Harninkontinenz der Frau Christian Dannecker, Klaus Friese, Christian Stief, Ricarda Bauer

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1 ÜBERSICHTSARBEIT Harninkontinenz der Frau Christian Dannecker, Klaus Friese, Christian Stief, Ricarda Bauer Teil 1 der Serie Inkontinenz ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Harninkontinenz der Frau kann in jedem Lebensalter auftreten. Die Prävalenz liegt zwischen 10 und 40 Prozent. In der Urogynäkologie haben vor allem die Belastungsinkontinenz (Urinverlust bei körperlicher Belastung, Niesen, Husten) und das Syndrom der überaktiven Blase (Nykturie, Pollakisurie, imperativer Harndrang mit oder ohne Inkontinenz) Bedeutung. Methode: Selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung von Publikationen mit größeren Patientinnenpopulationen und der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Beckenbodenrekonstruktion in der DGGG. Ergebnisse: Es gibt ein breites diagnostisches und therapeutisches Instrumentarium, dessen Anwendung sich am Leidensdruck und an der Therapiemotivation der Patientin orientiert. Bei der Therapie der überaktiven Blase haben anticholinerge Medikamente einen festen Stellenwert. Sie werden mit den Möglichkeiten einer Lebensstiländerung und einem Blasentraining kombiniert. Unter Umständen kann man auch eine Injektionstherapie mit Botulinumtoxin erwägen. Vor einer operativen Therapie der Belastungsinkontinenz sollten konservative Maßnahmen (Beckenbodentraining) berücksichtigt werden. Die neuen spannungsfreien Vaginalschlingen verfügen im Vergleich mit klassischen Verfahren (zum Beispiel Kolposuspension) über gleiche therapeutische Effektivität bei insgesamt geringerer Invasivität und schnellerer Rekonvaleszenz. Schlussfolgerung: Eine fachgerechte Diagnostik und eine gut fundierte Beratung kann jeder betroffenen Frau die Chance auf eine individualisierte Behandlung eröffnen. Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): DOI: /arztebl Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Großhadern: PD Dr. med. Dannecker, Prof. Dr. med. Friese Urologische Klinik und Poliklinik Großhadern: Prof. Dr. med. Stief, Dr. med. Bauer Beckenbodenzentrum der Universität München: PD Dr. med. Dannecker, Prof. Dr. med. Friese, Prof. Dr. med. Stief, Dr. med. Ricarda Bauer Harninkontinenz meint jeglichen unfreiwilligen Urinverlust (International Continence Society, ICS). Sie kann in jedem Lebensalter auftreten, wobei die Prävalenz und das Ausmaß der Inkontinenz bei Frauen mit zunehmendem Alter ansteigen. Allein für die Belastungsinkontinenz liegt die Prävalenz bei Mädchen und Frauen von 15 bis 64 Jahren zwischen 10 % und 40 % (1). Zahlreiche Studien belegen die Reduktion der Lebensqualität (e1). Eine fachgerechte Diagnostik und eine gut fundierte Beratung sollten jeder betroffenen Frau die Chance auf eine individualisierte Behandlung eröffnen. Ziel des Artikels ist es, die aktuellen Optionen der Diagnostik und Therapie weiblicher Harninkontinenz darzustellen. Hierfür wurde eine selektive Literaturrecherche der Datenbank Pubmed der National Library of Medicine ( durchgeführt. Berücksichtigt wurden insbesondere neuere Arbeiten, die größere Patientinnenpopulationen beschreiben. Verwendung fanden zudem die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion in der DGGG Belastungsinkontinenz der Frau (AWMF 015/005), Descensus genitalis der Frau Diagnostik und Therapie (AWMF 015/006) und Sonographie im Rahmen der urogynäkologischen Diagnostik (AWMF 015/055). Diagnostik Hinsichtlich der weiblichen Harninkontinenz sind in der Urogynäkologie vor allem die Belastungsinkontinenz und das Syndrom der überaktiven Blase ( overactive bladder syndrome, OAB [Nykturie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, mit oder ohne Dranginkontinenz]) von Bedeutung (Tabelle 1). Bei der Diagnostik wird unterschieden, ob eine konservative Therapie oder ein operatives Vorgehen geplant ist. Vor einer konservativen Therapie gelten folgende Untersuchungen als ausreichend: Anamnese, Toiletten- und Trinkprotokoll, klinische Untersuchung mit gynäkologischem Befund, Urinuntersuchung (Harnwegsinfekt?), Restharnmessung und Hustentest. Bei Symptomen einer überaktiven Blase ist eine Urethrozystoskopie indiziert. Vor einer operativen Therapie der Belastungsinkontinenz werden zusätzlich eine Zystometrie (Beurteilung der Blasensensorik oder Objektivierung einer Detrusorüberaktivität), die Überprüfung der Blasenentleerung (Restharn, Uroflowmetrie) und die Dokumentation der Pathomorphologie (zum Beispiel durch Intro- 420 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juni 2010

