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- Leander Hertz
- vor 9 Jahren
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1 SwayHopper HMV-NR : Status ( Art : x x ) Daten des Händlers Händler Adresse PLZ / Ort Kontaktperson Tel Anfrage Demoanforderung Bestellung Datum Lieferadresse Name Adresse PLZ / Ort Kontaktperson Kom. Fax Daten des Benutzers Vor- und Nachname Alter Gewicht 1) Gesamtgröβe stehend - cm 2) Hüftbreite sitzend - cm 3) Oberschenkellänge - cm 4) Unterschenkellänge (U) - cm 5) Ellenbogenhöhe (V) - cm Gewünschte Einstellung Sitzhöhe vorne (F) - cm = 53 Sitzhöhe hinten (G) - cm = 49 Radbilanz / Schwerpunkt (W) - cm = 8 Wichtig Bitte ausfüllen! Max. 120 kg Grundpreis Alle Preise exkl. MwSt Sonderbau : Auslagen Optionen ====> Auslagen Sonderbau Gesamt Verkaufspreis Verpackungs- und Transportkostenanteil 45,- Unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind im Internet einsehbar : Technische Änderungen und Druckfehler vorbehalten O4 Wheelchairs GmbH T: Siemensstraße 31, Kleve, Deutschland F: E: [email protected] I: O4 Wheelchairs GmbH Dieses Formular ist gültig bis SwayHopper-Bestelblatt V1.7 DUI - Blatt 1/7
2 Sitzbreite (C) 34cm 36,5cm 39cm 41,5cm 44cm 46,5cm 49cm 51,5cm Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Rahmenlänge (J) 31cm 34cm 40cm empfohlene Sitztiefen 37,5-42,5cm empfohlene Sitztiefen 42,5-50cm empfohlene Sitztiefen 45-50cm Art : Rahmenfarbe Art : Art : Anthrazit Weiss RAL 9016 Speziell Immer gewünste Ral Farbe angeben nach Art : Art : Art : Radsturz (X) Art : Art : Art : Art : Fußraste (U) (Fussraum = SB -13cm) hochklappbar 2-teilig Beinstützen, Unterschenkellänge einstellbar, abnehmbar, schwenkbar mit winkelverstellbaren Fußplatten hochklappbar 1-teilig Beinstützen, Unterschenkellänge einstellbar, abnehmbar, schwenkbar mit winkelverstellbarer Fußplatte Komfort-Beinstützen (ab Sitzbreite 39cm) Unterschenkellänge einstellbar, winkelverstellbar, abnehmbar, schwenkbar mit winkelverstellbaren Fußplatten 199 Art : Art : Art : Art : Fußplatten (nur in Kombination mit Fußraste hochklappbar 1-teilig) Maßarbeit Maßarbeit ( 23 x 12cm ) Breit ( 29 x 12cm ) Tief ( 23 x 19cm ) Kunststoff Ab Sitzbreitenmaß 39cm Ab Sitzbreitenmaß 44cm Ab Sitzbreitenmaß 39cm in Anfertigung nach Skizze Art : Art : Art : Art : x Art : x Sitztiefe (A) 35cm 37,5cm 40cm 42,5cm 45cm 47,5cm 50cm Nur mit RCA 1.5 Nicht mit RCA1.5 Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : O4 Wheelchairs GmbH Dieses Formular ist gültig bis SwayHopper-Bestelblatt V1.7 DUI - Blatt 2/7
3 Sitz Sitz für Fremdkissen mit Bespannung 'Cordura' Sitz für Fremdkissen aus Auflage nur in Kombination mit RCA 1.5 Sitz für Fremdkissen Seat E-Lastica nur in Kombination mit RCA 1.5 Sitz Kontur ergonomisch, gepolstert Art : x x Art : x x Art : x x Art : x x Sitzkissen Maßanfertigung Sitzkissen Hart 5 cm Verbundschaum 125 Art : x x Rückendrehgelenk Sitzkissen Weich 3 cm Latex oben + 2 cm Verbundschaum unten 165 Art : x x in Anfertigung nach Skizze Art : x x Basic Rücken abklappbar und Rückenwinkel mechanisch voreinstellbar RCA 1.0 Rückendrehgelenk zentriert RCA 1.5 Rückendrehgelenk 2,5 cm rückversetzt (Verstellbereich º) Art : Rückenform vom Nutzer in 3º -Schritten manuell verstellbar (Verstellbereich º) RCA = Remote Continuous Adjustable 395 Art : Art : Gerade Form Art : x x Rückenhöhe (B) Ergonomisch, anatomisch ab Rückenhöhe 40cm 393 Art : x x Rückenlehne Frauen ergonomisch, anatomisch möglich ab Höhe 40cm Deltaruckenform, nur in Sitzbreite 39cm, 41,5cm und 44cm Art : x x Art : x x Höhe Deltarückenlehne Höhe 35cm Höhe 40cm Höhe 45cm Höhe 50cm Höhe 60cm Höhe 70cm Art : Art : Art : Art : Art : x x Art : x x O4 Wheelchairs GmbH Dieses Formular ist gültig bis SwayHopper-Bestelblatt V1.7 DUI - Blatt 3/7
