L U F T W A S S E R N A H R U N G

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1 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 1/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM) Gewicht... Größe... Religiöse Betr.:... Zahnersatz: O 0K O UK PATIENTEN- Sehhilfe: O Brille O Kontaktlinsen Hörgerät: O rechts O links Depositen: O ja O nein KLEBEETIKETTE Sonst. Hilfen... Allergie... Mobile Krankenpflege... Soziale Dienste... Pflegeanamnese erhoben am:... (Datum) Verständigung an: Name... Tel.... von:... (NAME IN BLOCKSCHRIFT) Adresse (Unterschrift) Sonstiges:... durchgeführt mit: (Patient, Bezugsperson,... )... L U F T Probleme mit der Atmung O Nichtraucher O Raucher Veränderung der Oxygenierung O Nein O Ja Welche: Gasaustausch, beeinträchtigt - Ä+S:... O Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt - Ä+S:... O Seit wann aufgetreten:... Wie aufgetreten: O in Ruhe O bei Belastung Atemvorgang, beeinträchtigt - Ä+S:...O Selbsthilfemaßnahmen u. Hilfsmittel: Spontanatmung, beeinträchtigt - Ä+S:... O Entwöhnung v. Respirator, gestörte Reaktion - Ä+S:... O Tracheostoma: O ohne Kanüle O mit Kanüle O ohne Cuff O mit Cuff Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:... W A S S E R Probleme mit dem Flüssigkeitshaushalt Veränderung der Durchblutung O Nein O Ja Welche: Durchblutungsstörung - Ä+S:... O (kardial, renal, zerebral, gastrointestinal, peripher) Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, hohes Risiko - RF:... O Seit wann:... Durstgefühl: O normal O erhöht O verringert Bedarf an Flüssigkeit/Trinkmenge:... Liter/Tag Flüssigkeitsüberschuss - Ä+S:...O Aussehen d. Zunge:... Trinkhilfen: Flüssigkeitsdefizit - Ä+S:... O Hautturgor:... Ödeme: Flüssigkeitsdefizit, hohes Risiko - RF:... O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Herzleistung, vermindert - Ä+S:... O Ausgewogenheit des Flüssigkeitshaushaltes, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:... O N A H R U N G Probleme bei der Ernährung Veränderung der Nahrungsaufnahme O Nein O Ja Welche: Überernährung - Ä+S:... O Mangelernährung - Ä+S:... O Überernährung, hohes Risiko - RF:... O Seit wann:... Diät:... - seit wann: Mundschleimhaut, verändert - Ä+S:... O Essgewohnheiten:... Zahn-/Kieferzustand: Zahnentwicklung, beeinträchtigt - Ä+S:...O Zustand der Mundschleimhaut:... O Ernährung parenteral O Ernährung enteral per Sonde Schlucken, beeinträchtigt - Ä+S:... O Art (Typ):... Gelegt am:... Stillgewohnheiten: Stillen, unwirksam - Ä+S:... O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Stillen, unterbrochen - Ä+S:... O Stillen, erfolgreich - Ä+S:... O Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt - Ä+S:... O Nausea (Übelkeit, Brechreiz) - Ä+S:... O Ernährung, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:...O

2 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 2/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM) A U S S C H E I D U N G Probleme beim Stuhlgang Veränderung der Ausscheidung O Nein O Ja Welche: Verstopfung - Ä+S:... O Verstopfung, hohes Risiko - RF:... O seit wann:..., Letzter Stuhl am:... Auffälligkeiten bzw. Veränderungen bezüglich Verstopfung, subjektiv - Ä+S:... O Häufigkeit:... Menge:... Farbe:... Geruch: Durchfall - Ä+S:... O Konsistenz:... Abführhilfen: Stuhlinkontinenz - Ä+S:...O Künstlicher Ausgang:... seit wann:... Besondere Gewohnheiten:... Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:... Probleme bei der Urinausscheidung Urinausscheidung, beeinträchtigt - Ä+S:... O O Nein O Ja Welche: Reflexurininkontinenz - Ä+S:... O seit wann: Drangurininkontinenz - Ä+S:... O Auffälligkeiten bzw. Veränderungen bezüglich Häufigkeit: tagsüber... mal - Zeitabstand... Std., Drangurininkontinenz, hohes Risiko - RF:... O nachts... mal - Zeitabstand... Std., Menge:... Farbe: Urininkontinenz, funktionell - Ä+S:... O Geruch:... Harnableitungssystem: Art (Typ): Urininkontinenz, total - Ä+S:...O Gelegt am:... Größe (Charriere):... Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Harnverhalten (akut, chronisch) - Ä+S:... O Urinausscheidung, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:... O Probleme mit der Haut (incl. allergische Reaktionen) Latexallergische Reaktion - Ä+S:... O O Nein O Ja Welche: Latexallergische Reaktion, hohes Risiko - RF:... O Ausschlagartige Hautveränd. O nein O ja wo Gewebeschädigung (Integrität des Gewebes verändert) - Ä+S:...O Beschreibung Hautdefekt, bestehend (Integrität der Haut verändert) - Ä+S:... O Intertrigo O nein O ja wo Hautdefekt, hohes Risiko - RF:... O Beschreibung... Hämatome/Petechien/Blutungen O nein O ja wo... Beschreibung... Andere Wunden/Hautläsionen O nein O ja wo... Beschreibung... Decubitus/Decubitusrisiko (Lokalisation und Beschreibung) Skala:... Schweißsekretion Onormal O vermehrt (plötzliche Schweißausbrüche) O vermehrt (kontinuierlich) Häufigkeit: O vermehrt tagsüber O vermehrt nachts Besonderheiten:... Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:...

3 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 3/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM) A K T I V I T Ä T U N D R U H E Probleme beim sich Bewegen Veränderung der Aktivität O Nein O Ja Welche: Inaktivitätssyndrom, hohes Risiko - RF... O Seit wann Aktivitätsintoleranz - Ä+S:... O Beobachtungen der Pflegenden: Müdigkeit - Ä+S:... O Aktivitätsintoleranz, hohes Risiko - RF:... O Mobilitätsbeeinträchtigung - Ressourcenerhebung Mdfzt. Klass. n. Jones : Körperliche Moblität, beeinträchtigt - Ä+S:... O unselb- selb- großteils teilweise geringfügig ständig/ ständig selbständig selbständig selbständig abhängig Bewegung im Bett (Lagewechsel, Aufsetzen, Hinlegen): Mobilität im Bett, beeinträchtigt - Ä+S:... O Text:... Transfer außerhalb des Bettes (z.b. Bett/Rollstuhl/Nachtstuhl/WC): Transfer, beeinträchtigt - Ä+S:... O Text:... Mobil sein mit dem Rollstuhl (incl. Hindernissen ausweichen): Rollstuhlmobilität, beeinträchtigt - Ä+S:... O Text:... Fortbewegung zu Fuß (incl. Stiegensteigen): Gehen, beeinträchtigt - Ä+S:... O Text:... Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Umhergehen, ruhelos - Ä+S:... O Halbseitige Vernachlässigung - Ä+S:...O Zusätzliche Probleme durch Rückenmarksläsion: Dysreflexie, autonom - Ä+S:...O Dysreflexie, autonom, hohes Risiko - RF:... O... Selbstpflegedefizit - Ressourcenerhebung: Mdfzt. Klass. n. Jones : unselb Veränd. d. persönl. Pflege / Selbstpflegedefizit selb- großteils teilweise geringfügig ständig/ ständig selbständig selbständig selbständig abhängig Essen/Trinken: Essen - Ä+S:... O Text:... Körperpflege: Waschen/Sauberhalten - Ä+S:... O Text:... Kleiden: Kleiden/Pflege d. äußeren Erscheinung - Ä+S:...O Text:... Ausscheiden: Ausscheiden - Ä+S:... O Harn - Tag: Nacht: Text:... Stuhl - Tag: Nacht: Text:... Haushalt: Haushaltsführung, beeinträchtigt - Ä+S:... O Text:... Freizeit: Beschäftigungsdefizit - Ä+S:...O Text:... Gewohnheiten:... Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:... Probleme beim Schlafen Veränderung der Ruhezeiten ONein OJa Welche: Schlafgewohnheiten, gestört - Ä+S:... O Seit wann Schlafentzug... O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Schlafen, Bereitschaft zur Verbesserung...O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:...

