K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

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1 K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T zum KTQ-Katalog 2009 für Krankenhäuser Krankenhaus: Asklepios Westklinikum Hamburg Institutionskennzeichen: Anschrift: Suurheid Hamburg Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: KH durch die von der KTQ-GmbH zugelassene Zertifizierungsstelle: WIESO CERT GmbH, Köln Gültig vom: bis:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ 3 Vorwort der Einrichtung 5 Die KTQ-Kategorien 7 1 Patientenorientierung 8 2 Mitarbeiterorientierung 12 3 Sicherheit 14 4 Informations- und Kommunikationswesen 17 5 Führung 19 6 Qualitätsmanagement 21

3 Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen. Gesellschafter der KTQ sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene 1, die Bundesärztekammer (BÄK) -Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern-, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG), der Deutsche Pflegerat e. V. (DPR) und der Hartmannbund Verband der Ärzte in Deutschland e. V. (HB). Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ- Qualitätsbericht bietet die KTQ somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Kommunikations- und Informationswesen, die Führung des Krankenhauses und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses 1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Knappschaft. KTQ-Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 3 / 22

4 der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ- Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das Asklepios Westklinikum Hamburg mit diesem KTQ- Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ- Homepage unter abrufbar. Dr. med. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft A. Westerfellhaus Für den Deutschen Pflegerat Dr. med. M. Vogt Für den Hartmannbund Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 4 / 22

5 Vorwort der Einrichtung Liebe interessierte Leserin, lieber interessierter Leser! Das Asklepios Westklinikum liegt mitten im Grünen im Westen Hamburgs - nahe Elbstrand und dem bekannten Stadtteil Blankenese. Als Akademisches Lehrkrankenhaus der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel stellt das Westklinikum die medizinische Regionalversorgung im Hamburger Westen sicher. Durch ausgewiesene überregionale Schwerpunkte wird das Angebot umfassend ergänzt. Die medizinischen Fachabteilungen beinhalten das Zentrum für Innere Medizin, die Urologie, der Bereich für operative Medizin sowie den großen Schwerpunkt der Sprechenden Medizin mit den Abteilungen für Psychosomatische Medizin sowie für Psychiatrie und Psychotherapie; die Plastische Chirurgie ergänzt das Leistungsspektrum. Die Klinik für Innere Medizin besteht aus den Schwerpunkten Kardiologie mit nicht invasiver und invasiver Diagnostik respektive Therapie (Linksherzkatheter), Diabetologie (Zuckerkrankheit), Angiologie (Gefäßleiden), Gastroenterologie (Schwerpunkt der Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen CED ), Geriatrie, Schlaflabor, Palliativmedizin und Anthroposophische Medizin. Der Bereich der operativen Medizin umfasst die Spezialitäten Allgemein-, Bauch-, Gefäßund Adipositaschirurgie, Neurochirurgie und Wirbelsäulenchirurgie sowie und Orthopädieund Unfallchirurgie (insb. Knie- und Hüftgelenksendoprothetik). Darüber hinaus verfügt das Westklinikum über die Abteilungen Anästhesie und Radiologie. Die Fachabteilung der Psychosomatischen Medizin umfasst die Schwerpunkte Essstörungen, Schmerztherapie sowie die Therapie des Burn outs. Sie verfügt über zwei Tageskliniken, eine am Standort des Krankenhauses, die andere in der Hamburger Innenstadt im Stadtteil Winterhude ("Tagesklinik Ulmenhof"). Die Psychiatrie und Psychotherapie verfügt ebenfalls über zwei Tageskliniken sowie zwei Institutsambulanzen (Psychiatrische Institutsambulanz "PIA") und bildet sektorübergreifend das gesamte Leistungsspektrum der Psychiatrie mit dem Schwerpunkt der Verhaltenstherapie, des qualifizierten Entzugs und der Psychotherapie ab. Das Westklinikum hat sich auf Querschnittsthemen spezialisiert, die in allen Abteilungen des Hauses unabhängig von der Grunderkrankung von Patienten große Beachtung finden. Zu diesen gehört die Schmerztherapie, die Diagnostik und Therapie von Gefäßerkrankungen, Stoffwechselstörungen und psychischen Erkrankungen sowie die Behandlung des alten Menschen. Die Kooperation mit den anderen Kliniken der Asklepios Kliniken Hamburg GmbH, mit niedergelassenen Ärzten sowie mit vielfältigen Versorgungseinrichtungen in Hamburg und Schleswig-Holstein macht das Krankenhaus zu einem umfassenden Gesundheitsanbieter. Wir behandeln unsere Patienten nach den aktuellen und gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen und wenden dabei modernste Technologien an. KTQ-Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 5 / 22

6 Das Qualitätsmanagement ist aufgrund seiner außerordentlichen Bedeutung direkt der Geschäftsführung zugeordnet. Ziel ist es, im Interesse der Patienten eine interdisziplinäre und berufsgruppenübergreifende, optimale Patientenversorgung bei transparenten, standardisierten Prozessabläufen vorzuhalten. Mit dem Ziel einer bestmöglichen Patientenversorgung bei optimaler Ressourcenauslastung wurde das Asklepios Westklinikum bis Ende 2012 in weiten Teilen neu aufgestellt. Das Ergebnis ist ein grundlegend saniertes Krankenhaus, welches die medizinischen und pflegerischen Anforderungen der Patienten erfüllt. wir orientieren uns an einer prozessorientierten Infrastruktur mit kurzen Wegen und modernster Technologie. Wir werden auch zukünftig unsere Position als das Klinikum im Hamburger Westen ausbauen, in dem gesunde und kranke Menschen in jeder Lebensphase individuelle und umfassende Behandlung, Betreuung und Beratung von hoher Qualität erfahren. Björn Pestinger Dr. Wolfgang Tigges Thomas Bock Geschäftsführer Ärztlicher Direktor Pflegedienstleiter Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 6 / 22

