Mit Schubkraft in die Zukunft... Versorgung mit Hilfsmitteln Neufassung der Hilfsmittel-Richtlinien vom und GKV-WSG Dipl.-Med. Stefan Rudloff

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1 Mit Schubkraft in die Zukunft... Ringvorlesung Rehabilitation Sommersemester Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Dipl.-Med. Stefan Rudloff Leitender Arzt des MDK Sachsen-Anhalt

2 Mit Schubkraft in die Zukunft... Versorgung mit Hilfsmitteln Neufassung der Hilfsmittel-Richtlinien vom und GKV-WSG Dipl.-Med. Stefan Rudloff Leitender Arzt des MDK Sachsen-Anhalt

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9 Gesetzlichkeiten Sozialgesetzbuch 5 (SGB( V) V Hilfsmittelverzeichnis Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den MDK

10 Gesetzlichkeiten > 31 SGB IX (Reha & Teilhabe Behinderter) > Hilfsmittel Körperersatzstücke bzw. orthopädische/ andere Hilfsmittel > Hilfsmittel tragbar oder mitführbar oder mitnehmbar und im Einzelfall erforderlich

11 Gesetzlichkeiten > 31 SGB IX > Zielstellung drohende Behinderung vorbeugen Heilbehandlung absichern oder Behinderung ausgleichen, um Grundbedürfnisse rfnisse des täglichen t Lebens zu gewährleisten.

12 Gesetzlichkeiten > 31 SGB IX > Anspruch - wenn Ersatzbeschaffung wirtschaftlicher als Änderung / Reparatur bisheriger HM bei gleicher Wirksamkeit - Bewilligung davon abhängig machen, dass Behinderte sich HM anpassen bzw. im Gebrauch ausbilden lassen

13 Gesetzlichkeiten > 1 SGB V Die GKV hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihre Gesundheit zu verbessern.

14 Gesetzlichkeiten > 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot Alle an der Hilfsmittelversorgung Beteiligten haben demnach zu beachten, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäß äßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen, d und sie sind für f r die Einhaltung dieser gesetzlichen Vorschrift verantwortlich.

15 Gesetzlichkeiten > 275 SGB V Prüfauftrag des MDK...können Krankenkassen in geeigneten Fällen vor Bewilligung eines Hilfsmittels durch den MDK prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist.

16 Gesetzlichkeiten > 276 SGB V verpflichtet die Krankenkassen, dem MDK die für f r die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. ( 60 SGB I verpflichtet die Versicherten, 100 SGB X verpflichtet die Ärzte)

17 Gesetzlichkeiten > Hilfsmittelrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ( 92 SGB V)

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22 Rechtsstellung des GBA

23 Gesetzlichkeiten > Hilfsmittel sind sächliche s medizinische Leistungen. Körperersatzstücke, orthopädische und andere HM Sehhilfen Hörhilfen Sächliche Mittel oder technische Produkte (Spritzen, Inhalationsgeräte, te, Applikationshilfen)

24 Gesetzlichkeiten > Hilfsmittel 33 SGB V Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, H KörperersatzstK rperersatzstücken, mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln...

25 Gesetzlichkeiten > Hilfsmittel 34 Abs.4 SGB V Hilfsmittel von geringem oder umstrittenen therapeutischen Nutzen... von der Leistungspflicht der KK ausgeschlossen

26 Gesetzlichkeiten > Hilfsmittel 40 SGB XI Pflegehilfsmittel /technische Hilfen Versicherte haben Anspruch auf Pflegehilfsmittel, wenn diese Erleichterung der Pflege Linderung der Beschwerden Selbstständige Lebensführung möglich m wird

27 Gesetzlichkeiten > Hilfsmittel 40 SGB XI soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der GKV oder anderen zuständigen Leistungsträgern gern zu leisten sind.