2 TABELLE 1 Einteilung weiblicher Inkontinenzformen nach ICS (International Continence Society) (e3) Art der Inkontinenz Belastungsinkontinenz (früher Stressinkontinenz) Dranginkontinenz bzw. Urgeinkontinenz Mischinkontinenz Sonderformen Definition/Symptome Unwillkürlicher Urinverlust bei körperlicher Anstrengung (z.b. Husten, Niesen, Sport) ohne Harndrang Unwillkürlicher Urinverlust in Kombination mit plötzlichem Drangempfinden: mit Detrusorinstabilitäten (früher motorische Dranginkontinenz) ohne Detrusorinstabilitäten (früher sensorische Dranginkontinenz) Unwillkürlicher Urinverlust assoziiert mit Harndrang, aber auch mit körperlicher Anstrengung u.a. neurogene Inkontinenz, extraurethrale Inkontinenz (z.b. bei Fisteln), Überlaufinkontinenz, Giggle-Inkontinenz itus- oder Perineal-Sonographie) empfohlen. Dabei haben bei der Bildgebung die sonographischen Techniken die radiologischen weitgehend abgelöst. Mittels Sonographie lassen sich im sagittalen Bild Urethra, Blase, Symphyse und Vagina, eventuell auch Uterus und Rektum darstellen (2). Weiterführende Untersuchungen können im Einzelfall nützlich sein (Harnröhrendruckprofil/Stressprofil, Bestimmung der Druck-Transmis - sion, Video-Urodynamik, Ausscheidungs-Urographie). Bei der urogynäkologischen Anamnese werden Miktions- und Defäkationsstörungen, Trinkgewohnheiten, Begleiterkrankungen (neurologische Erkrankungen, Diabetes mellitus), Vorlagenverbrauch (tags und nachts), Medikamentenanamnese und Voroperationen berücksichtigt. Zudem sollten Einschränkungen für die Lebensqualität und im Bereich des Sexuallebens evaluiert werden. Zur Beurteilung der Lebensqualität eignen sich standardisierte Fragebögen (zum Beispiel ICIQ- SF, International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form [3]). Der Schweregrad der Belastungsinkontinenz wird anamnestisch häufig nach Ingelman-Sundberg klassifiziert (Tabelle 2) (e2) Der Stressoder Hustentest mit gefüllter Blase dient dem klinischen Nachweis und zur Graduierung einer Belastungsinkontinenz (positiv bei hustensynchronem Urinverlust, Tabelle 3). Zur Bestimmung des Ausmaßes der Inkontinenz kann optional ein Vorlagenwiegetest (Pad-Test) durchgeführt werden. Dabei kann ein von der Deutschen Kontinenzgesellschaft empfohlener standardisierter Kurztest verwendet werden (1-Stunden-Pad-Test; Messung des Urinverlusts in eine spezielle Slipeinlage nach definierten Übungen). TABELLE 2 Einteilung des Schweregrades der Belastungsinkontinenz nach Ingelmann-Sundberg (e2) Schweregrad Belastungsinkontinenz I Belastungsinkontinenz II Belastungsinkontinenz III Definition Urinverlust beim Husten, Niesen, Pressen und Lachen Urinverlust beim Heben, Laufen und Treppensteigen Urinverlust beim Stehen ohne körperliche Betätigung Die körperliche Untersuchung beinhaltet die Inspektion des Abdomens und des äußeren Genitales, sowie eine Spekulumeinstellung (vaginale Untersuchung) zur Beurteilung eines eventuell simultan vorliegenden Descensus genitalis oder von Gewebeveränderungen infolge eines Östrogenmangels. Die vaginale Untersuchung erfolgt dabei in Ruhe und beim Pressen; dabei wird auf eine Veränderung der Vaginalwände (Deszensus, Prolaps) geachtet (Abbildung 1). In der Klassifikation des Deszensus hat sich im Bereich wissenschaftlicher Arbeiten die sogenannte POP-Q-Klassifikation (Pelvic Organ Prolapse Quantification) etabliert, allerdings konnte sich diese im klinischen Alltag nicht durchsetzten (e3, e4). Hier findet leitlinienkonform ein vierstufiger Score Verwendung (Tabelle 4) (4). Eine urodynamische Untersuchung ist bei einer unkomplizierten Inkontinenz nicht indiziert und wird in den Leitlinien erst bei Versagen eines ersten Therapieversuchs, bei rezidivierenden Infekten oder zur Abklärung vor einer Inkontinenzoperation beziehungsweise bei postoperativer Inkontinenz empfohlen (5). Eine Video-Urodynamik wird bei Verdacht auf eine neurogene Komponente der Inkontinenz und bei diskrepanten Befunden (dann auch bei Belastungs- und Dranginkontinenz) empfohlen. Bei Vorliegen einer Zystozele kann der Befund zusätzlich mittels eines Zystogramms beziehungsweise eines Miktionszystourethrogramms objektiviert werden. Zur Beurteilung der Position des Blasenhalses, von Lage und Form der Urethra und des Blasenbodens ist eine Introitus- beziehungsweise Perinealsonographie sinnvoll. Außerdem lässt sich sonographisch eine Restharnbildung gut beurteilen. Grundsätzlich sollte man im Rahmen der Abklärung einer Harninkontinenz auch auf eventuell simultan vorliegende Defekte des Beckenbodens (Rektozele, Enterozele) achten. Eine zystoskopische Abklärung wird bei komplizierter Harninkontinenz, Verdacht auf vesikovaginale Fistel oder extraurethraler Inkontinenz, bei Blasenbeschwerden mit Verdacht auf ein morphologisches Korrelat und bei (Mikro-)Hämaturie empfohlen. Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juni

3 TABELLE 3 Einteilung des Schweregrads der Belastungsinkontinenz nach dem klinischen Stress- oder Hustentest bei gefüllter Harnblase (circa 300 ml) (20) Schweregrad Belastungsinkontinenz 0 Belastungsinkontinenz I Belastungsinkontinenz II Belastungsinkontinenz III Definition kein Urinverlust nachweisbar Urinverlust tröpfchenweise im Stehen Urinverlust im Strahl im Stehen Urinverlust im Strahl im Liegen a Abbildung 1: a) Traktionszystozele (lateraler Fasziendefekt); b) Pulsationszystozele (medialer Fasziendefekt) b Die dynamische Funktions-Magnetresonanztomographie des kleinen Beckens ermöglicht eine genaue Darstellung der dynamischen Vorgänge beim Zusammenspiel aller Beckenorgane und des Beckenbodens. Allerdings sollte diese Untersuchung besonderen Frage stellungen (Rektumprolaps, Rezidivinkontinenz oder -Deszensus nach erfolgter Inkontinenz- oder Deszensus chirurgie) in spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben. Therapie Es gibt ein breites therapeutisches Spektrum, was eine Individualisierung der Therapie ermöglicht. Die Datenlage hat sich aufgrund aktueller Studien gerade in den vergangen Jahren erfreulich stabilisiert. Für die meisten der im Folgenden genannten Therapien existieren Studien in guter Qualität. Therapie der überaktiven Blase (OAB) Die Therapie der OAB wird unterteilt in konservative und medikamentöse Ansätze. Grundlage der konservativen Therapie ist eine Lebensstiländerung im Sinne eines Trink- und Blasentrainings (5). Bereits im Trink- und Toilettenprotokoll kann man drangauslösende Faktoren identifizieren. Dabei ist das Protokoll Grundlage jedweder Therapie und soll für mindestens zwei aufeinanderfolgende Tage an zwei aufeinanderfolgenden Wochen von der Patientin ausgefüllt und zum Arzt mitgebracht werden. Es kann dann mit Hilfe einfacher Verhaltensänderungen eine positive Beeinflussung der Beschwerden erzielt werden: Reduktion übermäßiger Trinkmengen (circa 1,5 Liter Flüssigkeit / Tag reichen) gegebenenfalls etwa zwei Stunden vor dem Schlafengehen nichts mehr Trinken Trinkmenge gleichmäßig über den Tag verteilen Reizstoffe vermeiden (Nikotin, Pfeffer, Chili, scharfe Gewürze, säurereiche Getränke) Obstipation vermeiden Unterstützend wirkt ein Blasentraining; dabei können durch das aktive Unterdrücken des Harndranges zu kurze Miktionsintervalle verlängert werden. Durch eine lokale (vaginale) Östrogenisierung können sich die OAB-Symptome signifikant verbessern (6). Entspannungsübungen des Beckenbodens mittels Beckenbodentraining mit Biofeedback können zu einer Reduktion einer Beckenbodenüberaktivität führen und damit reflektorisch die Drangbeschwerden lindern. Anticholinergika haben bei der Therapie der OAB zentrale Bedeutung (7). Sie führen über die Blockade von Muskarinrezeptoren zu einer Hemmung unwillkürlicher Detrusorkontraktionen. Reine Anticholinergika sind: Trospiumchlorid, Tolterodin, Fesoterodin, Solifenacin und Darifenacin. Eine zusätzliche lokalanästhetische Wirkung zeigen Oxybutinin und Propiverin. In prospektiven und randomisierten Studien wurden im Durchschnitt folgende Veränderungen im Vergleich zum Placebo beobachtet: Verminderung von Inkontinenzepisoden/Tag (0,4 1,1) Verminderung der Miktionen/Tag (0,5 1,3) Verminderung an Harndrangepisoden/Tag (0,64 1,56) und Steigerung des Miktionsvolumens (13 40 ml). Anticholinergika werden gut vertragen, die Nebenwirkungen sind eher gering. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählten in den Studien (Verum versus Placebo): Mundtrockenheit (30 % versus 8 %; meist nur leichte Trockenheit), Pruritus (15 % versus 5 %), Obstipation (8 % versus 4 %) (8). Das unkontrollierte Engwinkelglaukom und die Tachyarrhythmie stellen Kontraindikationen für den Einsatz von Anticholinergika dar. Um die Wirkung einer anticholinergen Therapie suffizient beurteilen zu können, ist eine Therapiedauer über vier bis sechs Wochen notwendig. Bei nicht ausreichender Wirkung empfiehlt sich gegebenenfalls eine Dosissteigerung (cave Restharnbildung) beziehungsweise ein Wechsel des Anticholinergikums. Bei unzureichendem therapeutischen Effekt der Anticholinergica oder bei einer Unverträglichkeit kann man die intravesikale Injektion von Botulinumtoxin A erwägen (9). Dabei wird an verschiedenen Stellen Botulinumtoxin direkt in den M. detrusor vesicae injiziert. Hiermit kann 422 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juni 2010

4 TABELLE 4 Klinische Deszensuseinteilung (4) Schweregrad Grad I Grad II Grad III Grad IV Definition die größte distale Ausdehnung reicht mehr als 1 cm oberhalb des Hymenalsaumes die größte distale Ausdehnung erreicht den Introitus die größte distale Ausdehnung reicht bis max. 2 cm vor den Introitus (außerhalb) Totalprolaps Abbildung 2: Urethrapessar nach Arabin eine Reduktion der Inkontinenzepisoden, Steigerung der Miktionsmenge und Reduktion der Miktionsfrequenz erzielt werden. Die Nebenwirkungen sind in der Regel gering, gelegentlich kann es aber postinterventionell zu einer temporären Restharnbildung bis hin zur Harnverhaltung kommen. Die durchschnittliche Wirkdauer liegt bei neun bis zwölf Monaten (9). Wiederholte Injektionen haben keine Wirkungsabschwächung zur Folge. Aufgrund bisher fehlender Zulassung von Botulinumtoxin zur OAB-Therapie ( off-label-use ), sollte diese Option auch deshalb nur spezialisierten Zentren vorbehalten sein. Eine weitere Therapieoption ist die sogenannte EM- DA-Therapie ( electromotive drug administration ) (1). Hierbei erfolgt die gezielte Abgabe von medikamentösen Wirkstoffen (zum Beispiel eine Kombination aus Lidocain, Adrenalin, Buscopan, Dexamethason und Pentosan) über einen transurethralen Elektrodenkatheter unmittelbar in das Blasengewebe. Mittels eines elektrischen Feldes gelangen Wirkstoffe direkt in die tieferen Gewebeschichten der Blase (aktive Diffusion). Mit sakraler Neuromodulation können Sakralnerven mit schwachen elektrischen Impulsen stimuliert werden; auch dadurch lässt sich eine Reduktion von Drang- und Inkontinenzepisoden und eine Steigerung der Blasenkapazität erzielen (11). Das Verfahren findet bei therapieresistenten Patientinnen in spezialisierten Zentren Anwendung. Therapie der Belastungsinkontinenz Die folgenden Ausführungen zur Therapie der Belastungsinkontinenz orientieren sich unter anderem an der aktuellen S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Beckenbodenrekonstruktion in der DGGG Belastungsinkontinenz der Frau (AWMF-Leitlininen-Register Nr. 015/005). Grundsätzlich kann eine Belastungsinkontinenz konservativ oder operativ therapiert werden. Dabei sollte man in der Regel zunächst einen konservativen Therapieversuch unternehmen. Bei gleichzeitig vorliegendem ausgeprägtem Deszensus oder Prolaps kann jedoch eine sofortige operative Therapie erforderlich sein. Abbildung 3: Schaumstofftampons Konservative Therapie Die konservative Therapie der Belastungsinkontinenz erstreckt sich auf Empfehlungen zur Änderung des Lebensstils (Gewichtsreduktion), Physiotherapie, medikamentöse Therapie und Einsatz von Hilfsmitteln. Gewichtsreduktion Hinsichtlich des Lebensstils kann vor allem eine Gewichtsreduktion bei adipösen Frauen bereits den gewünschten therapeutischen Effekt nach sich ziehen. In einer randomisierten Studie war eine Gewichtsabnahme um 5 bis 10 % mit einer Abnahme der Zahl der Inkontinenzepisoden um 60 % assoziiert (12). Physiotherapie Die Physiotherapie der Belastungsinkontinenz erstreckt sich auf verschiedene Formen eines Beckenbodentrainings (mit oder ohne Biofeedback), Elektrostimulationsbehandlung, Training mit Vaginalkonen und andere Therapiekonzepte (zum Beispiel Vibrationstherapie, hochenergetische Magnetfeldbehandlung). Ziel der Physiotherapie ist die Stärkung der Beckenboden- Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juni