7 Die KTQ-Kategorien KTQ-Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 7 / 22

8 1 Patientenorientierung 1. Patientenorientierung 1.1 Rahmenbedingungen der Patientenversorgung Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung Alle Patienten mit geplanten Aufnahmeterminen werden vor der Aufnahme umfassend über das Vorgehen aufgeklärt. Die Aufnahmeplanung erfolgt über die Chefarzt- Sekretariate. In der Psychosomatik und Psychiatrie haben alle Patienten vor der Aufnahme ein Vorgespräch, um das bestmögliche Behandlungsangebot heraus zu suchen. Notfallpatienten, die sich an unsere Klinik wenden, werden bei medizinischer Notwendigkeit auch aufgenommen. Das Krankenhaus ist durch öffentliche Verkehrsmittel gut zu erreichen; für Autofahrer stehen ausreichend Parkplätze zur Verfügung, die Anfahrt zum Krankenhaus ist ausgeschildert. Das gesamte Krankenhaus ist sowohl in den Häusern als auch auf dem Gelände gemäß einem Wegeleitsystem beschildert Leitlinien Grundlegendes Ziel gemäß Leitbild der Klinik ist eine hochwertige Therapie. Sichergestellt wird dies durch die Anwendung von Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften in hauseigenen Behandlungsstandards und fachabteilungs- und berufsgruppenübergreifenden Behandlungspfaden, z.b. für Schlaganfall und Akute Verengung der Herzkranzgefäße Information und Beteiligung des Patienten Information und Beteiligung des Patienten sind im Westklinikum eine Selbstverständlichkeit. Den Patienten wird umfangreiches Informationsmaterial zur Verfügung gestellt. Das Kommunikationsvermögen des Patienten wird bei der Aufnahme erfasst; ggf. werden hier auch gleich Maßnahmen für eine sichere Kommunikation getroffen. Die Mitarbeiter werden im Rahmen der Einarbeitung darin unterwiesen, wie Patienten wann und von wem zu informieren sind und wie sie sich den Patienten vorzustellen haben. Alle die Privat- bzw. Intimsphäre berührenden Gespräche werden mit den Patienten allein, auf Wunsch mit Angehörigen des Patienten geführt. Der Krankenhausseelsorger steht allen Patienten zur Verfügung. In unserem Krankenhaus gibt es ein breites Angebot an Patienten- und Angehörigenschulungen sowie Kontakt zu mehreren Selbsthilfegruppen Service, Essen und Trinken Die Zimmer sind patientenorientiert und modern gestaltet: Essplatz, Schränke und elektrisch verstellbare Betten sind vorhanden. Die Klinik verfügt über unterschiedlichste Räumlichkeiten für Patienten / Besucher: eine Cafeteria mit Terrasse und Möglichkeit für einen kleinen Einkauf, jede Station verfügt über Aufenthaltsräume, zusätzlich gibt es zwei "Räume der Stille", die als Rückzugsmöglichkeit für Patienten und / oder Angehörige zur Verfügung stehen. Täglich besucht ein Servicewagen die Patienten, um Zeitungen, Getränke und kleine Snacks anzubieten. Die Speisenzubereitung erfolgt durch die klinikeigene Küche. Die Ernährungsplanung orientiert sich an individuellen medizinischen Gegebenheiten und Wünschen der Patienten. Die Berücksichtigung kultureller und religiöser Aspekte ist sichergestellt. Auf der Anthroposophischen Station wird rein biologisches Essen angeboten Kooperationen Alle medizinischen Fachabteilungen der Klinik kooperieren miteinander. Bei speziellen Fragen z.b. des Chirurgen an den Internisten erfolgt ein Konsil werktags binnen 24 Stunden. Konsiliarärzte nicht vorhandener Fachgebiete (z.b. HNO) stehen zu festen Zeitpunkten unseren Patienten in der Klinik zur Verfügung. Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 8 / 22

