Alter und Geschlecht die bedeutendsten Einflussgrößen für die meisten Krebsarten: Über 40 % aller bei der Frau sind im Bereich der Geschlechtsorgane oder der Brustdrüse lokalisiert. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für das Auftreten einer bösartigen Neubildung. Neben einer wachsenden Fehleranfälligkeit von physiologischen Prozessen spielt hier möglicherweise auch die Kumulation aus der Umwelt aufgenommener Schadstoffe im Organismus eine Rolle. Erbliche Dispositionen und virale Infektionen sind nach dem derzeitigen Kenntnisstand für einen Teil der verantwortlich. Von außen einwirkenden Faktoren wird hier eine bedeutendere Rolle zugeschrieben. Hierzu gehören der Sozialstatus sowie die Exposition gegenüber Umweltschadstoffen. Umweltfaktor Luftschadstoffe Anthropogen in die Luft eingetragene kanzerogene Schadstoffe führen durch Einatmen bei entsprechend exponierten Personen zu einem so genannten "zusätzlichen Krebsrisiko", das in Abhängigkeit von den in den Körper gelangenden Stoffen auch mehrere Krebsarten umfassen kann. Da Krebsfälle auch in Gebieten ohne Schadstoffbelastung und ohne identifizierbare Risikofaktoren auftreten, bezeichnet das "zusätzliche Krebsrisiko" die Anzahl von Fällen, die ausschließlich der Luftbelastung angelastet werden können. Abbildung 4 zeigt die Anteile der relevantesten kanzerogenen, anthropogen bedingten Luftschadstoffe an diesem zusätzlichen Krebsrisiko in NRW. Abbildung 4: Berechnete Anteile der acht wichtigsten kanzerogenen Luftschadstoffe am zusätzlichen Krebsrisiko in NRW (städtische Hintergrundkonzentrationen) Arsen 2,0% Benzol 3,9% Cadmium 2,9% PAH (BaP) 10,8% Asbest 4,4% Chrom 2,2% Nickel 0,5% Rußpartikel 73,3% Datenquelle: LUA NRW, eigene Berechnungen 2004 Es zeigt sich, dass das Krebsrisiko durch kanzerogene Luftschadstoffe zu fast drei Vierteln durch Rußpartikel dominiert wird. An zweiter Stelle folgen PAH. An dritter Stelle rangieren Asbest und Benzol, wobei auf die geringe Stichprobenanzahl der Asbestmessungen hingewiesen werden muss. 4

5 Seit 1992 hat sich dieses zusätzliche Krebsrisiko ungefähr halbiert. Dabei erhöhte sich die relative Bedeutung von Rußpartikeln für das Krebsrisiko durch Luftschadstoffe weiter. Der Straßenverkehr stellt ihre primäre Emissionsquelle dar und gilt darüber hinaus auch als wesentlicher Mitverursacher der Emissionen an Benzol und PAH. Somit machen Schadstoffe, zu deren Hauptemissionsquellen der Kfz-Verkehr zählt, mehr als drei Viertel des Krebsrisikos aus und tragen erheblich zu einem Risikounterschied zwischen städtischen und ländlichen Regionen bei. Seit 1992 gesunken ist die relative Bedeutung vor allem von Arsen, dessen Anteil am zusätzlichen Krebsrisiko sich mehr als halbiert hat. Für Chrom, das vor allem bei der Metallproduktion und -verarbeitung aus Stahlwerken emittiert wird, liegen keine Trendaussagen vor. Insgesamt ergab sich Anfang der 1990er Jahre für Menschen in Ballungsgebieten statistisch ein zusätzlicher Krebsfall pro EinwohnerInnen und in ländlichen Regionen ein zusätzlicher Krebsfall pro EinwohnerInnen. Da das gegenüber ländlichen Gebieten fünffach höhere Risiko als nicht akzeptabel galt, wurden entsprechende Zielwerte für Minderungsmaßnahmen festgesetzt. Als Zielvorgabe für den städtischen Bereich wird eine Begrenzung des Krebsrisikos, das von