5 muskulatur (vor allem des M. levator ani) und die Optimierung der Koordination der bewussten Beckenbodenkontraktionen (Timing), damit bei drohendem Urinverlust aufgrund eines intraabdominalen Druckanstiegs die Harnröhre verschlossen werden kann. Ein Training der Beckenbodenmuskulatur ist nach einer Metaanalyse der Cochrane Library effektiv (13). Es werden Ansprechraten (Heilung/Besserung) zwischen 46 und 75 % publiziert. Ob ein zusätzliches Biofeedback die Effektivität des Trainings verbessert, ist nicht gesichert. Eine Elektrostimulationsbehandlung des Beckenbodens mit vaginalen Elektroden, die passiv eine Kontraktion des M. levator ani bewirken, kann zu einer Verbesserung der Wahrnehmung des Beckenbodens bei Frauen mit Belastungsinkontinenz führen; ob die Hinzunahme einer Elektrostimulation jedoch ein Beckenbodenmuskeltraining verbessert, ist nicht belegt. Die Datenlage für eine Empfehlung zur Therapie mit Vaginalkonen, einer perinealen Vibrationstherapie und anderen Therapieformen ist nicht ausreichend (14). Eine extrakorporale Magnetfeldbehandlung ist nicht effektiv (15, 16). Medikamentöse Therapie Duloxetin ist ein Serotonin-Noreadrenalin-Wieder - aufnahmehemmer und in Deutschland für drei Indi - kationen zugelassen: Depression, periphere diabetische neuropathische Schmerzen und Belastungsinkontinenz. In großen randomisierten und kontrollierten Studien zeigte Duloxetin in einer Dosierung von 2 40 mg pro Tag eine Ansprechrate (subjektive Besserung der Belastungsinkontinenz) von 62 % (Placebo 40 %). Unter Alltagsbedingungen zeigte Duloxetin jedoch eine deutlich schlechtere Effektivität (nur 37 %), eine hohe Rate an Nebenwirkungen (71 %, Nausea [24 %] ), was in einer hohen Rate an Therapieabbrechern (66 %) resultierte (17). Duloxetin kann zur Behandlung einer Belastungsinkontinenz eingesetzt werden, findet aber im klinischen Alltag nur eine sehr eingeschränkte Indikation. Zur Reduktion der Nebenwirkungen wurde eine einschleichende Dosierung (2 20 mg über zwei Wochen) empfohlen. Einsatz von Hilfsmitteln Spezielle Inkontinenzeinlagen (Binden) sind als supportive Maßnahme sinnvoll. Bezüglich intravaginaler Hilfsmittel sind spezielle Urethrapessare (Abbildung 2) und Tampons aus Schaumstoff (Abbildung 3) verbreitet. Das ringförmige, elastische Urethrapessar besitzt eine Kalotte, welche den Übergang zwischen Blase und Harnröhre nach oben vorne verlagern und so unter Belastungssituationen (Husten, Bewegung) ein Eröffnen der oberen Harnröhre verhindern soll. Dieses Pessar ist zum (täglichen) eigenständigen Wechsel durch die Patientin geeignet; so werden Druckulzerationen vermieden. Schaumstoffpessare sind Einmalartikel, die nur zeitweise, während bestimmter Tätigkeiten getragen werden sollten (zum Beispiel Wandern, Joggen). GRAFIK 1 GRAFIK 2 Operative Therapie der Belastungsinkontinenz Es gibt zahlreiche Verfahren der operativen Therapie der Belastungsinkontinenz der Frau. Im Folgenden sollen nur die Wichtigsten genannt werden: Kolposuspensionen spannungsfreie Schlingenoperationen (Urethramittig) traditionelle, blasenhalsnahe Schlingenoperationen intraurethrale Injektionen. Eine Implantation eines artifiziellen Sphinkters ist eine Ultima ratio der Therapie der Belastungsinkontinenz, wenn alle anderen therapeutischen Maßnahmen keinen Erfolg gezeigt haben. Retropubisches TVT. Das Netzimplantat wird unter der Urethra platziert und tritt unmittelbar oberhalb des Schambeines wieder aus. (mit freundlicher Genehmigung: ETHICON Women s Health & Urology) Kolposuspension Die Kolposuspension in ihrer ursprünglichen Form wurde von Marshall, Marchhetti und Krantz 1949 publiziert und hat bis in die Gegenwart viele Modifikationen erfahren, wovon die bekannteste die sogenannte Burch-Kolpo- Transobturatorisches TVT. Das Netzimplantat wird unter der Urethra platziert und tritt in der Nähe der Oberschenkelfalte wieder aus. (mit freundlicher Genehmigung: ETHICON Women s Health & Urology) 424 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juni 2010