9 Außerdem bestehen Kooperationsverträge mit vielen niedergelassenen Ärzten in der Region Hamburg und viele Selbsthilfegruppen sind in die jeweiligen Abteilungen eingebunden. In der Klinik gibt es verschiedenste interdisziplinäre Kooperationen zu den Schwerpunktthemen des Hauses. 1.2 Notfallaufnahme Erstdiagnostik und Erstversorgung Die Zentrale Notaufnahme ist 365 Tage im Jahr 24 Stunden aufnahmebereit. Es handelt sich um eine Aufnahme für Patienten aller Fachbereiche. Patienten, die per Notarztwagen kommen, werden von erfahrenen Pflegekräften und Ärzten entgegengenommen, die zügig eine Ersteinschätzung vornehmen. Sollte eine stationäre Aufnahme angezeigt sein, werden die Patienten, so möglich, in den zuständigen Fachbereich verlegt. 1.3 Ambulante Versorgung Ambulante Diagnostik und Behandlung Ambulante Notfälle werden in der Zentralen Notaufnahme rund um die Uhr und ebenfalls an 365 Tagen im Jahr versorgt. Die Klinik verfügt über mehrere spezialisierte Angebote und bietet umfangreiche Sprechstunden in den Fachabteilungen an. Die Termine werden über die jeweiligen Sekretariate vergeben. Grundsätzlich verlassen alle Patienten die ambulante Behandlung mit einem Entlassungsbrief. Wenn es aus Sicht des Krankenhauses Gesprächsbedarf mit dem niedergelassenen Arzt bzw. Hausarzt des Patienten gibt, so wird dieser telefonisch kontaktiert Ambulante Operationen Ambulante Operationen werden in den Fachabteilungen geplant und finden im Operationssaal des Krankenhauses statt. Bei der Entlassung unterschreibt der Patient, dass er fahruntüchtig ist. Bei Problemen ist eine stationäre Versorgung sichergestellt. Die Lebensumstände des Patienten werden insbesondere dahingehend berücksichtigt, ob eine Betreuung nach der Operation gewährleistet ist. Die Patienten werden mit einem Operations- und Entlassungsbericht und ausreichender Schmerzmedikation entlassen. Grundsätzlich erhalten die Patienten am nächsten Tag noch einmal einen Termin für einen Verbandwechsel in der Klinik.. Für etwaige Nachfragen steht jederzeit die Zentrale Notaufnahme zur Verfügung. Die Klinik verfügt über einen großen Schwerpunkt im Bereich der Magen- Darm- Erkrankungen und führt viele ambulante Darm- und Magenspiegelungen durch sowohl als Vorsorgeuntersuchungen als auch als diagnostische Untersuchungen bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. 1.4 Stationäre Versorgung Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung Für Patienten mit festem Aufnahmetermin, die zu einer Operation in die Klinik kommen, sind die erforderlichen Untersuchungen bereits vorher angemeldet. Für Notfallpatienten erfolgt die Planung auf der Zentralen Notaufnahmestation. Für den Patienten wird bei Aufnahme ein diagnostischer Maßnahmenplan erstellt, über den er informiert wird. Die primäre Verantwortung trägt der aufnehmende Arzt, bei stationärer Aufnahme der Stationsarzt. Über Dringlichkeit und Notwendigkeit von Maßnahmen entscheidet ein Facharzt. Anpassungen in der Behandlungsplanung z.b. aufgrund von Untersuchungsergebnissen werden dem Patienten zeitnah mitgeteilt Therapeutische Prozesse Die Behandlung der Patienten wird entsprechend professioneller Standards geplant und durchgeführt, was zu einer großen Sicherheit in der Behandlung führt. Hierbei spielen hausinterne Behandlungsstandards eine große Rolle. Die Aufklärung der Patienten und Angehörigen erfolgt unter Einsatz von speziellem Aufklärungsmaterial; wo KTQ-Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 9 / 22

10 möglich wird auch über alternative Behandlungsansätze aufgeklärt. Alle Patienten erhalten eine Kopie der schriftlichen Aufklärung gemäß Patientenrechtegesetz. Die Planung der medikamentösen Therapie liegt in der Verantwortung der Oberärzte. Die krankengymnastische Behandlung erfolgt in enger Zusammenarbeit mit den Ärzten und der Pflege gemäß entsprechender Standards Operative Verfahren Die Indikationsstellung für einen operativen Eingriff wird grundsätzlich durch einen Facharzt gestellt. Die Chefärzte und Oberärzte sind dafür verantwortlich, dass die Versorgung entsprechend dem aktuellsten Stand des Wissens erfolgt. Die Planung der operativen Versorgung (z.b. Auswahl der Hüftprothese) beginnt bereits in der Sprechstunde vor dem Krankenhausaufenthalt. Vor der OP findet zudem ein Narkose- Aufklärungsgespräch statt, bei dem der Patient über mögliche Komplikationen und Risiken einer der Narkose informiert wird. Der Patient erhält umfangreiches Informationsmaterial in einer Patientenmappe. In der Klink ist seit vielen Jahren ein umfangreiches Vorgehen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen etabliert, in 2010 wurde zusätzlich die Sicherheitscheckliste nach WHO eingeführt. Alle Patienten der Somatik tragen ein Patientenarmband. Ein Mitarbeiter des Krankentransportdienstes steht ausschließlich für den Transport von OP- Patienten zur Verfügung. Patienten der Intensivstation werden immer vom Intensiv- oder Anästhesiepflegepersonal begleitet. Prozessbegleitend wird die OP-Sicherheitscheckliste nach WHO von allen Berufsgruppen geführt Visite Die Visitenzeiten sind abteilungsspezifisch mit Häufigkeit, Wochenendregelungen, Chefarztund Oberarzt-Visiten für jede Fachabteilung angepasst und in einer Visitenmatrix beschrieben. Tagsüber erhobene Befunde werden nachmittags ausgewertet und Planungen für den Folgetag festgelegt. Der Facharztstandard ist auf der Intensivstation und den operativen Stationen durch mindestens eine tägliche Oberarzt-Visite gewährleistet, in den nichtoperativen Fächern durch Oberarzt- und Chefarzt-Visite zweimal in der Woche und tägliche fachärztliche Supervision der Neuaufnahmen. Visiten erfolgen grundsätzlich gemeinsam mit dem Pflegepersonal. Physiotherapeuten nehmen an in der Visitenmatrix definierten Visiten teil. Auf der Intensivstation finden dreimal täglich Übergaben am Bett statt, in denen immer auch pflegerische Veränderungen thematisiert werden Teilstationär, Prästationär, Poststationär Teilstationäre Angebote gibt es vor allem in den Tageskliniken der Psychiatrie und der Psychosomatik. Prästationäre Angebote hingegen existieren in den Bereichen Gefäßchirurgie, Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie, Gastroenterologie, Urologie, Orthopädie und Neurochirurgie. Poststationäre Angebote hält vor allem die Chirurgie in Form von Wundbehandlungs- und Adipositas- Sprechstunden vor. Bei allen Patienten, die sich in prä-, post- oder teilstationärer Behandlung befinden, ist bei Auftreten von Komplikationen jederzeit eine stationäre Aufnahme oder eine Vorstellung in der Zentralen Notaufnahme möglich. In der psychiatrischen und psychosomatischen tagesklinischen Versorgung gibt es inhaltlich unterschiedliche Behandlungsangebote, z.b. zu Tinnitus, chronischen Schmerzen, Burn-out, Essstörungen, gynäkologischer und kardiologischer Psychosomatik. Mit allen Patienten werden umfangreiche Vorgespräche geführt. 1.5 Übergang in andere Bereiche Entlassung Der Entlassungstermin wird bereits bei Aufnahme avisiert und fachabteilungsspezifisch dokumentiert. Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 10 / 22