4 Farbe Rückenpolsterung Orange Rot Schwarz Blau Dunkelblau Silbergrau Dunkelrot Farbe : Wechselbezug in standard Farbe Wechselbezug in Speziellfarbe Dunkelblau, Silbergrau, Dunkelrot Farbe : 105 Art: x x Art: x x Art: x x Art: x x Art: x x Art: x x Art: x x Art: x x Radgröβen Mögliche Sitzhöhe siehe Maßblatt 22" x 1 - ( ) 24" x 1 - ( ) 25" 26" x 1 - ( ) 76 nur in Kombination mit 4'' Vorderrädern Standaard Marathon Plus Evolution Bereifung Art: Art: Art: Art: Antriebsräder (, mit Quick Release) Art : Trommelbremse (mit Greifreifen schwarz) nur mit 24" und Schiebebügel Art : x x x Edco Nabenblokkierung 190 Art : x 101 Sportlich Antrieb Einhandantrieb Antrieb Leichtgewicht Spinergy-Räder Leichtgewicht Tensio Rädern Tensio Heavy Duty Rädern Einhandantrieb (Hemi) - Sitzhöhe wird 2 cm höher (Vorne und Hinten) nicht möglich mit 6º-9º Radsturz Nur mit 24" Radgrosse Art : x x x Art : x Art : x Art : x x x Alber-Antriebe Zurüstung Alber-Antrieb ist technisch möglich, Rahmenanpassung emfohlen auf Anfrage Lieferung durch Handler Greifreifen (Paar) Greifreifenabstand TETRA PARA ERGO Edelstahl Grippverstarkend Grippverstarkend Grippverstarkend Greifreifenüberzug (1 Stück) Greifreifenüberzug (1 Stück) 85,00 85,00 Ohne Aufpreis Art : x11 Art : x01 Art : x02 Art : x03 Art : x12 Art : x01 Art : x eng weit O4 Wheelchairs GmbH Dieses Formular ist gültig bis SwayHopper-Bestelblatt V1.7 DUI - Blatt 4/7
5 Radzubehör (Paar) Speichenschutz transparent Speichenschutz mit O4-Aufdruck Art : x 01 Bremsen Art : x 02 Ziehbremse (ziehen zum Bremsen) Druckbremse (drücken zum Bremsen) nur mit 40cm Rahmen Lange Druckbremse, abklappbar (drücken zum Bremsen) nur mit 40cm Rahmen Einhandbremse (drücken zum Bremsen) nur mit 40 cm Rahmen Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Lenkräder () Mögliche Sitzhöhen siehe technisches Maßblatt Soft 6'' Kunststoff Super Soft 6'' Kunststoff mit breiter Auflagefläche Art : Art : Soft 5'' Kunststoff Hart 5'' Kunststoff Hart 5'' Super Soft 5'' Kunststoff mit breiter Auflagefläche 115 Art : Art : Art : Art : Soft 4'' Kunststoff Hart 4'' Kunststoff Hart 4'' Super Soft 4'' Kunststoff mit breiter Auflagefläche 90 Art : Art : Art : Art : Kippschutz Kippschutz - höhenverstellbar Kippschutz - 360º drehbar (einseitig montierbar) Kippschutz - wegschwenkbar (nicht mit 28" Radgröße) Antikippbügel - fest (nicht in Kombination mit Kippschutz-Paar) Stockhalter - montiert an Ankippbügel (nur in Kombination mit Antikippbügel) Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : O4 Wheelchairs GmbH Dieses Formular ist gültig bis SwayHopper-Bestelblatt V1.7 DUI - Blatt 5/7