6 suspension ist. Ziel der Operation ist, den Blasenhalsbereich anzuheben, wodurch die Harnröhre bei intraabdominalen Druckanstieg verschlossen bleibt. Während ursprünglich die Scheidenfaszie am Periost der Symphysenhinterwand befestigt wurde, wird bei der Burch-Kolposupension die Scheidenfaszie beidseits des Blasenhalses an den Ligg. pectinealiea (Cooper-Ligamente) über jeweils zwei bis drei Nähte freihängend ( Luftknoten ) eleviert. Dadurch kann zeitgleich auch ein Lateraldefekt ausgeglichen werden. Die Kolposuspension kann offen (Unterbauchquerschnitt) oder laparoskopisch erfolgen. Die Datenlage für die offene Kolposupension ist sehr gut, insbesondere liegen Langzeitdaten (bis 20 Jahre Nachuntersuchungszeitraum) vor. Die in einer Cochrane-Übersicht analysierten Erfolgsraten liegen zwischen 85 und 90 % nach einem Jahr und bei etwa 70 % nach fünf Jahren (18). Alcalay et al. berichten sogar von Erfolgsraten von 78 % nach 20 Jahren (19). An unerwünschte Folgen der Operation werden Blasenentleerungsstörungen (12,5 %; bei 3,5 % persisitierend), die Entstehung einer Dranginkontinenz (de novo 6,6 %) und ein Descensus genitalis (22 %, vor allem vor allem Rekto-/Enterozelen) genannt, wobei jedoch nur etwa 5 % zur Behebung des Descensus genitalis einen Zweiteingriff benötigten. Die unerwünschten Folgen sollten ebenso wie die Erfolgsaussichten der Operation Bestandteil der präoperativen Aufklärung sein. Es gelten derzeit folgende Indikationen zur Durchführung einer Kolposuspension (20): Inkontinenzoperation im Rahmen einer Laparotomie aufgrund anderer Indikation (zum Beispiel abdominale Hysterektomie) im Rahmen einer abdominalen Deszensusoperation (zum Beispiel paravaginale Defektkorrektur) im Rahmen einer Rezidivoperation (zum Beispiel nach erfolgloser Anlage einer spannungsfreien Schlinge). Spannungsfreie Vaginalschlingen Im Unterschied zu den traditionellen Vaginalschlingen und zur Kolposuspension wird bei den neueren Vaginalschlingen eine Elevation des Blasenhalsbereichs vermieden. Vielmehr wird ein Polypropylene-Band spannungsfrei im mittleren Harnröhrenbereich platziert und entweder retropubisch (Grafik 1) oder beidseitig durch das Foramen obturatum ausgeleitet (Grafik 2). Ein Bauchschnitt ist nicht erforderlich. Die Erfolgsraten liegen zeitabhängig zwischen 73 und 95 % und sind demnach mit denen der Kolposuspension vergleichbar, wie prospektive und randomisierte Studien belegen (21 23). Ein postoperativer Descensus genitalis im hinteren Kompartiment (Rektozele) wird im Vergleich zur Kolposuspension deutlich seltener beobachtet (18). Die im Vergleich zur Kolposuspension geringere Invasivität, die schnellere Rekonvaleszenz und die Sicherheit des Verfahrens erklären den Erfolg der modernen Schlingen. Dennoch beobachtet man auch hier unerwünschte Folgen: intraoperative Blasenperforationen (4 %), retropubische Blutungen (1 %), Blasenentleerungsstörungen (4 11 %; in 3 % der Fälle wird eine Banddurchtrennung erforderlich); Urethra-, Darm und Gefäßverletzungen und sogar Todesfälle wurden in Einzelfällen beschrieben. Zudem sollte in der Aufklärung vor Anlage einer spannungsfreien Vaginalschlinge auf das Risiko einer Dyspareunie hingewiesen werden (e6, e7). Traditionelle Schlingen Bei autologen, abdomino-vaginalen Schlingen (meist Rektusfaszie oder Fascia lata) liegt die Schlinge im Blasenhalsbereich. Die Verfahren werden jedoch nur noch selten eingesetzt. Indikationen bestehen gelegentlich noch bei sehr kurzer funktioneller Harnröhrenlänge und bei Rezidivinkontinenz. Die berichteten Erfolgsraten liegen bei 87 % bei einer Nachbeobachtungszeit von bis zu zehn Jahren (20). Langfristige Probleme können auch hier persistierende Blasenentleerungsstörungen und denovo-urgency (imperativer Harndrang) sein. Injektionstechniken (24) Ziel der periurethralen Einbringung von sogenannten bulking agents (bovines Kollagen, Silikonpartikel- Kohlenstoff-Perlen, Dextranomer/Hyaluronäure[Dx/ HA]-Kopolymer, Polyacrylamid-Hydrogel) ist die Unterfütterung der Urethralschleimhaut, so dass die Urethra bei Belastung verschlossen bleibt. Die Ansprechraten nach ein bis zwei Jahren liegen zwischen 50 und 80 %, langfristig aber deutlich niedriger (20 bis 30 %), Reinjektionen sind häufig erforderlich (25). Folgende Nebenwirkungen wurden beobachtet: Fremdkörperreaktion (Granulom), Allergie, Harnwegsinfekt, Hämaturie, Blasenentleerungsstörung (meist reversibel), Urgency, Arrosion, Abszess und