4 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 4/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM) A L L E I N S E I N U N D S O Z I A L E I N T E R A K T I O N Veränderung d. Kommunikation Probleme bei d. Kommunikation (verbal/nonverbal) Kommunikation, verbal, beeinträchtigt - Ä+S:... O O Nein O Ja Welche: Kommunikation, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:... O Selbsthilfe:... Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:... Familien-, Beziehungs- u. soziale Situation Veränderung in d. Sozialisation Soziale Interaktion, beeinträchtigt - Ä+S:... O Soziale Isolation - Ä+S:... O Probleme O Nein O Ja Welche: Einsamkeit, hohes Risiko - RF:... O Bezugsperson... Sind Familienangehör. od. andere Personen von Ihnen abhängig? Veränderung d. Rolle O Nein O Ja Welche: Rollenerfüllung, unwirksam - Ä+S:... O Elterliche Pflege, beeinträchtigt - Ä+S:...O Haben Sie zu Hause alles hinlänglich regeln können? O Ja O Nein Was nicht: Elterliche Pflege, beeinträchtigt, hohes Risiko - RF:... O Eltern/Kindbeziehung, beeinträchtigt, hohes Risiko - RF:... O Wünsche bzgl. Besuche Elterliche Pflege, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:...O Welche Auswirkung hat Ihre jetz. Situation auf Sie u. Ihre Familie? Familienprozess, verändert - Ä+S:... O Familienprozess, verändert (alkoholismusbedingt) - Ä+S:... O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Familienprozess, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:... O Elternrollenkonflikt - Ä+S:... O Hinweise auf ein Risiko od. Folgen von körperlichen/ Veränderung der emotionalen Integrität psychischen Gewalteinwirkungen Gewalttätigkeit gegen andere, hohes Risiko - RF:...O O Nein O Ja Welche: Selbstverstümmelung - Ä+S:... O Einschneidende Veränderung in d. Lebenssituation: Selbstverstümmelung, hohes Risiko - RF:... O Gewalttätigkeit gegen sich, hohes Risiko - RF:... O Suicidversuch(e) in d. Vergangenh.: Suizid, hohes Risiko - RF:...O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Vergewaltigungssyndrom - (Ä+S:)... O Vergewaltigungssyndrom, gesteigerte Reaktion - (Ä+S:)... O Vergewaltigungssyndrom, stille Reaktion - (Ä+S:)... O Sexualität (Veränderungen, Einschränkungen, Schwierigkeiten bei Sexualität, beeinträchtigt - Ä+S:... O Identität, Funktion u. Reproduktion) Sexualverhalten, unwirksam - Ä+S:...O Angaben/Hinweise d. Pat./Beobachtungen der Pflegenden...