6 Seitenteile Seitenteil fest, kunststoff, nach Unten abklappbar Seitenteil abnehmbar ohne Spritzschutz, nur in Kombination mit Armlehnen Seitenteil fest, ohne Spritzschutz, Seitenteil fest mit Spritzschutz, Seitenteil fest mit Spritzschutz, Carbon 0, Art : Art : Art : Art : Art : Armauflagen (in Kombination mit winkeleinstellbaren Armlehnen) Armlehnen Maßarbeit höhenverstellbare Armlehnen, höhenverstellbare Armlehnen, abnehmbar, fester Winkel, Bei montage abnehmbar, winkeleinstellbar Bei für Seitenteil mit Spritzschutz (nur Carbon) montage für Seitenteil mit Spritzschutz Aufpreis für Arbeitswert (nur Carbon) Aufpreis für Arbeitswert Hemiplegie-Armauflage (Stück) Armauflage Lang (Stück) (standard Länge + 10cm) Armauflage - in Anfertigung nach Skizze (Stück) Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Zubehör 2 Stuks A 1 Stuk Höhenverstellbarer Schiebebügel Kopfstütze, Höhe einstellbar ( Maß A angeben ) Art : x x Art : x x links rechts Seitenpelotte klein 10x12cm ab RH 45cm Art : Art : Wadenband links A (cm) = rechts Seitenpelotte groß 14x14cm ab RH 45cm Art : Art : Therapietisch Einhängegriff für Rückenbügel 1 Stück 2 Stück Elastisch anpaßbarer Rückengurt mit Seat-E-Lastica Material, 50mm breit, einstellbar Art : Art : Stück 2 Stück Elastisch anpaßbarer Rückengurt mit Seat-E-Lastica Material, 100 mm breit, einstellbar Art : Art : Art : Art : Inkontinenz-Schutzhülle Sicherheitsgurt Utensilientasche Art : Art : Art : x x Art : Art : O4 Wheelchairs GmbH Dieses Formular ist gültig bis SwayHopper-Bestelblatt V1.7 DUI - Blatt 6/7
7 Activ- Passiv Modul Sitzbreiten siehe Seite 2 Sitztiefen siehe Seite 2 im Sitz integriertem AP-Modul in Kombination mit RCA 1.0 oder RCA 1.5 Mögliche Sitzbreiten: 39-41, ,5 Manueller Bedienung Bedienung: Art : *: A.P.-Module = Aktiv- Passiv- Modul Nur mit Rahmenlänge 40cm Dieses Rollstuhl-Modell wurde nach ISO mit einem Rückhaltesystem nach ISO crashgetestet und ist damit für den befestigten Transport in Fahrzeugen zugelassen. Rückhaltesysteme erhalten Sie bei der Firma AMF Bruns in Apen. Bitte senden Sie uns dieses Formular komplett ausgefüllt an unsere Fax Nr : oder per an [email protected] Unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind im Internet einsehbar : O 4 Wheelchairs GmbH T: Siemensstraße 31, Kleve, Deutschland F: E: [email protected] I: O4 Wheelchairs GmbH Dieses Formular ist gültig bis SwayHopper-Bestelblatt V1.7 DUI - Blatt 7/7
[ ] Bestellung. Kunden-Nr.: Firma:
![[ ] Bestellung. Kunden-Nr.: Firma:](/thumbs/79/79495871.jpg "[ ] Bestellung. Kunden-Nr.: Firma:")
Bestellformular Etac Cross 5/Cross 5 XL Adaptiv-Rollstuhl Cross 5 HMV-Nr.: 18.50.03.0198 Cross 5 XL HMV-Nr.: 18.50.03.0199 Im (ab 2.199,00 ) : Höhenverstellbare Schiebegriffe Höhenverstellbarer Rücken
Bestellformular. Etac Cross Aktiv. [ ] Angebot. [ ] Bestellung Im Grundpreis (ab 1.699,00 ) enthalten: HMV-Nr.:
![Bestellformular. Etac Cross Aktiv. [ ] Angebot. [ ] Bestellung Im Grundpreis (ab 1.699,00 ) enthalten: HMV-Nr.:](/thumbs/94/120468149.jpg "Bestellformular. Etac Cross Aktiv. [ ] Angebot. [ ] Bestellung Im Grundpreis (ab 1.699,00 ) enthalten: HMV-Nr.:")
Bestellformular Etac Cross Aktiv Adaptiv-Rollstuhl Cross 5 HMV-Nr.: 18.50.03.0198 [ ] Bestellung Im (ab 1.699,00 ) : Kunden-Nr.: Höhenverstellbarer Rücken von: 37,5 47,5 cm Anpassbare Rückenbespannung
POWER POWER SUPPORT. Anpassbogen T: +49 571 973398-50. [email protected]. www.handicare.de. [email protected]. www.handicare.de.
