PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 1 / 8 (Gliederung: Allgemeine Selbstpflegebedürfnisse nach OREM, modifiziert)

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1 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 1 / 8 (Gliederung: Allgemeine Selbstpflegebedürfnisse nach OREM, modifiziert) Gewicht:... Größe:... BMI:... Zahnersatz: O 0K O UK PATIENTEN- Sehhilfe: O Brille O Kontaktlinsen Hörgerät: O rechts O links Depositen: O ja O nein KLEBEETIKETTE Sonst. Hilfen:... Allergie:... Religiöse Bedürfnisse:. Mobile Krankenpflege:... Pflegeassessment erhoben am:... (Datum) Soziale Dienste:... Tel.:... von:... (NAME IN BLOCKSCHRIFT) Verständigung an: (Unterschrift) Adresse:... durchgeführt mit:... Sonstiges: (Patient, Bezugsperson... )... L U F T Beeinträchtigung der Atmung O Nichtraucher O Raucher batmung O nein O ja welche: bfreihalten der Atemwege: O beeinträchtigt Seit wann aufgetreten:... Wie aufgetreten: O in Ruhe O bei Belastung... batmen: O beeinträchtigt Selbsthilfemaßnahmen und Hilfsmittel: bspontanatmung: O beeinträchtigt Tracheostoma: Oohne Kanüle Omit Kanüle Oohne Cuff Omit Cuff... bentwöhnung vom Respirator: O beeinträchtigt Beobachtungen und Ressourcen:... W A S S E R Beeinträchtigung des Flüssigkeitshaushalts bflüssigkeitshaushalt O nein O ja welche: bflüssigkeitsvolumen: O unausgeglichen, Risiko Seit wann:... Durstgefühl: O normal O erhöht O verringert Bedarf an Flüssigkeit/Trinkmenge:... Liter/Tag bflüssigkeitsüberschuss: O aktuell Aussehen der Zunge:... Trinkhilfen:... Hautturgor:... bflüssigkeitsdefizit: O Risiko O aktuell Ödeme:... Beobachtungen und Ressourcen: bflüssigkeitshaushalt: O Entwicklung der Ressourcen (EdR) Beeinträchtigung der Ernährung N A H R U N G bnahrungsaufnahme O nein O ja welche: büberernährung: O Risiko O aktuell... bmangelernährung: O Risiko O aktuell Seit wann:... bernährung: O Entwicklung der Ressourcen (EdR) Diät:... Seit wann:... Essgewohnheiten:... Zahn-/Kieferzustand:... O Ernährung parenteral O Ernährung enteral per Sonde Art (Typ):... Gelegt am:... bschlucken: O beeinträchtigt Stillgewohnheiten: bstillen: O beeinträchtigt O unterbrochen O EdR Kau-, Schluckverhalten: bnahrungsaufnahme des Säuglings: O beeinträchtigt Beobachtungen und Ressourcen: bnausea (Übelkeit): O aktuell

2 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 2 / 8 (Gliederung: Allgemeine Selbstpflegebedürfnisse nach OREM, modifiziert) A U S S C H E I D U N G Beeinträchtigung der Stuhlausscheidung bstuhlausscheidung O nein O ja welche: bverstopfung: O Risiko O aktuell O subjektiv Seit wann:... Letzter Stuhl am:... Auffälligkeiten bzw. Veränderungen bezüglich bdurchfall: O aktuell Häufigkeit:... Menge:... Farbe:...Geruch:... Konsistenz:...bStuhlinkontinenz: O aktuell Abführhilfen:... Künstlicher Ausgang:... Seit wann:... bstuhlausscheidung: O Entwicklung der Ressourcen (EdR) Besondere Gewohnheiten:... Beobachtungen und Ressourcen:... Beeinträchtigung der Harnausscheidung bharnausscheidung O nein O ja welche: bharnausscheidung: O beeinträchtigt O EdR Seit wann:... bbelastungsharninkontinenz: O aktuell Auffälligkeiten bzw. Veränderungen bezüglich Häufigkeit: tagsüber... mal - Zeitabstand... Std. bdrangharninkontinenz: O Risiko O aktuell nachts... mal - Zeitabstand... Std. Menge:...Farbe:...bHarninkontinenz, funktionell: O aktuell Geruch:... Harnableitungssystem: Art (Typ):... benuresis (Einnässen): O Risiko O aktuell Gelegt am:... Größe (Charriere):... Beobachtungen und Ressourcen:... Beeinträchtigter Hautzustand (inkl. allerg. Reaktionen)bGewebeintegrität O nein O ja welche: blatexallergische Reaktion: O Risiko O aktuell Ausschlagartige Hautveränd. O nein O ja wo:... bgewebeintegrität: O beeinträchtigt Beschreibung: bmundschleimhaut: O verändert, Risiko O verändert Intertrigo O nein O ja wo:... bhautdefekt: O Risiko O bestehend Beschreibung:... Zustand der Mundschleimhaut:... Hämatome/Petechien/Blutungen O nein O ja wo:... Beschreibung:... Wunden/Hautläsionen O nein O ja wo:... Beschreibung:... Einschätzung Dekubitusrisiko Skala:... Punkte:... Fotodokumentation: O nein O ja Beschreibung:... Schweißsekretion Onormal O vermehrt (plötzliche Schweißausbrüche) O vermehrt (kontinuierlich) Häufigkeit: O vermehrt tagsüber O vermehrt nachts Besonderheiten:... Beobachtungen und Ressourcen:...