allen genannten Substanzen ausgeht, auf 1 : (ein zusätzlicher Krebsfall pro EinwohnerInnen) angestrebt. Abbildung 5 zeigt, dass diese Zielvorgabe in den Jahren an einer ganzen Reihe von Messstationen noch nicht erreicht wurde. Abbildung 5: Messstationen in NRW, an denen in den Jahren 1999 bis 2001 mindestens ein Zielwert für ein zusätzliches Krebsrisiko von 1 : überschritten wurde Datenquelle: LUA NRW, eigene Berechnungen 2003 der Lunge Rechnet man die Anzahl der Neuerkrankungen, die im Epidemiologischen Krebsregister für den Regierungsbezirk Münster im Mittel der Jahre 1998 bis 2002 erfasst wurden, auf die Bevölkerung Nordrhein-Westfalens hoch, so erkranken pro Jahr etwa 8400 Männer und Frauen an einer bösartigen Neubildung der Luftröhre, der Bronchien oder der Lunge. Bei den Frauen liegt der Lungenkrebs nach Brust- und Darmkrebs heute mit etwa 6% aller bösartigen Neubildungen bereits an der dritten Stelle der häufigsten Krebsarten. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei beiden Geschlechtern zwischen dem 65. und dem 70. Lebensjahr. 5

6 Die Prognose des Bronchialkarzinoms ist nach wie vor sehr schlecht % der Patientinnen und Patienten versterben innerhalb von fünf Jahren an den Folgen der Erkrankung. Damit ist auch die Sterblichkeit an bösartigen Neubildungen der Lunge sehr hoch. Lungenkrebs ist damit für etwa 25 % aller tumorassoziierten Todesfälle verantwortlich. Im Vergleich zu den anderen Bundesländern ist auch die Sterblichkeit an Lungenkrebs in NRW überdurchschnittlich. Besonders hohe Raten werden in Städten der Rhein-Ruhr-Region beobachtet (Becker, 1998). Nach einem Jahrzehnte langen Anstieg des Erkrankungsgeschehens bei Männern ist seit Ende der 1980er Jahre ein rückläufiger Trend erkennbar. Bei Frauen hingegen wird im Hinblick auf das Rauchverhalten auch für die nächsten zehn Jahre mit einer weiteren Zunahme der Erkrankungen gerechnet. Der durch Rauchen bedingte Anteil an der gesamten Lungenkrebssterblichkeit beträgt in Deutschland bei Männern 91 %, bei Frauen 75 %. Auf berufliche und umweltbedingte Expositionen gegenüber verschiedenen krebserregenden Substanzen in der Atemluft wird zwar nur ein eher kleiner Anteil aller Lungenkrebsfälle zurückgeführt. Gleichwohl entfällt ein erheblicher Anteil des zusätzlichen Krebsrisikos durch Luftschadstoffe auf Lungenkrebs. Relevante Konzentrationen des radioaktiven Edelgases Radon in der Innenraumluft können durch Übertritte aus dem geologischen Untergrund in schlecht gelüftete Wohnräume auftreten. Das Erkrankungsrisiko von exponierten gegenüber nicht exponierten Personen erhöht sich nach Schätzungen verschiedener Studien je nach Raumluftkonzentration um den Faktor 1,1 bis 2,5. In Verbindung mit Tabakrauch ist mit einem überadditiven Effekt zu rechnen. Leukämien Leukämien sind die häufigsten bösartigen Neubildungen bei Kindern. Während chronische Leukämieformen nur im Erwachsenenalter vorkommen, tritt die akute lymphatische Leukämie (ALL) am häufigsten im Kindesalter auf. Die in NRW häufigste Leukämieerkrankung, die akute myeloische Leukämie (AML), kommt in jedem Lebensalter vor, erreicht ihren Häufigkeitsgipfel aber erst bei alten Menschen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 60 Jahren für Männer und 64 Jahren für Frauen. Insgesamt hat das männliche Geschlecht ein etwas höheres Erkrankungsrisiko als das weibliche Geschlecht. Neuerkrankungs- und Mortalitätsraten zeigen in den letzten Jahren in Deutschland wie in den anderen Ländern der EU keine wesentlichen Veränderungen und verlaufen weitgehend konstant. Im internationalen Vergleich sind die Unterschiede im Erkrankungsgeschehen eher gering. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate variiert je nach Erkrankungstyp erheblich und beträgt im Durchschnitt 42 %. Insgesamt ist die Prognose bei Erwachsenen viel schlechter als bei Kindern, am ungünstigsten bei der AML in der Altersgruppe der über 65jährigen. Obwohl die Ursache der meisten Erkrankungen auch heute noch ungeklärt ist, gibt es einige endogene und exogene Faktoren, für die ein ursächlicher Zusammenhang mit dem Auftreten von Leukämien bewiesen ist oder in Frage steht. So gibt es verschiedene angeborene Erkrankungen oder Veränderungen im Erbgut, die mit einem erhöhten Leukämierisiko verbunden sind (z.b. Trisomie 21, Neurofibromatose, Ataxia teleangiektatica). Ein gut untersuchter und seit langem bekannter von außen wirkender Auslöser akuter Leukämien ist ionisierende Strahlung. Dabei sind natürliche Quellen für den insgesamt größten Teil der durchschnittlichen Exposition der Bevölkerung verantwortlich. 6

7 Die Belastung des Einzelnen durch Erdstrahlung, kosmische Strahlung und Radon in der Atemluft variiert erheblich. Ausschlaggebend sind hier hauptsächlich der geologische Untergrund und die Höhenlage des Wohnorts. Aufenthalte in den Bergen oder lange Flugreisen können diese Hintergrundbelastung erheblich steigern. Bei der Schätzung einer mittleren effektiven Gesamtdosis addieren sich hierzu Expositionen gegenüber künstlichen Strahlenquellen. Hier leisten diagnostische Röntgenuntersuchungen einen nicht unerheblichen Beitrag. Insgesamt ist der wachsende Organismus insbesondere in seiner pränatalen Entwicklungsphase deutlich strahlensensibler als der Organismus Erwachsener. Darüber hinaus werden endogene Faktoren vermutet, die für die spezifische Sensibilität eines Menschen gegenüber der krebserregenden Wirkung von ionisierender Strahlung verantwortlich sind. Ein weiterer gut bekannter Auslöser von Leukämien ist das organische Lösungsmittel Benzol, welches in Verbindung mit dem Kraftfahrzeugverkehr in der Umwelt, aber auch in Zigarettenrauch vorkommt. Der Einsatz von Katalysatoren zur Reinigung von Kfz-Emissionen und die Reduzierung von Benzol in Treibstoff zielen auf eine Senkung der Hintergrundbelastung ab. Während die Exposition beim Tanken zu vernachlässigen ist, erhöht sich die individuelle Aufnahme von Benzol durch starkes Rauchen erheblich. Die Hintergrundbelastung ist mutmaßlich für 1 bis 2 % aller Leukämieerkrankungen verantwortlich. Neuere Untersuchungen geben zumindest Hinweise auf zwei Umweltfaktoren, bei denen ein schwacher Zusammenhang mit dem Auftreten kindlicher Leukämien festgestellt wurde. So scheint es eine Verbindung von Leukämien bei Kindern mit dem Einsatz von Pflanzenschutzmitteln in Garten und Landwirtschaft zu geben (Little, 1999; Ma et al. 2002; Crosignani et al. 2004). Dieser Zusammenhang wurde auch für Erwachsene festgestellt (MUNL Schleswig-Holstein, 2003). Ein Gegenstand der aktuellen umweltepidemiologischen Forschung ist der Einfluss elektromagnetischer Felder aus der