Anpassbogen IBIS IBIS POWER POWER SUPPORT T: + -0 T: + T: + -0-0 F: + F: + F: + - - - [email protected] [email protected] www.handicare.de www.handicare.de Version.0 Version gültig.0abgültig 0.0.0 ab 0.0.0
Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab [ ] Bestellung [ ] Angebot
![Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab [ ] Bestellung [ ] Angebot](/thumbs/79/79154835.jpg "Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab [ ] Bestellung [ ] Angebot")
Bestellformular Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab 01.01.2018 HMV-Nr.: 18.50.03.0168 Zugelassen bis max. 135 kg ab 35,0 cm bis 50,0 cm Erfüllt die CE Norm Aluminium/Edelstahlrohr - Scherenklappmechanismus
Dino 3 Sitzschalenuntergestell
Tarif-Position 560 000 Auftrags-Nr.: Dino 3 Sitzschalenuntergestell Empfohlene Verkaufspreise in CHF, gültig ab 01.01.2016, exkl. 8% MWSt. Kostenvoranschlag Bestellung Sonderbauanfrage liegt bei Rechnungsadresse
STANDARD X-TRONG MOBILE
MaxMobility GmbH Buchenäckerstr. 39 D-72459 Albstadt Germany Tel.: +49 (0) 7431 / 93913-0 Fax: +49 (0) 7431 / 93913-29 email: [email protected] Firma: Händler: Datum: Bestellnummer: STANDARD X-TRONG
Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab [ ] Bestellung [ ] Angebot. Firma:
![Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab [ ] Bestellung [ ] Angebot. Firma:](/thumbs/81/83605838.jpg "Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab [ ] Bestellung [ ] Angebot. Firma:")
Bestellformular Etac Next Adaptiv-Rollstuhl gültig ab 01.01.2015 HMV-Nr.: 18.50.03.0168 Zugelassen bis max. 135 kg ab 35,0 cm bis 50,0 cm Erfüllt die CE Norm Aluminium/Edelstahlrohr - Scherenklappmechanismus
[ ] Bestellung. Firma:
![[ ] Bestellung. Firma:](/thumbs/53/33003357.jpg "[ ] Bestellung. Firma:")
Bestellformular Etac Next Comfort 2016 01 01 Multifunktions-Rollstuhl Im Grundpreis (ab 2.195,00 ) enthalten: Rahmen Bremsen Schiebegriffe Rückenlehne Sitzkantelung Rückenwinkelverstellung Sitz Sitzkissen
LSR Bestellformular 2016
1/5 GEORG EGGER. PRODUKTMANAGEMENT Tel. : +43 (0)316 71 51 68 - Fax : +43 (0)316 71 57 66 Mail : [email protected] www.georgegger.at/prodktmanagement LSR : manueller Rollstuhl mit elektrischer Steh- und
Bestellformular. Grundpreis: 2.700,-- Gewicht bei Standardkonfiguration LS 39 - PS 42,5 10,8Kg. Einstellung Standard Träge Aktiv Sehr aktiv
2013 Grundpreis: 2.700,-- - Version Standard - mit Multiverstellplatte (00989) Gewicht in der Leichtversion LS 39 - PS 42,5 9,5Kg SPORT - Greifring Aluminium - Hochdruck-Bereifung -. Gewicht bei Standardkonfiguration
- ULTRALEICHT - KUNDENDETAILS INDIKATION: MaxMobility GmbH. Firma: Händler: Datum: Bestellnummer: ALUMINIUM 7020 GRUNDPREIS: 3.