11 Für den Bereich der Pflegeüberleitung und der Anschlussheilbehandlung verfügt das Westklinikum über einen Kooperationspartner, der auf diese Thematik spezialisiert ist und dafür sorgt, dass es zu einer reibungslosen Überleitung kommt. Bei Überleitung in die ambulante Pflege liegen dem Pflegedienst und dem Hausarzt einen Tag vor Entlassung der Überleitungsbogen vor. Der Patient erhält seine Entlassungsmedikation vorgepackt mit Kennzeichnung für den Einnahmezeitpunkt. Die Versorgung der Patienten mit Hilfsmitteln (z.b. Gehilfen, Greifzangen) erfolgt über einen weiteren Kooperationspartner kurz nach Aufnahme, für besondere Techniken (Sondenernährung, Stomapflege) werden Schulungen durchgeführt und das entsprechende Material nach Hause geliefert. Zum Zeitpunkt der Entlassung steht in fast allen Abteilungen der endgültige Arztbrief zur Verfügung Kontinuierliche Weiterbetreuung Die frühzeitige Abklärung des Weiterversorgungsbedarfs ist im Krankenhaus standardisiert geregelt. Patienten, die zum Wochenende verlegt/ entlassen werden erhalten einen genügenden Vorrat ihrer Medikamente, so dass sie ohne Bedrängnis ihren Arzt aufsuchen können. Die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten erfolgt abteilungsbezogen vor allem über persönliche Kontakte und gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen. Die Zusammenarbeit mit stationären Einrichtungen (Rehabilitation- / Pflegeeinrichtung) läuft vor allem über den Kooperationspartner HGZ (Hamburger Gesundheitszentrum). Mehrere Selbsthilfegruppen stellen sich regelmäßig in der Klinik vor und tagen auch hier. 1.6 Sterben und Tod Umgang mit sterbenden Patienten Die Sterbebegleitung wird für jeden Patienten individuell geregelt. Auf Wunsch steht auch der Krankenhausseelsorger zur Verfügung. Die Angehörigen des Patienten werden individuell in die Sterbebegleitung einbezogen. Kulturelle, religiöse und sprachliche Besonderheiten von Patienten und Angehörigen werden berücksichtigt. Die Klinik verfügt durch ihre eigene Palliativstation und die Station für Anthroposophische Medizin bereits seit vielen Jahren über eine hohe Kompetenz im Umgang mit sterbenden Patienten Umgang mit Verstorbenen Behandelnde Ärzte und Pflegende stehen den Angehörigen für Gespräche und Fragen zur Verfügung. Kulturelle, religiöse und sprachliche Besonderheiten von Patienten und deren Angehörigen werden berücksichtigt. Viele Stationen verfügen über einen Abschiedsraum direkt auf der Station, zusätzlich steht einer für das Gesamthaus zur Verfügung. Darüber hinaus stehen für alle Stationen zwei "Räume der Stille" zur Verfügung, die auch für Abschied genutzt werden können. Die Qualifikation der Mitarbeiter ist in Bereichen, in denen häufig mit dem Thema Tod und Sterben umgegangen werden muss, besonders sorgfältig geprüft. KTQ-Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 11 / 22

12 2 Mitarbeiterorientierung 2.1 Personalplanung Planung des Personalbedarfs Die Einbeziehung der beteiligten Berufsgruppen in die Personalplanung erfolgt im Wesentlichen durch kontinuierliche Gespräche mit den Abteilungsleitern. Die Personalplanung basiert grundsätzlich auf der Wirtschaftsplanung der Krankenhausgeschäftsführung. Es werden allgemein anerkannte Personalbedarfsberechnungen und Kalkulationsdaten berücksichtigt. 2.2 Personalentwicklung Personalentwicklung/Qualifizierung Die Grundlage zum Konzept zur Personalentwicklung bildet die Zielplanung der Krankenhausgeschäftsführung, an der sich die Zielplanung der einzelnen Fachabteilungen orientiert. Personalabteilung und Abteilungsleiter ermitteln die jeweils notwendigen Anforderungsprofile und den jeweiligen Qualifikationsbedarf, um die festgelegten Abteilungsziele zu erreichen Einarbeitung von Mitarbeitern Alle neuen Mitarbeiter bekommen am ersten Tag eine Einarbeitungs- Broschüre und nehmen am Einarbeitungstag teil. Zusätzlich erfolgt eine abteilungsspezifische Einarbeitung gemäß den Standards der jeweiligen Fachbereiche durch einen Mentor. Für die fachliche Einarbeitung werden vorhandene Standards sowie Leitlinien zugrunde gelegt. Die Personalleitung überprüft jährlich die Aktualität des Einarbeitungs-Standards auf Aktualität und Umsetzbarkeit Ausbildung Die Klinik bietet die Ausbildungsgänge Gesundheits- und Krankenpfleger/in, Operationstechnische/r Assistent/in und Kaufmann/ frau im Gesundheitswesen an. Die praktische Ausbildung zur/m Gesundheits- und Krankenpfleger/in findet primär im Westklinikum statt, für spezielle Einsätze (Kinderkrankenpflege, Gynäkologie) stehen Einsätze in mehreren kooperierenden Ausbildungsstätten zur Auswahl. Die theoretische Ausbildung findet zentral im Bildungszentrum für Gesundheitsberufe statt Fort- und Weiterbildung Die Fort- und Weiterbildung ist strategieunterstützend angelegt, d.h. die Basis sämtlicher Aktivitäten und Maßnahmen im Bereich Fort- und Weiterbildung bilden die Abteilungsziele, abgeleitet aus den Unternehmenszielen, an denen die einzelnen Fort- und Weiterbildungsmaßnahen ausgerichtet werden. Mitarbeiter haben über die innovative my.asklepios- online Bibliothek Zugang zu Fachliteratur und e- Learning- Modulen. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterorientierter Führungsstil Das Asklepios Westklinikum hat 14 Führungsgrundsätze schriftlich festgelegt, die im Intranet veröffentlicht sind. Grundsätzlich wird davon ausgegangen, dass jeder Mitarbeiter die ihm übertragene Verantwortung selbständig und uneigennützig wahrnimmt. Mitarbeiter werden in Arbeitsgruppen zur Mitgestaltung der Klinikabläufe und -prozesse eingebunden, damit die Identifikation mit den Abteilungszielen hergestellt werden kann Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit Es gibt für alle Bereiche geregelte Dienst- und Arbeitszeiten entsprechend der gesetzlichen Grundlage. Es sind flexible Arbeitszeitmodelle auf die Belange der Patienten und Mitarbeiter abteilungsbezogen erarbeitet. Es wird sowohl in 2-3 Schichtsystemen, als auch im Bereitschaftsdienst und in Rufbereitschaft gearbeitet. Teilzeitarbeit wird auf Wunsch ermöglicht. Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 12 / 22