paraurethrale Zystenbildung. Insgesamt haben Injektionstechniken schlechtere Langzeitergebnisse als andere Inkontinenzoperationen. Wegen der begrenzten Datenlage sollte die Operation in der Regel nicht bei Patientinnen angewendet werden, bei denen effektivere Methoden infrage kommen. KERNAUSSAGEN Harninkontinenz der Frau ist häufig und kann in jedem Lebensalter auftreten; die Prävalenz liegt zwischen 10 und 40 %. Diagnostik und Therapie orientieren sich am Leidensdruck der Patientin und ermöglichen aufgrund der zahlreichen konservativen und operativen Therapiealternativen ein individualisiertes Vorgehen. Bei der Therapie der überaktiven Blase haben anticholinerge Medikamente einen festen Stellenwert. Vor einer operativen Therapie der Belastungsinkontinenz sollten konservative Maßnahmen (Beckenbodentraining) berücksichtigt werden. Die neuen spannungsfreien Vaginalschlingen (zum Beispiel TVT) verfügen im Vergleich mit klassischen Verfahren (zum Beispiel Kolposuspension) über die gleiche therapeutische Effektivität bei insgesamt geringerer Invasivität und schnellerer Rekonvaleszenz. 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7 Interessenkonflikt Frau Bauer erhielt Vortragshonorare von Astellas Pharma GmbH, Herr PD Dr. Danneker erhielt Honorare von der Firma Ethikon. Herr Prof. Stief und Herr Prof. Friese geben keinen Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors an. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S: The prevalence of urinary incontinence in women in four european countries. BJU international 2004; 93: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) gemeinsam mit der AG Urogynäkologie und Plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) dauurba, Österreich), der Österr. Ges. für Urologie, und der AG Urogynäkologie (AUG, Schweiz): Sonographie im Rahmen der urogynäkologischen Diagnostik 1996 (letzte Überarbeitung 8/2008) 3. Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams P: Iciq: A brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourology and urodynamics 2004; 23: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB), Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU), Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB Ö, Österreichische Gesellschaft für Urologie, Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie (AUG S: Descensus genitalis der Frau Diagnositk und Therapie, 2008, AWMF 015/006 (s2k), ad/g_01_03_02_genitalis_frau_diagnostik_therapie.pdf 5. Thüroff J, Abrams P, Andersson K, Artibani W, Chartier-Kastler E, Hampel C, Van Kerrebroeck P: Guidelines on urinary incontinence, European Association of Urology, 2006, user_upload/guidelines/16%20urinary%20incontinence.pdf 6. Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E: A systematic review of the effects of estrogens for symptoms suggestive of overactive bladder. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2004; 83: Andersson KE: Antimuscarinics for treatment of overactive bladder. Lancet Neurol 2004; 3: Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, Muston D, Bitoun CE, Weinstein D: The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: An update of a systematic review and meta-analysis. European urology 2008; 54: Seif C, Boy S, Wefer B, Dmochowski R, Braun P, Junemann K: Botulinumtoxin in der Therapie der überaktiven Blase ein Überlick. Urologe 2008; 47: Haferkamp A, Hohenfellner M: Intravesikale Therapie des overactivebladder-syndroms. Urologe 2008; 47: Chartier-Kastler E: Sacral neuromodulation for treating the symptoms of overactive bladder syndrome and non-obstructive urinary retention: >10 years of clinical experience. BJU international 2008; 101: Subak LL, Whitcomb E, Shen H, Saxton J, Vittinghoff E, Brown JS: Weight loss: a novel and effective treatment for urinary incontinence. J Urol 2005; 174: Hay-Smith EJ, Dumoulin C: Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane database of systematic reviews (online) 2006: CD Sonksen J, Ohl DA, Bonde B, Laessoe L, McGuire EJ: Transcutaneous mechanical nerve stimulation using perineal vibration: a novel method for the treatment of female stress urinary incontinence. J Urol 2007;178: Gilling PJ, Wilson LC, Westenberg AM, et al.: A double-blind randomized controlled trial of electromagnetic