MaxMobility GmbH Buchenäckerstr. 39 D-72459 Albstadt Germany Tel.: +49 (0) 7431 / 93913-0 Fax: +49 (0) 7431 / 93913-29 email: [email protected] Firma: Händler: Datum: Bestellnummer: - ULTRALEICHT - KUNDENDETAILS
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EUROCHAIR XXL 1.760 Zugelassenes Benutzergewicht bis 200 kg Für Personentransport geeignet. Geprüft nach ISO 7176-19 BESTELLFORMULAR 1 von 7 BESTELLUNG KOSTENVORANSCHLAG Rechnungsanschrift / Kunden-Nr.:
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Anpassbogen (1/5) Fachhändler/Kontakt Fachhändler: Ansprechpartner: Datum: Bestellnummer: Getestet von: Kommission Vorname, Name: Strasse, Nr.: PLZ, Ort: Telefonnummer: Email-Adresse: Krankenkasse: Diagnose:
Start M2 Hemi. Leichtgewichtrollstuhl. Kostenvoranschlag Bestellung. Sonderbauanlage liegt bei. Grundausstattung. Rechnungsanschrift/Kundennummer
gültig vom 01.01.2017 31.12.2017 HMV-Nr.:18.46.04.0018 Start M2 Hemi Leichtgewichtrollstuhl Artikel-Nummer: 480F74=40000_K Kostenvoranschlag Bestellung Sonderbauanlage liegt bei Rechnungsanschrift/Kundennummer
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SUPRA-S Aktivrollstuhl ohne Abduktion für Kinder und Jugendliche HMV-Nr.: 18.50.03.1077 Crash getestet nach ISO 7176-19 und ANSI/RESNA WC/Vol.1. - Section 19 Stand 10/2014, gültig bis 31.12.2015 Angebot
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Anpassbogen (1/5) short Fachhändler/Kontakt Fachhändler: Ansprechpartner: Datum: Bestellnummer: Getestet von: Kommission Vorname, Name: Strasse, Nr.: PLZ, Ort: Telefonnummer: Email-Adresse: Krankenkasse:
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EUROCHAIR 1.750 Zugelassenes Benutzergewicht jetzt bis 130 kg Für Personentransport geeignet. Geprüft nach ISO 7176-19 BESTELLFORMULAR 1 von 6 BESTELLUNG KOSTENVORANSCHLAG Rechnungsanschrift / Kunden-Nr.:
Vassilli STANDARD und XXL 17.60
Bestellformular Stand 02 / 2019 Vassilli STANDARD 12.60 und XXL 17.60 Hilfsmittelnr.: 18.50.02.0050 Bestellung Angebot empfohlener VK: 949,- Kommission: Kunde: Name: Straße: Ort: Ansprechpartner: Lieferadresse:
Bestellformular. Firmenstempel. Informationen zum Benutzer. Dystonien oder Spasmen wichtig: Ja Nein Gewicht des Benutzers:.Kg
Rometsch GmbH Talheimer Str. 17/1 74081 Heilbronn Tel.: 07131 570041 Fax 07131 578459 www.rometsch-heilbronn.de [email protected] Pathology Benutzer:.. Bestellformular Firmenstempel Informationen
Bestellformular. Besteller. Rollstuhlmaße
Rometsch GmbH Talheimer Str. 17/1 74081 Heilbronn Tel.: 07131 570041 Fax 07131 578459 www.rometsch-heilbronn.de [email protected] Besteller JOKER ENERGY Starrrahmen-Rollstuhl Grundpreis: 3600,--
Ultraleichter Aktiv- Rollstuhl für Kinder.
Ultraleichter Aktiv- Rollstuhl für Kinder. Ultraleichter Aktiv- Rollstuhl für Kinder. CARBON-LINE. Nur 6,85 kg Eigengewicht - fahrfertig. Basisplatten und Fußbrett aus Carbon. Abgebildete Ausstattung:
Bestellformular. Firmenstempel
Datum Kommission Ansprechpartner Firmenstempel CARBON Faltbarer Aktivrollstuhl Grundpreis: 6.150 Grundausstattung: Atmungsaktive Rückenbespannung einstellbar; Sitzbespannung einstellbar mit Utensilientasche;
Auftrags-Nr.: ... Datum Unterschrift
Grundpreis: x.xxx (inkl. Seitenteile und Fußrasten) Alle Preise in, gültig vom 1.1.2017 31.12.2017 Auftrags-Nr.: Start M6 Junior Leichtgewichtrollstuhl Artikel-Nummer: 480F53=60000_K Kostenvoranschlag
INHALTSVERZEICHNIS. 1 Standard- 2 Leichtgewichts- 3 Multifunktions- 4 Adaptiv-
Bruttopreisliste 2011 INHALTSVERZEICHNIS Produktgruppe Modell-Bezeichnung Modell-Nr. HMV-Nr. Seiten Stand: 01/2011 Technische Änderungen und Druckfehler vorbehalten! MEYRA-ORTOPEDIA Vertriebsgesellschaft