5 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 5/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM) A B W E N D U N G V O N G E F A H R E N Veränderung d. Körperregulation Bestehende Infektionsgefahr Infektion, hohes Risiko - RF:... O O nein O ja welche Körpertemperatur, verändert, hohes Risiko - RF:... O Gefährdung d. normalen Regulierung der Körpertemp. O nein O ja Körpertemperatur, erniedrigt - Ä+S:... O Körpertemperatur verändert: O nein O ja Körpertemperatur, erhöht - Ä+S:... O O erhöht... O C seit wann... O erniedrigt... O C seit wann Wärmeregulation, unwirksam - Ä+S:... O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:... Veränderung d. körperl. Integrität Möglichkeit, sich selbst vor Verletzungen, Sturz, Körperschädigung, hohes Risiko - RF:... O Krankheit oder Vergiftungen zu schützen O ja O nein Selbstschutz, unwirksam - Ä+S:... O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Vergiftung, hohes Risiko - RF:... O Verletzung, hohes Risiko - RF:... O Sturz, hohes Risiko - RF:... O Erhöhtes Risiko zu ersticken Onein Oja Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Perioperativ positionierte Verletzungen, hohes Risiko - RF:... O Erhöhtes Aspirationsrisiko v.flüssigkeiten / Nahrung Erstickung, hohes Risiko - RF:... O Onein Oja Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Aspiration, hohes Risiko - RF:... O Kann Behandlungprogramm akzeptieren u. verstehen Veränderung der Teilnahme O ja O nein Behandlungsempfehlungen, unwirksame Handhabung - Ä+S:... O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Kooperationsbereitschaft, fehlend - Ä+S:... O Behandlungsempfehlungen, erfolgreiche Handhabung - Ä+S:... O Erkennt u. trifft gesundheitsfördernde Maßnahmen Gesundheitsförderung, persönlich - Ä+S:... O O nein O ja welche Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt - Ä+S:... O Beobachtungen der Pflegenden: Behandlungsempfehlungen, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:... O Hinweise auf Störung d. Blutzirkulation peripher/zentral O nein O ja Lokalisation Periphere neurovaskuläre Störung, hohes Risiko - RF:... O Anpassungsvermögen, interkraniell, vermindert - Ä+S:... O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:... Schmerzen Schmerzen, akut - Ä+S:... O O nein O ja Lokalisation Schmerzen, chronisch - Ä+S:... O Seit wann... Häufigkeit... Art(Qualität)... Intensität(Skala v. 1-10*)... Ausstrahlung... Schmerzauslösende Faktoren... Schmerzverstärkende Faktoren Schmerzlindernde Faktoren... Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: * 1 = gering, 10 = am stärksten

6 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 6/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM) I N T E G R I T Ä T D E R P E R S O N Fähigkeit, mit dem veränderten Gesundheitszustand Veränderung d. Bewältigungsformen (Coping) / Betroffene umzugehen O ja O nein Bewältigungsformen (Coping) d. Betroffenen, ungenügend - Ä+S:... O Angaben d. Pat.: Anpassung, beeinträchtigt - Ä+S:... O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Bewältigungsformen (Coping), defensiv - Ä+S:... O Verneinung, unwirksam - Ä+S:... O Fähigkeit, vorhandene Ressourcen zu erkennen und Postoperative Genesung, verzögert - Ä+S:... O anzunehmen Oja Onein Beobachtungen der Pflegenden: Genesungsprozess, beeinträchtigt - Ä+S:... O Bewältigungsformen (Coping), Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:... O Bereitschaft der Angehörigen, in das Betreuungskonzept miteinbezogen zu werden Oja Onein Veränderung der Bewältigungsformen (Coping) / Familie Sonstige Angaben/Hinweise Bewältigungsform (Coping) d. Familie, behinderndes Verhalten - Ä+SO Beobachtungen der Pflegenden: Bewältigungsform (Coping) d. Familie, mangelnde Unterstützung-Ä+SO Bewältigungsform (Coping) d. Familie, Bereitschaft z. Verbes. - Ä+S O Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen Oja Onein Sonstige Angaben/Hinweise Behandlungsempfehlungen, unwirksame Handhabung, Familie - Ä+SO Entscheidungskonflikt - Ä+S:... O Fähigkeit, altersentsprechend den Anforderungen d Wachstum u. Entwicklung, verzögert - Ä+S:... O tgl. Lebens begegnen