Die Schulärztin / der Schularzt kommt! oder das Screening im schulärztlichen Kontext

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1 Die Schulärztin / der Schularzt kommt! oder das Screening im schulärztlichen Kontext Thomas Steffen Kantonsarzt Abteilung Prävention Gesundheitsdepartement Basel-Stadt

2 Frage an gutefrage.net: Worin besteht der Unterschied zwischen Mammografie und Screening? kuchenzaehnchen Folie 2

3 und hier kommt die Antwort: «Unter Screening versteht man eine breit angelegte Untersuchung auf etwas hin. (Bsp: alle Kinder besuchen den Schularzt und da werden die wichtigsten Dinge getestet). Mammografie ist eine Röntgenuntersuchung der Brust.» Lenina 393 Folie 3

4 Cohn s 18 Thesen zum Schularzt, Int. Kongress für Hygiene 1882: 4. Die Schule kann die Gesundheit schädigen, daher muss jede Schule einen Schularzt haben. 9. Der Schularzt muss bei Neubauten den Bauplatz und den Bauplan hygienisch begutachten. 11. Der Schularzt muss alljährlich die Refraktion der Augen jedes Schulkindes bestimmen. 16. Der Schularzt muss bei epidemischen Krankheiten die betreffende Schule schliessen. 17. Der Schularzt soll jährlich Berichte an die Behörde abfassen.

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6 Vor (fast) 120 Jahren...

7 Situation in Basel vor 100 Jahren Schulärztliche Statistik Basel-Stadt: Anteil schlecht ernährte Kinder 1916 Knaben-Primarschule 21% Mädchen-Primarschule 21% Förderklassen 34% Spezialklassen 46% Gesamtzahl: schlecht ernährte Kinder in Basel Schulen Quelle: E. Villiger, 1918

8 Mehr Gewicht... Damalige Massnahmen: NB: Schülersuppe Pausenmilch Pausenäpfel Ernährungslager usw.

9 Komplexes Thema Verschiedene Folien zur Screeningtheorie und Prostata Screening freundlicherweise zur Verfügung gestellt von Marcel Zwahlen, Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Bern Folie 9

10 Screening Eine Untersuchung, die als Reihenuntersuchung bei möglichst vielen Menschen eine möglichst frühe Angabe zur Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer bestimmten Krankheiten ermöglichen soll und somit meist als Vorsorgeuntersuchung bezeichnet wird. Beim Vorliegen auffälliger Werte ist erst durch nachfolgende diagnostische Untersuchungen die Früherkennung von Krankheiten möglich.

11 Die wichtige Kriterien für Screening nochmals zusammengefasst die Krankheit muss für die Volksgesundheit von Bedeutung sein sie muss gut bzw. bei früherer Erkennung deutlich besser behandelbar sein der Test soll die gesuchte Erkrankung (die bestehenden Risikofaktoren) mit möglichst grosser Sicherheit nachweisen oder ausschliessen können. die Untersuchung soll zeit- und kostengünstig sein. die Untersuchung soll den zu Untersuchenden möglichst wenig belasten. Vergl. z. B.:

12 Arten von Screening Typ Nicht selektiv Selektiv Aktiv, auf Einladung (Bevölkerung) Opportunistisch, case-finding (Arztpraxis) Massen- Screening Testen aller PatientInnen Gezieltes Screening Testen von PatientInnen, die Kriterien erfüllen

13 Wilson-Jungner Kriterien (WHO 1968) I Krankheit / Risikofaktor Wichtiges Gesundheitsproblem Hohe Prävalenz oder extreme Auswirkungen Identifizierbare subklinische Phase Bekannter Krankheitsverlauf Wirksame Frühbehandlung

14 Wilson-Jungner Kriterien (WHO 1968) II Screening-Test Validität Hohe Sensitivität und Spezifität Hohe Testsicherheit Primär helfen nicht schaden Auch seltene Komplikationen sind von Bedeutung Einfach und kostengünstig Die Kosten von Folgeuntersuchungen sind ebenfalls zu berücksichtigen Hohe Akzeptanz

15 Wilson-Jungner Kriterien (WHO 1968) III Programm insgesamt Ressourcen für Follow-up-Diagnostik und Therapie müssen vorhanden sein Hoher Abdeckungsgrad Diejenigen, die eine Untersuchung am dringendsten benötigen, sind oft am schwierigsten zu erreichen Vorteilhaftes Kosten-Nutzen-Verhältnis

16 Schwierigkeiten in der Beurteilung von Modalitäten des Screenings am Beispiel Krebs Lead-time bias Length-time bias Induzierte Überdiagnosen

17 Lead-time Bias Der Diagnosezeitpunkt wird vorverlegt, dadurch wird die Überlebenszeit scheinbar verlängert

18 Lead-time Bias Biologischer Beginn einer Krankheit Diagnostizierbar durch Screening Symptome Diagnose Heilung Komplikationen Tod Präklinische Phase Klinische Phase Lead time Mit Screening Ohne Screening

19 Length-time Bias Langsam wachsende Tumore werden beim Screening eher entdeckt als rasch wachsende Tumore Die langsam wachsenden Tumor sind im allgemeinen weniger "bösartig"

20 Length-time Bias Screening Screening A B A B A B A A B B A A B B A B A B A B A B Zeit A: Kanton durch Basel-Stadt Screening entdeckbar B: klinische Symptome

21 Überdiagnose Die Möglichkeit, dass durch Screening Krebserkrankungen gefunden werden, die sonst im Rest des Lebens einer Person nicht zu einer klinischen Diagnose und zum Tod geführt hätten.