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Stand: 16/07 Preise gültig ab 01.07.2016 Rechnungsadresse: Versandadresse: Firma: Firma: Strasse: Strasse: PLZ/Ort: PLZ/Ort: Fon: Fax: Fon: Fax: Datum: Kommission: Sunrise Medical Auftragsnummer: Bestellung
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Tekna Advance SWING AWAY Aktivrollstuhl Tekna Advance SWING AWAY Version mit abnehmbare und abschwenkbare Beinstützen 07934 3'920.00 Kunde: Telefon: Strasse: Fax: PLZ, Ort: E-Mail: Grundausstattung Einstellung
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Grundpreis: CHF 5'900.- Invader Alltag Aktivrollstuhl nach Mass Artikel-Nummer: 480S26=10000_K Empfohlene Verkaufspreise in CHF, gültig ab 01.01.2016, exkl. 8% MWSt Kostenvoranschlag Bestellung Rechnungsadresse/Kundennummer
Bestellung Demoanforderung
Seite 1/6 HMV Nummer: 18.99.02.1017 Gültig ab: 01.01.2019 Rechnungs-Empfänger: Lieferanschrift: siehe Rechnungs-Empfänger Kommission A (Rückenhöhe) B (Armhöhe) C (Unterschenkellänge) D (Sitztiefe) E (Brustbreite)
Bestellformular. Besteller. Vorderer Rahmen Aluminium Standard Rahmen Leuchtend Silber. (max 5" Rad) (max 5" Rad) (max 4"Rad )
Rometsch GmbH Talheimer Str. 17/1 74081 Heilbronn Tel.: 07131 570041 Fax 07131 578459 www.rometsch-heilbronn.de [email protected] Rollstuhlmaße Sitzbreite ( LS ) 33 36 39 42 45 48 Die Sitzbreite
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SUPRA Aktivrollstuhl für Kinder und Jugendliche HMV-Nr.: 18.50.03.1077 Crash getestet nach ISO 7176-19 und ANSI/RESNA WC/Vol.1. - Section 19 Stand 10/2014, gültig bis 31.12.2015 Angebot Bestellung fahrfertig,
Kunden-Nr.: Ansprechpartner: Kommission:
Bestellung Bestellformular Januar 2019 Angebot Tel. 07562 700-38 [email protected] Preise in Euro zzgl. gesetzlicher MwSt. Rea Azalea Kunden-Nr.: HMV-Nr.: 18.50.02.5040 Benutzergewicht: max. 135
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Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail [email protected] www.proactiv-gmbh.de Kostenvoranschlag Datum: Bestellung Datum: gemäß AGB PRO ACTIV GmbH
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Datum Benutzename Firmenstempel TEKNA ADVANCE Faltbarer Aktivrollstuhl Verantwortlich Rollstuhlmaße Sitzbreite (LS) 36 39 42 45 48 Sitztiefe (PS) 37,5 40 42,5 45 47,5 Die reale Sitztiefe vom Anfang des
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Rollator Migo Rollator Migo Weiteres Zubehör auf Anfrage. Rollator Gigo Rollator Gigo Weiteres Zubehör auf Anfrage
Rollator Migo Leichter Standard Rollator Für Innen- und Außenbereich geeignet Einhand- Faltmechanismus Doppelfunktionsbremse (Bremsen, Feststellen) Gewicht 9,9 kg Max. Belastung / Rahmen 130 kg Lieferung
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Bestellung Angebot Tel.: 0 75 62 / 7 00-38 Fax: 08 00 / 6 73 81 72 Bestellformular Juli 2010 Preise in Euro zzgl. gesetzlicher MwSt. Invacare G50 HMV-Nr.: 18.50.04.1017 (für den Innen- und Außenbereich)
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SHERPA 3007 System-Rollstuhl mit 45 Sitzkantelung HMV-Nr.: 18.99.02.10xx (in Vorbereitung) Crash getestet nach ISO 7176-19 Alle Preise in, Stand 12/2017, gültig bis 31.12.2018, zzgl. 7% Mwst., bei Ersatzteil-
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Alustar Alustar-Plus...mobiler durch ergonomisches Sitzen Alustar / Alustar-Plus Alustar HMV-Nr. 18.50.02.2063 Alu-Standart-Leichtgewicht-Rollstuhl belastbar bis 130 kg in den Sitzbreiten 42 / 45 / 47
SC 10 SC 12 SC 14 SC 16 SC 18