13 2.3.3 Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden Das Konzept zur Integration von Mitarbeiterideen und - beschwerden fußt in der Klinik auf vier Säulen: dem Management by wandering around durch die Geschäftsführung, einem Beschwerdemanagement, dem QM- Forum Mitarbeitervorschlägen im Rahmen des Risikomanagements KTQ-Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 13 / 22

14 3 Sicherheit 3.1 Schutz- und Sicherheitssysteme Arbeitsschutz Das Westklinikum wird durch eine Fachkraft für Arbeitssicherheit und einen Betriebsarzt beraten. Des Weiteren gibt es in der Klinik mehrere Sicherheitsbeauftragte. Die Kommunikationsstruktur und Abläufe für Berufsunfallmeldungen sind in Verfahrensanweisungen geregelt, diese sind für alle Mitarbeiter zugänglich im Intranet hinterlegt Brandschutz Die Fachkraft für Arbeitssicherheit der Klinik ist gleichzeitig für Maßnahmen zum Brandschutz verantwortlich. Der Brandschutz ist Bestandteil des Alarm- und Einsatzplanes, dieser beinhaltet Vorgaben zum Verhalten bei Brandfall, Alarmierung, Meldewege und Evakuierung. Der Plan ist in allen Bereichen für alle Mitarbeiter einsehbar, die Schulung für Mitarbeiter erfolgt jährlich. Die brandschutztechnischen Anlagen der Klinik unterliegen ständiger Kontrolle, es finden regelmäßige Brandverhütungsschauen durch die Feuerwehr statt Umweltschutz Die Klinik hat sich zur Aufgabe gestellt, den Betrieb unter Betrachtung aller Aspekte umweltfreundlich zu betreiben. Im Gesamthaus gilt ein Energiespar- und Wassersparprogramm sowie einen Abfallplan, der die Entsorgung regelt Katastrophenschutz Die Klinik ist in den Katastrophenschutz nach Landesrecht eingebunden, d.h., das Krankenhaus ist zur Aufnahme von Notfallpatienten bei Großschadensereignissen verpflichtet. Das Vorgehen im Katastrophenfall ist im Alarm- und Einsatzplan beschrieben und mit Zuständigkeiten geregelt Nichtmedizinische Notfallsituationen Der Alarm- und Einsatzplan ist im Intranet hinterlegt und regelt das Vorgehen und die Verantwortlichkeiten. Beim Ausfall technischer Einrichtungen läuft eine Meldung direkt an der Information auf, die Störung wird umgehend an den diensthabenden Technik- Mitarbeiter weitergeleitet, der per Rufbereitschaft erreichbar ist. Für den Ausfall der Informationstechnologie steht jederzeit ein zweiter kleinerer Server zur Verfügung. Bei Stromausfall springt automatisch das Notstromaggregat ein, das Umschalten auf Notstrom wird 1x/ Monat getestet. 3.2 Patientensicherheit Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung Es sind Regelungen zum Umgang mit verschiedenen Patientengruppen vorhanden. Die Sturzprophylaxe orientiert sich am Expertenstandard. Es erfolgt eine Sturzrisiko- Erfassung und ggf. die Planung von Maßnahmen. Jeder Sturz wird gemeldet und dokumentiert. Die Regelung zur Vermeidung von Patienten und Eingriffsverwechslungen orientiert sich an den Empfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, in dem das Westklinikum Mitglied ist. Es gibt zwei Deeskalationstrainer, die Schulungen zum Umgang mit hocherregten Patienten anbieten. Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 14 / 22