3 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 3 / 8 (Gliederung: Allgemeine Selbstpflegebedürfnisse nach OREM, modifiziert) A K T I V I T Ä T U N D R U H E Veränderung/Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten bmobilität Onein Oja welche: binaktivitätssyndrom: O Risiko Seit wann:... Beobachtungen und Ressourcen:... benergie/kraft: O beeinträchtigt, Risiko O beeinträchtigt... berschöpfung (Müdigkeit): O aktuell Beeinträchtigung der Mobilität Onein Oja Welche:...bUmhergehen, ruhelos: O aktuell... bkörperliche Mobilität: O beeinträchtigt Seit wann:... Beobachtungen und Ressourcen:... bmobilität im Bett: O beeinträchtigt Mdfzt. Klass. n. Jones: btransfer: O beeinträchtigt unselbst- selbst- großteils teilweise geringfügig ständig/ ständig selbstständig selbstständig selbstständig abhängig Bewegung im Bett (Lagewechsel, Aufsetzen, Hinlegen): bmobilität im Rollstuhl: O beeinträchtigt O O O O O Text:... Transfer außerhalb des Bettes (z.b. Bett/Rollstuhl/Nachtstuhl/WC): bgehen: O beeinträchtigt O O O O O Text:... Mobil sein mit dem Rollstuhl (inkl. Hindernissen ausweichen): bfitness: O Entwicklung der Ressourcen (EdR) O O O O O Text:... Fortbewegung zu Fuß (inkl. Stiegensteigen): bhemineglect: O aktuell O O O O O Text:... Beobachtungen und Ressourcen:... Beeinträchtigung der Selbstpflege Onein Oja bselbstpflege Mdfzt. Klass. n. Jones: unselbstselbst- großteils teilweise geringfügig ständig/ ständig selbstständig selbstständig selbstständig abhängig Essen/Trinken: O O O O O bselbstpflege Essen/Trinken: O beeinträchtigt Text:... Körperpflege: O O O O O bselbstpflege Waschen/Sauberhalten: O beeinträchtigt Text:... Kleiden: O O O O O bselbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung: Text:... O beeinträchtigt Ausscheiden: Harn - Tag: O O O O O bselbstpflege Ausscheiden: O beeinträchtigt Nacht: O O O O O Text:... Stuhl - Tag: O O O O O Nacht: O O O O O Text:... Beeinträchtigung der Selbstorganisation Onein Oja Selbstorganisation Selbstorg.: O O O O O Text:... bselbstorganisation: O beeinträchtigt Haushalt: O O O O O Text:... bhaushaltsführung: O beeinträchtigt Beschäftigung: O O O O O Text:... bbeschäftigung/arbeit: O beeinträchtigt Freizeit: O O O O O Text:... berholung/freizeit: O Entwicklung der Ressourcen (EdR) Gewohnheiten:... Beobachtungen und Ressourcen:... Beeinträchtigung von Schlaf u. Erholung Onein Oja bruhe Welche: bschlafen: O beeinträchtigt, Risiko O beeinträchtigt O EdR Seit wann:... Beobachtungen und Ressourcen:...