stimulation of the pelvic floor vs sham therapy in the treatment of women with stress urinary incontinence. BJU international 2009; 103: Ismail SI, Forward G, Bastin L, Wareham K, Emery SJ, Lucas M: Extracorporeal magnetic energy stimulation of pelvic floor muscles for urodynamic stress incontinence of urine in women. J Obstet Gynaecol 2009; 29: Duckett JR, Vella M, Kavalakuntla G, Basu M: Tolerability and efficacy of duloxetine in a nontrial situation. Bjog 2007; 114: Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM: Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane database of systematic reviews (online) 2003: CD Alcalay M, Monga A, Stanton SL: Burch colposuspension: a year follow up. BJOG 1995; 102: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), DGGG AUuBid: Belastungsinkontinenz der Frau AWMF-Leitlinien-Register Nr. 015/ ad/g_01_03_01_belastungsinkontinenz_frau.pdf, 21. 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Christian Dannecker Klinikum der Universität München Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Großhadern Marchioninistraße 15, München christian.dannecker@med.uni-muenchen.de SUMMARY Urinary Incontinence in Women Part 1 of a Series of Articles on Incontinence Background: Urinary incontinence can arise in a woman of any age. Its prevalence is between 10% and 40%. The main clinical problems in urogynecology are stress urinary incontinence (involuntary leakage of urine on exertion, sneezing, or coughing) and the overactive bladder syndrome (nycturia, pollakisuria, and urinary urgency with or without incontinence). Method: Selective literature search, with special attention to large-scale studies and to the guidelines of the German Society of Obstetrics and Gynecology (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, DGGG) and its Task Force on Urogynecology and Pelvic Floor Reconstruction (Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Beckenbodenrekonstruktion). Results: There are many diagnostic and therapeutic options, whose use should be based on the degree of the patient s suffering and on her motivation to be treated. Anticholinergic drugs are of established value in the treatment of overactive bladder. They are used in combination with possible lifestyle changes and bladder training. In some circumstances, botulinum toxin injections can be considered as well. Stress incontinence should be treated conservatively (with pelvic floor training) before any surgical treatment is provided. The new tension-free vaginal tapes are just as effective as classic treatments, such as colposuspension, while being less invasive and enabling a more rapid recovery. Conclusion: All women with urinary incontinence should undergo appropriate, specialized diagnostic evaluation and well-founded counseling in order to benefit from individualized treatment. Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juni 2010

8 ÜBERSICHTSARBEIT Harninkontinenz der Frau Christian Dannecker, Klaus Friese, Christian Stief, Ricarda Bauer Teil 1 der Serie Inkontinenz eliteratur e1. Lasserre A, Pelat C, Gueroult V, Hanslik T, Chartier-Kastler E, Blanchon T, Ciofu C, Montefiore ED, Alvarez FP, Bloch J: Urinary incontinence in french women: prevalence, risk factors, and impact on quality of life. Eur Urol 2009; 56 (1): e2. Fischer W: Epidemiologie der Harninkontinenz. In: Fischer W, Kölbl H (eds): Urogynäkologie in Praxis und Klinik. Berlin: Walter de Gruyter e3. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR: The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: e4. Auwad W, Freeman RM, Swift S: Is the pelvic organ prolapse quantification system (popq) being used? A survey of members of the international continence society (ics) and the american urogynecologic society (augs). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15: e5. Demirkesen O, Onal B, Tunc B, Alici B, Cetinele B: Does vaginal anti-incontinence surgery affect sexual satisfaction? A comparison of tvt and burch-colposuspension. Int Braz J Urol 2008; 34: e6. Marszalek M, Roehlich M, Racz U, Metzenbauer M, Ponholzer A, Rauchenwald M, Madersbacher S: Sexual function after tensionfree vaginal tape procedure. Urologia internationalis 2007; 78: Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Juni 2010