Fördert der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich eine andere Diabetes-Versorgung?

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1 Fördert der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich eine andere Diabetes-Versorgung? Evert Jan van Lente, Dipl.Kfm., AOK-Bundesverband Nationaler Workshop Diabetes-Versorgung Berlin, 1. Dezember 2009 Mit Unterstützung von Bristol-Myers Squibb

2 Entwicklungsstufen des Morbi-RSA 1994 Freie Kassenwahl Einführung des RSA (Alter, Geschlecht, EM-Rente) 2001 Berücksichtigung der Morbidität für DMP-Patienten Einführung Morbi-RSA für 2007 festgelegt 2004 Gutachten IGES/Wasem/Lauterbach 2007 Einführung Gesundheitsfonds und Morbi-RSA für 2009 Beschränkung des Morbi-RSA auf Krankheiten 2 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

3 Wettbewerb führt zu Risikoselektion Gute Risiken: Einnahmen höher als Ausgaben Schlechte Risiken: Einnahmen niedriger als Ausgaben Kontrahierungszwang kann Risikoselektion nicht verhindern Zielgruppen-Marketing Unterschiede in der Servicequalität Unterschiede in der Leistungsgewährung Geschäftsstellen unerreichbar, Direktkassen etc. Vermittlung von privaten Zusatzversicherungen Gezielte Zusatzleistungen (Reiseimpfungen etc.) Risikoselektion ist betriebswirtschaftlich rational, aber gesamtwirtschaftlich unsinnig und unsolidarisch 3 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

4 Predictive Ratios Gutachtervorschlag eines Klassifikationsmodells Prognosegüte (PR) auf der Ebene von Ist-Kosten-Klassen RxGroups + IPHCC PCG + DCG RSA Status Quo gesund schwerkrank Ausgabenkategorie in 4 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

5 Prinzip prospektives Modell / zeitgleiches Modell zeitgleicher Ansatz: Versicherte mit Herzinfarkt in 2009 prospektiver Ansatz: Versicherte mit Herzinfarkt in 2008 Kosten für Herzinfarkt in 2009 GKV durchschnittl. Kosten im Jahr der Diagnosestellung für Versicherte mit Herzinfarkt Folgekosten für Herzinfarkt in 2009 GKV durchschnittl. Folgekosten für Versicherte, die in 2008 die Diagnose Herzinfarkt hatten 5 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

6 Festlegung Krankheitsliste in 2008 Am 13. Mai 2008 hat das BVA die endgültige Festlegung der Krankheiten veröffentlicht, die im Morbi-RSA ausgeglichen werden sollen. Die Berechnung der Kosten erfolgte krankheitsspezifisch für zusammengefasste Krankheiten mit einem Regressionsverfahren. Mindestens-2-Quartals-Regel für ambulante Diagnosen (M2Q) Die DMP-Diagnosen und die anderen Volkserkrankungen sind enthalten: u.a. Rheuma, Demenz, Depression, Herzinsuffizienz, Sucht. Der wissenschaftliche Beirat ist bereits bei Veröffentlichung der Entwurfsfassung zurückgetreten. 6 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

7 Bisheriger RSA Alter und Geschlecht EM-Rente DMP-Einschreibung (nur ein DMP wird berücksichtigt) Versichertenbezogene RSA- Zuweisung 7 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

8 Funktionsweise des MRSA LEISTUNGS- AUSGABEN RISIKO- ZUSCHLÄGE HMGs ca. 48 % MORBIDITÄTS- INFORMATIONEN VERSICHERTEN- INFORMATIONEN GROUPER BASIS- ZUSCHLÄGE AGGs ca. 50 % EMG ca. 2 % 8 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

9 Berücksichtigte DxGs werden zu HMGs* zusammengefasst und für diese die Zuschläge ermittelt ICD-Gruppe 1 ICD-1 ICD-2 DXG-1 ICD-Gruppe 2 ICD-Gruppe 3 ICD-3 ICD-4 ICD-10 ICD-11 ICD-12 ICD-21 DXG-2 DXG-4 DXG-3 HMG* 1 HMG* 2 HMG* 3 ICD-22 ICD-23 *HMG = Homogene Morbiditäts Gruppe 9 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