4 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 4 / 8 (Gliederung: Allgemeine Selbstpflegebedürfnisse nach OREM, modifiziert) A L L E I N S E I N U N D S O Z I A L E I N T E R A K T I O N bkommunikation Beeinträchtigung der Kommunikation (verbal/nonverbal) Welche:... Onein Oja... bkommunikation: O beeinträchtigt O EdR Selbsthilfe:... Beobachtungen und Ressourcen:... Familien-, Beziehungs- und soziale Situation bsozialverhalten... bsoziale Interaktion: O beeinträchtigt Probleme O nein O ja welche: beinsamkeit: O Risiko Bezugs-/Vertrauensperson:...bRollenerfüllung: O unwirksam Sind Familienangehörige od. andere Personen von Ihnen abhängig? O nein O ja welche: belterliche Pflege: O beeinträchtigt, Risiko O beeinträchtigt O EdR Haben Sie die Erledigung von Alltagspflichten regeln können? O nein O ja was nicht:...beltern-kind-beziehung: O beeinträchtigt, Risiko O beeinträchtigt Wünsche bzgl. Besuche:... Welche Auswirkung hat Ihre jetzige Situation auf Sie u. Ihre Familie? Beobachtungen und Ressourcen:... Hinweise auf ein Risiko od. Folgen von körperlichen/ psychischen Gewalteinwirkungen Onein Oja baggression gegen andere: O Risiko Welche: baggression gegen sich: O Risiko Einschneidende Veränderung in der Lebenssituation: bselbstschädigung: O Risiko O aktuell Suizidversuch(e) in der Vergangenheit: bsuizid: O Risiko Beobachtungen, Einschätzung und Ressourcen:... Sexualität (Veränderungen, Einschränkungen, Beeinträchtigungen bei Identität, Funktion und Reproduktion)... bsexualität: O verändert, Risiko O verändert O EdR Angaben/Hinweise des Patienten/Beobachtungen der Pflegenden:...

5 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 5 / 8 (Gliederung: Allgemeine Selbstpflegebedürfnisse nach OREM, modifiziert) A B W E N D U N G V O N G E F A H R E N Bestehende Infektionsgefahr Onein Oja bkörperregulation Welche: binfektion: O Risiko Gefährdung der normalen Regulierung der Körpertemperatur Onein Oja bkörpertemperatur: O verändert, Risiko Körpertemperatur verändert: O erhöht... O C seit wann... O erniedrigt... O C seit wann... bkörpertemperatur, erniedrigt: O aktuell Beobachtungen und Ressourcen: bkörpertemperatur, erhöht: O aktuell Möglichkeit, sich selbst vor Verletzungen, Sturz, Krankheit oder Vergiftungen zu schützen Onein Oja Beobachtungen und Ressourcen: bkörperliche Integrität Erhöhtes Aspirationsrisiko von Flüssigkeiten/ bkörperschädigung: O Risiko Nahrung Onein Oja Beobachtungen und Ressourcen: bselbstschutz: O beeinträchtigt... bsturz: O Risiko bvergiftung: O Risiko Hinweise auf Störung der Blutzirkulation (peripher/zentral) Onein Oja Lokalisation: bverletzung: O Risiko Beobachtungen und Ressourcen:... bperioperativ positionierte Verletzung: O Risiko... baspiration: O Risiko... bperiphere neurovaskuläre Störung: O Risiko Schmerzen Onein Oja bschmerzen: O aktuell Lokalisation:... Seit wann:... Häufigkeit:... Art (Qualität):... Intensität (Skala v. 1-10*):... Ausstrahlung:... Schmerzauslösende Faktoren:... Schmerzverstärkende Faktoren:... Schmerzlindernde Faktoren:... Beobachtungen und Ressourcen: b b... b... b... b... b... * 1 = gering, 10 = am stärksten 9 10

6 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 6 / 8 (Gliederung: Allgemeine Selbstpflegebedürfnisse nach OREM, modifiziert) I N T E G R I T Ä T D E R P E R S O N Fähigkeit, mit dem veränderten Gesundheitszustand bbewältigungsformen umzugehen Onein Oja Angaben des Betroffenen: bcoping des Betroffenen: O beeinträchtigt O EdR Beobachtungen und Ressourcen:... bcoping des Betroffenen: O defensiv... bcoping bei Ortswechsel: O beeintr., Risiko O beeinträchtigt Fähigkeit, vorhandene Ressourcen zu erkennen und anzunehmen Onein Oja bverneinung (Verleugnung): O aktuell Beobachtungen der Pflegenden: bbehandlungsempfehlungen: O Handhabung beinträchtigt O EdR... bgesundheitsverhalten: O beeinträchtigt O EdR Akzeptiert und versteht das Behandlungprogramm Onein Oja bgesundungsprozess: O beeinträchtigt O EdR Beobachtungen und Ressourcen: bpostoperativer Gesundungsprozess: O beeinträchtigt... bwachstum u. Entwicklung: O beeinträchtigt Erkennt und trifft gesundheitsfördernde Maßnahmen Welche:... Onein Oja bkindliche Verhaltensorganisation: O unausgereift, Risiko O unausgereift O EdR Beobachtungen und Ressourcen: bselbstkonzept und Selbstwahrnehmung Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen Onein Oja Sonstige Angaben/Hinweise:... bentscheidung: O Konflikt... bkörperbild: O beeinträchtigt Fähigkeit, den Anforderungen des tägl. Lebens alters- bselbstwertgefühl: O gering, Risiko O gering entsprechend begegnen zu können Onein Oja Beobachtungen und Ressourcen:... bselbstbild: O Entwicklung der Ressourcen (EdR)... bmachtlosigkeit: O aktuell Äußerungen von Verzweiflung, veränderter Lebens- bmacht: O Entwicklung der Ressourcen (EdR) energie (verbal/nonverbal) Onein Oja Angaben und Hinweise:... bhoffnungslosigkeit: O aktuell... bhoffnung: O Entwicklung der Ressourcen Beobachtungen und Ressourcen: bruhe, innerlich: O beeinträchtigt bwohlbefinden: O Entwicklung der Ressourcen (EdR) Möglichkeit, sich der veränderten Umgebung anzupassen Onein Oja Beobachtungen und Ressourcen:... brealitätswahrnehmung: O beeinträchtigt Akzeptanz des eigenen Körpers Onein Oja Sonstige Angaben/Hinweise:... Wertschätzung der eigenen Person und Fähigkeiten O positiv O negativ Beobachtungen und Ressourcen:... Realitätsbezug zur eigenen Person/zum sozialen Umfeld Beobachtungen der Pflegenden:...