15 3.2.2 Medizinisches Notfallmanagement Für Reanimationsmaßnahmen sind Mitarbeiter der Intensivstation speziell geschult, es werden dazu täglich Teams auf der Intensivstation eingeteilt. Zusätzliche zum vollständigen Notfallequipment auf Stationen mit entsprechenden Patienten ist ein mobiles Equipment ist vorgehalten. Notfalltransporte und Notrufe sind in den Verfahrensanweisungen Basismaßnahmen und Erweiterte Maßnahmen bei Reanimation geregelt. Die jährliche Teilnahme an den Fortbildungen zur Reanimation ist für alle Mitarbeiter verpflichtend und wird dokumentiert Hygienemanagement Ziel des Hygienemanagements ist die Gewährleistung einer größtmöglichen Sicherheit von Patienten und Mitarbeitern unter Einhaltung gesetzlicher Vorschriften und der Richtlinien. Die Hygienefachkraft ist beratend tätig. In Notfällen sind der diensthabende Laborarzt der Mikrobiologie und das Hygieneinstitut erreichbar. Für alle Bereiche sind hygienebeauftragte Pflegekräfte und Ärzte benannt, deren Aufgaben sind schriftlich definiert. Durch Begehungen festgestellte hygienische Mängel werden in einem Auditprotokoll dokumentiert und ihre Beseitigung kontrolliert Hygienerelevante Daten Zur Überwachung der hygienischen Situation werden regelmäßig mikrobiologische Untersuchungen durchgeführt, in engeren Abständen im OP, Endoskopie, Zentralsterilisation und auf der Intensivstation. 1x/Jahr werden Trinkwasser und Luftkeimgehalt im OP geprüft. Die Klinik ist seit vielen Jahren dem Nationalen Referenzzentrum zur Erfassung von Infektionen angeschlossen. Die Anzahl multiresistenter Keime wird einmal/ Quartal ausgewertet und ggf. werden Maßnahmen ergriffen Infektionsmanagement Die Hygienekommission und die Hygienefachkraft sind für die Planung hygienesichernder Maßnahmen zuständig. Im Hygiene-Ordner sind Verfahrensanweisungen, Hygiene- und Desinfektionspläne hinterlegt. Bei speziellen Infektionserregern sind differenzierte Maßnahmen (Isolierung, persönlichen Schutzausrüstung, Desinfektionsmaßnahmen) geregelt Arzneimittel Die Arzneimittelversorgung ist rund um die Uhr sichergestellt. Die Belieferung erfolgt über die Krankenhaus-Apotheke der Asklepios Kliniken Hamburg GmbH, die auch für den Einkauf zuständig ist. Nicht bevorratete Arzneimittel stehen kurzfristig per Notfalllieferung zur Verfügung. Darüber hinaus verfügt die Intensivstation über einen Arzneimittelvorrat für das Gesamthaus. Die Herstellung und Lieferung von Zytostatika erfolgt patientenbezogen Blutkomponenten und Plasmaderivate Der Umgang mit Blutprodukten ist im Qualitätsmanagement-Handbuch für die klinische Anwendung von Blutkomponenten und Plasmaderivaten niedergelegt und berücksichtigt die Richtlinien der Bundesärztekammer. Der Einsatz von Eigen- und Fremdblut ist in der verbindlichen Transfusionsvorschrift detailliert aufgezeigt. Die Bereitstellung für operative Eingriffe erfolgt gemäß der sogenannten Bereitstellungsliste; Eigenblutspenden sind möglich, in der Klinik wird der Einsatz von Cellsavern, die Eigenblut sammeln, um es dann den Patienten zurückzugeben, bevorzugt. KTQ-Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 15 / 22

16 3.2.8 Medizinprodukte Der Umgang mit Medizinprodukten (z.b. Beatmungsgeräten, Narkosegeräten, Infusionspumpen) ist in Dienstanweisungen geregelt. In den Fachabteilungen sind Einweisungsbeauftragte für die Geräteeinweisung ernannt, die an den Ersteinweisungen durch Lieferanten teilnehmen und anschließend weitere Mitarbeiter schulen. Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 16 / 22

17 4 Informations- und Kommunikationswesen 4.1 Informations- und Kommunikationstechnologie Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie Die Strategie der Informationstechnologie ist darauf ausgerichtet, eine schnelle Verfügbarkeit von Patientendaten und eine effektive Information aller beteiligten Personen sicherzustellen. Das Klinikum verfügt über eine sehr hohe Verfügbarkeit des EDV-Systems von über 99,9%. Das System ist vor dem unberechtigten Zugriff Dritter geschützt. Eine elektronische Patientenakte ist in Planung. 4.2 Patientendaten Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Die Patientendaten werden entsprechend festgelegter Standards erfasst und dokumentiert. Im Westklinikum existiert ein einheitliches Dokumentationssystem. Alle Akten ab 2010 sind digital archiviert. Eine digitale Archivierung wesentlicher ärztlicher Daten (z.b. Arztbriefe, Diagnosen, OP-Zeiten) und Befunde erfolgt im Krankenhausinformationssystem Verfügbarkeit von Patientendaten Der zeitlich uneingeschränkte Zugriff auf die Patientendokumentation ist für berechtigte Mitarbeiter jederzeit möglich. Das Zuordnen nachkommender Befunde erfolgt auf Station bis zu vier Wochen nach der Entlassung. Später Nachkommende Befunde, auch externe, werden nachträglich in die digitale Akte eingepflegt. 4.3 Informationsmanagement Information der Krankenhausleitung In Krankenhaus gibt es einen täglichen elektronischen Newsletter (my.asklepios) mit aktuellen Nachrichten. Die Geschäftsführung ist festes Mitglied der Qualitätsmanagement-Strategiegruppe und ist somit informiert über kritische Vorgänge in der Klinik und Faktoren des Klinischen Risikomanagements. Alle Beschwerden werden der Geschäftsführung vorgelegt, ebenso alle Protokolle aus den Gremiumssitzungen Informationsweitergabe (intern/extern) Die Informationsweitergabe an alle Mitarbeiter über Neuigkeiten in den Abteilungen erfolgt elektronisch, schriftlich und mündlich. Patienten erhalten in den Sprechstunden Informationsblätter zum Ablauf der Behandlung. Patienten können Beschwerden direkt beim Beschwerdemanagement mündlich und schriftlich äußern; ein entsprechendes Formular ist auf der Homepage hinterlegt. Die Klinik verfügt über einen Beauftragten für Öffentlichkeitsarbeit. Konkrete Regelungen zum Umgang mit der Presse im Katastrophenfall sind im Alarm- und Einsatzplan zu finden. 4.4 Telefonzentrale und Empfang Organisation und Service Die Information ist rund um die Uhr besetzt. Der Empfang ist entsprechend den Asklepios Qualitätsrichtlinien für Rezeptionen aufgebaut und zertifiziert. Die Mitarbeiter können sehen, welcher Patient auf welcher Station aufgenommen wurde. Sichtbar ist auch, wenn der Patient eine Auskunftssperre veranlasst hat. KTQ-Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 17 / 22