Stromversorgung auf das Risiko von Leukämien bei Kindern. Die Zusammenfassung der Ergebnisse der zuverlässigsten Studien aus diesem Bereich führte im Frühjahr 2001 zur Einstufung durch die International Agency for Research on Cancer (IARC) als "möglicherweise für Menschen krebserregend". In der weltweit größten Studie zeigte sich, dass die an Leukämie erkrankten Kinder tendenziell höheren Feldstärken ausgesetzt waren als die gesunden Kinder in der Kontrollgruppe. Sollte die beobachtete Beziehung kausal sein, wären dennoch nur etwa 1 % aller Leukämien bei Kindern in Deutschland der Exposition gegenüber niederfrequenten magnetischen Felder zuzuschreiben (Schüz, 2002). In der deutschen Studie waren dabei Hochspannungsleitungen für weniger als ein Drittel aller stärkeren Magnetfelder verantwortlich. Von größerer Bedeutung waren elektrische Installationen und Haushaltsgeräte im Wohnumfeld. Welchen Einfluss hochfrequente elektromagnetische Felder spielen, wie sie von Mikrowellenöfen und im Mobilfunknetz erzeugt werden, ist bisher nicht hinreichend geklärt. Man vermutet jedoch heute eine biologische Wirksamkeit, die über die bloße Erwärmung des Gewebes bei unmittelbarer Exposition hinausgeht. Auch Virusinfektionen (z. B. HTLV) werden mit bestimmten Leukämieformen in Verbindung gebracht. Bei den meisten Leukämiepatientinnen und -patienten lässt sich jedoch keiner der hier erwähnten Risikofaktoren rekonstruieren, so dass weiterhin intensiv nach möglichen Auslösern geforscht wird. Malignes Melanom Als bösartige Neubildung der Pigmentzellen entstehen die meisten malignen Melanome im Bereich der Haut. Es kommen jedoch auch Manifestationen an 7

8 den Schleimhäuten oder der Aderhaut des Auges vor. In NRW macht das maligne Melanom nur 2 % aller bösartigen Neubildungen aus und verursacht nur etwa 1 % aller Krebstodesfälle. Das mittlere Alter der Patientinnen und Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose liegt bei 56 Jahren. Relevante Erkrankungsraten am malignen Melanom sind ab dem 20. Lebensjahr zu beobachten. In Deutschland treten erhebliche regionale Unterschiede im Erkrankungsgeschehen auf. In Hamburg und Schleswig-Holstein werden höhere Erkrankungs- und Sterbehäufigkeiten an malignen Melanomen beobachtet als im Regierungsbezirk Münster und im Saarland. Insgesamt hat die Häufigkeit der Diagnose "malignes Melanom der Haut" in den letzten drei Jahrzehnten deutlich zugenommen. Seit den 1970er Jahren haben sich die Erkrankungsraten annähernd vervierfacht. Hinsichtlich der Sterblichkeit sind seit den 1970er Jahren allerdings nur geringe Veränderungen zu beobachten. Dazu beitragen dürfte auch die Tatsache, dass maligne Melanome in Deutschland zunehmend in frühen und damit prognostisch günstigeren Stadien diagnostiziert werden (Ellwanger, 1997). Nach Daten des Epidemiologischen Krebsregisters Münster sterben heute in den ersten 5 Jahren nach der Diagnose nur durchschnittlich 15 % aller Patientinnen und Patienten mit einem malignen Melanom an den Folgen der Erkrankung. Die Prognose ist bei Frauen besser als bei Männern. Bei bereits eingetretener Metastasierung verschlechtert sich die Prognose dramatisch. Erkrankten gehen durchschnittlich 4 Jahre ihrer weiteren Lebenserwartung verloren (ABKD, 2002). Bei den Risikofaktoren für das maligne Melanom sind