S e i t e 1 / 5 Bestellung Demoanforderung Kostenvoranschlag Gültig ab: 01.01.2017 Rechnungs-Empfänger: Lieferanschrift: siehe Rechnungs-Empfänger Kommission Grausstattung Durchgehender Schiebebügel, höhenverstellbar,
VENUS. HS (Rückenhöhe einstellbar in 2 cm Schritten) HP (hintere Sitzhöhe) L (Sitzbreite) P (Sitztiefe) HA (vordere Sitzhöhe) DP (Unterschenkellänge)
Fax: 02932.931 855 1 Bestellung Kostenvoranschlag Sonderbau Bestelldatum Kundennummer Kommission VENUS Aktiv-Rollstuhl, starr Titan-Rahmen Grundpreis 2799,- Zugelassen bis 120 kg HMV. Pos.-Nr. 18.50.03.xxxx
Everyday - Therapiestuhl Variante Hi-low
Rechnungsanschrift: Komission: Lieferanschrift: Besteller: Datum Unterschrift Bestellung Kostenvoranschlag Hilfsmittel- Nummer: 26.11.05.0036 Grundauststattung: Untergestell in Höhe- und Neigung verstellbar
Convaid Rodeo. Bestell-/Preisliste DE Bestellung Demoanforderung Kostenvoranschlag Gültig ab:
S e i t e 1 / 5 Bestellung Demoanforderung Kostenvoranschlag Gültig ab: 01.01.2017 Rechnungs-Empfänger: Lieferanschrift: siehe Rechnungs-Empfänger Kommission Grausstattung Sitzkantelung 5-45, einstellbar
Händler: Kundennr.: Adresse: Lieferadresse: Kommission: Datum:
Schweizer Pos.Nr. 540 000, ISO, MDA, TÜV logos Das Produkt beinhaltet alle Standard Optionen Benutzergewicht: max. 130 kg / Technische! Händler: Kundennr.: Adresse: Lieferadresse: Kommission: Datum: Küschall
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LIFESTYLE TRIFFT PERFORMANCE MODERN. SMART. INDIVIDUELL. Leicht, charakterstark und ein echter Blickfang mit Fahrleistungen, auf die Sie nicht mehr verzichten wollen das ist der neue Neon² SA (mit wegschwenkbaren
Cirrus G5 Sitzschalenuntergestell
Sitzschalenuntergestell BESTELLBLATT Abbildung kann von tatsächlicher Produktausführung abweichen. Irrtümer, Druckfehler und Änderungen vorbehalten. Eine aktuelle Preisliste kann jederzeit angefordert
Leistungsspezifikationen
Leistungsspezifikationen Die aufgeführten Leistungsmerkmale, außer den unter optional benannten, sind in der Grundausstattung immer aufzuweisen. Ebenfalls vorhanden sein müssen Hilfsmittelpositionsnummer
Bestelldatum. Kundennummer. Kommission. Auftrags-Nr. Versandadresse. Name. Straße. Land. Telefon. Fax
Fax: 02932.931 855 1 Bestellung Kostenvoranschlag Sonderbau Bestelldatum Kundennummer Kommission EOS Aktiv-Rollstuhl, Titan-Rahmen Grundpreis 3698,- Zugelassen bis 120 kg HMV. Pos.-Nr. 18.50.03.xxxx (HMV
QUASAR. HS (Rückenhöhe einstellbar in 2 cm Schritten) Fax: Aktiv-Rollstuhl, starr Titan-Rahmen. Versandadresse.
Fax: 02932.931 855 1 Bestellung Kostenvoranschlag Sonderbau Bestelldatum Kundennummer Kommission QUASAR Aktiv-Rollstuhl, starr Titan-Rahmen Grundpreis 3.698,- Zugelassen bis 120 kg HMV. Pos.-Nr. 18.50.03.xxxx
Beantragungungshilfe für einen Etac Cross Rollstuhl
Beantragungungshilfe für einen Etac Cross Rollstuhl Musterverordnung/-rezept für einen Cross Adaptivrollstuhl 1. Querschnittlähmung Hauptdiagnose: Querschnittlähmung sub C4 C7; sensibel/motorisch; komplett/inkomplett;
CHECKLISTE ZUR ROLLSTUHLVERSORGUNG
CHECKLISTE ZUR VERSORGUNG Welche Faktoren beeinflussen die Rollstuhlversorgung und -maße? Welche Erkrankung oder Behinderung liegt vor? (Achtung: Eine eventuelle Progredienz berücksichtigen!) Vollkommene
Grundmasse Fixationen für den Behindertentransport montiert/gekennzeichnet n/c. Kurzer. Rahmen. Mittlerer Rahmen. Langer. Rahmen.
Stand: 17/02 Preise gültig ab 01.01.2017 Rechnungsadresse: Versandadresse: Firma: Firma: Strasse: Strasse: PLZ/Ort: PLZ/Ort: Fon: Fax: Fon: Fax: Datum: Sunrise Medical Auftragsnummer: Kommission: Bestellung
IBIS POWER DRIVE. Anpassbogen T: T: PREISLISTE ID. Grundausstattung 8.