7 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 7 / 8 (Gliederung: Allgemeine Selbstpflegebedürfnisse nach OREM, modifiziert) Intakte Sinneswahrnehmungen Onein Oja bsinneswahrnehmungen: O beeinträchtigt Welche Beeinträchtigungen:... O visuell O gustatorisch O auditiv O vestibulär Sonstige Angaben/Hinweise:... O taktil O kinästhetisch O olfaktorisch Kann Information z. Situation, Gesundheitsproblemen/ bwissen: O beeinträchtigt O EdR Wünschen einholen, verarbeiten und umsetzen Onein Oja borientierung: O beeinträchtigt, Risiko O beeinträchtigt Beobachtungen und Ressourcen: bverwirrtheit: O aktuell... bdenkprozess: O verändert... bgedächtnis: O beeinträchtigt Fähigkeit, Gedanken richtig und situationsgerecht zu verarbeiten Onein Oja... bspiritualität... benergiefeld: O beeinträchtigt... bspirituelles Wohlbefinden: O Entwicklung der Ressourcen (EdR) Subjektives Sinnerleben Äußerungen über den Sinn/die individuelle Bedeutung der Situation:... bemotionale Integrität... btrauern: O komplizierter Verlauf Beobachtungen und Ressourcen: bverzweiflung: O aktuell... bposttraumatische Reaktion: O Risiko O aktuell Bemerkbare, lang anhaltende Trauerreaktion Besteht seit/bekannt seit:... Onein Oja Beobachtungen und Ressourcen:... Hinweise auf die vermehrte Beschäftigung mit einem seelischen Trauma Onein Oja Welche:... Angstzustände Onein Oja bangst: O Risiko O aktuell Sonstige Angaben/Hinweise:... Gibt es dzt. eine Situation, vor der Sie sich fürchten? bfurcht: O Risiko O aktuell Onein Oja Welche:...

8 PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 8 / 8 (Gliederung: Allgemeine Selbstpflegebedürfnisse nach OREM, modifiziert) Situation als pflegende/r Angehörige/r bzw. informell Pflegende/r S O Z I A L E S U M F E L D bfamiliensystem (Verwandtschafts-)Verhältnis zur gepflegten Person: brolle als Pflegende/r: O Belastung, Risiko O Belastung Weitere an der Betreuung und Pflege beteiligte informell Pflegende: Belastende Faktoren (körperlich, psychisch, sozial):... Beobachtungen und Ressourcen:... Zusammensetzung der Familie Beeinträchtigung der Funktionen der Familie bfamilienprozess: O verändert, Risiko O verändert O EdR (z.b. Stabilität, Sicherheit, Organisation, Zugehörigkeit, Entwicklung) Beobachtungen und Ressourcen:... Bereitschaft/Fähigkeit der Familie, die Gesundheit bcoping der Familie: O beeinträchtigt O EdR des Patienten zu unterstützen Angaben der Familienmitglieder: bcoping der Familie, behinderndes Verhalten: O aktuell Beobachtungen und Ressourcen:... Modifizierte KLASSIFIKATION NACH JONES (Klassifikationsmöglichkeit von 0-4): DEFINITION 0 = Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmitteln), keine direkten Pflegeleistungen sind zu erbringen 1 = Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen 2 = Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50 % selbstständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50 % 3 = Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ 4 = Unselbstständig/Abhängig, der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen und ist vollständig abhängig bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege Urheberrechtlich geschützt! Veröffentlichung und Publikation (auch auszugsweise) nur mit Zustimmung der UrheberInnen!