konstitutionelle Merkmale von Expositionsfaktoren zu unterscheiden. Als wichtigste konstitutionelle Risikofaktoren für das maligne Melanom gelten eine große Anzahl von Pigmentmalen (Naevus) und ein heller, sonnenempfindlicher Hauttyp. Aus der Beobachtung von erhöhten Erkrankungshäufigkeiten innerhalb einzelner Familien kann auf eine darüber hinausgehende genetische Disposition geschlossen werden. Weniger deutlich als die konstitutionellen Merkmale ist die UV-Strahlung als Risikofaktor identifizierbar. Da bisher keine Dosis-Wirkungs-Beziehung definiert werden konnte, scheinen eher intermittierende, intensive UV-Expositionen, insbesondere in der Kindheit, die Entstehung der Erkrankung zu begünstigen (Elwood, 1997). Die beobachtete Zunahme von bösartigen Neubildungen der Haut ist vermutlich zum großen Teil auf die erhöhte UV-Exposition durch das geänderte Freizeitverhalten von Teilen der Bevölkerung zurückzuführen. Die Auffassung, dass Hautbräunung ein Zeichen für Schönheit und Gesundheit sei, führt zu gezielter ausgiebiger Sonnenexposition in der Freizeit und im Urlaub und zu zusätzlicher UV-Exposition durch Solarium und Sonnenbank. Auch die Ausdünnung der stratosphärischen Ozonschicht dürfte eine gesundheitlich relevante Erhöhung der UV-Belastung zur Folge haben (SSK, 1998). Fazit Zusammenhänge zwischen der Exposition gegenüber Umweltnoxen und dem Auftreten von sind vermutlich in vielerlei Hinsicht gegeben. Dies betrifft beispielsweise verkehrsbedingte Schadstoffimmissionen (insbesondere Rußpartikel) und Lungenkrebs, elektromagnetische Felder und Leukämien sowie die durch den Abbau der Ozonschicht verursachte Intensivierung der UV- Einstrahlung und maligne Melanome. 8

9 Aus diesen Erkenntnissen werden folgende Schlussfolgerungen und Maßnahmenempfehlungen abgeleitet: Es besteht die Notwendigkeit, zusätzliche, nicht individuell beeinflussbare Krebsrisiken durch Umwelteinwirkungen zu minimieren. Hierzu ist beispielsweise die weitere Verminderung der Luftbelastung durch kanzerogene Schadstoffe insbesondere aus dem Straßenverkehr erforderlich. Durch weitergehende Rauchverbote im öffentlichen Raum sollte das Passivrauchen eingedämmt werden. Regionale Umwelteinflüsse treten allerdings bei einigen Krebsarten gegenüber individuellem Risikoverhalten sehr deutlich zurück, und der konkrete Nachweis eines Einflusses von Umweltbedingungen auf Gesundheitsbeeinträchtigungen gestaltet sich im Bereich der bösartigen Neubildungen besonders problematisch. Weiterer Forschungsbedarf besteht hinsichtlich der vermuteten Zusammenhänge zwischen elektromagnetischen Feldern und Leukämien. Vertiefende Literatur Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland (ABKD) (2004): Krebs in Deutschland Häufigkeiten und Trends; 4. überarbeitete, aktualisierte Auflage. Saarbrücken. Landesinstitut für den Öffentlichen Gesundheitsdienst NRW (Hrsg.) (2004): Gesundheitsberichterstattung: Themenfeld 03. Gesundheitszustand der Bevölkerung. Online im Internet unter: Länderausschuss für Immissionsschutz (1992): Krebsrisiko durch Luftverunreinigungen. Ministerium für Umwelt, Raumordnung und Landwirtschaft des Landes Nordrhein-Westfalen. Düsseldorf. Länderausschuss für Immissionsschutz (2004): Bewertung von Schadstoffen, für die keine Immissionswerte festgeschrieben sind. Online im Internet unter: 9