18 4.5 Datenschutz Regelungen zum Datenschutz Im Westklinikum ist ein für alle Asklepios Kliniken Hamburg zuständiger Datenschutzbeauftragter benannt, der die Klinik regelmäßig begeht. Vor Ort steht eine Datenschutzansprechpartnerin zur Verfügung, die die Mitarbeiter auch schult. Ein Datenschutz-Handbuch liegt vor, dort sind alle Regelungen zum Datenschutz festgelegt. Das Krankenhausinformationssystem ist vor dem Zugriff Externer durch Firewall und Virenscanner geschützt. Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 18 / 22

19 5 Führung 5.1 Unternehmensphilosophie und -kultur Vision, Philosophie und Leitbild In Anlehnung an das Leitbild der Asklepios- Gruppe hat die Geschäftsleitung der Klinik den Gedanken an ein klinikeigenes Leitbild umgesetzt. Das Pflegeleitbild der DRK Schwesternschaft, die das Pflegepersonal stellt, findet sich ebenfalls in der Klinik. Die Asklepios- Philosophie und das Leitbild sind im Intranet und Internet einsehbar Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen Mitarbeiter können der Geschäftsführung aufgrund der Politik der offenen Tür direkt oder auch telefonisch Probleme melden. Der Geschäftsführer ist anlassbezogen in den Teams zu Gast und berichtet den Mitarbeitern wöchentlich per über Neuigkeiten. Alle Mitarbeiter bekommen eine monatliche Zusammenfassung der wichtigsten Entwicklungen des Klinikums als Anhang zur ihrer Lohnabrechnung Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse Nach unserem Leitbild betrachten wir den Menschen als eigenständige Persönlichkeit, deren spezielle Bedürfnisse z.b. bzgl. des Essen oder geschlechtsspezifischer Pflege in unserem Haus Berücksichtigung finden. Ein Seelsorger ist in die Klinik integriert und engagiert sich als Ansprechpartner für alle Patienten, Angehörigen z.b. bei der Vermittlung von Kontakten zu anderen Glaubensrichtungen oder auch für die Gestaltung von Abschiedsritualen. Bei ethischen Fragestellungen stehen ethische Fallmoderatoren zur Verfügung. Eine Dolmetscherliste hilft, die Bedürfnisse von Patienten anderer Muttersprachen zu erfassen. 5.2 Strategie und Zielplanung Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung Die Ziele werden auf Ebene der Asklepios Kliniken Hamburg im Masterplan und auf Westklinikum- Ebene im Wirtschaftsplan beschrieben. Die Zielplanung wird abgestimmt auf die Vision 2020 unter Berücksichtigung der im Leitbild formulierten Vorgaben zum Miteinander. Die Einbeziehung aller Abteilungen wird durch die Abfrage der wesentlichen Planleistungszahlen seitens der Chefärzte sichergestellt Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen Ziel ist es, nachhaltige Kooperationen einzugehen, die einen maximalen Nutzen für Kooperationspartner und Patienten sowie Mitarbeiter der Klinik und das Unternehmen schaffen. Die Klinik beteiligt sich am Präventionsprogramm der Asklepios- Gruppe mit Informationsveranstaltungen zu den Themen Sucht und Erste Hilfe und engagiert sich für Menschen aus Krisengebieten. 5.3 Organisationsentwicklung Festlegung einer Organisationsstruktur Es existiert ein von der Geschäftsführung erstelltes aktuelles Organigramm, das die Organisationshierarchie und -struktur wiedergibt. Es veranschaulicht Zuständigkeiten und Strukturen, beinhaltet Funktionsträger und Stabsstellen und ist im Intranet hinterlegt. Folgende regelmäßige Gremien gibt es im Westklinikum: Hygienekommission, Arbeitssicherheitsausschuss, Transfusionskommission und Arzneimittelkommission. KTQ-Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 19 / 22