Anpassbogen IBIS POWER DRIVE T: + -0 T: + -0 F: + F: + - - [email protected] www.handicare.de Version. gültig ab 0.0.0 Händler Kunden-Nummer [ ] Angebot [ ] Bestellung Datum Kommission Lieferanschrift
Ventus. Starrrahmen- Adaptiv rollstuhl. Grundpreis: (inkl. Seitenteile und Beinstützen) Kostenvoranschlag Bestellung. Sonderbauanlage liegt bei
Grundpreis: 2.640 (inkl. Seitenteile und Beinstützen) HMV-Nr.: 18.50.03.0191 Alle Preise in, gültig vom 01.01.2019 31.12.2019 zzgl. 7 % Mwst., bei Ersatzteilen zzgl. 19 % Mwst. Ventus Starrrahmen- Adaptiv
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Anglikerstrasse 20 CH-5610 Wohlen Tel.: +41 56 618 44 11 Fax: +41 56 618 44 10 E-Mail: [email protected]
itzhöhe 57 itzhöhe 54 itzhöhe 51 izthöhe 48 - Rahmen - Rahmen EVO AE evo Händler: Datum: Bestellformular International 2015 Händler Referenz / Kunde: Bestellnummer: Anglikerstrasse 20 CH-5610 Wohlen Tel.:
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Bitte messen Sie die Unterschenkellänge und füllen Sie das Feld entsprechend aus: 36 cm 56 cm
EVO AE Bestellformular evo Händler/Kunde: Datum: Händler Referenz / Kunde: Bestellnummer: tandard Konfiguration 600016910,00 exkl. wst. - Transportmasse: Breite 64 cm, änge 98 cm, Höhe 50 cm (inkl. Fussauflage)
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LifeStand LSA HELIUM HMV:
Preisliste: 22 DE 2013 EUR Händlerdaten Kontakt: Kundennr.: Kundenname: Adresse: Ort: Postleitzahl: Tel: Fax: Auftragsnr.: Benutzerdaten Vorname: Nachname: Diagnose: Adresse 1: Adresse 2: Postleitzahl:
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Bischoff & Bischoff Bedienungsanleitung TS-1 Enjoy mobility. TS-1 (Toilettenrollstuhl) Sehr geehrter Kunde, mit dem Erwerb dieses Toilettenstuhles der Marke B+B verfu gen Sie u ber ein deutsches Spitzenprodukt,
Vassilli RAMPEGA 18.92
Bestellformular Stand 01 / 2016 Vassilli RAMPEGA 18.92 Hilfsmittelnr.: in Vorbereitung Bestellung Angebot empfohlener VK: 6.950,- Kommission: Kunde: Name: Straße: Ort: Ansprechpartner: Lieferadresse: Name:
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Produkte zum Leben Hilfsmittel Nr. 18.50.02.7043 Traumhaft gut! T TÜV OPTIMO Confort, der multifunktionale Rollstuhl w w w. d u p o n t - m e d i c a l. c o m Multifunktions Rollstuhl mit einstellbar Die
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Grundpreis: 1.720 HMV Nr. 18.50.03.0165 Alle Preise in, gültig vom 01.01.2018 31.12.2018, zzgl. 7% MwSt., bei Ersatzteilen zzgl. 19% MwSt. Ausstattungsvorschlag: Grundausstattung + Seitenteil (ME 11) +
Vassilli SPACE HR 19.98
Bestellformular Stand 01 / 2016 Vassilli SPACE HR 19.98 Hilfsmittelnr.: 18.50.04.0078 Bestellung Angebot empfohlener VK: 10.207,- Kommission: Kunde: Name: Straße: Ort: Ansprechpartner: Lieferadresse: Name:
Grundpreis CHF exkl. MwSt. / unverbindliche Preisempfehlung. Grundausstattung. GRUNDRAHMEN Art. Nr. Tarif Position CHF exkl.
Bestellung Kostenvoranschlag Stand: 01/18 Händler: Datum: Kommission: Lieferanschrift: Menge: Grundpreis 12.970 exkl. MwSt. / unverbindliche Preisempfehlung Version: 13.1 Price List ID: 0213 Tarifposition
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ID # 370101 Bestellbogen Liam HMV-Nr. 18.50.04.0XXX (beantragt) 2 ID # 370101 LIAM Ausstattung Grundmodell n 6 km/h Hinterradantrieb n 45 Ah (AGM) Batterien n 5 A Ladegerät n Penny + Giles VR2 Bedienmodul
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Rechnungsanschrift: Komission: Lieferanschrift: Besteller: Datum Bestellung Kostenvoranschlag Unterschrift Hilfsmittel- Nummer: 26.11.04.0xxx Grundauststattung: Modulare Sitzeinheit Sitzschalenadapter