22 Überdiagnose Screening A Tod A B A A B B Zusätzliche / unnötige Behandlung A: Kanton durch Basel-Stadt Screening entdeckbar B: klinische Symptome

23 Überdiagnose ist ein Problem bei mehreren Modalitäten des Krebs-Screenings Prostatakrebs Hautkrebs Brustkrebs

24 Krebsinzidenz-Raten in den USA Altersstandardisierte Raten Jemal, Cancer J Clin 2007;57;43-66

25 Prostatakarzinom: Anzahl Fälle in der Schweiz Anzahl neue Fälle Innerhalb von 4 Jahren Altersgruppen Quelle: Vereinigung Schweizerischer Krebsregister

26 Folgen von Überdiagnosen Zusätzliche (unnötige) Behandlungen Zusätzliche (unnötige) negative Auswirkungen der Behandlungen Pseudo-Erfolg kann realisiert werden

27 Screening: Nutzen sollte Schaden überwiegen Nutzen Schaden Bessere Heilungschancen Therapie schonender Folgeabklärungen wenn Screeningbefund auffällig Unnötige Behandlungen Beruhigung wenn Screeningbefund unauffällig Einbusse in Lebensqualität infolge der Behandlung

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30 US Study EU Study in 7 countries N Screening modality PSA annually for 6 years DRE ann. for 4 years PSA with screening intervals of 2-4 years DRE for certain PSA values PSA-cutoff 4 ng/ml Mostly 3 ng/ml Screening in screening group Screening in control group 82% 82% 52% after 6 years unclear RR for prostate cancer RR for mortality due to prostate cancer 1.17 ( ) after 10y N=3452/ ( ) at 10y 92/82 : fup 67% complete RR = 1.71 N = 5990 / ( ) average fup time 8.8 y 214 /326

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33 Fazit zum PSA-Screening (I) Wir haben mehr und etwas verwirrende Evidenz zum Nutzen Wir haben etwas klarere Evidenz zum Schaden Bezüglich zusätzliche Diagnosen Die beiden Studien werden noch mehr Resultate veröffentlichen (hoffentlich) Information fehlt noch bezüglich Auswirkungen der Behandlungen (QoL, Inkontinenz nach Behandlung etc..)

34 Auch neuer Arbeiten bringen keinen Druchbruch Die Resultate der Studie Schröder FH et al. Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up. New Engl J Med. 2012; 366: bestätigen, dass durch ein Screening Prostatakarzinome in einem früheren Stadium entdeckt werden und die krankheitsspezifische Mortalität gesenkt wird. Dies aber leider zu einem immer noch hohen Preis. Das Screening führt zu einer Überdiagnose von Prostatakarzinomen, das heisst, es werden Karzinome diagnostiziert, die während der Lebenszeit der Männer keine Symptome verursacht hätten. Sowohl die chirurgische Therapie als auch die Radiotherapie haben gravierende unerwünschte Effekte. Das zentrale Problem an diesem Screening ist die Tatsache, dass PSA ein miserabel schlechter Test ist, aber derzeit gibt es leider keinen aussagekräftigeren Test. Durch die Resultate der Studie ändert sich nichts am praktischen Vorgehen. Die Männer sollen vor einer PSA Bestimmung genau und ausführlich über die Folgen eines positiven PSA Wertes aufgeklärt werden. Quelle:

35 Prozentsatz für die Inanspruchnahme von Prostata-Vorsorge, SGB 2002 TOTAL die letzten 12 Monate jemals ALTER NATIONALITÄT Schweizer Ausländer 8 REGIONEN GE,VD,VS FR,JU,NE AG,BE,SO BS,BL Zürich Ostschweiz Zentralschweiz Tessin BILDUNG Ohne Ausbildung Obligat. Schule Sekundarstufe II Tertiärstufe SPITALABTEILUNG allgemein halbprivat privat 10% 25% 50% 75%

36 Fazit (II) Ein gewisses Mass an PSA-Testing hat sich bereits etabliert PSA-Testing ist kaum verhinderbar, wenn Arzt und Mann das nutzen wollen Es gilt immer noch Nutzen gegen Schaden abzuwiegen Je nach Standpunkt / Ansicht fällt die Einschätzung anders aus

37 Wichtige Kriterien für Screening die Krankheit muss für die Volksgesundheit von Bedeutung sein sie muss gut bzw. bei früherer Erkennung deutlich besser behandelbar sein der Test soll die gesuchte Erkrankung (die bestehenden Risikofaktoren) mit möglichst grosser Sicherheit nachweisen oder ausschliessen können. die Untersuchung soll zeit- und kostengünstig sein. die Untersuchung soll den zu Untersuchenden möglichst wenig belasten. Vergl. z. B.:

38 Daraus folgt Wie lässt sich der Nutzen des Screenings ermitteln und quantifizieren? Am besten durch randomisierte Studien.

39 Untersuchen Schularzt Die Top Screeninguntersuchungen Grösse und Gewicht Visus Gehör H. Amstad, 1998

40 Daraus 90er Jahre Sicht H. Amstad, 1998

41 Ein Missverständnis

42 Aber Achtung Schulärztliche Vorsorgeuntersuchungen sind eine Kombination von verschiedenen Interventionsansätzen. Die klassische Screening Optik wird diesem Aspekt nicht immer völlig gerecht.

43 Viele weitere Nutzfaktoren Impfungen Prüfung der motorische Entwicklung Prüfung der geistige Entwicklung Prüfung der Sprachentwicklung Sozial-medizinische Beratung Antizipatorische Beratung Promotion von Gesundheitsförderung und Präventionsmassnahmen Epidemiologisches Monitoring Vergl. dazu auch P. Weber und O. Jenni, Kinderärztliche Vorsorgeuntersuchung, Dt. Ärzteblatt, 15. Juni 2012

44 Die Schulärztin und der Schularzt kommt hoffentlich noch lange

45 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit