Organisation von parenteraler Ernährung in der Klinik und im ambulanten Sektor

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1 pke2011 Stuttgart, 13. Oktober Organisation von parenteraler Ernährung in der Klinik und im ambulanten Sektor Stephan C. Bischoff Institut für Ernährungsmedizin und Prävention Universität Hohenheim, Stuttgart Zentrum für Ernährungsmedizin Universitätsklinik Tübingen & Universität Hohenheim

2 Herausforderungen im Überleitungsmanagement Stationärer Bereich Überleitung Ambulanter Bereich Pflege- Einrichtungen Altersheime

3 Organisation von PE TOPICS Klinik: Konzept Ernährungsteam Ambulante Ernährungsmedizin: Bedarf für Schnittstellenmanagement Lösungswege

4 Organisation von PE TOPICS Klinik: Konzept Ernährungsteam Ambulante Ernährungsmedizin: Bedarf für Schnittstellenmanagement Lösungswege

5 Herausforderungen in der Klinischen Ernährungsmedizin z.b. Mangelernährung Problem erkennen: Screening, Assessment, Sensibilisieren Klassische Ernährungstherapie: Beratung, Trinknahrung, Setting Künstliche Ernährung: EE, PE

6 Prävalenz von Mangelernährung bei Krankenhauspatienten

7 Demographische Entwicklung

8 Beispiel Krankenhaus: Ernährungsteam Auf dieser Thematik spezialisierte Ärzte Pflegekräfte Ernährungsfachkräfte (Diätassistentinnen/ Ernährungswissenschaftler)

9 10 Aufgaben des E-Teams 1. Erfassung des Ernährungszustandes 2. Erfassung von allg. klinischen Daten 3. Festlegung (Indikationsstellung) sowie Durchführung, Überwachung und Dokumentation von speziellen ernährungsmedizinische Maßnahmen 4. Erfassung und Behandlung von Komplikationen 5. Initiierung von künstlicher Ernährung zuhause 6. Optimierung der ernährungsmed. Betreuung von Patienten am aktuellen Stand der Wissenschaft

10 10 Aufgaben des E-Teams 7. Beteiligung an wissenschaftlichen Fragestellungen und Studien 8. Weiterbildung von Kollegen und Nachwuchspersonal, von Stationsärzten und Pflegekräften, von den Teammitgliedern und von Hausärzten 9. Nachweis der Effektivität und Effizienz 10. Engagement beim pke!

11 Metaanalyse: Gales BJ, Gales MJ. Nutritional support teams: a review of comparative trials. Ann Pharmacother 28: , 1994 Verbesserung der Kathetersepsis Verringerung metabolischer Komplikationen verbesserte Dokumentation Senkung der Kosten

12 Kostensenkung durch (I): Verbesserter Indikationsstellung bei verminderter Nebenwirkungsrate Frühzeitige Erkennung einer Mangelernährung Schnellere Realisierung einer geeigneten enteralen bzw. parenteralen Ernährung Senkung der Komplikationsrate

13 Kostensenkung durch (II): Kosteneffektive Auswahl der Produkte Unterbindung von unreflektierter und verschwenderischer Anwendung teurer Produkte Kritische Hinterfragung unnötiger Laboruntersuchungen Zeitpunkt und Terminierung einer Ernährungstherapie

14 Fazit: Ernährungsteams sind effizient! Handeln nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und Leitlinien Senkung der mechanischen und der metabolischen Komplikationen der künstlichen Ernährung sowie der Kosten Teams auch im ambulanten Bereich!

15 Organisation von PE TOPICS Klinik: Konzept Ernährungsteam Ambulante Ernährungsmedizin: Bedarf für Schnittstellenmanagement Lösungswege

16 Veränderungen Ambulante Ernährungsmedizin Diätberatung ( 20 und 43 SGBV) Ärztliche Tätigkeit, z.b. Heimenterale und heimparenterale Ernährung (EBM, GOÄ, Einzelveträge) Überleitung ( Sektionierung des Gesundheitssystem) Kaum Spezialisten für ambulante künstl. Ernährung Kaum Abrechnungsziffern für med. Leistungen Keine Dotierung für organisatorische Leistungen Keine Motivation!

17 Einzelvertragssysteme Integrierte Versorgung 140 a-d* Gründung medizinischer Versorgungszentren 95* Hausarztzentrierte Versorgung 73b* Weiterentwicklung der Disease Management Programme 137f* * SGB V Gesetzliche Krankenversicherung

18 Struktur- und Personalbedarf Wer macht die Schnittstelle? Krankenhaus? Niedergelassener Arzt? Welcher? Ernährungsteam? Pflegedienste? Ernährungsfirmen? Providerfirmen?

19 Ambulante Ernährungsteams ET in der Klinik: Mangelernährung EE / PE Ambulantes ET Adipositas interdisziplinär Ambulantes ET: Mangelernährung EE / PE Kompentenzzentren Ernährungsmedizinische Schwerpunktpraxen???

20 Bedarf an fachlicher Kompetenz Was muss die Schnittstelle können? Fachliche Kompetenz Organisatorische Kompetenz

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23 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin Heimenterale Ernährung LL Enteral DGEM, Akt. EM 2003 LL Enteral ESPEN, Clin.Nutr Heimparenterale Ernährung LL Parenteral DGEM, Akt. EM 2007 Kurzfassung enteral + parenteral Siehe:

24 1132 S. Erschienen Mai 2010

25 Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Fachhochschule Osnabrück, Postfach 19 40, Osnabrück Fax: (0541) , Internet:

26 Schlussfolgerungen EBM /EBN (Evidence-based nutrition) Spezifische Aus- und Weiterbildung von Ärzten und Ernährungsfachkräften Im Studium Als curriculäre Weiterbildung ( ÄK, DGEM, DAEM etc.) Schaffung geeigneter Strukturen Ernährungsmedizinische Schwerpunktpraxen ( BDEM) Ernährungsbeauftragter Arzt/Abteilungen/Teams Neu: Ambulante Ernährungsteam ( DGEM)

27 Organisation von PE TOPICS Klinik: Konzept Ernährungsteam Ambulante Ernährungsmedizin: Bedarf für Schnittstellenmanagement Lösungswege

28 Das Stuttgarter Modell (Krankenhaus) Entlassung Überleitung Ambulanter Bereich Integrierte Versorgung nach 140 SGB V Familie Hausarzt Pflegedienst Kostenträger In Kooperation mit niedergelassenen Ärzten

29 Definition der Leistungen Entwicklung von Flow charts für Behandlungsabläufe (wer macht wann was) Kostenrechnung und Vergütungsstruktur (Ist-Kosten versus EBM-Kosten) Forschung/EBM und QM

30 Definition der Leistungen der IV Klärung des Vorliegens einer Mangelernährung (Anamnese, Untersuchungen, Sichtung Patientenunterlagen) Zielgerichtete Behandlung einer Mangelernährung auf der Grundlage von Leitlinien (Festlegung des Therapieziels) Klärung der individuellen Patientensituation inklusive der häuslichen Verhältnisse Schulung der Patienten und/oder Angehörigen Betreuung bei pflegerischen und technischen Problemen, die mit der künstlichen Ernährung in Zusammenhang stehen Organisation von administrativen Fragen (Kostenübernahme, Lieferung der Produkte, Absprache mit Haus- und Fachärzten, Pflegediensten und Pflegeheimen) Dokumentation und Qualitätskontrolle

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32 Flow Chart: Hauptmenü, diagnostischer Teil

33 Flow Chart: Hauptmenü, therapeutischer Teil

34 Flow Chart: Hauptmenü, weiterer Verlauf

35 Flow Charts HAUPTMENÜ SUBMENÜS 1. Eingangsuntersuchung (EU) 1.1. Anamnese (ANA) 1.2. Körperliche Untersuchung (KUN) 1.3. Anthropometrie (ANT) 2. Eingangsuntersuchung kurz (EUK) 2.1. Anamnese (s.o.) 2.2. Körperliche Untersuchung (s.o.) 2.3. Anthropometrie (ANTK) 3. Ernährungsberatung bei Mikronährstoffmangel (EBI) 4. Ernährungsberatung bei Makronährstoffmangel (EBA) 5. Enterale Ernährung (EE) 5.1. Sondenanlage (SO-ausstehend) 6. Parenterale Ernährung (PE) 6.1. IV Zugang (IV-ausstehend) 7. Kombinierte künstliche Ernährung (KE) 8. Patientensituation (PS) 8.1. Hausbesuch (HB) Bischoff SC et al. AEM 2010; 35:57-67

36 Musterpatienten Patient A (weiblich, 28 Jahre alt, 169 cm groß, 52 kg schwer) weist eine ausgeprägte Anämie auf. Grund ist eine ausgeprägte Fehlernährung. Sie leidet an einem Mangel an Folsäure, Eisen und Vitamin B12. Die Therapie der Mangelerscheinungen erfolgt parallel sowohl durch adäquate Ernährungsberatung (orale Ernährung), als auch durch gezielte Vitamin- Substitution (oral und parenteral). Patient B (männlich, 53 Jahre alt, 175 cm groß, 65 kg schwer) leidet an einem Ösophaguskarzinom und hat dadurch erhebliche Beschwerden und Schmerzen beim Schlucken. Bei ihm wurde ein Kaloriendefizit von kcal/kg angenommen, der im Rahmen der Therapie vollständig enteral mittels einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG)-Sonde kompensiert werden muss. Patient C (weiblich, 35 Jahre alt, 165 cm groß, 48 kg schwer) leidet unter einem Morbus Crohn mit Zustand nach ausgedehnter Dünndarmresektion Die Restlänge des Dünndarms beträgt ca. 60 cm. Der Kalorienbedarf von 40 kcal/kg muss vollständig parenteral zugeführt werden. Bischoff SC et al. AEM 2010; 35:57-67

37 Kosten IV Ambulante Künstliche Ernährung Bischoff SC et al. AEM 2010; 35:57-67

38 Vorteile/Einsparpotenziale des IV-Modells Qualitativ Steigerung der Versorgungsqualität Steigerung der Lebensqualität der Patienten Quantitativ Reduktion der Ausgaben für Ernährungslösungen (Dauer, Art und Umfang der Verschreibung, Preis pro Einheit) Reduktion von Komplikationsraten und stationären Einweisungen Reduktion der Kosten durch betriebliche Lerneffekte Bischoff SC et al. AEM 2010; 35:57-67

39 Zusammenfassung 1. Künstliche Ernährung nimmt zu und verlagert sich in den ambulanten Bereich 2. Dies erfordert eine strukturierte, ärztlich geleitete, fachlich kompetente Überleitung vom stationären in den ambulanten Bereich, z.b. durch ein Ambulantes Ernährungsteam 3. Dazu sind angemessene, produktunabhängige Vergütungsstrukturen obligat, z.b. durch Einzelverträge wie IV