20 5.3.2 Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien Im Klinikum werden Ergebnisse der Gremienarbeiten in einem Standardprotokoll festgehalten und an die jeweiligen Teilnehmer verteilt, die Verantwortung hierfür obliegt dem Abteilungsleiter oder der jeweiligen Gremienleitung Innovation und Wissensmanagement Wir wissen, dass die besten Lösungen und Ideen für die Klinik von unseren Mitarbeitern kommen. Es wird begrüßt, wenn Mitarbeiter sich routinemäßig an der Ideenfindung und Prozessverbesserung in der jeweiligen Abteilung und auch abteilungsübergreifend beteiligen. Alle Mitarbeiter haben Zugriff auf das Intranet und auf das Wissensportal "my.asklepios", um sich fachlich fortzubilden. 5.4 Marketing Externe Kommunikation Die externe Kommunikation wird vom Beauftragten für Öffentlichkeitsarbeit koordiniert. Für die Patienten liegen Flyer mit Information der Fachbereiche bereit und es gibt umfangreiche Veranstaltungen. Es finden mind. 3x/ Jahr Fachveranstaltungen für Einweiser durch die Ärzte des Klinikums statt. Alle Hamburger Asklepios Kliniken veranstalten gemeinsam die "Hanseatischen Klinikkonferenzen". Weitere Information erfolgt über die Veröffentlichung von Anzeigen in der Lokalpresse, auf der Homepage, auf Tagen der offenen Tür, über den Hamburger Krankenhausspiegel und auf Qualitätskliniken.de. 5.5 Risikomanagement Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems Der Umgang mit klinischen und wirtschaftlichen Risiken ist in der Klinik geregelt. Eine Risikorichtlinie Asklepios und ein Verfahren in Anlehnung an die Leitlinien des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, z.b. Eingriffsverwechslungen, unterstützen sowohl den Umgang mit, als auch die Einführung eines Risikomanagements in der Klinik. Die Konzernabteilung Qualitätsmanagement führt jährlich Risikoaudits zu Themenschwerpunkten durch. Es besteht ein System zur Erfassung von Fehlern und Beinahe- Fehlern. Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 20 / 22

21 6 Qualitätsmanagement 6.1 Qualitätsmanagementsystem Organisation Im Klinikum besteht ein umfangreiches Qualitätsmanagement, welches im Rahmen einer Stabstelle direkt bei der Geschäftsführung angesiedelt ist. Ziel dieses Qualitätsmanagementsystems ist es, die fortlaufenden Prozesse durch abteilungsübergreifende Prozessoptimierung unter Einbeziehung aller Berufsgruppen zu erlangen. Alle Führungskräfte sind aktiv an der Gestaltung des Qualitätsmanagements in ihrer Abteilung beteiligt Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung Die kontinuierliche Überprüfung und Verbesserung der bestehenden Prozesse erfolgt bei uns um letztendlich unsere Kunden (z.b. Patienten, Kostenträger, Einweiser, Mitarbeiter, Kooperationspartner) durch einen funktionierenden Ablauf zufriedenzustellen und um festgelegte Ziele zu erreichen. Ziel dabei ist eine hohe Zufriedenheit der Kunden, diese kann anhand der regelmäßigen Befragungen nachgeprüft werden. 6.2 Befragungen Patientenbefragung Eine regelmäßige Überprüfung der Patientenzufriedenheit ist für unsere Klinik sehr wichtig, damit eventuelle Abweichungen erkannt werden und Verbesserungsmaßnahmen zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung eingeleitet werden können. Die aktuellen Auswertungen werden auf den einzelnen somatischen Stationen in Glaskästen ausgehängt Befragung externer Einrichtungen Zur Überprüfung der Zufriedenheit der niedergelassenen Ärzte werden regelmäßig Einweiserbefragungen durchgeführt. Dadurch, dass die Einweiser nicht nur das Gesamthaus, sondern auch einzelne Abteilungen beurteilen, lassen sich abteilungsbezogene Verbesserungspotenziale erkennen. Die Auswertung dieser Fragebögen erfolgt über ein externes Institut. Im Internetportal Qualitätskliniken.de sind die Ergebnisse veröffentlicht Mitarbeiterbefragung Die Mitarbeiterbefragung erfolgt alle 3 Jahre und wurde zuletzt im Jahr 2013 durchgeführt. Durch die Beauftragung eines externen Instituts wurde die Anonymität der Befragung umfassend sichergestellt. Nach Analyse der Ergebnisse und Ableitung von Verbesserungspotentialen werden Maßnahmen abgeleitet, die im Maßnahmenplan aufgelistet sind. 6.3 Beschwerdemanagement Umgang mit Wünschen und Beschwerden Das Beschwerdeverfahren (persönlich, telefonisch oder schriftlich) steht allen zur Verfügung, Ansprechpartner sind die Beschwerdebeauftragte und die Sekretärin der Geschäftsführung. Des Weiteren erhält jeder Patient gegen Ende seines Aufenthaltes einen Fragebogen. Eine Auswertung der Beschwerden erfolgt im Rahmen des Beschwerdeberichtes. Über den externen Kooperationspartner PIK (Patienteninitiative im Krankenhaus) können auch Beschwerden bei einer neutralen externen Stelle abgegeben werden. Das Westklinikum hat sich im Rahmen der Hamburger Erklärung zum Beschwerdemanagement verpflichtet. KTQ-Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 21 / 22

22 6.4 Qualitätsrelevante Daten Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten Qualitätsrelevante Daten werden von den Verantwortlichen für ihre jeweiligen Bereiche erhoben und im Qualitätsmanagement dokumentiert. Dabei handelt es sich um Leistungskennzahlen (z.b. spezielle Komplikationen, Infektionen, Todesfälle oder Hygienedaten); die Auswertung gilt als Grundlage für Verbesserungsmaßnahmen. Im Jahr 2013 wurden darüber hinaus Wartezeitmessungen für Patienten des Endoprothesenzentrums ermittelt Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung Im Westklinikum erfolgt die Nutzung der AQUA- (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen) Daten, um das Qualitätsniveau der eigenen Klinik mit dem anderer Krankenhäuser zu vergleichen. Eine Aufbereitung der Daten erfolgt im Rahmen der jährlichen Erstellung des Gesetzlichen Qualitätsberichtes und des jährlichen Berichtes zur Medizinischen Ergebnisqualität. Weiterhin sind die Daten sowohl im Hamburger Krankenhausspiegel als auch unter Qualitätskliniken.de veröffentlicht. Qualitätsbericht Asklepios Westklinikum Hamburg 22 / 22