10 Klassifikationsverfahren (BVA): Für 25 Krankheitsbilder gibt es Hierarchiebäume. Wurden einem Versicherten mehrere HMGs aus einem Hierarchiebaum (Zum Beispiel KHK und Herzinfarkt zugeordnet, so wird nur diejenige HMG für den MRSA berücksichtigt, die sich in der obersten Ebene befindet. 10 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

11 +Zuweisungen- Ausgaben Zielgenauere Zuweisungen für Kranke (schematische Darstellung) RSA MorbiRSA 2009 gesund krank (Nicht-Morbi-RSA- Krankh.) krank (Morbi-RSA-Krankh.) 11 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

12 Klassifikationsmodell vom 3. Juli 2008 Am 3. Juli 2008 hat das BVA das Klassifikationsmodell zum Morbi-RSA veröffentlicht. Aufgreifkriterium einschließlich Medikamentenzuordnung Modus für die Berechnung der Zuschläge Diagnosen werden auf DxG-Ebene anerkannt wenn: Stationäre Diagnose (ca. 8% der DxG, Beispiel Herzinfarkt) Stationäre Diagnose oder Ambulante Diagnose in mindestens 2 Quartalen (ca. 67% der DxG, Beispiel Diabetes ohne Komplikationen) Stationäre Diagnose oder Ambulante Diagnose in mindestens 2 Quartalen + Medikamente (akut 10 DDD oder chronisch 183 DDD) (ca. 25% der DxGs, Beispiel Asthma bronchiale, Diabetes mit Komplikationen) 12 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

13 Aufgreifkriterien, Beispiel Diabetes zum Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 mit Komplikationen Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 mit diabetischer Ketoazidose oder Koma (Stationäre) oder (Ambulante Diagnose in 1 Quartal + Medikamente im gleichen1quartal ( obligat ) 183 DDD) (Stationäre) oder (Ambulante Diagnose in 1 Quartal + Medikamente im gleichen Quartal ( obligat )183 DDD) (Stationäre) oder (Ambulante Diagnose in 2 Quartalen) Stationäre Diagnose 13 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

14 Alters- und Geschlechtszuschläge: Bundesversicherungsamt 5. Bekanntmachung zum Gesundheitsfonds vom Anlage 2 - Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich beteiligten Krankenkassen getrennt nach Versicherten- und Morbiditätsgruppen je Versicherten und Jahr Alters- und Geschlechtsgruppen (AGG) AGG1 weiblich, Neugeboren 4623,89 AGG2 weiblich, 1-5 Jahre 924,24 AGG3 weiblich, 6-12 Jahre 812,85 AGG4 weiblich, Jahre 1146,98 AGG5 weiblich, Jahre 977,46 AGG6 weiblich, Jahre 1202,39 AGG7 weiblich, Jahre 1305,34 AGG8 weiblich, Jahre 1168,69 AGG9 weiblich, Jahre 1038,78 AGG10 weiblich, Jahre 1100,32 AGG11 weiblich, Jahre 1174,31 AGG12 weiblich, Jahre 1234,30 AGG13 weiblich, Jahre 1379,71 AGG14 weiblich, Jahre 1655,04 AGG15 weiblich, Jahre 1860,76 AGG16 weiblich, Jahre 2059,51 AGG17 weiblich, Jahre 2103,66 AGG18 weiblich, Jahre 2291,33 AGG19 weiblich, Jahre 1927,86 AGG20 weiblich, 95+ Jahre 1721,47 Neben den Morbiditätszuschlägen, werden einem Versicherten in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht zusätzlich Zuschläge zugewiesen. Das Alter bezieht sich auf das Ausgleichsjahr. 14 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

15 Erwerbsminderungszuschläge EMG1 weiblich, Erwerbsminderung, unter 46 Jahre 3362,01 EMG2 weiblich, Erwerbsminderung, Jahre 2075,56 EMG3 weiblich, Erwerbsminderung, Jahre 1228,36 EMG4 männlich, Erwerbsminderung, unter 46 Jahre 2796,86 EMG5 männlich, Erwerbsminderung, Jahre 1979,34 EMG6 männlich, Erwerbsminderung, Jahre 1324,66 Sofern ein Versicherter im Vorjahr des Berichtsjahres mindestens an 183 Tagen des Jahres EMR-Rentner war, wird für ihn ein gesonderter EMR-Zuschlag zugewiesen. Dieser ist nach Alter und Geschlecht differenziert. 15 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