28 Gesetzlichkeiten > Hilfsmittel bei der Versorgung ist zu berücksichtigen: keine Entwicklung und Erprobung von HM zu Lasten der KK Prüfung Gebrauchsfähigkeit higkeit des vorhandenen HM Maßanfertigung anfertigung nur wenn keine Fertigartikel möglich sind der verordnende Arzt eindeutig das HM bezeichnet (HM-Nr.) Abnahmepflicht durch Kassenarzt

29 Gesetzlichkeiten > 139 SGB V Die Spitzenverbände nde der Krankenkassen haben ein Hilfsmittelverzeichnis zu erstellen.

30 Gesetzlichkeiten > Zuständigkeit anderer Leistungsträger ger Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) Kriegsopferversorgung/ Kriegsopferfürsorge rsorge nach Bundesversorgungsgesetz (BVG) Opferentschädigungsgesetz (OEG) Bundessozialhilfegesetz (BSHG) Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) Bundesagentur für f r Arbeit (BA) (SGB III)

31 Gesetzlichkeiten > Leistungsrecht der Krankenkassen

32 Gesetzlichkeiten > Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände nde der KK Versorgung mit Hilfsmitteln zur Befriedigung der elementaren Grundbedürfnisse rfnisse

33 Gesetzlichkeiten > elementare Grundbedürfnisse rfnisse Sehen Hören Sprechen Fortbewegung Nahrungsaufnahme Körperpflege An- und Auskleiden Informationsgewinnung soziale Kontakte berufliche oder gleichwertige TätigkeitT

34 Gesetzlichkeiten > Bundessozialgericht Urteile in Bezug auf Hilfsmittelgewährung durch die GKV (Kette Rechtsabläufe SG - LSG - BSG; Sprungrevision)

35 Gesetzlichkeiten > Allgemeine Gebrauchsgegenstände nde des täglichen t Lebens Urteil des BSG vom

36 Gesetzlichkeiten > Allgemeine Gebrauchsgegenstände nde des täglichen Lebens Zu den Gebrauchsgegenständen nden des täglichen t Lebens zählen die Mittel, die allgemein Verwendung finden und üblicherweise von einer großen Zahl von Personen benutzt werden bzw. im Haushalt vorhanden sind. Diese Gebrauchsgegenstände, nde, teilweise auch als Alltagshilfe für f r Behinderte bezeichnet, begründen in keinem Falle eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. (Entwicklung)

37 Systematik Nicht zum Grundbedürfnis rfnis eines gewissen körperlichen k / geistigen Freiraumes gehören: > Zurücklegen längerer l Wegstrecken vergleichbar einem Radfahrer, Jogger oder Wanderer (BSG-Urteil) > Freizeitbeschäftigungen jeglicher Art BSG-Urteil: Kein vitales Lebens- bzw. allgemeines Grundbedürfnis rfnis

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39 Bisheriger Verordnungsausschluss von Trifokalgläsern sern, Gleitsichtgläsern sern + hochbrechenden Brillengläsern weitgehend aufgehoben und den gegenwärtigen Marktgegebenheiten angepasst für Kinder künftig über das Vorschulalter hinaus Kunststoff- brillengläser zu Lasten der GKV Okklusionsschalen oder linsen bei therapieresistenten, nicht unterdrückbaren Doppelbildern Verordnungsgrundsätze wurden konkretisiert, RiLi nimmt auf ICF-Bezug Differenziertere Darstellung der Verordnungsmöglichkeit glichkeit vergröß ößernder Sehhilfen Trägt der ständigen BSG-Rechtsprechung Rechnung, wonach Verordnungsfähigkeit von Hilfsmitteln nicht von deren Listung im Hilfsmittelverzeichnis abhängig gemacht werden kann Arztinformation,, die als Anlage den bisherigen Richtlinien beigefügt gt war, gestrichen

40 Verordnungsgrundsätze der Hilfsmittel-Richtlinie

41 33 (3) Hilfsmittel können k nicht zu Lasten der KK verordnet werden wenn es sich handelt um

42 4 Hilfsmittelverzeichnis

43 4 Hilfsmittelverzeichnis

44 4 (4) Hilfsmittelverzeichnis

45 6 Allgemeine Verordnungsgrundsätze

46 6 (3) Allgemeine Verordnungsgrundsätze

47 6 Allgemeine Verordnungsgrundsätze

48 7 Inhalt der Verordnung

49 8 Abgabe von Hilfsmitteln

50 Ärztliche Abnahme von Hilfsmitteln / Informationspflicht

51 Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit! Leitender Arzt: Dipl.-Med. Stefan Rudloff Fachbereichsleiterin Hilfsmittel: Dr. med. Annette Rödel