zu können Oja Onein Beobachtungen der Pflegenden: Plötzlicher Säuglingstod, hohes Risiko - RF:... O Entwicklung, verzögert, hohes Risiko - RF:...O Wachstum, verändert, hohes Risiko - RF:... O Kindliche Vehaltensorganisation, unausgereift, hohes Risiko - RF:.. O Kindliche Vehaltensorganisation, unausgereift - Ä+S:... O Kindl. Verhaltensorganisation, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S: O Möglichkeit, sich der veränderten Umgebung Verlegungsstress-Syndrom - Ä+S:... O anzupassen Oja Onein Beobachtungen der Pflegenden: Verlegungsstress-Syndrom, hohes Risiko - RF:... O Störung d. Selbst-Konzepts Akzeptanz des eigenen Körpers O ja O nein Körperbild, Störung - Ä+S:... O Sonstige Angaben/Hinweise... Wertschätzung der eigenen Person u. Fähigkeiten Selbstwertgefühl, chronisch gering - Ä+S:... O Opositiv O negativ Beobachtungen der Pflegenden: Selbstwertgefühl, situationsbedingt gering - Ä+S:... O Selbstwertgefühl, situationsbedingt gering, hohes Risiko - RF:... O Selbstbild, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:... O Realitätsbezug zum zur eigenen Person/zum sozialen Persönliche Identität, Störung - Ä+S:... O Umfeld - Beobachtungen der Pflegenden:... Sinneswahrnehmungen ungestört O ja O nein Sinneswahrnehmungen, gestört (im Detail angeben: visuell, akustisch, welche... Sonstige Angaben/Hinweise... kinästhetisch, gustatorisch, taktil, olfaktorisch) - Ä+S:... O

7 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 7/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM) Spiritueller Zustand Hoffnungslosigkeit - Ä+S:... O Äußerungen von Verzweiflung, veränderte Lebensenergien (verbal, nonverbal) - Angaben/Hinweise Machtlosigkeit - Ä+S:... O Machtlosigkeit, hohes Risiko - RF:... O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Energiefeldstörung - Ä+S:... O Verzweiflung (seelisches Leiden) - Ä+S:... O Verzweiflung (seelisches Leiden), hohes Risiko - RF:... O Spirituelles Wohlbefinden, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:... O Kann Informat. z. Situation, Gesundheitsproblemen/ Wünschen einholen, verarbeiten und umsetzen Wissensdefizit - Ä+S:... O Oja Onein Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Wissen, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:... O Orientierung, beeinträchtigt - Ä+S:... O Fähigkeit, Gedanken richtig und situationsgerecht zu verarbeiten O ja O nein Verwirrtheit, akut - Ä+S:... O Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.: Verwirrtheit, chronisch - Ä+S:... O Denkprozess, verändert - Ä+S:... O Gedächtnis, beeinträchtigt - Ä+S:... O Veränderung der emotionalen Integrität Bemerkbare Trauerreaktion Trauern, unbewältigt - Ä+S:... O O nein O ja Trauern, vorzeitig - Ä+S:... O Traurigkeit, chronisch - Ä+S:... O Hinweise auf die vermehrte Beschäftigung mit einem seelischen Trauma O nein O ja Posttraumatische Reaktion - Ä+S:... O welche Posttraumatische Reaktion, hohes Risiko - RF:... O Angstzustände O nein O ja Angst - Ä+S:... O Sonstige Angaben/Hinweise Todesangst - Ä+S... O Gibt es dzt. eine Situation, vor der Sie sich fürchten? Furcht - Ä+S:... O O nein O ja welche... Probleme der pflegenden Angehörigen/Laienhelfer Rolle als Pflegende, Belastung - Ä+S:... O Rolle als Pflegende, Belastung, hohes Risiko - RF:... O (Sept. 2003) Modifizierte* KLASSIFIKATION NACH JONES: (Klassifikationsmöglichkeit von 0-4:) DEFINITION 0 = Selbständig (auch in der Verwendung von Hilfsmittel), keine direkten Pflegeleistungen sind zu erbringen 1 = Großteils selbständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen 2 = Teilweise selbständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50% selbständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50% 3 = Geringfügig selbständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 4 = Unselbständig/Abhängig; der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege * modifiziert von Albert Urban Hug & Partner und vom Verein SEPP (Verein zur Systematischen Entwicklung Professioneller Pflege) Urheberrechtlich geschützt! Veröffentlichungen und Publikationen (auch auszugsweise) nur mit Zustimmung d. Urhebers!