16 Ab 2009: Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds Gesundheitsfonds deckt GKV-Ausgaben zu mind. 95% Alter/Geschlecht EM-Rente Morbi-RSA DMP-Progr.kosten Krankenkassen Differenz Fondszuweisung zu tats. Ausgaben Mitglieder Kassenspezifische Zusatzprämie bzw. Erstattung MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

17 Zuweisungen für DMP-Teilnehmer (beispielhaft Diabetes mellitus Typ 2) RSA 2008 Morbi-RSA 2009 DMP im Durchschnitt Diabetiker Diabetiker Nicht-DMP Diabetiker, ohne Komplikationen Diabetiker mit renalen Manifestationen Programmkosten DMP Morbiditätskomponente ø-kosten aufgrund Alter, Geschlecht Sockelbetrag Frau, 66Jahre HMG 019 Frau, 66Jahre Programmkosten DMP HMG015 Programmkosten DMP MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

18 M-RSA und Ergebnis je Versicherte RSA 2008 M-RSA ab 2009 Gesunder Versicherter Kranker Versicherter ohne Zuschlag auslösende Krankheit oder noch nicht identifiziert Schwerer Schweregrad Versicherter mit M-RSA Diagnose mittlerer Schweregrad leichter Schweregrad 18 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

19 IST Normkosten Effekte des Versorgungsmanagement Möglicher Diagnosezeitpunkt Üblicher Diagnosezeitpunkt Frühphase Steuerungsphase Endphase t Verkürzung des Zeitraums bis zur Identifizierung (Früherkennung) dient zur Vermeidung schwerer und kostenintensiver Erkrankung Versorgungsmanagement erhöht die Effektivität und Effizienz der Behandlung. Ziel ist die deutliche Normkostenunterschreitung Steuerungskomponente in diese Phase stark reduziert. 19 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

20 Zusammenfassung der Effekte des Morbi RSA Fokussierung auf chronische Erkrankungen Kranke Versicherten müssen nicht schlechte Risiken sein; Kranken mit einer Nicht-Morbi-RSA-Krankheit sind weiterhin schlechte Risiken Ausgaben senken ist weiterhin sinnvoll; die Frage ist welche Hebel zur Verfügung stehen, um die Versorgung effizienter zu gestalten Das Versorgungsmanagement ist eine große Herausforderung: für welche Patienten, bei welchen Krankheiten, können welche Maßnahmen ergriffen werden Der Spielraum ist gering: die Kosten für ein Versorgungsmanagement übersteigen schnell die effektive Einsparungen Verunsicherung über die Weiterentwicklung des Morbi-RSA hemmt Investitionen im Versorgungsmanagement; die GKV braucht einen langfristiger Planungsrahmen 20 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

21 Prävention auch unter Morbi-RSA sinnvoll Weiterhin werden Gesunden zu viele und Kranken zu wenige Mittel zugewiesen Auch unter dem Morbi-RSA können die Krankenkassen für gesunde Versicherte höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds bekommen, als diese an Kosten verursachen. Jeder, der durch Prävention gesund bleibt, bringt für seine Krankenkasse einen positiven Saldo Die Versicherten mit einer Morbi-RSA-Krankheit werden in der Frühphase noch positive Deckungsbeiträge erzielen; hier machen sekundär-präventive Maßnahmen Sinn: die Phase der Folgeerkrankungen kann möglichst hinaus gezögert werden. 21 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

22 FAZIT Wenn Wettbewerb die Effizienz im Gesundheitswesen erhöhen soll, muss die Morbidität ausgeglichen werden; sonst gibt es Risikoselektion Ein prospektives Modell setzt Anreize die Versorgung besser zu organisieren als der GKV-Durchschnitt Der Morbi-RSA setzt Anreize für Prävention und Versorgungsmanagement Für eine langfristige Investition in Versorgungsprogramme bedarf es einer langfristigen Festlegung der Rahmenbedingungen 22 MRSA und Diabetes-Versorgung, 1. Dezember 2009 Dipl.Kfm. E.J. van Lente

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!